Расположение

Находится в основном на уровне II–III поясничного позвонка. Зачастую у людей при взрослении и повышении массы тела ее положение меняется, — она перемещается ниже.Расположение двенадцатиперстной кишки

Заканчивается в районе III поясничного позвонка. Там выполняет прогиб по вертикали и ложится. Первый отдел вверху от груди дотрагивается до печени, низ касается почки.

Расположение 12-перстной кишки

Со стороны спины граничит с ободочной кишкой. Сзади имеет контакт с забрюшинной клетчаткой.

Анатомия и строение

Относится к забрюшинным органам. Брюшинный покров местами отсутствует, а прилегает 12-перстная кишка к органам, не находящимся в брюшной части организма. Разделена следующими частями:

  • верхняя;
  • нисходящая. Находится около пояса позвоночника;
  • нижняя, касается позвоночника и изгибается вверх;
  • восходящая. Находится по левой части у пояса в позвоночнике. С ее помощью образуется двенадцатиперстно-тощекишечная кривизна. Иногда данная часть у людей выражена неярко, отчего создается впечатление ее отсутствия.

Видео о том, как пищеварительная система переваривает полученную пищу благодаря химической и физической обработке. Анатомия 12-перстной кишки.

Положение ее через некоторое время меняется. Верх перемещается на уровень I позвонка, нисходящая часть на уровень II–III позвонков, нижняя часть располагается на уровне III–V позвонка или еще ниже.

Анатомия двенадцатиперстной кишки

Брюшина накрывает орган в разных местах по-разному. Вверху покров отсутствует там, где происходит соприкосновение с поджелудочной железой. Восходящая часть не покрыта в местах соприкосновения с другими органами и системами. Фиксируется кишка при помощи соединительнотканных волокон. Важным для фиксации является брюшина. Луковица шарообразная, слизистая сочная, розового цвета, сосуды явно выражены.


слизистая желудка

Двенадцатиперстная кишка у детей находится на уровне XI грудного позвонка. Только к 12 годам она занимает стандартное для взрослых положение. Если провести условное разделение передней части живота на 4 квадрата, двенадцатиперстная кишка будет занимать место в правой верхней части, располагаясь в области пупка. Иногда находится выше, при этом верхняя часть ее находится в районе правого подреберья. Правая грань немного дальше наружной части прямой мышцы на животе.

Анатомия отделов

Отделы различаются длиной, расположением и внешним покрытием.

Верхняя часть в диаметре составляет 3,5–4 см. складки отсутствуют. Мышцы покрывают ее тонким слоем, а брюшина располагается на ней мезоперитонеальным способом, что способствует подвижности.

Нисходящая часть в диаметре составляет 4–5 см. Здесь ярко выражается несколько циркулярных складок.

Нижняя часть берет начало от нижнего изгиба кишки. Оболочкой покрывается спереди. Сзади прикасается к двум венам.

Восходящая часть дает начало тощей кишке. Имеет пересечение с корнем брыжейки в тощей кишке.

Строение и функции двенадцатиперстной кишки — на видео детальные фото с описанием. Основные структурные элементы двенадцатиперстной кишки и описание требуемых терминов в соответствии с Международной морфологической номенклатурой. Гистологический срез стенки и рассмотрение деталей в световом микроскопе.


Связки

Связочный аппарат включает в себя несколько соединений, построенных из разных по структуре материалов:

  1. Поперечно-двенадцатиперстная связка. Является ограничителем сальникового отверстия в передней части.
  2. Двенадцатиперстно-почечная связка. Расположена между наружным концом исходящей зоны и местом возле правой почки. Служит для ограничения сальникового отверстия снизу.
  3. Поддерживающая связка Трейца. Образовывается с помощью брюшины, накрывающей мышцу, служащей для подвешивания кишки.
  4. Большой дуоденальный сосочек. Имеет отверстие в 2–4,5 мм, служащее для прохода желчи.
  5. Малый дуоденальный сосочек. Дает доступ для поступления содержимого из поджелудочной железы.
  6. Gastroduodenalis — центр притока крови. Отсюда выходят панкреатодуоденальные артерии.

Гистологическое строение

Двенадцатиперстная кишка взрослого имеет близкую к подковообразной форму, грани отделов явные. Находятся они не в одной плоскости по причине скручивания вокруг продольной оси кишки по длине. Стенка состоит из:

гистология 12-ти перстной кишки


  1. Слизистой оболочки. Имеются превышающие толщину стенки в 2–3 раза складки. Ворсинки, покрывающие оболочку, имеют ярко выраженную мышечную пластинку.
  2. Подслизистой оболочки. Образована при помощи рыхлой соединительной ткани, здесь преобладают коллагеновые и эластические волокна, различны по диаметру. Имеют малое количество клеточных элементов.
  3. Мышечной оболочки. Имеет гладкие волокна, не изолированные друг от друга. Между слоями волокон имеется ярко выраженный обмен волокнами, а значит имеется тканевая связь. Слой сплошной, толщина равномерная. Волокна являются дополнительным фактором, помогающим сокам поступать в полость двенадцатиперстной кишки.

Сфинктеры и фатеров сосочек

Фатеров сосочек находится на задней внутренней части в форме овала. Иногда располагается около среднего сегмента. Расстояние до пилорического отдела составляет 10 см. При язве кишки сосочек находится очень близко к пилорическому отделу, что нужно знать при резекции желудка.

Фатеров сосочек является полусферическим конусовидным или уплощенным возвышением. Имеет высоту от 2 мм до 2 см. Находится ниже привратника на 12–14 см. В 80% случаев способен открыться в просвет кишки одним отверстием, являющимся общим для желчного панкреатического протока. В 20% случаев панкреатический проток находится отдельно, открываясь на 2–4 см выше.

В фатеровом сосочке находится сфинктер Одди, регулирующий уровень поступающей желчи. Ограничивает содержимое кишечника от попадания в панкреатический проток.

Моторика


Если взглянуть на графическое изображение движения кишки, получатся разные волны. Малые способны показать ритм и глубину сокращений кишечника, большие показывают колебания мышечного тонуса.

Открыть. Фото может быть неприятным для просмотра.

Двенадцатиперстная кишка имеет 4 типа перистальтики:

  1. Нормокинетический тип. У него правильный ритм. Сила малых волн составляет 38–42 мм водяного столба.
  2. Гиперкинетический тип. Характерны размахи волн на 60–65 мм водяного столба. При наличии ритма у человека имеются камни поджелудочного протока.
  3. Гипокинетический тип. Волны снижены до 18–25 мм водяного столба, имеется аритмия, кривые импульсивны при обострении заболеваний, монотонны, ритмичны, они не меняются в течение 90 минут при ремиссиях.
  4. Акинетический тип. Характерна низкая амплитуда сокращений кишечника. Сила волн составляет 3–15 мм водяного столба. Кривые монотонны, в некоторых случаях они мало различимы, имея форму прямой линии.

Функции

Двенадцатиперстная кишка в организме человека служит для выполнения следующих функций:

  1. Секреторной. Пищевая кашица (химус) смешивается с пищевыми соками, находящимися в отделе для расщепления содержимого.

  2. Моторной. Химусу требуется движение для его нормального расщепления, что и обеспечивает на своем участке двенадцатиперстная кишка.
  3. Эвакуаторной. При насыщении химуса необходимыми ферментами для нормального пищеварения он поступает в другие отделы.
  4. Рефлекторная. С желудком поддерживается постоянная связь, что позволяет открывать и закрывать желудочный привратник.
  5. Регуляторная. Выработка пищевых ферментов контролируется двенадцатиперстной кишкой.
  6. Защитная. Пищевая кашица приводится до нормального для организма щелочного уровня, а дистальные отделы в тонкой кишке становятся защищенными от раздражения, которое способны вызвать кислоты.

За сутки в кишке оказывается 0,5–2,5 литра сока поджелудочной. Желчи проходит 0,5–1,4 литра.

Двенадцатиперстная кишка — важный орган, который выполняет функции, необходимые для нормального пищеварения. Она не допускает попадания необработанных частей в другие отделы, способствует расщеплению пищи, насыщает пищевой комок требуемыми ферментами, обеспечивая процесс переваривания.

gasterinfo.ru

Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.


Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интрапернтонеально в на­чальной мезопернтонеально в средней частях.

Скелетотопия — L1.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже­лудочной железы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются обший желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола­гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия — L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия — L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кншкн.


Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе­ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под­вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скепетотопия — L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч­ной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка — между воротами печени н начальным отделом двенадцатиперстной кишки и со­держит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними н сзади — воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брю­шины натянута между наружным краем нисходящей части киш­ки и правой почкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи­вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте­рии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно­двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно­именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.


Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати­ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю­щих нервов

studopedia.ru

Дисфункции большого дуоденального сосочка (БДС) — функциональные заболевания, проявляющиеся нарушением механизмов расслабления и сокращения сфинктера Одди с преобладанием повышения тонуса и спазма (гипермоторная, гиперкинетическая) или расслабления и атонии (гипомоторная, гипокинетическая), без органических и воспалительных изменений, вызывающие нарушение поступления желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Дискинезия желчных протоков обычно возникает в результате нарушения нейрогуморальной регуляции механизмов расслабления и сокращения сфинктеров Одди, Мартынова–Люткенса и Мирицци. В одних случаях преобладают атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди вследствие повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, в других — гипертония и гиперкинезия общего желчного протока при расслаблении упомянутого выше сфинктера, что связано с возбуждением блуждающего нерва. В клинической практике чаще встречается гипермоторная дискинезия. Причина — психогенное воздействие (эмоциональные перенапряжения, стрессы), нейроэндокринные расстройства, воспалительные заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дисфункции БДС часто сочетаются с гипермоторными и гипомоторными дискинезиями желчного пузыря.


Классификация:

1. Дисфункция по гипертоническому типу:

  • с гипермоторной, гиперкинетической дискинезией желчного пузыря;
  • с гипомоторной, гипокинетической дискинезией желчного пузыря.

2. Дисфункция по гипотоническому типу (недостаточность сфинктера Одди):

  • с гипермоторной, гиперкинетической дискинезией желчного пузыря;
  • с гипомоторной, гипокинетической дискинезией желчного пузыря.

Клиника:

  • тупая или острая, выраженная, устойчивая боль в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, левое подреберье, может носить опоясывающий характер с иррадиацией в спину;
  • не сопровождается повышением температуры, ознобом, увеличением печени или селезенки;
  • боль связана с приемом пищи, но может появляться ночью;
  • может сопровождаться тошнотой и рвотой;
  • наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
  • исключение органической патологии органов гепатопанкреатической области;
  • клинический критерий: рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью более 20 минут, чередующиеся с безболевыми интервалами, повторяющиеся на протяжении не менее 3 месяцев, нарушающие трудовую деятельность.

Клинические типы дисфункции БДС:

1. Билиарный (встречается чаще): характерны боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в спину, правую лопатку:

  • вариант 1 — болевой синдром в сочетании со следующими лабораторно-инструментальными признаками:
    • повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в 2 и более раз при 2-кратном исследовании;
    • замедленное выведение контрастного вещества из желчных протоков при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) более 45 мин;
    • расширение общего желчного протока более 12 мм;
  • вариант 2 — боль в сочетании с 1–2 вышеперечисленными лабораторно-инструментальными признаками;
  • вариант 3 — приступ боли «билиарного» типа.

2. Панкреатический — боли в левом подреберье, иррадиируют в спину, уменьшаются при наклоне вперед, не отличаются от болей при остром панкреатите, могут сопровождаться повышением активности панкреатических ферментов при отсутствии причин (алкоголь, желчнокаменная болезнь):

  • вариант 1 — болевой синдром в сочетании со следующими лабораторно-инструментальными признаками:
    • повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;
    • расширение панкреатического протока при ЭРПХГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в теле — 5 мм;
    • превышение времени выведения контрастного вещества из протоковой системы в положении лежа на спине на 9 мин по сравнению с нормой;
  • вариант 2 — боль в сочетании с 1–2 вышеперечисленными лабораторно-инструментальными признаками;
  • вариант 3 — приступ болей по «панкреатическому» типу.

3. Смешанный — боли в эпигастрии или опоясывающие, могут сочетаться с признаками как билиарного, так и панкреатического типа дисфункции.

Диагноз «гипертония сфинктера Одди» ставят в случаях, когда фаза закрытого сфинктера длится дольше 6 мин, а выделение желчи из общего желчного протока замедлено, прерывисто, иногда сопровождается сильной коликообразной болью в правом подреберье.

Недостаточность БДС — чаще всего бывает вторичной, у больных желч­нокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, вследствие прохождения конкремента, воспаления поджелудочной железы, слизистой двенадцатиперстной кишки, при дуоденальной непроходимости. При дуоденальном зондировании сокращается фаза закрытого сфинктера Одди менее 1 мин или отмечается отсутствие фазы закрытия сфинктера, отсутствие тени желчного пузыря и протоков при холецистохолангиографии, заброс контрастного вещества в желчные протоки при рентгеноскопии желудка, наличие газа в желчных протоках, снижение показателей остаточного давления при холангиоманометрии, уменьшение времени поступления радиофармпрепарата в кишку менее 15–20 мин при гепатобилисцинтиграфии.

Дифференциальная диагностика функциональных и органических поражений сфинктера БДС

Диагностика

1. Трансабдоминальная ультрасонография. Ультразвуковой скрининговый метод обследования занимает ведущее место в диагностике дискинезий (табл.), позволяет с высокой точностью выявить:

  • особенности структурных изменений желчного пузыря и желчных протоков, а также печени, поджелудочной железы (форму, расположение, размеры желчного пузыря, толщину, структуру и плотность стенок, деформации, наличие перетяжек);
  • характер гомогенности полости желчного пузыря;
  • характер внутрипросветного содержимого, наличие внутриполостных включений;
  • изменение эхогенности паренхимы печени, окружающей желчный пузырь;
  • сократительную способность желчного пузыря.

Ультразвуковые признаки дискинезий:

  • увеличение или уменьшение объема;
  • неоднородность полости (гиперэхогенная взвесь);
  • снижение сократительной функции;
  • при деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, перегородки), которые могут быть следствием воспаления, дискинезии встречаются значительно чаще;
  • остальные признаки свидетельствуют о воспалительном процессе, перенесенном воспалении, желчнокаменной болезни, служат для дифференциальной диагностики.

2. Ультразвуковая холецистография. Дает возможность исследовать моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в течение 1,5–2 часов от момента приема желчегонного завтрака до достижения первоначального объема. В норме через 30–40 мин после стимуляции желчный пузырь должен сократиться на 1/3–1/2 объема. Удлинение латентной фазы более 6 мин свидетельствует об усилении тонуса сфинктера Одди.

3. Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Основана на регистрации временных показателей пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту. Позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию печени, накопительно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (гипермоторная, гипомоторная), проходимость терминального отдела общего желчного протока, выявить обструкцию желчных путей, недостаточность, гипертонус, спазм сфинктера Одди, стеноз БДС, дифференцировать органические и функциональные нарушения при помощи пробы с Нитроглицерином или Церукалом. При гипертонусе сфинктера Одди отмечается замедление поступления препарата в двенадцатиперстную кишку после желчегонного завтрака. Этот метод наиболее точно позволяет установить тип дискинезии и степень функциональных нарушений.

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Дает информацию о:

  • тонусе и моторике желчного пузыря;
  • тонусе сфинктера Одди и Люткенса;
  • коллоидной стабильности пузырной и печеночной фракции желчи;
  • бактериологическом составе желчи;
  • секреторной функции печени.

5. Гастродуоденоскопия. Позволяет исключить органические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние БДС, поступление желчи.

6. Эндоскопическая ультрасонография. Позволяет более четко визуализировать терминальный отдел общего желчного протока, БДС, головку поджелудочной железы, место впадения вирсунгова протока с целью диагностики конкрементов, дифференциальной диагностики органических поражений БДС и гипертонуса.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Метод прямого контрастирования желчных путей, позволяет выявить наличие конкрементов, стеноз БДС, расширение желчных путей, произвести прямую манометрию сфинктера Одди, играет большое значение в дифференциальной диагностике органических и функциональных заболеваний.

8. Компьютерная томография. Позволяет выявить органическое поражение печени и поджелудочной железы.

9. Лабораторная диагностика. При первичных дисфункциях лабораторные анализы не имеют отклонений от нормы, что имеет значение для дифференциальной диагностики. Транзиторное повышение уровня трансаминаз и панкреатических ферментов может отмечаться после приступа при дисфункции сфинктера Одди.

Лечение

Основная цель — восстановление нормального оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Основные принципы лечения:

1) нормализация процессов нейрогуморальной регуляции механизмов желчевыделения — лечение неврозов, психотерапия, устранение гормональных расстройств, конфликтных ситуаций, отдых, правильный режим питания;
2) лечение заболеваний органов брюшной полости, которые являются источником патологических рефлексов на мускулатуру желчного пузыря и желчных протоков;
3) лечение дискинезии, которое определяется ее формой;
4) устранение диспептических проявлений.

Лечение при гипертонической форме дискинезии

1. Устранение невротических расстройств, коррекция вегетативных нарушений:

  • седативные препараты: настои трав валерианы и пустырника, Корвалол, Ново-пассит — оказывают седативный эффект, нормализуют сон, расслабляют гладкую мускулатуру;
  • транквилизаторы: Рудотель (медазепам) — утром и днем по 5 мг, вечером — 5–10 мг; Грандаксин — 50 мг 1–3 раза в сутки;
  • психотерапия.

2. Диетотерапия:

  • режим питания с частыми (5–6 раз в сутки), дробными приемами пищи;
  • исключают алкогольные и газированные напитки, копченые, жареные, жирные, острые, кислые блюда, приправы, животные жиры, масла, концентрированные бульоны (диета № 5);
  • исключают или ограничивают употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе, чая;
  • показаны гречневая каша, пшено, пшеничные отруби, капуста.

3. Спазмолитики:

  • Но-шпа (дротаверин) — 40 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней до 1 месяца, для снятия болевого приступа — 40–80 мг, или 2–4 мл 2% раствора внутримышечно, внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия;
  • Папаверин — 2 мл 2% раствора внутримышечно, внутривенно капельно; в таблетках 50 мг 3 раза в сутки;
  • Дюспаталин (мебеверин) — 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды.

4. Прокинетики: Церукал (метоклопрамид) — 10 мг 3 раза в сутки за 1 час до еды.

5. Одестон (гимекромон) — обладает спазмолитическим действием, расслабляет сфинктер желчного пузыря, желчных протоков и сфинктер Одди, не влияя на моторику желчного пузыря — 200–400 мг 3 раза в сутки в течение 2–3 недель.

Лечение при гипотонической форме дискинезии

1. Диетотерапия:

  • дробное питание — 5–6 раз в сутки;
  • в состав диеты входят продукты, оказывающие желчегонное действие: растительное масло, сметана, сливки, яйца;
  • в меню должно входить достаточное количество клетчатки, пищевых волокон в виде фруктов, овощей, ржаного хлеба, так как регулярное опорожнение кишечника действует тонизирующим образом на желчевыводящие пути.

2. Холеретики — стимулируют желче­образовательную функцию печени:

  • Фестал — 1–2 таблетки 3 раза в сутки после еды;
  • Холосас, Холагол — 5–10 капель 3 раза в сутки за 30 мин до еды, отвар желчегонных трав — 3 раза в сутки — 10–15 дней.

3. Оказывающие спазмолитическое и желчегонное действие:

  • Одестон — 200–400 мг 3 раза в сутки — 2–3 недели. Эффективен в случаях одновременного наличия гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипермоторной дисфункции сфинктера Одди;
  • Эссенциале Форте Н — 2 капсулы 3 раза в сутки.

4. Холекинетики — повышают тонус желчного пузыря, снижают тонус желчных путей:

  • 10–25% раствор магния сульфата по 1–2 столовые ложки 3 раза в сутки;
  • 10% раствор сорбита по 50–100 мл 2–3 раза в сутки за 30 мин до еды;
  • средства растительного происхождения.

5. Прокинетики:

  • Церукал (метоклопрамид) — 10 мг 3 раза в сутки за 1 час до еды;
  • Мотилиум (домперидон) — 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды.

6. «Слепой тюбаж» — дуоденальное зондирование и дуоденальное промывание с теплой минеральной водой, введение 20% раствора сорбита, что уменьшает или устраняет спазм сфинктеров, усиливает отток желчи — 2 раза в неделю.

Одестон эффективен в случаях одновременного наличия гипомоторной дисфункции желчного пузыря и гипермоторной дисфункции сфинктера Одди. При сочетании гиперкинетической, нормокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической дисфункции сфинктера Одди эффективность терапии Но-шпой достигает 70–100%. При сочетании гипокинетической дисфункции желчного пузыря и гиперкинетической сфинктера Одди показано назначение Церукала или Мотилиума, возможно в сочетании с Но-шпой. При сочетании гипермоторной дисфункции желчного пузыря и гипомоторной сфинктера Одди эффективно назначение экстракта артишоков 300 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитики являются основным медикаментозным средством для лечения гипертонических, гиперкинетических дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди при остром болевом приступе и болях в межприступный период. Миотропные спазмолитики оказывают целенаправленное воздействие на гладкую мускулатуру всей желчевыводящей системы. Результаты многочисленных исследований показали, что дротаверин (Но-шпа) является препаратом выбора из группы миотропных спазмолитиков, позволяет купировать болевой синдром, восстановить проходимость пузырного протока и нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, устранить диспептические нарушения. Механизм действия — ингибирование фосфоди­эстеразы, блокирование Ca2+-каналов и кальмодулина, блокирование Na+-каналов, в результате снижение тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков. Лекарственные формы: для парентерального применения — ампулы 2 мл (40 мг) дротаверина, для приема внутрь — 1 таблетка препарата Но-Шпа (40 мг дротаверина), 1 таблетка препарата Но-Шпа форте (80 мг дротаверина).

Преимущества препарата Но-Шпа:

  • Быстрая абсорбция: пик концентрации препарата в плазме наступает через 45–60 минут, 50-процентная абсорбция достигается за 12 минут, что характеризует дротаверин как быстро всасывающийся препарат.
  • Высокая биодоступность: при приеме внутрь составляет 60%, после однократного приема внутрь 80 мг дротаверина гидрохлорида максимальная концентарация в плазме достигается через 2 часа, хорошо проникает в сосудистую стенку, печень, стенку желчного пузыря и желчных протоков.
  • Главный путь метаболизма — окисление дротаверина до монофенольных соединений, метаболиты быстро конъюгируются с глюкуроновой кислотой.
  • Полная элиминация: период полувыведения составляет 9–16 часов, около 60% при пероральном приеме выделяется через желудочно-кишечный тракт и до 25% — с мочой.
  • Наличие лекарственной формы Но-шпы как для перорального, так и парентерального введения делает возможным широкое использование препарата в неотложных ситуациях.
  • Препарат Но-шпа может применяться в период беременности (после тщательного взвешивания соотношения преимущества и риска).
  • Быстрое начало действия, продолжительный эффект: парентеральное введение дротаверина (Но-Шпы) обеспечивает быстрый (в течение 2–4 мин) и выраженный спазмолитический эффект, что особенно важно для купирования острых болей.
  • Таблетированная форма характеризуется также быстрым началом действия.
  • Высокая клиническая эффективность в небольших дозах: составляет 70%, у 80% больных отмечается купирование симптомов спазма и боли в течение 30 мин.
  • Отсутствие существенной разницы в скорости достижения спазмолитического эффекта между монотерапией препаратом Но-шпа и комбинированной терапией.
  • Проверенная временем безопасность, отсутствие серьезных побочных эффектов за период более 50 лет. Отсутствие антихолинергической активности сказывается на безопасности дротаверина, расширяя круг лиц, которым он может быть назначен, в частности, у детей, у мужчин пожилого возраста с патологией предстательной железы, при сопутствующей патологии и совместно с другими препаратами при одновременном приеме двух и более препаратов.

Таким образом, обзор результатов многочисленных клинических исследований свидетельствует, что Но-шпа является эффективным препаратом для быстрого купирования спазмов и болей при гипертонических, гиперкинетических формах дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди.

Литература

  1. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 139 с.
  2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.: ил.
  3. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
  4. Ильченко А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. М.: Анахарсис. 2006. 448 с.: ил.
  5. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис. 2004. 200 с.: ил.
  6. Иванченкова Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Издательство «Атмосфера», 2006. 416 с.: ил.
  7. Бутов М. А., Шелухина С. В., Ардатова В. Б. К вопросу фармакотерапии дисфункции билиарного тракта / Тезисы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3–6 февраля 2005 г., Москва. С. 330–332.
  8. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. et al. Role of biliary scintiscan in predicting the need for cholangiography // Br. J. Surg. 2000. № 87 (2). P. 181–185.
  9. Blasko G. Pharmacology, mechanism of action and clinical significance of a convenient antispasmodic agent: drotaverine // JAMA India — The physician’s update, 1998, v. 1 (№ 6), p. 63–70.
  10. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии // Гастроэнтерология. 2001, № 5, с. 1–4.
  11. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Литтерра, 2003, 1046 с.
  12. Tomoskozi Z., Finance O., Aranyi P. Drotaverine interacts with L-type Ca2+ channel in pregnant rats uterine membranes // Eur. J. Pharmacol. 2002, v. 449, p. 55–60.
  13. Малярчук В. И., Пауткин Ю. Ф., Плавунов Н. Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. Монография. М.: Издательский дом «Камерон», 2004. 168 с.: ил.
  14. Назаренко П. М., Канищев Ю. В., Назаренко Д. П. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование. Курск, 2005. 143 с.

 

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Процедуры и операции Средняя цена
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии от 563 р. 592 адреса
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии от 200 р. 183 адреса
Гастроэнтерология / Операции на поджелудочной железе / Резекции поджелудочной железы 186259 р. 66 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии от 1950 р. 64 адреса
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии от 500 р. 263 адреса
Гастроэнтерология / Операции на поджелудочной железе / Операции на главном панкреатическом протоке 31106 р. 16 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии от 2500 р. 9 адресов
Гастроэнтерология / Операции на желудке и 12-перстной кишке / Резекции желудка и 12-перстной кишки 38333 р. 3 адреса
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии от 845 р. 25 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Диагностические операции в гастроэнтерологии 25130 р. 56 адресов

www.krasotaimedicina.ru

Патология в области большого дуоденального сосочка (БДС) имеет особое значение для клиники, так как может быстро приводить к нарушению желчеоттока и требовать неотложных мероприятий, направленных на его восстановление.

Особенности анатомического строения этой области делают ее чрезвычайно уязвимой к изменению pH, перепадам давления, механическим повреждениям, детергентному воздействию желчи и панкреатического сока. В связи с этим папиллиты являются наиболее распространенной патологией БДС Травматизация слизистой оболочки приводит к стенозирующему папиллиту, он может предшествовать другой патологии БДС — опухолевому поражению (доброкачественному и злокачественному).

Доброкачественные опухоли БДС встречаются очень редко — в 0,04 0,1% случаев — и чаще представлены аденомами (ворсинчатыми и тубулярными). Реже встречаются липомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы. В части случаев аденома может осложняться малигнизацией.

Доброкачественные опухоли БДС длительное время могут быть бессимптомными и становиться случайной находкой при дуоденоскопии. Гистологическое исследование материалов прицельных биопсий позволяет уточнить диагноз. При сохраненном желчеоттоке и отсутствии клинических проявлений показано динамическое эндоскопическое наблюдение.

Клинические проявления характеризуются желтухой в 70% случаев, тупой или коликообразной болью в правом подреберье (60%), уменьшением массы тела (30%), анемией и диареей — в 5% случаев. Основным методом диагностики служит эндоскопия с прицельной биопсией. KT оказывается информативной при размерах опухоли более 1 см. Для уточнения диагноза применяют эндоскопическую ультрасопографию.

При нарушении желчеоттока и наличии желтухи показано оперативное лечение. Если аденома имеет узкое основание, то ее можно удалить эндоскопически и восстановить нарушенный отток желчи и панкреатического сока. При расположении опухоли в дистальной части сосочка возможна ампутация БДС. Если позволяют технические условия, из эндоскопического доступа производят папиллэктомию. В связи с тем что папиллэктомия может привести к закрытию устья общего желчного протока, в него и в вирсунгов проток устанавливают стенты, которые удаляют спустя несколько дней. Если же эндоскопическую аденомэктомию выполнить не удастся, то прибегают к хирургическому удалению опухоли — иссекают БДС и накладывают холедоходуоденоапастомоз. Эту же операцию выполняют и при подозрении на злокачественное перерождение опухоли.

Рак БДС может исходить из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей фатеров сосочек, непосредственно из ампулы БДС, эпителия панкреатического протока и ацинарных клеток поджелудочной железы, прилегающей к протоку. По литературным данным, рак БДС составляет примерно 5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. В России статистики холангиоцеллюлярного рака нет, по госпитальным peгистрам рак БДС составляет 7-8% злокачественных новообразований периампулярной зоны. По данным зарубежной статистики, заболеваемость билиарными опухолями варьирует от 2 до 8 нa 100 000 жителей.

К факторам риска относят курение, сахарный диабет, резекцию желудка в анамнезе. Чаще болеют мужчины (2:1), средний возраст больных 50 лет.

F. Holzinger и соавт. в билиарном канцерогенезе выделяют 4 фазы:

• I фаза — хроническое воспаление, обусловленное анатомическими аномалиями, склерозирующим холангитом, аутоиммунными болезнями, паразитами, канцерогенами;

• II фаза — геннотоксические нарушения, ведущие к повреждениям ДНК и мутациям;

• III фаза — дисрегуляция репаративных механизмов ДНК и апоптоза, позволяющая выживать мутировавшим клеткам:

• IV фаза — дальнейшая морфологическая эволюция премалигнизированных клеток в холангиокарциному.

Патологическая анатомия. Макроскопически рак БДС обычно имеет полиповидную форму, иногда с изъязвленной бугристой поверхностью, растет медленно и долго не выходит за пределы БДС. Микроскопически опухоль представляет собой аденокарциному, независимо от того, откуда она исходит. Аденокарциномы, исходящие из ампулы БДС, имеют, как правою, папиллярное строение, отличаются низкой степенью злокачественности, в то время как аципарноклеточный рак характеризуется инфильтративным ростом и довольно быстро совлекает в процесс окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфоузлы появляются при размере опухоли более 2,5 см, примерно в 25% случаев. Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы. Опухоль может прорастать селезеночную и воротную вены, вызывать их тромбоз и спленомегалию, приводить к нарушению оттока желчи.

Клиническая картина. Часто первым клиническим проявлением служит желтуха, медленно нарастающая, без резкого ухудшения общего состояния и болевых приступов. При пальпации можно обнаружить увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье) в 50 75% наблюдений рака БДС. Симптом Kypвуазье указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен как для рака БДС и опухоли головки поджелудочной железы, так и для механического блока дистального отдела общего желчного протока, обусловленного другими причинами.

В то же время при опухоли с экзофитным ростом в просвет кишки желтухи может не быть. Однако опухоль рано изъязвляется и может осложняться кровотечениями. Изъязвление опухоли способствует ее инфицированию и проникновению инфекции в желчные протоки с восходящим холангитом. При этой локализации опухоли холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелудочной железы (в 40-50% случаев). Инфицирование панкреатического протока приводит к панкреатиту.

Присоединившийся при раке БДС воспалительный компонент может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная желтуха дают основание для диагностики холецистита, холангита, панкреатита. После применения антибиотиков снимается воспаление, состояние некоторых больных улучшается и их выписывают, ошибочно считая выздоровевшими. Учитывая высокую распространенность билиарной патологии и желчнокаменной болезни, в частности холелитиаза, нельзя сужать поиск причин желтухи. Сочетание рака БДС с желчнокаменной болезнью и холециститом составляет 14%.

Диагностика. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии позволяет заподозрить рак БДС — в области фатерова сосочка выявляют либо дефект наполнения, либо стойкую и грубую деформацию стенки, а также нарушение продвижения контрастной массы в этой зоне. Точный топический диагноз рака БДС при релаксационной дуоденографии удается поставить в 64% случаев.

Дуоденоскопия с прицельной биопсией — основной метод диагностики рака БДС. При этом важное значение имеет точность прицельной биопсии и количество биопсийного материала. При экзофитном росте опухоли информативность прицельной биопсии составляет от 63 до 95%. Для уточнения зоны распространения опухоли может быть выполнена ЭРХПГ. Однако канюляция БДС удается в 76,5% случаев. Неудачи обусловлены невозможностью введения контрастного вещества в желчные и панкреатические протоки из-за их блокады опухолью. При необходимости исследование дополняют чрескожной чреспеченочной холангиографией. Информативность метода и обнаружении рака БДС составляет 58,8%.

Ультразвуковая диагностика опухолей БДС основывается на косвенных симптомах, поскольку визуализировать их удается редко. Косвенным признаком рака является холангиоэктазия на веем протяжении желчного дерева, при блокаде устья вирсунгова протока — панкреатэктазия. Опухоли БДС и опухоли, исходящие из дистальной части холедоха, имеют сходную ухографическую картину и практически не различимы между собой.

Ультразвуковое исследование и лапароскопия помогает дифференцировать острые хирургические заболевания гепатобилиарной области и состояния, вызванные поражением большого дуоденального сосочка. Дуоденоскопия с биопсией позволяет окончательно верифицировать опухоли БДС.

Лечение. Основной метод лечения рака БДС — хирургический. Он считается самой курабельной опухолью панкреатодуоденальной зоны, благодаря ранней диагностике в 50-90% случаев опухоль оказывается операбельной. Методом выбора служит проксимальная дуоденопанкреатэктомия по Уипплу. При раке БДС производят панкреатодуоденальную резекцию. Трансдуоденальная локальная экстирпация дуоденального сосочка представляет собой паллиативное вмешательство. При частичной дуоденопанкреатэктомии летальность не превышает 10%, при экстирпации дуоденального сосочка — менее 5%. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 76%, при II и III стадии — 17%. В целом показатели 5-летней выживаемости больных после операции составляют 40-60%.

Из-за редкости этой формы рака большим опытом химиотерапии онкологи не располагают.

sunmuseum.ru