Двенадцатиперстная кишка (ДПК) – это верхняя часть тонкой кишки. Отрезок кишечника длиной 20-30 сантиметров. Отвечает за изменение уровня pH до оптимальных для кишечника значений. Регулирует кислотность сока, поступающего из желудка. Форма этого органа различна у каждого человека. Наблюдаются наиболее типичные формы, напоминающие петли, подковы, буквы П или С.

Разделяют на четыре части: верхняя, нижняя, восходящая и нисходящая. Верхняя часть имеет форму луковицы, слизистые оболочки складчатые в горизонтальном направлении. В остальных отделах складки слизистой поперечные.

Понятие дивертикулярной болезни

Дивертикулы – это мешкоподобные выпячивания на стенках органа. Величина дивертикулов 5-10 миллиметров. Образования до 5 мм обычно не вызывают жалоб пациента и протекают бессимптомно. Перипапиллярный и парафатеральный дивертикул кишечника почти всегда ложный, так как состоит только из слизистого слоя с мелкими сосудами, выступающего между волокнами мышц.


Дивертикулярную болезнь разделяют на три основных разновидности: дивертикулёз, дивертикулит, дивертикульные кровотечения.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки – это грыжеподобные образования на стенках верхней части кишечника. Встречается часто у лиц старше 60 лет, в основном у людей с ожирением, одинаково у мужчин и женщин. Кишечник склонен к образованию дивертикулов, так как это полый орган.

Дивертикулярные карманы располагаются по всей длине двенадцатиперстной кишки, но чаще всего на внутренней стороне в средней части. Также могут находиться по всей длине и обретать огромные размеры. Опасность дивертикулов в том, что они сдавливают желчный проток, вызывая желтушные симптомы. Хронический панкреатит часто становится следствием дивертикулярной болезни.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки может быть парапапиллярный, парафатериальный по своему расположению.

Причины развития дивертикулов двенадцатиперстной кишки

Не существует единого медицинского мнения о причинах образования дивертикулов в этой части кишечника. Общеизвестный факт, что для возникновения дивертикулёза необходимо выполнение одного из трёх условий:

  • Ослабленные ткани, формирующие органы.
  • Большое внутрикишечное давление.
  • Давление снаружи.

Факторы, вызывающие дивертикулярные заболевания, могут быть как врождённые, так и приобретённые. У лиц, имеющих врождённые патологии в виде слабых стен двенадцатиперстной кишки, заболевание развивается в молодом возрасте. Но таких случаев в медицинской практике мало. Отсюда можно сделать вывод, что большинство случаев дивертикулов в двенадцатиперстной кишке вызвано приобретёнными факторами. Обширная группа провокаторов принадлежит к группе естественных возрастных изменений.

Возрастные изменения, приводящие к образованию диверикулов:


  • Потеря эластичности тканей, растянутая стенка кишечника.
  • Атрофия мышц брюшного пресса.
  • Расхождение мышц.
  • Грыжи в паху и пупке и другие.

Дивертикулёз бывает врождённый. Как правило, это сопровождается другими патологиями желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Дивертикулит двенадцатиперстной кишки беден симптомами. В большинстве случаев больные не знают о своём заболевании. Выявляют случайно при диагностике сопутствующих болезней. В ряде случаев симптоматика выражена умерено или интенсивно.

Симптоматика чаще симуляционная, жалобы похожи на признаки следующих заболеваний:

  • Язва.
  • Диспепсия.
  • Заболевания печени и желчного пузыря.
  • Болезни поджелудочной железы с потерей веса.

По степени выраженности жалоб дивертикулы делят на:

  • Бессимптомные.
  • Панкреатические.
  • Ульцерозные.

Распространённые жалобы больных дивертикулёзом:

  • Боль в животе в области нижнего правого ребра – характерный симптом.
  • Усиление болей после еды и переедания.
  • Тошнота.
  • Изжога.

Изжога у женщины

  • Отрыжка с неприятным запахом.
  • Диарея.
  • Непроходимость кишечника и диарея при осложнениях.

Диагностика

Применяют инструментальные и лабораторные методы обследования:

  1. Исследование клинической картины и сбор анамнеза. Собираются и диагностируются интенсивные жалобы пациента, данные о сопутствующих диагнозах и наследственных заболеваниях.
  2. Колоноскопия. Используют редко из-за риска повреждения дивертикула.
  3. Рентгенологическое обследование. Надёжный и информативный метод. До изобретения рентгенологического аппарата дивертикулярная болезнь диагностировалась только при вскрытии после смерти пациента, когда больной орган можно было осмотреть. При диагностике дивертикулёза рентгенологическим методом обследуется весь желудочно-кишечный тракт и пищевод. Перед постановкой окончательного диагноза рентген назначают 2-5 раз для уточнения деталей заболевания.
  4. Компьютерная томография. Достоинство компьютерной томографии в том, что результаты исследования можно сохранить. С помощью томограммы возможно обследование простого неосложнённого дивертикулёза в тех случаях, где рентген бессилен (в особенности, сложный дивертикул). Информирует об осложнениях и заболеваниях расположенных рядом органов.

Компьютерная томография для исследования

  1. Колонография. Применяют преимущественно при решении вопроса об операции.

Осложнения

Двертикулит может приобретать острый характер. В таком случае говорят об осложнениях. Это воспалённые заболевания мешковидного образования. Обязательным условием развития дивертикулита является наличие перфорации различного размера в стенках новообразования. При заполнении дивертикула пищей и слизью давление внутри возрастает и происходит прободение. Дивертикулит может быть простым или осложнённым. На долю простых приходится 75% всех случаев.

Если боль иррадиирует в другие части живота, подозревают инфекцию не только 12-перстной кишки, но и других органов. Воспаление характеризуется в первую очередь повышенной температурой тела.

При проведении диагностики исключают следующие диагнозы:

  • Карцинома.
  • Аппендицит.
  • Колиты.
  • Воспаление органов таза.

Обнаруживают с помощью рентгенологического обследования, компьютерной томограммы, ультразвукового исследования, ирригоскопии и эндоскопии. Дивертикулит часто сопровождается абсцессом.

Обструкция

Обструкция – это полная непроходимость полого органа. Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается редко. Чаще бывает частичная непроходимость вследствие отеков и спазмирования мышц кишечника.


Абсцесс

При неспособности тканей кишечника ограничивать воспаление (сниженный иммунитет) начинается абсцесс. Это воспаление окружающих кишку тканей с образованием гноя. При этом заражённые ткани растворяются, расслаиваются и меняют свою структуру. В процесс бывает вовлечён даже желудок.

Симптомы начинающегося абсцесса: повышенная температура тела, не отзывающаяся на антибиотики и жаропонижающие средства и образования, болезненные при пальпации.

Высокая температура у мужчины

Почти все кишечные абсцессы купируются антибиотиками. Также применяют дренаж через прокол в коже, как один из самых эффективных инструментов.

Свищ

Свищ появляется в 2% случаев, но влияет на качество жизни пациентов. Может быть одиночный или множественный. Встречаются коловагинальные или коловазикальные свищи.

Перфорация

Перфорация брюшины происходит редко при сильном угнетении иммунитета. Осложнение даёт чрезвычайно высокую смертность – 35%. Срочное хирургическое вмешательство неизбежно!

Кровотечение

При открывшемся кровотечении ставится подозрение на рак, так как 90% всех ректальных кровотечений связано с онкологическими заболеваниями. Начинается внезапно, очень обильно, требует срочной госпитализации и переливания крови.

В 40% случаев дивертикулярные кровотечения повторяются.

При диагностике и лечении требуется установить источник кровотечения, часто это так и не удаётся сделать.

Лечение


Консервативная терапия – лечение амбулаторное. Коррекция питания с целью исключения продуктов, производящих большое количество кала. При наличии ожирения корректируется вес. После еды рекомендуют принимать особую позу в зависимости от локализации дивертикулов для профилактики застоя пищи.

Антибиотикотерапия. Применяют антибиотики курсом 7-10 дней. Улучшение наступает через 2-3 суток. При неэффективности терапии проводят исследование на предмет осложнений.

Спазмолитики назначаются для снятия боли и напряжения.

Стационарное лечение

Госпитализация требуется редко, в тяжёлых случаях. В обязательном порядке назначается строгая диета с щадящим меню, питанием малыми порциями, с ужином не позднее, чем за 4 часа до сна. Рекомендованы клизмы, очищение желудка, внутривенно антибиотические препараты и жидкость, для снятия симптомов – анальгетики. 30% случаев госпитализации требуют операции.


Оперативное лечение

Операция проходит под общим наркозом. В это время трудно обнаружить мешковидный нарост. Для облегчения поисков применяют продувание воздухом. Дивертикул удаляют, производя резекцию. При обширных повреждениях и множественных неоперабельных дивертикулах исключают двенадцатиперстную кишку. Послеоперационный прогноз благоприятный, больные реабилитируются и возвращаются к привычному образу жизни.

 

 

gastrotract.ru

Описание

Дивертикул — отросток мешкообразной формы, выступающий из стенок полых, трубчатых органов. Обычно в 12-перстной кишке образуются единичные дивертикулы, но возможны и множественные формирования. Дивертикулярная болезнь характеризуется тремя состояниями:

  • дивертикулез;
  • дивертикулит;
  • кровотечение из выпячивания.

Два последних термина принято считать осложнениями дивертикулеза.

Вернуться к оглавлению

Причины

Провоцирующими факторами являются:

  • генетическая слабость стенки 12-перстного отростка;
  • грыжи диафрагмы, в паху или пупке;
  • воспаления, развивающиеся в близлежащих органах: панкреатит, перитонит, некроз головки поджелудочной железы, перихолецистит;
  • неправильный режим и питание;
  • изменения тканей в соответствии с возрастом;
  • резкое повышение давления в органе;
  • создание спаек с окружающими тканями.

Вернуться к оглавлению

Симптомы

Дивертикул часто протекает бессимптомно. Иногда после еды возникают легкие боли, тяжесть, дискомфорт в правом боку. Возможно подташнивание. Реже проявляется механическая желтуха, если дивертикул затрагивает желчный пузырь. Это возможно из-за близости расположения дуоденального и желчепроизводящего органа.

Сильная боль возникает при воспалении выпячивания. Наряду с болезненностью, воспалительный процесс в дивертикуле способствует появлению других симптомов:

  • сильного кровотечения;
  • появления сгустков крови в кале;
  • сильного метеоризма, вздутия;
  • жара — до 38—39°С;
  • тошноты;
  • переменчивости стула.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Дивертикулы входят в состав трех групп, сформированных на основании особенностей выпячиваний:

  1. по числу дефектов в стенке дуоденального органа: единичные, когда появляется только одно выпячивание; множественные, когда много дивертикулов затрагивают большие зоны кишки;
  2. по локации: выпячивания в нижнем отделе; дивертикулы в верхнем отделе.
    3. По величине и этиологическому фактору: очный; заочный.

Также различают:

  • истинные дивертикулы, которые охватывают все слои кишечной стенки;
  • псевдодивертикулы или ложные выпячивыания, образуются слизистым слоем стенки;
  • врожденные;
  • приобретенные.

Вернуться к оглавлению

Заочный

Отличается дивертикул редкостью возникновения, возможностью роста до крупных размеров. Обычно располагается в области большого сосочка дуоденального органа, то есть в месте входа желчной и поджелудочной желез в 12-перстную кишку.

Причиной образования заочного выпячивания является неврожденная патология. Дивертикул формируется в связи с потерей эластичности стенки, то есть в самом слабом месте кишки.

Вернуться к оглавлению

Очный

Дивертикул образуется в просвете органа, который отвечает за транспортировку и нейтрализацию переваривания в желудке пищи. Патология носит врожденный характер и объясняется недоразвитием ЖКТ у плода в эмбриональный период.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Обследование производится в несколько этапов:

  1. Осмотр терапевта, гастроэнтеролога, хирурга. Производится оценка симптомов, по которой определяется причина появления, механизм развития, тип и форма болезни.

  2. УЗИ. Метод позволяет выявить структурные изменения в органе, грыжи, исключить злокачественные опухоли, подобрать терапевтический способ.
  3. Рентген с контрастом. Метод позволяет определить функциональные особенности кишки в динамике, степень поражения тканей и характер протекания болезни.
  4. Ирригоскопия, колоноскопия. С помощью метода тщательно обследуются стенки кишки для определения точной локации и количества дивертикулов.
  5. ЯМР, КТ проводятся по необходимости.

Вернуться к оглавлению

Лечение

В большинстве случаев применяются консервативные меры, направленные на излечение и профилактику патологии. Если дивертикулит постоянно рецидивирует, развиваются осложнения, выпячивания растут до крупных размеров, рекомендуется оперативное вмешательство. Для точного обнаружения дивертикула применяется инсуффляция воздуха, вводимого зондированием. Небольшой дефект погружается и ушивается. При больших размерах выпячивания возможна резекция органа.

Вернуться к оглавлению

Медикаментозное

Лекарственная терапия подбирается в зависимости от тяжести патологии:

  1. ранние бессимптомные дивертикулы, обнаруженные случайно, лечатся:
    Дивертикул 12 перстной кишки
    Медикаментозная терапия включает назначение препаратов различного действия с учетом тяжести заболевания

    диетой; пробиотиками (подобными по действию «Линексу»), ферментными средствами; лекарствами против метеоризма;

  2. при воспалении дивертикула без серьезных осложнений, наряду с диетой назначаются: слабительные или стабилизирующие стул препараты («Дюфалак», «Послабин», «Лактулоза Поли», «Нормазе»); антибиотики широкого действия курсом минимум 5—10 дней; ферменты, способствующие пищеварению; лекарства на основе 5-аминосалициловой кислоты; стимуляторы перистальтики ЖКТ («Метоклопрамид», «Дромперидон», «Мотилак», «Мотилиум»); спазмолитики («Спазмол», «Но-шпа», «Спазмонет»); кровоостанавливающие и крововосстанавливающие.

Важным этапом является стабилизация стула и достижение регулярного опорожнения кишечника без использования сильных слабительных. При высокой кислотности рекомендуют антациды длительного действия. Одновременно проводится терапия и профилактика фоновых заболеваний.

Врач с пациентом подбирают позу, при которой карман на дуоденальной стенке лучше опорожняется. Это положение больной должен принимать каждый вечер перед сном для устранения риска засорения и застоя пищи в мешочке. Показан легкий массаж.

Вернуться к оглавлению

Хирургия

Показания к хирургическому вмешательству при обнаружении дивертикула:

  • тяжелые осложнения, приведшие к созданию угрозы для жизни, такие как обильные кровотечения, перфорирование, перитонит, нарушение проходимости;
  • формирование свищевых ходов;
  • инфильтрация стенки, грозящая развитием злокачественной опухоли;
  • дуоденальный стаз;
  • обструкция панкреатического или общего желчного канала;
  • частые рецидивы дивертикулеза.

Сегодня стали чаще оперировать неосложненные формы патологии, которые сопровождаются яркими симптомами, снижающие качество жизни человека.

Вернуться к оглавлению

Народные способы

Дивертикул 12 перстной кишки
В комплексе с медикаментозной терапией эффективны отвары из трав

Для лечения дивертикул народными методами применяются настойки и отвары целебных растений и их плодов, таких как укроп, шиповник, пустырник, крапива, ромашка. Их можно употреблять в чистом виде или совмещать в сборе. Для этого берется пропорция 1: 1 каждого растения и заливается 250 мл кипятка. Принимать нужно по 100 мл дважды в день (утром и вечером) после еды. Курс лечения — 1 месяц.

Применение народных средств дает эффект только при сочетании со стандартными терапевтическими методами с использованием лекарств. Лечение осложненного дивертикулеза производится под контролем врача.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

  1. воспаление желчного пузыря (холецистит);
  2. инфицирование бактериями;
  3. желчнокаменная болезнь;
  4. обструкция панкреатических и желчных каналов;
  5. воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
  6. прободение стенок дуоденального органа;
  7. кишечная непроходимость;
  8. развитие внутренних кровотечений;
  9. грыжа диафрагмального отверстия пищевода.

У людей с дивертикулами в дуоденальном отростке отмечается дряблость кожи, слабость мышечных волокон передней брюшины, пупочная и паховая грыжи.

Вернуться к оглавлению

Диета

При обнаружении мешкообразных выпячиваний в 12-перстной кишке необходимо придерживаться лечебной диеты. Это позволит снизить риск развития осложнений, и эффективно побороть болезнь. Принципы питания:

Дивертикул 12 перстной кишки
Лечебное питание при болезни двенадцатиперстной кишки включает натуральные продукты и здоровый образ жизни.
  1. обогащение меню богатой клетчаткой пищей (отруби, каши, цельнозерновой хлеб, овощи с фруктами);
  2. полный отказ от рафинированных продуктов (белый хлеб, фаст-фуд, сдобная выпечка, кремовые торты с пирожными, полуфабрикаты);
  3. переход на обогащенную клетчаткой диету постепенный — в течение 60 дней;
  4. употребление больших количеств воды — до 2 литров;
  5. хождение в туалет по потребностям;
  6. в качестве альтернативы химическим слабительным лучше использовать курагу, чернослив, травяные настои;
  7. ограничение в употреблении кофе, крепкого чая, кока-колы, шоколада;
  8. увеличение количества кисломолочных продуктов в меню (кефира, йогурта, ряженки, мацони);
  9. отказ от цельного молока;
  10. включение в ежедневное меню свежих овощных салатов, заправленных оливковым маслом;
  11. употребление 2 зубчиков чеснока перед сном. Овощ способствует нормализации микрофлоры кишечника, усилению перистальтики 12-перстной кишки.

Вернуться к оглавлению

Прогноз

Исход лечения дивертикулы 12-перстного отростка при единичных дефектах в неосложненной форме — благоприятный.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Профилактические меры включают:

  • соблюдение рекомендаций врача;
  • регулярные физические упражнения, направленные на укрепление мышцы живота;
  • употребление достаточного количества клетчатки;
  • обильное питье;
  • полноценный отдых;
  • избегание ношения тяжестей с целью профилактики развития грыж.

pishchevarenie.ru

Дивертикулами (от лат. diverticulus — дорога в сторону) называют мешковидные выпячивания стенки полого органа, сообщающиеся с его просветом. Впервые термин «дивертикул» использовал Cruveilhier в 1849 г. при описании небольшого кармана стенки полого органа.

Дивертикулы желудочно-кишечного тракта чаще всего встречаются в толстой кишке, а затем в двенадцатиперстной.

Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются у лиц разного возраста, однако чаще всего старше 50 лет. Заболевают почти одинаково часто как мужчины, так и женщины.

Вопрос об этиологии и патогенезе дивертикулов двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается еще нерешенным: отмечается, что для возникновения дивертикула необходимо ослабление дуоденальной стенки, увеличение давления внутри кишки, тракции извне. Большинство авторов считают, что в стенке двенадцатиперстной кишки имеются участки с врожденным дефектом в циркулярном и продольном мышечных слоях и что в результате стенка в этом месте постепенно становится слабой и провисает. Однако ограничиться признанием только врожденного дефекта трудно: — дивертикулы в молодом возрасте крайне редки. Очевидно, в образовании дивертикулов двенадцатиперстной кишки играют роль как врожденные, так и приобретенные факторы.

Среди множества причин, способствующих образованию дивертикулов двенадцатиперстной кишки, можно выделить следующие: слабость дуоденальной стенки, обычно в месте вхождения сосудов через мышечный слой (большинство дивертикулов находится на вогнутой мезентериальной стороне двенадцатиперстной кишки, где входят сосуды); слабость участка стенки, вызванную наличием гетеротопической панкреатической ткани в этом месте двенадцатиперстной кишки (находки панкреатической ткани в основании дивертикула); наличие «вкраплений» жировой ткани в мышечном слое, которое обусловливат слабость стенки в этом участке; существование врожденного выпячивания — отростка в дуоденальной стенке (порок развития); тракции стенки двенадцатиперстной кишки, которые возникают при воспалительных изменениях в окружающих органах или при атрофических изменениях; слабость стенки как результат бывшего изъязвления; увеличение давления внутри двенадцатиперстной кишки вследствие частичной непроходимости или энтероптоза.

По нашим наблюдениям (71 больной с дивертикулами двенадцатиперстной кишки), определенную роль в возникновении дивертикулов может играть врожденная или приобретенная слабость мышечных элементов. В этом аспекте мы старались тщательно рассмотреть и диагностировать все «элементы астении»: снижение тургора и эластичности кожи выявлено у 11 больных, атрофия мышц, особенно в области живота (дряблая передняя брюшная стенка) — у 12, расхождение прямых мышц живота — у 6, пупочковая грыжа — у 3, паховая — у 1, грыжа в области послеоперационного рубца — у 1, желудочно-пищеводный рефлюкс (недостаточность кардии) — у 6, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — у 2, висцероптоз — у 1 больного. Немалую роль, с нашей точки зрения, играют изменения в брюшной полости, которые приводят к образованию спаек и таким образом могут вызвать тракцию стенки двенадцатиперстной кишки и постепенное образование дивертикулов. Так, 28 из 71 больного перенесли лапаротомию, причем у всех больных дивертикул двенадцатиперстной кишки был обнаружен только через некоторое время после операции.

Первая попытка классификации дивертикулов двенадцатиперстной кишки была сделана в 1894 г. Регги и Shaw, которые выделили дивертикулы врожденные и приобретенные. Врожденными они считали дивертикулы, причина которых неизвестна, а приобретенными — те, этиология которых была более или менее ясна (язва, воспалительные процессы в соседних органах — желчном пузыре, поджелудочной железе, кишечнике). Существуют также термины «истинный» и «ложный» дивертикул.

Особый вид дивертикула — псевдодивертикул, вызываемый пенетрацией язвы, выделили Chitambar и Springs. Деление дуоденальных дивертикулов .на первичные и вторичные впервые предложил английский ученый Odgers в 1930 г. А. Д. Рыбинский (1937) делит дивертикулы на функциональные и постоянные. К функциональным дивертикулам относятся те, которые видны рентгенологически лишь в моменты сокращения двенадцатиперстной кишки, а в покое отсутствуют. Постоянные дивертикулы обычно при рентгенологическом исследовании заполняются барием на длительное время. С. Н. Мамыкин подразделяет все дивертикулы двенадцатиперстной кишки на осложненные и не осложненные.

Мы считаем, что для практических целей дивертикулы двенадцатиперстной кишки следует делить на первичные и вторичные, понимая под первичными те дивертикулы, этиология которых неясна, а под вторичными — возникшие в результате известных причин. Мы признаем также целесообразным выделение дивертикулов осложненных и неосложненных, так как это помогает определить необходимое в каждом случае лечение.

Форма и величина дивертикулов зависят от их локализации и возраста больного. С возрастом увеличиваются и количество, и размеры дивертикулов; это подтверждают и наши данные. Чаще встречаются дивертикулы округлой или овальной формы, реже воронкообразной или цилиндрической, двудольковые дивертикулы. Описаны «дочерние» дивертикулы в основном, «материнском». Шейка дивертикула в таких случаях одна. Она может быть широкой и узкой. Узкий просвет шейки способствует развитию воспаления и инфекции в дивертикуле; при широкой шейке такая возможность меньше. Размеры дивертикула варьируют (в среднем 2—8 см в диаметре). Чаще дивертикулы двенадцатиперстной кишки бывают одиночными, но встречаются и множественные.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки в 3%, толстой — в 9,2%, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% случаев.

У 53 находившихся под нашим наблюдением больных были единичные дивертикулы, у 18 — множественные; у 13 больных было по два дивертикула, у 4 — по три, у 1 больного — четыре.

В большинстве случаев в дне дивертикула практически отсутствует мышечный слой, за исключением очень тонких одного или двух волокон. Слизистая оболочка истончена, но в большинстве случаев такая же, как и в кишке; отсутствуют лишь бруннеровы железы.

Чаще всего дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (62—83%), причем большинство их находится на вогнутой или внутренней брыжеечной стороне двенадцатиперстной кишки, ближе кзади, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком. Этот факт расположения дивертикулов в нисходящей части в соседстве с описанными структурами очень важен с точки точки зрения возможных осложнений и особенностей хирургической техники. Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки объясняется слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов.

Из 95 выявленных нами дивертикулов 56 (т. е. больше половины) располагались в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, причем 39 — в его средний трети, 6 — в нижней трети и 11 дивертикулов — в верхней трети. Второе место по локализации занимает нижняя горизонтальная часть — 21 дивертикул. В луковице двенадцатиперстной кишки встретился только 1 дивертикул, в восходящей части — 7, в верхней горизонтальной — 4, в области верхнего и нижнего колена — по 3 дивертикула. Из 95 дивертикулов 89 располагались на внутренней стороне дуоденального кольца и только 2 — на наружной.

Клиническая картина при дивертикулах бедна симптомами, однако в некоторых случаях они выражены.

По данным И. Е. Голованова, можно выделить несколько типов расстройств при дивертикулах двенадцатиперстной кишки:

  • 1) диспепсический,
  • 2) язвенный,
  • 3) сходный с картиной заболеваний печени и желчного пузыря;
  • 4) симулирующий картину заболевания поджелудочной железы с похуданием и развитием кахексии.

В. П. Семяняко в зависимости от характера болей различает следующие клинические формы дивертикулов: латентно-бессимптомную, ульцерозную, смешанную, гепатовезикулярную и панкреатическую.

А. В. Ефремов (1964) наблюдавший 43 случая дивертикулов-двенадцатиперстной кишки, считает, что в течении заболевание можно выделить несколько периодов. Вначале, когда воспалительный процесс в дивертикуле еще не распространился глубже-слизистой оболочки, больных беспокоят различные диспепсические расстройства. По мере вовлечения в воспалительный процесс всей толщи стенки дивертикула вплоть до серозного-покрова, при образовании язвы клиническая картина дивертикула изменяется и приобретает черты язвенной болезни. При каждом обострении воспалительного процесса к прежним нарушениям присоединяются новые, отражающие признаки дальнейшего развития осложнений со стороны как дивертикула, так и смежных органов.

По нашим наблюдениям, для дивертикулов двенадцатиперстной кишки наиболее характерны следующие симптомы: боли в-правой половине эпигастральной области, отрыжка воздухом,, снижение аппетита, запоры, изжога, общая слабость, тошнота,, неустойчивый стул, похудание, вздутие живота, поносы, рвота,, горечь во рту, икота, урчание в животе, боли в области пупка,, опоясывающие боли, сухость во рту, затруднение при глотании. Боль — ведущий симптом. Чаще всего она локализуется в эпигастральной области и возникает через определенное время после еды. Боли носят ноющий, постоянный характер и отличаются; от язвенных отсутствием длительных ремиссий. Возникновение болей или их усиление наблюдается почти у всех больных после-обильного приема пищи, при переедании; характер пищи также влияет на возникновение болей: острая и грубая пища всегда’ усиливает боли в животе. Мы стремились выяснить зависимость болей от положения тела больного. Положение на правом боку наиболее выгодно для опорожнения дивертикула, а положение на-спине вызывает застой в нем и, вероятно, давление на поджелудочную железу — отсюда и возникновение боли. Частой бывает локализация болей в эпигастральной области с преимущественной иррадиацией в правое подреберье, а также в околопупочную область. Локальная болезненность связана с расположением дивертикула, поэтому чаще при пальпации ощущается болезненность справа от пупка. У 22 больных отмечены боли язвенного типа, что связывается с воспалением слизистой оболочки дивертикула.

Возникновение болей при дивертикулах двенадцатиперстной кишки можно связать, во-первых, с изменениями в самом дивертикуле (дивертикулит, язва, опухоль в дивертикуле); во-вторых, с давлением дивертикула на окружающие образования при его значительных размерах и длительной задержке в нем пищи. Топография двенадцатиперстной кишки, особенно ее соседство с поджелудочной железой, способствует этому, У некоторых больных отмечались диспепсические расстройства в виде изжоги, тошноты, отрыжки воздухом или съеденной пищей и, реже, рвоты. Эти расстройства могли возникать только при патологических изменениях в дивертикулах.

Течение дивертикулов двенадцатиперстной кишки хроническое. Средняя продолжительность заболевания 5—20 лет. Периодически наступают обострения, появляются новые жалобы и симптомы. Каждое обострение протекает своеобразно. Одна из основных причин обострения у наблюдаемых нами больных — нарушение режима питания.

При обследовании больных с дивертикулами» двенадцатиперстной’ кишки отмечались вздутие живота, болезненность при поверхностной, а также при глубокой пальпации в эпигастральной области справа и в пилородуоденальной зоне; выявлена тенденция к понижению кислотности желудочного сока.

Как видно из приведенных нами наблюдений, специфической клинической картины при дивертикулах двенадцатиперстной кишки не существует. По симптоматике клиника дивертикулов двенадцатиперстной кишки часто напоминает такие заболевания, как язвенная болезнь, холецистит, панкреатит. Однако В. X. Василенко выделяет несколько синдромов при дивертикулах двенадцатиперстной кишки: желудочно-кишечный, панкреатобилиарный, типа острого живота и смешанную форму. Остановимся на двух основных.

Наиболее часто дивертикулы двенадцатиперстной кишки клинически проявляются в желудочно-кишечной форме. Ее симптоматику определяют различные нарушения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Основным симптомом являются боли, чаще всего в эпигастральной области, больше в правой половине. Боли нередко усиливаются после еды, особенно обильной. Нам удалось отметить зависимость таких болей от положения тела больного. Кроме болей, отмечаются разнообразные диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты, редко рвоты, изжоги, отрыжки воздухом или с запахом тухлых яиц, нарушения деятельности кишечника.

Следующим по частоте проявлением дивертикула двенадцатиперстной кишки служит панкреатобилиарная форма. Симптоматика заболевания у таких больных обусловлена нарушениями функции желчных путей, печени, поджелудочной железы (расстройства двигательной функции желчных путей, — состава дуоденального содержимого и изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы). У больных этой группы боли были иной локализации, чем в предыдущей группе. Боли обычно локализуются в правом подреберье или носят опоясывающий характер. Следует отметить наличие у таких больных диареи.

Осложнения дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Осложнения дивертикулов двенадцатиперстной кишки могут быть вызваны патологическими изменениями в пределах самого дивертикула или в результате давления его на окружающие структуры. Встречаются следующие осложнения:

  • I.     Воспалительные процессы:
    • 1) дивертикулиты:
      • а) острые;
      • б) хронические; рецидивирующие;
    • 2) дуодениты, перидуодениты;
    • 3) гепатохолециститы, панкреатиты;
  • II.    Язвы:
    • 1) неосложненные;
    • 2) осложненные:
      • а) кровотечением;
      • б) перфорацией,
      • в) злокачественным перерождением. 
  • III.    Послевоспалительные и послеязвенные процессы: деформация, стенозы желчного и панкреатического протоков.
  • IV.    Опухоли.

Waugh и Johnston отмечают еще обструкции желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки. Известны случаи, когда дивертикулы содержали камни, осложнялись острой перфорацией, общим перитонитом, кровотечением на фоне воспаления, изъязвления, разрыва дивертикула и т. д. Кровотечение отмечается не так редко. Forrest в 1957 г. описал 69 случаев кровотечения из дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Rowlands и King наблюдали случай (больной 63 лет) со смертельным исходом: кровотечение при перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки в брюшную аорту.

Дивертикул может быть местом неопластических изменений. В литературе описано 6 случаев (2 саркомы и 4 карциномы). Мы наблюдали следующие осложнения: дивертикулит, перидивертикулит, язву дивертикула, панкреатит, опухоль дивертикула, расстройства функции желудочно-кишечного тракта.

Диагностика наиболее частого осложнения — дивертикулита — возможна при рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии: выявляют грубые складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в области дивертикула, в самом дивертикуле и в шейке его; они деформированы, утолщены, набухшие. Характерна трехслойность: барий, жидкость и воздух. Пальпация области дивертикула под экраном болезненна. Мы наблюдали подострые (у 8 больных) и хронические (у 36) формы диверти-кулита. Клинически дивертикулит проявлялся в болях, чаще всего в эпигастральной области, связанных с положением тела больного. Боли нередко усиливались после приема обильной пищи; отмечались диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки воздухом и съеденной пищей, иногда с запахом тухлых яиц (задержка пищи в дивертикулах).

Перидивертикулит при рентгенологическом исследовании проявляется неровностями контура и отсутствием смещаемости дивертикула. Во всех случаях перидивертикулит сочетается с симптомами дивертикулита, являясь его дальнейшим развитием. Клинические проявления дивертикулита и перидивертикулита неотделимы.

Больная Ш., 38 лег, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные голодные боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом. Больна в течение года. При объективном исследовании со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Язык обложен белым налетам, при глубокой пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне. Анализы крови, мочи и кала без изменений. При рентгенологическом исследовании (включая исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии) изменений луковицы этой кишки не найдено, «ниши» нет. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки удлинена. Видны грубые складки слизистой оболочки в луковице и верхней горизонтальной части. На верхней стенке восходящей части двенадцатиперстной кишки непосредственно у трейцевой связки определяется дивертикул овальной формы, направленный кверху и фиксированный в таком положении: в нам воздух и утолщенные грубые складки слизистой оболочки. Размеры дивертикула около 2,5X0,6 см. Бариевая взвесь задерживается в нем более 6 ч. Больная через год оперирована. Диагноз дивертикулита и перидивертвкулита подтвердился.

Весьма серьезным является такое осложнение, как изъязвление дивертикула, описанное Lakey (1940), Marshall (1940), Восkus (1944). В отечественной литературе таких сообщений мы не встречали. Приводим наше наблюдение.

Больной Т., 57 лет, поступил в клинику с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В течение 2 лет беспокоили неприятные ощущения в эпигастральной области, диспепсические расстройства, затем появились боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после еды. В этот же период обнаружен дивертикул двенадцатиперстной кишки. При объективном исследовании отмечена болезненность в пилородуоденальной зоне при поверхностной пальпации. При рентгенологическом исследовании (обычном и в условиях искусственной гипотонии) обнаружены грубые складки слизистой оболочки в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, особенно в области большого дуоденального сосочка. Там же на внутренней стенке нисходящей части определяется дивертикул диаметром около 2,8X3 см, округлой формы. Ножка (шейка) его длиной до 1,5 см. Направление дивертикула медиальное. Складки слизистой оболочки в нем очень набухшие, деформированные. Отмечается задержка значительного количества бариевой взвеси, слизи и жидкости в дивертикуле в течение 96 ч. Через 110 ч в дивертикуле гораздо меньше бария, а через 158 ч —только его следы. При дуоденографии удалось определить в дивертикуле язву диаметром до 0,6 см (стойкое депо) с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки и с окружающим воспалительным валом. Других изменений не отмечено. Проводилось консервативное лечение типа противоязвенного. От операции воздержались вследствие наличия у больного гипертонической болезни и мозгового инсульта в анамнезе. После лечения самочувствие улучшилось, боли в животе исчезли, язва уменьшилась в размерах.
У данного больного язва в дивертикуле двенадцатиперстной кишки симулировала клиническую картину язвенной болезни. Только при рентгенологическом специальном исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии можно было обнаружить локализацию язвы. По нашему мнению, длительная задержка в дивертикуле пищи (бариевая взвесь задерживается более 158 ч) вызвала воспалительные изменения слизистой оболочки, которые на определенном этапе развития болезни привели к изъязвлению. Больной находился под нашим наблюдением в течение года. Через год в связи с явлениями сердечной недостаточности был госпитализирован в городскую больницу № 68, где умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. На вскрытии при осмотре брюшной полости обнаружено следующее: в области средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки от внутренней стенки отходит круглое образование, заполненное воздухом, размером около 2X3 ом. Внутреннезадняя стенка этого кармана двенадцатиперстной кишки (дивертикула) сращена с поджелудочной железой. Для полного выделения дивертикула пришлось отсекать участок поджелудочной железы. Кроме того, в области задненижней стенки дивертикул был деформирован и этой областью спаян со стенкой самой кишки. Бесспорны были макроскопические признаки перидивертикулита двенадцатиперстной кишки. Кишка выделена. При осмотре дивертикула обнаружено, что полностью инвагинировать его невозможно из-за спаянности со стенкой самой кишки. При осмотре дивертикула со стороны слизистой оболочки в области задней что стенки в нижней части видно белесоватое, отличающееся от других отделов пятно размером 0,4X0,5 ом. Это пятно создавало впечатление рубца. К рубцу конвергировали утолщенные складки. Было произведено гистологическое исследование стенки дивертикула (для исследования был взят участок обнаруженного рубца), которое показало, что стенка дивертикула имеет тонкий мышечный слой. Других изменений нет. Участок предполагаемого рубца действительно представлял собой разросшуюся соединительную ткань в слизистой оболочке. Изменения, которые были обнаружены при патоморфолсгическом исследовании, указывают, что прижизненная диагностика была верна. В данном случае клиника, несомненно, была связана с изъязвлением дивертикула, дивертикулитом, перидивертикулитом.

Среди наблюдавшихся нами больных у 10 были выявлены симптомы хронического панкреатита. Боли в эпигастральной области слева, иногда опоясывающего характера, сопровождались у этих больных обильным жидким стулом; отмечено повышение диастазы мочи, снижение активности липазы более чем в 2 раза, в кале много нейтрального жира и значительное количество мыл. Рентгенологически при дуоденографии удавалось обнаружить плоское вдавление на большом протяжении внутренней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки без изменений рельефа ее слизистой оболочки.

Весьма опасным и редким осложнением является развитие новообразования в дивертикулах. Мы наблюдали 2 таких больных.

У больной П., 55 лет, при дуоденографии на заднемедиальной стенке средней трети, нисходящей части двенадцатиперстной кишки определен дивертикул диаметром около 3 см. В дивертикуле — округлой формы образование с довольно четкими контурами, диаметром около 1—1,2 см. Предположительный диагноз: опухоль (полип) в дивертикуле или аберрантная поджелудочная железа в нем. Произведена операция: обнаружен дуоденит. Резецирован дивертикул, на стенках которого были видны распластанные дольки поджелудочной железы (аберрантная поджелудочная железа).

К числу осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки мы отнесли также дискинезии желчного пузыря, толстой и тонкой кишок.

Рентгенологическое исследование. Прижизненное распознавание дивертикула двенадцатиперстной кишки стало возможным только благодаря рентгенологическому методу — единственному и надежному способу распознавания дивертикулов двенадцатиперстной кишки, как и дивертикулов всего пищеварительного тракта. При окончательной постановке диагноза должны быть исключены все другие возможные причины имеющихся симптомов. Достигается это полным, тщательным обследованием желудочно-кишечного тракта (рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дуоденография, исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии). Обычное рентгенологическое исследование необходимо проводить неоднократно. Обращается внимание не только на выявление самого дивертикула, но и на болезненность в области его при пальпации под экраном, а также на время задержки контрастного вещества в дивертикуле.

Основная отличительная особенность дивертикулов состоит в наличии складок слизистой оболочки, проходящих из просвета кишки через шейку в тело дивертикула. Кроме того, четкие контуры выявленного образования и обнаружение его сокращений также свидетельствуют о наличии дивертикула.

Большой дивертикул на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки с признаками дивертикула

Дивертикулы встречаются на всем протяжении двенадцатиперстной кишки в ее стенках, но наиболее часто локализуются на внутренней стенке нисходящей части в средней трети (рис. 43). Реже дивертикулы располагаются в нижней горизонтальной и восходящей частях и крайне редко — в верхней горизонтальной части кишки и в области луковицы. В ряде случаев дивертикулы находятся во всех отделах двенадцатиперстной кишки и могут достигать гигантских размеров (рис.44). Особое внимание привлекают дивертикулы, расположенные в зоне большого дуоденального сосочка (парафатериальные дивертикулы), так как они очень часто сдавливают общий желчный и панкреатический протоки, вызывая нарушение оттока желчи вплоть до механической желтухи. Такие дивертикулы могут служить причиной и хронического панкреатита в результате длительного давления дивертикула на паренхиму поджелудочной железы.

Множественные дивертикулиты двенадцатиперстной кишки

Рентгенологически дивертикулы изображаются в виде дополнительных полостей разных размеров и формы, заполненных бариевой взвесью и связанных с просветом кишки перешейком. Контуры стенок тела дивертикула и шейки четкие, в большинстве случаев гладкие. Дивертикулы лучше выявляются, если исследование производится не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, особенно в положении на правом боку, при котором выполняется бариевой взвесью вся петля двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы лучше обнаруживаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях ее искусственной гипотонии с зондом в модификации Сальмана. Больной натощак заглатывает дуоденальный зонд с оливой. Как -только зонд достигает двенадцатиперстной кишки (под контролем экрана), внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 1,5 мл 10% раствора глюконата кальция, который делает .действие атропина более мягким. Через 5—10 мин после инъекции через зонд шприцем Жаннэ вводят обычную бариевую взвесь. Снимать рентгенограммы надо в горизонтальном и вертикальном положениях больного с различными поворотами. После получения нескольких снимков с тугим заполнением петли двенадцатиперстной кишки через зонд шприцем вводят воздух и получают рентгенограмму «пневморельефа» кишки.

Необходимо отметить, что при наличии дивертикулита не только при обычном исследовании, но и при релаксационной дуоденографии выявляются резко отечная слизистая оболочка дивертикула, подушкообразно утолщенные складки. Спазмы шейки дивертикула периодически видны даже после введения антиспастических препаратов. В просвете дивертикула часто .возможно обилие слизи. Дивертикулы вблизи большого дуоденального сосочка часто сдавливаются и деформируются при увеличении головки поджелудочной железы.

Для диагностики дивертикулов двенадцатиперстной кишки применяется также дуоденоскопия.

Лечение при дивертикулах как консервативное, так и хирургическое.

Больным с небольшими дивертикулами без длительной задержки в них контрастного вещества и с клинической картиной редко рецидивирующего хронического дивертикулита, при незначительных функциональных нарушениях в прилегающих органах показана консервативная терапия. При консервативном лечении назначают в каждом случае специальную диету, применяют спазмолитические средства, вяжущие и противовоспалительные препараты, а также дуоденальные промывания. Диета при дивертикулах должна быть направлена на то, чтобы пища поступала в желудочно-кишечный тракт механически хорошо образов

ботанной, негрубой и химически щадящей; должен соблюдаться также принцип дробного питания (до 5 раз в день) с последним приемом пищи за 3—4 ч до сна.

Спазмолитические средства (атропин, платифиллин, папаверин) назначаются с целью снятия спазма и уменьшения боли; при воспалении применяются антибиотики, чаще тетрациклин. Так как воспаление в дивертикуле возникает и поддерживается длительной задержкой в нем пищи, необходимо способствовать лучшему опорожнению дивертикула. Для этого, исходя из топографии дивертикула двенадцатиперстной кишки, больным рекомендуется принимать выгодное для опорожнения дивертикула положение после еды (чаще всего на правом боку).

Для уменьшения воспалительного процесса в дивертикулах применяются дуоденальные промывания минеральной или дистиллированной водой, изотоническим раствором хлорида натрия. Промывания двенадцатиперстной кишки производятся обычно утром натощак и на ночь с помощью обычного дуоденального зонда, местонахождение которого в двенадцатиперстной кишке проверяется под экраном или при получении порции А желчи. Через зонд постепенно вводится и выводится промывающий раствор в количестве 200—300 мл.

Показания к хирургическому лечению дивертикулов двенадцатиперстной кишки в настоящее время нами конкретизированы я уточнены. Абсолютным показанием являются угрожающие жизни осложнения (профузное кровотечение, перфорация и развитие в дивертикуле злокачественной опухоли).

Оперативное вмешательство показано при безрезультатном консервативном лечении и при подозрении на развитие одного из указанных выше осложнений. Хирургическое удаление дивертикула представляет определенный риск, так как топографическая анатомия этой области очень сложна.

Существует много способов оперативного лечения дивертикула двенадцатиперстной кишки, которые зависят главным образом от места его расположения: инверсия дивертикула с последующим закрытием мышечного отверстия, удаление дивертикула, резекция желудка и участка двенадцатиперстной кишки и др. По данным разных авторов, послеоперационная смертность равна 10%.

Из наблюдаемых нами больных (71) оперативное лечение применено у 5, инвагинация дивертикула и ушивание в поперечном направлении произведены 4 больным, дивертикулэктомия — 1 больному. Послеоперационное течение и отдаленные результаты хорошие.

Мы считаем, что больные с дивертикулами двенадцатиперстной кишки должны находиться на диспансерном учете с периодическим (не менее 1 раза в год) рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволит своевременно выявить присоединяющиеся осложнения, оценить динамику увеличения дивертикула и при первых признаках дивертикулита назначить соответствующее лечение.

spravr.ru