Авторы: Лапина Т.Л.
2005 год — это год двух знаковых событий, связанных с микроорганизмом Helicobacter pylori. Первое событие имеет огромный общественный резонанс: Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005 году присуждена двум австралийским исследователям — Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие «бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни». Первая культура тогда еще неизвестного микроба, выделенная из биоптатов антрального отдела желудка человека, была получена в 1982 году. С тех пор накоплен существенный багаж знаний о значении H. pylori в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Второе событие ожидали врачи и специалисты. Это очередной пересмотр авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых конференций по выработке консенсуса в данной сфере — г. Маастрихта — рекомендации носят название маастрихтских, а по числу таких конференций — третьи маастрихтские рекомендации (предшествующие конференции были проведены в 1996 и 2000 году).  


В качестве показаний для обязательного проведения лечения, направленного на уничтожение H. pylori, выступают:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений — осложненные формы.

• МАLТома (редкая опухоль — В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

• Атрофический гастрит.

• Состояние после резекции желудка по поводу рака;

• Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

• Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.


Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания — функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии («неустановленная» диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии «test-and-treat». «Test-and-treat» подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.


Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% — 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо. NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 — 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами. Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.


Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни — ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы. Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы. Атрофический гастрит — это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита — инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка — из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.


B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori — активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori — никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.


• Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

• Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

• При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт — 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.


Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения. Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам. Так процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а резистентных к кларитромицину — 19,3% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение).


1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы
ингибитор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут
кларитромицин 500 мг 2 рсут амоксициллин 1000 мг 2 рсут
или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 рсут или метронидазол 500 мг 2 рсут

В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии — четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).


1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы 4-й компонент схемы
ингибитор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут
висмута субсалици-
латсубцитрат 120 мг 4 рсут
метронидазол 500 мг 3 рсут тетрациклин 500 мг 4 рсут

Претерпели ли изменения представления об оптимальной терапии первой линии за 5 лет истекшие со времени принятия Маастрихтского консенсуса 2? Одно из современных положений Маастрихта 3 то, что комбинация «ингибитор протонной помпы — кларитромицин — амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 — 20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы — кларитромцин — метронидазол». Приведенные выше отечественные данные по антибиотикорезистентности акцентируют наше внимание именно на схеме «ингибитор протонной помпы — кларитромицин — амоксициллин».


Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, спо современным данным оказалось, что для схемы «ингибитор протонной помпы — кларитромицин — амоксициллин или метронидазол» 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный (на 12%; 95% CI 7 — 17%). Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать заключение о том, что круг показаний для проведения эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизованная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Т.Л. Лапина.

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

 

Назад в раздел

www.gastroscan.ru

Высоковирулентные штаммы бактерии Helicobacter pylori (H. pylori), обладающие выраженной уреазной активностью, играют важную роль в развитии гастродуоденального воспаления, язвенной болезни и рака желудка. В связи с этим в последние два десятилетия в клинической практике широко используются подходы, направленные на эрадикацию H. pylori.

В современных рекомендациях обязательными показаниями к проведению эрадикации служат [1–3]:

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности;
  • гастропатия, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в том числе ацетилсалициловой кислоты;
  • состояния после перенесенной операции по поводу рака желудка.

Дополнительными показаниями к антихеликобактерной терапии считаются H. pylori-ассоциированный гастрит (в том числе атрофический); функциональная диспепсия; отягощенный семейный анамнез по раку желудка у родственников первой линии; длительный прием НПВС, в том числе ацетилсалициловой кислоты (особенно у пациентов с язвенным анамнезом); железодефицитная анемия неясной этиологии, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит витамина B12 [1–4].

Для проведения эрадикации H. pylori используются различные схемы. В качестве первой линии антихеликобактерной терапии в регионах с низкой резистентностью (< 15%) к кларитромицину применяется тройная схема эрадикации, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин. При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда вместо амоксициллина используется метронидазол. В регионах с высокой резистентностью (> 15%) к кларитромицину рекомендуются два варианта четырехкомпонентной терапии — с препаратами висмута (висмут, ИПП, тетрациклин, метронидазол) или без них (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол) [1, 3].

Среди резервных препаратов терапии второй или третьей линии эрадикации могут быть использованы левофлоксацин, фуразолидон или рифабутин. Схема лечения третьей линии должна основываться на определении антибиотикорезистентности H. pylori [1, 3].

Приведенные выше схемы используются с различной продолжительностью (от 7 до 14 дней). При увеличении продолжительности эрадикационной терапии (более 7 дней) отмечено повышение ее эффективности, но увеличение частоты побочных эффектов [5].

В последние годы активно обсуждается проблема побочных эффектов, развивающихся при проведении эрадикации H. pylori. К сожалению, этому уделяется неоправданно мало внимания. Сегодня мы располагаем ограниченным числом рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных изучению неблагоприятных последствий различных схем антихеликобактерной терапии. Сложность этой проблемы также объясняется использованием трех или четырех препаратов, каждый из которых может приводить к осложнениям. Кроме того, риск их развития зависит от продолжительности лечения.

Сказанное объясняет неоднозначность данных о частоте неблагоприятных последствий эрадикации. При стандартной тройной 7-дневной терапии частота побочных эффектов, по данным многоцентрового исследования J. Misiewicz, составила 53,3% [6]. Наиболее частые побочные эффекты согласно Кокрановскому метаанализу [5] — это диарея, металлический привкус во рту, абдоминальная боль, тошнота и рвота, головная боль, стоматит, кожная сыпь, зуд, фотосенсибилизация, глоссит, изжога, вздутие живота, астения, анорексия, головокружение, сухость во рту, жажда, лихорадка, дизурия, кандидоз, герпетическая инфекция, конъюнктивит, вагинит. Причем частота осложнений значительно повышалась при увеличении длительности эрадикационной терапии с 7 до 14 дней (15,5% против 19,4%; отношение рисков (ОР) = 1,21, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06–1,37). При использовании эрадикационных схем второй и третьей линий неблагоприятные последствия носили более серьезный характер. Так, применение фторхинолонов сопровождалось развитием тендинитов и токсических гепатитов [4]. Сообщается о развитии лейкопении, вследствие миелосупрессии, у 25% пациентов, получавших рифабутин [7, 8].

В ряде публикаций приводятся данные о развитии серьезных побочных эффектов при назначении антибиотиков и ИПП, входящих в трех- и четырехкомпонентные схемы эрадикационной терапии, к которым относятся кардиоваскулярные, ренальные и нейропсихические.

Кардиоваскулярные побочные эффекты

В крупном популяционном исследовании 2016 г. A. Wong и соавт. [9] провели сравнительную оценку кардиотоксических эффектов кларитромицина (n = 108 988) и амоксициллина (n = 217 793), используемого в различных схемах эрадикационной терапии. Применение кларитромицина ассоциировалось с увеличением риска развития инфаркта миокарда, аритмии и внезапной сердечной смерти. Всего было зарегистрировано 1999 случаев инфаркта миокарда и 712 — аритмии. Скорректированная разница относительного риска развития кардиоваскулярного осложнения при сравнении кларитромицина и амоксициллина составила 1,9 дополнительного случая инфаркта миокарда (95% ДИ 1,3–2,68), 0,2 случая аритмии (95% ДИ 0,04–0,49) и 0,95 случая внезапной сердечной смерти (95% ДИ 0,51–1,51) из расчета на 1000 пациентов. Применение кларитромицина характеризовалось увеличением риска пролонгации интервала QT и различных аритмий (в том числе жизнеопасных по типу torsades de pointes). Авторы данного исследования обоснованно рекомендуют перед назначением кларитромицина оценивать у пациентов риск кардиоваскулярных осложнений.

По мнению A. Kwok и соавт. [10] левофлоксацин, использующийся в схемах второй и третьей линий эрадикации, менее кардиотоксичен, чем кларитромицин, но его не следует применять у лиц с исходно пролонгированным интервалом QT или с анамнестическим указанием на жизнеопасные аритмии у родственников первой линии.

В ряде крупномасштабных когортных исследований было установлено развитие серьезных кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, аритмии) при применении различных представителей ИПП. Так, в популяционном исследовании M. Charlot и соавт., включавшем 56 406 больных, выписанных из стационара после перенесенного инфаркта миокарда, в течение следующего месяца отмечено увеличение на 30% частоты кардиоваскулярной летальности, повторных инфарктов миокарда и инсультов среди пациентов, принимавших ИПП [11].

В 2015 г. N. Shah и соавт. [12] опубликовали результаты анализа медицинской документации 2,9 млн человек. Показано наличие связи между применением ИПП и развитием инфаркта миокарда, независимо от возраста и приема клопидогрела у лиц без высокого кардиоваскулярного риска (отношение шансов (OШ) = 1,16, 95% ДИ 1,09–1,24). В то же время в ряде других метаанализов не установлено связи ИПП с кардиоваскулярными осложнениями [13].

В опубликованном в 2016 г. обзоре литературы, посвященном влиянию ИПП на сердечно-сосудистую систему, R. A. Sukhovershin и J. P. Cooke пришли к заключению, что применение ИПП сопряжено с риском развития различных кардиоваскулярных осложнений, что можно объяснить снижением биодоступности оксида азота и дисбалансом электролитов [14]. Приведенные данные являются основанием для оценки кардиоваскулярного риска при планировании проведения антихеликобактерной терапии.

Нейропсихические расстройства

N. Neufeld и соавт. [15] провели анализ литературы с 1946 по 2016 г., посвященный возникновению нейропсихических расстройств, развившихся после приема антибиотиков, используемых в различных схемах эрадикационной терапии. Частота их составила 17,3% случаев. Они включали дискоординацию, астенизацию, парестезии, головокружение, головную боль, мигрень, депрессию, склонность к суициду, галлюцинации, кошмарные сновидения, судороги (в том числе генерализованные тонико-клонические), расстройство речи и тремор. Авторы данного исследования вполне обоснованно предлагают в повседневной практике использовать стандартизованные шкалы оценки симптомов нейропсихических расстройств для мониторирования побочных эффектов антибиотиков, применяемых в схемах эрадикации.

О риске развития нейропсихических расстройств при применении кларитромицина (как компонента антихеликобактерной терапии) сообщили A. Wong и соавт. [16]. Так, у 1824 из 66 559 больных, получавших кларитромицин, были впервые зарегистрированы эпизоды психических или когнитивных нарушений. Отмечено четырехкратное увеличение частоты нейропсихических расстройств, включавших психоз, депрессию и бессонницу во время 14-дневной антихеликобактерной терапии, по сравнению с таковыми до ее проведения или после окончания (ОР = 4,12, 95% ДИ 2,94–5,76).

О возможности развития галлюцинаций при применении кларитромицина указывают эксперты Всемирной организации здравоохранения и Федерального управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) [17]. Механизм действия, определяющий нейропсихические эффекты кларитромицина, остается недостаточно изученным. Предлагается ряд гипотез, включающих прямое токсическое воздействие на центральную нервную систему его активного метаболита (14-гидроксикларитромицина), изменение метаболизма кортизола, простагландина и других гормонов, а также взаимодействие с нейротрансмиттерами (глутамат и гамма-аминомасляная кислота) [17, 18].

Ренальные побочные эффекты

В последние годы отмечается существенное увеличение распространенности острого интерстициального нефрита (ОИН), обусловленного применением различных лекарственных препаратов, так называемого медикаментозного ОИН. Ведущее место в его развитии отводится антибиотикам, НПВС и ИПП [19–23].

ОИН является одной из ведущих причин острого повреждения почек (ОПП), а следовательно, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и возможной хронизацией патологического процесса, обозначаемого как «хроническая болезнь почек» (ХБП) [24–26].

Первое сообщение о развитии ОИН при приеме ИПП опубликовано в 1992 г. [27]. В течение последних нескольких лет в Канаде, Соединенных Штатах и Новой Зеландии были проведены масштабные популяционные исследования, результаты которых подтвердили повышенный риск развития ОИН и ОПП при назначении ИПП [28–31].

Так, D. Klepser и соавт. [29] опубликовали данные страховых компаний, включавших 184 480 больных, получавших ИПП. Для оценки ассоциации между приемом ИПП и развитием ОПП была использована модель логистической регрессии. Установлено, что применение ИПП ассоциировалось с двукратным увеличением частоты развития ОПП (OШ = 2,25, ДИ 1,09–4,62, p = 0,027). Аналогичным образом M. Blank и соавт. [30] продемонстрировали пятикратное увеличение риска развития ОИН при приеме ИПП на основании анализа медицинской документации 572 661 больного.

T. Antoniou и соавт. [31] проанализировали данные 290 592 больных старше 66 лет, получавших ИПП, и такое же количество лиц группы контроля. Частота развития ОПП (13,49 против 5,46; ОР = 2,52, 95% ДИ 2,27–2,79) и ОИН (0,32 против 0,11; ОР = 3,00, 95% ДИ 1,47–6,14) из расчета на 1000 человеко-лет оказалась существенно выше в группе больных, получавших ИПП, в сравнении с контролем. Важно отметить, что прием ИПП был возобновлен у 59% пациентов после выписки из стационара, что свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей, касающейся связи приема ИПП с развитием ОИН. Из этих пациентов 7,5% были повторно госпитализированы по поводу ОПП в последующие 120 дней.

B. Lazarus и соавт. [25], по данным проcпективного когортного исследования, отметили увеличение риска развития ОИН и ХБП на 20–50% при назначении ИПП. Причем риск был специфичным и дозозависимым для ИПП. Использование H2-блокаторов не сопровождалось риском развития ОИН и ХБП. Исследователи во главе с Y. Хie в 2017 г. [32] на основе базы данных 144 032 больных, получавших кислотосупрессивную терапию (125 596 — ИПП и 18 436 — H2-блокаторы), показали, что, в сравнении с H2-блокаторами, у лиц, получавших ИПП, отмечался риск снижения скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (ОР = 1,19, 95% ДИ 1,15–1,24). Авторами выявлена тесная ассоциация между применением ИПП и риском развития ХБП.

Клинические проявления ИПП-индуцированного ОИН варьируют от классического аллергического варианта, протекающего с триадой симптомов (лихорадка, сыпь, эозинофилия), до субклинического течения. По данным различных исследований, только в 10% случаев развивается сыпь, у 1/3 пациентов отмечается эозинофилия, у 1/2 — лихорадка. Классическая реакция гиперчувствительности замедленного типа наблюдается менее чем в 10% случаев. Чаще имеют место неспецифические симптомы, включающие усталость и тошноту в 39% случаев и слабость в 22%. В анализах мочи выявляется минимальная или умеренная протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия [28]. Нарушение почечной функции, требующее проведения гемодиализа, отмечено в 40% случаев [22].

Оценивая больного, получающего ИПП, при наличии повышения сывороточных уровней креатинина и снижения скорости клубочковой фильтрации, клиницист должен помнить о возможности развития ОИН через различные промежутки времени после начала приема ИПП. Временной интервал до появления симптомов довольно вариабелен (от 1 недели до 9 месяцев, в среднем 9,9 недели), в отличие от 10–14-дневного продромального периода, наблюдаемого при использовании ряда других лекарственных препаратов [28]. «Золотым» стандартом в диагностике ОИН является прижизненное морфологическое исследование почек [19, 21, 27, 28].

Применение антибиотиков также сопряжено с риском развития ОИН и ОПП. Показано снижение функции почек при применении амоксициллина, являющегося одним из компонентов стандартной тройной антихеликобактерной терапии [33, 34]. B. S. Sheu и соавт. [34] у пациентов с ХБП провели сравнительную оценку эффективности и безопасности двух схем эрадикационной терапии, включавших кларитромицин, лансопразол, метронидазол и кларитромицин, лансопразол, амоксициллин. Применение амоксициллина сопровождалось развитием ОПП в 18% cлучаев. Терапия, включавшая метронидазол, превосходила по эффективности (84% и 66%, p < 0,05) и имела значительно меньше побочных эффектов: частота развития ОПП — 2% (ОР = 0,128; 95% ДИ 0,016–0,979). Авторы данного исследования пришли к заключению о неприемлемости применения амоксициллина при проведении эрадикационной терапии у больных с ХБП в связи с его нефротоксическими эффектами.

Заключение

Риск развития побочных эффектов (в том числе жизнеопасных), наблюдаемый при проведении антихеликобактерной терапии, требует строгого подхода к ее проведению. К сожалению, в широкой клинической практике эрадикация H. pylori проводится часто необоснованно. В данном контексте считаем уместным привести мнение авторитетных специалистов. Так, профессор M. J. Blaser (США) [35], длительно занимающийся изучением инфекции H. pylori, считает, что нередко на решение о проведении эрадикационной терапии, принимаемое врачами, оказывают влияние фармацевтические компании и представители прессы, «требующие» устранения H. pylori у всех больных, независимо от показаний.

Профессор A. Donzelli (Италия) [36] также утверждает, что коммерческий интерес нередко играет решающую роль при подходе к назначению антихеликобактерной терапии, что сопряжено с высоким риском неблагоприятных последствий (в том числе с ростом антибиотикорезистентности). По мнению M. J. Blaser и A. Donzelli, недостаточная информированность врачей о риске серьезных побочных эффектов эрадикационной терапии является одной из причин необоснованно частого ее назначения [35, 36].

Приведенные нами данные о развитии кардиоваскулярных, нейро­психических и ренальных побочных эффектов эрадикации обосновывают необходимость индивидуального подхода к назначению антихеликобактерной терапии, включающего тщательный сбор анамнеза (прием антибиотиков в предыдущие 3–6 месяцев и их переносимость). Кроме того, при назначении терапии необходимо оценить наличие у больного факторов кардиоваскулярного, нейропсихического и ренального рисков. С этой целью перед эрадикацией и во время лечения необходимо контролировать параметры, характеризующие состояние почек и их функцию (общеклиническое исследование мочи, уровень сывороточного креатинина, скорость клубочковой фильтрации), сердечно-сосудистой системы (стандартное ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование), использовать шкалы для оценки симптомов нейропсихических расстройств.

Литература

  1. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646–664.
  2. Шептулин А. А. Инфекция Helicobacter Pylori: что еще, кроме заболеваний желудка? // Клиническая медицина. 2014; 5: 33–39.
  3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. 2012. 22 (1): 87–89.
  4. О`Connor A., O`Morain C., Ford A. Population screening and treatment of Helicobacter pylori infection. Nature reviews // Gastroenterology and Hepatology. 2017; 14: 230–240. DOI: 10.1038/nrgastro.2016.195.
  5. Yuan Y., Ford A. C., Khan K. J. et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter Pylori eradication (Rewiew) // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 12: 1–409. DOI: 10.1002/14651858.CD008337.pub2.
  6. Misiewicz J. J. et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicentre comparative study. Lansoprazole Helicobacter Study Group // Gut. 1997. 41: 735–739.
  7. Gisbert J. P., Gisbert J. L., Marcoa S. et al. Third-line rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after two Helicobacter pylori treatment failures // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 1469–1474.
  8. Gisbert J. P., Calvet X. Review article: rifabutin in the treatment of refractory Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35: 209–221.
  9. Wong A. et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study // BMJ. 2016; 352:1–11. DOI: 10.1136/bmj.h6926.
  10. Kwok A., Lam T., Katelaris P., Leong R. W. Helicobacter pylori eradication therapy: indications, efficacy and safety // Expert Opin. Drug Saf. 2008; 7 (3): 271–281.
  11. Charlot M., Ahlehoff O., Norgaard M. L., Jorgensen C. H., Sorensen R., Abildstrom S. Z. et al. Proton-pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk independent of clopidogrel use: a nationwide cohort study // Ann Intern Med. 2010; 153 (6): 378–386. DOI: 10.7326/0003–4819–153–6-201009210–00005.
  12. Shah N. H., LePendu P., Bauer-Mehren A., Ghebremariam Y. T, Iyer S. V., Marcus J. et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population // PLoS One. 2015; 10 (6): e0124653. DOI: 10.1371/journal.pone.0124653.
  13. Melloni C., Washam J. B., Jones W. S., Halim S. A., Hasselblad V., Mayer S. B. et al. Conflicting results between randomized trials and observational studies on the impact of proton pump inhibitors on cardiovascular events when coadministered with dual anti- platelet therapy: systematic review // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8 (1): 47–55. DOI: 10.1161/circoutcomes.114.001177.
  14. Sukhovershin R. A., Cooke J. P. How May Proton Pump Inhibitors Impair Cardiovascular Health? // American Journal of Cardiovascular Drugs. 2016. E-pub. DOI: 10.1007/s40256–016–0160–9.
  15. Neufeld N. Acute Neuropsychiatric Symptoms Associated With Antibiotic Treatment of Helicobacter Pylori Infections: A Review // Journal of Psychiatric Practice. 2017; 23 (1): 25–35.
  16. Wong A. et al. Association Between Acute Neuropsychiatric Events and Helicobacter pylori Therapy Containing Clarithromycin // JAMA Intern Med. 2016; 176 (6): 828–834. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.1586.
  17. Abouesh A., Stone C., Hobbs W. R. Antimicrobial-induced mania (antibiomania): a review of spontaneous reports // J Clin Psychopharmacol. 2002; 22 (1): 71–81.
  18. Bandettini di Poggio M., Anfosso S., Audenino D., Primavera A. Clarithromycin-induced neurotoxicity in adults // J Clin Neurosci. 2011; 18 (3): 313–318.
  19. Baker R. Acute tubulointerstitial nephritis: overview. Oxford Textbook of Clinical Nephrology (4 ed.) Section 4. Chapter 83: 669–677.
  20. Geevasinga N., Coleman P. L., Webster A. C., Roger S. D. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. 4 (5): 597–604.
  21. Kelly C., Neilson E. Tubulointerstitial diseases. Brenner and Rector’s the Kidney edited by Karl Skorecki et al. Elsevier, 10 edition. 2016. Chapter 36: 1209–1230.
  22. Krishnan N., Perazella M. Drug-induced acute interstitial nephritis // Kidney Diseases. 2015. 9: 3–13.
  23. Leonard Ch. et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute interstitial nephritis and acute kidney injury // Pharmacoepidemiology and drug safety. 2012. 21: 1155–117227.
  24. Arora P. Proton pump inhibitors are associated with increased risk of development of chronic kidney disease // BMC Nephrology. 2016. 17: 112.
  25. Lazarus B., Chen Y., Wilson F. P. et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease // JAMA Intern Med. 2016; 176: 238–246.
  26. Coca S. et al. Chronic Kidney Disease after Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-analysis // Kidney Int. 2012, March; 81 (5): 442–448. DOI: 10.1038/ki.2011.379.
  27. Ruffenach S. J., Siskind M. S., Lien Y. H. Acute interstitial nephritis due to omeprazole // Am J Med. 1992. 93 (4): 472–473.
  28. Moledina D. G., Perazella M. A. PPIs and kidney disease: from AIN to CKD // J Nephrol. 2016; 29: 611–616.
  29. Klepser Donald G., Collier Dean S., Cochran Gary L. Proton pump inhibitors and acute kidney injury: a nested case–control study // BMC Nephrology. 2013; 14: 150.
  30. Blank M. L., Parkin L., Paul C., Herbison P. A nationwide nested case-control study indicates an increased risk of acute interstitial nephritis with proton pump inhibitor use // Kidney Int. 2014; 86: 837–844.
  31. Antoniou T., Macdonald E. M., Hollands S. et al. Proton pump inhibitors and the risk of acute kidney injury in older patients: a population-based cohort study // CMAJ Open. 2015; 3: E166–171.
  32. Xie Y. et al. Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening acute kidney injury // Kidney International. 2017. E-pub: 1–13. DOI: 10.1016/j.kint.2016.12.021.
  33. Fritz G., Barner C., Schindler R. et al. Amoxicillin-induced acute renal failure // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 1660–1662.
  34. Sheu B. S., Huang J. J., Yang H. B., Huang A. H., Wu J. J. The selection of triple therapy for Helicobacter pylori eradication in chronic renal insufficiency // Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 1283–1290.
  35. Blaser M. J. Science, medicine, and the future. Helicobacter pylori and gastric diseases // BMJ. 1998; 316: 1507–1510.
  36. Donzelli A. Helicobacter pylori Eradication? // Gastroenterology. 2016; 151 (4): 773–774.

www.lvrach.ru

Цель процедуры эрадикации

Схема эрадикационной терапии предусматривает прием по четкому графику определенных лекарств, направленных уничтожить патогенные организмы или клетки и заживить нанесенные повреждения. Препараты для эрадикации должны обладать низкой токсичностью и редко давать побочные действия: лечение считается успешным, если осложнения наблюдаются максимум у 15% пациентов.

Эрадикация – это процедура, которая длится не дольше четырнадцати дней и является эффективной, если по истечению этого времени анализы покажут, что популяция вируса или бактерии снизилась на 80% и началось активное заживление пораженных тканей. Для достижения такого эффекта врачи и ученые постоянно разрабатывают новые методы эрадикации, преследуя несколько целей:

  • максимальное снижение токсичности принимаемых препаратов;
  • экономичность – для эрадикации предпочтение следует отдавать употреблению недорогих лекарств;
  • эффективность – улучшение должно происходить с первых дней эрадикации;
  • удобство соблюдения режима;
  • сокращение количества суточного употребления лекарств за счет приема пролонгированных средств с увеличенным периодом полувыведения;
  • краткость курса эрадикации – снижение продолжительности терапии с двух до одной недель;
  • уменьшение числа принимаемых лекарственных средств за счет употребления комбинированных препаратов;
  • снижение побочных эффектов к минимуму;
  • преодоление устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам;
  • разработка альтернативных схем эрадикации при аллергии на лекарства традиционной схемы лечения или при нерезультативности терапии.

Эрадикация Хеликобактер пилори

Язву желудка, гастриты, дуодениты и другие болезни пищеварительной системы нередко вызывает Helicobacter pylori. Эта бактерия живет и развивается в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка, хотя уровень кислотности последнего настолько высок, что способен растворить пластмассу. Инфицирование происходит оральным путем (через пищу, поцелуи, при пользовании совместной посудой). Хеликобактер пилори в 90 % случаях не дает о себе знать и активизируется при сбоях в иммунитете, неправильном питании, под влиянием вредных привычек.

Чтобы выжить в кислотной среде, Хеликобактер производит фермент уреазу, который расщепляет мочевину. Во время реакции образуется аммиак, нейтрализующий соляную кислоту и вызывающий раздражение, воспаление слизистой. Это приводит к повышению выделения пепсинов и соляной кислоты, что отрицательно влияет на желудочно-кишечный тракт. В слизистой начинаются деструктивные процессы: она становится рыхлой, затем разрушается, вызывая появление воспаленных зон с формированием язв.

Гастриты, спровоцированные Хеликобактер Пилори, традиционному лечению не поддаются. Бактерия обладает способностью проникать глубоко в ткани, а потому становится недоступной для многих антибиотиков, которые теряют свои способности в кислотной среде. Из-за разрушительных действий микробов в слизистой начинаются необратимые процессы, способные спровоцировать предраковое состояние, стать причиной онкологии. Чтобы не допустить подобного развития событий, применяется эрадикация.

Симптомы хеликобактерной инфекции

Обнаружить Хеликобактер непросто, поскольку симптомы ее присутствия ничем не отличаются от признаков язв или гастрита, которые вызвали другие причины. Болезнь проявляет себя следующим образом:

  • Боль в животе режущего или тупого характера. Может возникать с определенной периодичностью или на голодный желудок, исчезая после приема пищи.
  • Отрыжка – сигнализирует об излишней кислотности желудочного сока.
  • Регулярная тошнота и рвота.
  • Избыточное газообразование в кишечнике, вздутие живота (метеоризм).
  • Нарушение стула: понос или запор более 2-3 дней, наличие крови и слизи в кале.

Диагностика хеликобактерной инфекции

При появлении болей в животе, изжоге, поносе или запоре необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, направленное определить причину недомогания. В том числе, сдать анализы, позволяющие определить присутствие в организме хеликобактерной инфекции. Среди них:

  • Серологическое обследование – иммуноферментный анализ (ИФА), предусматривающий исследование крови на антитела, которые вырабатываются в организме для борьбы с патогеном.
  • Анализ кала при помощи метода полимеразной цепной реакции для определения следов присутствия жизнедеятельности микробов.
  • Дыхательный тест, направленный определить уровень аммиака в выдохе.
  • Цитологическое исследование – способно определить наличие бактерии по ее ДНК.
  • Биопсия, во время которой методом эндоскопии на обследование берется ткань слизистых двенадцатиперстной кишки и желудка. Это обследование определяет, в каком состоянии находятся ткани, наличие раковых клеток.
  • Уреазный тест (CLO-тест) – образец слизистой помещается в питательную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, которую выделяют бактерии, вступает в реакцию с мочевиной, из-за чего та меняет желтый цвет на красный.

Схемы эрадикации

Назначается эрадикационная терапия больным, у которых была обнаружена язвенная болезнь, предраковое состояние с атрофией тканей, лимфома, атрофический гастрит, пациентам после удаления злокачественной опухоли. В других случаях делать эрадикацию нельзя даже при наличии бактерии, поскольку вред от лечения может превысить пользу. Схема эрадикации Хеликобактер пилори подразумевает использование одного из четырех подходов:

  • Монотерапия. Используется редко, поскольку является малоэффективной. Предусматривает использование антимикробных лекарств (Амоксициллина, Кларитромицина, соединений висмута).
  • Двойная эрадикация – назначаются два лекарственных средства из монотерапии (висмут + антибиотик). Результативность лечения составляет 60%.
  • Триплетная эрадикация. Помимо лекарств, что назначают при двойной терапии, пациенту прописывают употребление производных имидазола (Метронидазол, Тинидазол). При отсутствии аллергии на препараты этого типа результативность лечения составляет 90%.
  • Квадриплетная эрадикация – к лекарственным препаратам из триплетной терапии добавляют ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые называют блокаторами образования соляной кислоты. После такого лечения 95% больных выздоравливает.

Препараты для эрадикации

Кислотный желудочный сок нейтрализует действие многих лекарств, поэтому для эрадикации используют ограниченное число лекарств. В ходе лечения для уничтожения Хеликобактер пилори применяют антибиотики. Поскольку бактерии обладают способностью со временем к ним приспосабливаться, а сами лекарства вызывают сильные побочные эффекты, стало очевидно, что при эрадикации надо использовать и другие антимикробные средства, которые были бы эффективны, но давали меньше осложнений. К ним относятся:

  • противобактериальные и противоинфекционные лекарства;
  • препараты с висмутом;
  • ингибиторы протонного насоса;
  • пробиотики и пребиотики.

Антибиотики

В конце прошлого века ученые провели исследования, показавшие, что с колонией Хеликобактер пилори, помещенной в пробирку, без проблем справляются многие антибактериальные средства. В клинических условиях испытания провалились из-за того, что кислота желудочного сока полностью нейтрализует их действие. Кроме того, оказалось, что большинство антибиотиков неспособны глубоко проникнуть в ткани слизистой, где обитает бактерия. По этой причине выбор антибактериальных средств, эффективных в борьбе с бактериями, невелик.

Прежде чем приступить к терапии антибиотиками, обязательно следует убедиться в отсутствии аллергии на препараты назначенной группы. Популярными средствами при эрадикации являются следующие лекарства:

  • Амоксициллин (Флемоксин);
  • Амоксиклав;
  • Азитромицин;
  • Кларитромицин.

Амоксициллин относится к препаратам пенициллиновой группы. Хоть лекарство убивает бактерии, оно способно воздействовать лишь на размножающиеся микробы. По этой причине при эрадикации его не прописывают одновременно с бактериостатическими препаратами, которые угнетают деление патогенов. Лекарство не назначают при аллергии, инфекционном мононуклеозе, больным со склонностями к лейкемоидным реакциям. Осторожно прописывают при почечной недостаточности, если женщина ждет малыша, пациент перенес псевдомембранозный колит.

В составе Амоксиклава два активных вещества – антибиотик амоксициллин и клавулановая кислота, обеспечивающая эффективность лекарств пенициллиновой группы по отношению к устойчивым к ним штаммам. При этом она тоже обладает собственной антибактериальной активностью. Благодаря клавулановой кислоте ферменты, разрушающие структуру пенициллина, оказываются связанными и амоксициллин быстро справляется с Хеликобактер. Амоксиклав имеет те же противопоказания, что Амоксициллин, но чаще приводит к дисбактериозу.

Кларитромицин – лекарство эритромициновой группы, препараты которой известны как макролиды. Считается одним из самых эффективных средств в борьбе с Хеликобактер пилори, устойчивость к которому у бактерий возникает редко. Лекарство хорошо совмещается с ИПН, которые используют в квадриплетной эрадикации. Препарат обладает низкой токсичностью: осложнения после его приема были замечены лишь у 2% больных. Среди осложнений – рвота, тошнота, понос, стоматит, воспаление десен, застой желчи.

Азитромицин является макролидом третьего поколения, вызывающим осложнения в 0,7% случаев. Это лекарство способно более концентрировано скапливаться в желудочном и кишечном соке, что способствует его антибактериальному действию. Тем не менее, он не так эффективно справляется с Хеликобактер пилори, как Кларитромицин, поэтому при эрадикации его прописывают, если при употреблении последнего возникают побочные эффекты.

Противобактериальные и противоинфекционные

При эрадикации для уничтожения Хеликобактер пилори могут быть назначены противоинфекционные и противобактериальные средства. Среди них:

  • Метронидазол;
  • Макмирор или Нифурател.

Метронидазол – противомикробное лекарство из группы нитромидазолов, а потому характеризуется бактерицидным действием. Активное вещество попадает внутрь паразита и распадается на токсические элементы, что приводит к разрушению клеток бактерии. При непродолжительном курсе терапии лекарство редко вызывает осложнения. Среди побочных эффектов – аллергия, рвота, тошнота, ухудшение аппетита, металлический вкус во рту. Препарат придает моче красно-коричневый цвет.

Более эффективным лекарством при эрадикации считается антибактериальное средство Макмирор, действующим веществом которого является нифурател из группы нитрофурана. Препарат препятствует размножению бактерий и угнетает процессы внутри клетки, что приводит к гибели патогенов. При кратковременном курсе лечения осложнения встречаются редко. Макмирор может спровоцировать аллергию, боль в животе, изжогу, тошноту, рвоту.

Висмутосодержащие

Эрадикация нередко начинается с использования препаратов висмута, которые способствуют рубцеванию язвы, защищают слизистую от агрессивной среды, образуя на травмированных тканях защитную пленку. Висмутсодержащие препараты продлевают действие пролонгированных лекарств, стимулируют синтез слизи, угнетают формирование пексина, обладают противомикробной активностью по отношению к Хеликобактер пилори на участках, в которые антибиотики плохо проникают.

При эрадикации часто используют противоязвенный препарат Де-нол, активным компонентом которого является висмута субцитрат. Лекарство защищает поврежденные ткани ЖКТ специальной пленкой, активизирует выработку слизи и бикарбонатов, которые снижают кислотность желудочного сока. Под влиянием лекарства в травмированной слизистой ЖКТ скапливаются факторы роста, способствующие быстрому затягиванию язв и эрозии.

Де-Нол хорошо справляется с Хеликобактер пилори, угнетая рост микробов и делая окружающую бактерию среду непригодной для ее обитания. В отличие от многих лекарств висмута Де-Нол хорошо растворяется в желудочном секрете и глубоко просачивается в слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Здесь он проникает внутрь микробов и разрушает их внешнюю оболочку.

Если препарат назначен кратким курсом, он не оказывает системного влияния на организм, поскольку его основная масса не всасывается в кровоток, а уходит сразу в кишечник. По этой причине основными противопоказанием к употреблению препарата являются аллергия, беременность, период лактации, тяжелое заболевание почек (лекарство выводится с мочой).

Ингибиторы протонного насоса

ИПН избирательно блокируют работу клеток желудка, которые вырабатывают желудочный сок, в состав которого входят такие агрессивные вещества, как соляная кислота и ферменты, которые растворяют белки. Среди таких препаратов можно выделить:

  • Омез (Индия). Активный компонент – омепразол. Форма выпуска: капсулы. Эффект достигается в течение часа, действие длится 24 часа.
  • Нольпаза (Словения). Действующее вещество: пантопразола натрия сесквигидрат. Эффективность препарата не зависит от приема пищи: в системный кровоток всасывается 77%. Максимальное количество лекарства в крови наблюдается через 2-2,5 часа.
  • Рабепразол (выпускают различные производители). Действующее вещество аналогично названию. При язвенной болезни боль стихает в течение суток после первого употребления лекарства, неприятные ощущения полностью исчезают через четыре дня.
  • Пантопразол – продается под торговыми марками Санпраз, Нольпаза, Пантап, Улсепан. Активный компонент не только снижает выработку желудочного сока, но и обладает антибактериальной активностью по отношению к Хеликобактер пилори. Лекарство быстро снимает боль, действие длится сутки.

ИПН снижают выработку желудочного сока, что ухудшает условия для нормального развития Хеликобактер пилори и способствует ее уничтожению. Препараты устраняют агрессивное влияние желудочного сока на пострадавшие ткани, способствуя заживлению ран и язв. Снижение кислотности помогает антибиотикам сохранять свою активность внутри желудка и эффективно справляться с бактериями. Все препараты ИПН характеризуются избирательным действием, из-за чего осложнения бывают редко. Побочные эффекты проявляются в мигренях, головокружениях, тошноте, расстройстве стула.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Препараты, обладающие антибактериальным действием, негативно влияют не только на патогенную, но и на полезную флору организма, что может привести к дисбактериозу. Для стабилизации микрофлоры кишечника гастроэнтеролог назначает пробиотики и пребиотики. Препараты отличаются друг от друга тем, что пробиотики являют собой живую культуру полезных микроорганизмов, которые «выращивают» погибшую микрофлору, тогда как пребиотики – синтетические соединения, которые создают необходимые для этого условия.

Одним из таких препаратов является Линекс. Пробиотик содержит три вида живых молочнокислых бактерий, которые необходимы для работы разных отделов кишечника. Молочные бактерии принимают участие в обмене желчных пигментов и кислот, предотвращают развитие патогенной флоры, способствуя увеличению кислотности до уровня, необходимого для подавления вредных бактерий и нормальной работы пищеварительной системы.

Аципол является одновременно пробиотиком и пребиотиком. Препарат содержит в капсулах полезные бактерии (лактобактерии), которые благодаря такой форме доходят до кишечника в невредимом состоянии, минуя агрессивное воздействие желудочного сока. Здесь лактобактерии освобождаются и заселяют кишечник, устраняя дисбактериоз. В составе лекарства присутствуют полисахариды кефирного грибка, которые создают благоприятные условия для развития полезных бактерий.

Бифидумбактерин содержит в своем составе бифидобактерии, которые являются частью нормальной микрофлоры кишечника, а также лактозу, необходимую для их роста после попадания в организм. Пробиотик угнетает развитие патогенной флоры, нормализует баланс между полезными и условно-патогенными бактериями, приводит в порядок работу ЖКТ, стимулирует работу иммунной системы.

sovets.net