Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешное лечение основано на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен.
едполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.


схемы эрадикационной терапии.png Эрадикационная терапия хеликобактер пилори: схема рекомендации по терапии hp.png

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины


Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

препараты для лечения hp small.png

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

  • всем больным с язвенной ­болезнью;
  • пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
  • лицам с атрофическим ­гастритом;
  • после резекции по поводу рака ­желудка;
  • родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.


Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.


комбинированные препараты для эрадикационгной терапии.png

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

www.katrenstyle.ru

Что такое рекомендации Маастрихт-5?

Европейскими учеными, которые изучают H.pylori, постоянно проводятся клинические испытания для усовершенствования подходов лечения и диагностики данной инфекции. Последний пятый консилиум был организован в 2015 году. Одни из основных его рекомендаций представлены в таблице:



Описание
1 В большинстве стран начинает развиваться устойчивость H.pylori к антибиотикам
2 В регионах, где резистентность к Кларитромицину больше 15%, стандартная первая линия терапии не назначается без предшествующего определения чувствительность к антибиотику у конкретного пациента
3 Если пациент до лечения принимал основные противохеликобактерные антибиотики, необходимо определить резистентность микроорганизма к ним, несмотря на высокую чувствительность в регионе
4 В тех популяциях, где уровень резистентности к Кларитромицину более 15%, рекомендована висмутсодержащая квадротерапия. Если использование такой схемы невозможно, то назначается «последовательная» терапия или безвисмутовая квадротерапия. В районах, где имеет место устойчивость бактерий одновременно к Метронидазолу и Кларитромицину, рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия
5 Продолжительность четырехкомпонентной терапии с висмутом должна составлять не менее 14 или 10 дней, если в конкретном регионе она оказалась эффективной
6 Снижается эффективность тройной и последовательной терапии, если есть резистентность к Кларитромицину, последовательной — при устойчивости к Метронидазолу, комбинированной и сопутствующей при отсутствии чувствительности к обоим антибиотикам
7 В настоящее время сопутствующая терапия (ИПП, Амоксициллин, Кларитромицин и Метронидазол назначают одновременно) является предпочтительной, поскольку установлена ее значительная эффективность в отношении преодоления антибиотикорезистентности в сравнении с висмутсодержащей квадротерапией
8 В районах с низкой резистентностью к Кларитромицину тройная терапия рекомендуется как первая линия эмпирического лечения. Четырхкомпонентная с висмутом является альтернативой
9 Употребление высоких доз ИПП усиливает тройную терапию
10 Длительность стандартной тройной схемы должна быть продлена до 14 дней, если более короткое лечение было неэффективно на регионарном уровне
11 В случае неэффективности стандартной трехкомпонентной терапии может быть рекомендована висмутсодержащая квадротерапия или фторхинолонсодержащая тройная или квадротерапия
12 Если висмутсодержащая квадротерапия оказывается недейственной, то рекомендуется фторхинолонсодержащая тройная или четырехкомпонентная терапия

Эффективность лечения стандартной тройной терапии повышается при увеличении курса до двух недель.

pancreat.ru

Опасный сосед


В настоящее время не подлежит сомнению высокая степень ассоциации пептических язв с жизнедеятельностью хеликобактер пилори в слизистой желудка. Для лечения используется комплексная эрадикационная терапия – это действия, направленные на полное освобождение от инфекции, которые сводят к минимуму вероятность рецидивирования язв.

В последующие за открытием Н. pylori годы появились сообщения о том, что эта бактерия является этиологическим фактором целого ряда других заболеваний: хронического активного антрального гастрита (типа В), атрофического гастрита (типа А), некардиального рака, MALT-лимфомы, идиопатической железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и анемии, обусловленной дефицитом витамина В12. Продолжается изучение взаимосвязи спиралевидной бактерии с аллергическими, респираторными и другими внежелудочными заболеваниями.

Эрадикационная терапия у детей

Необходимость эрадикации инфекции H. pylori у детей показана в многочисленных клинических исследованиях и их метаанализах, которые послужили основой для составления и регулярного обновления международного согласительного документа, хорошо известного практикующим гастроэнтерологам как Маастрихтский консенсус. В настоящее время вопросы диагностики и лечения хеликобактер-ассоциированных заболеваний регламентируются уже четвертым Маастрихтским консенсусом, принятым в 2010 году.


В развитых странах Европы, Америки и в Австралии, где с момента открытия этиологической роли Н. pylori систематически разрабатывались и внедрялись в практику методы диагностики и лечения данной инфекции, отмечен спад заболеваемости язвенной болезнью и хроническим гастритом. Кроме того, в этих государствах впервые за десятилетия наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, чему также способствует эрадикационная терапия.

Эрадикация это«>

Загадочная бактерия

На основании результатов многочисленных рандомизированных плацебо и сравнительных исследований определена эффективность пробиотических средств при различных клинических ситуациях, в том числе и при хеликобактерной инфекции у детей. Однако, несмотря на некоторые достижения в понимании действия пробиотиков на бактерию H. pylori, ее тонкие механизмы остаются малоизученными.

Основным ингибирующим и бактерицидным фактором Lactobacillus является молочная кислота, которую они производят в больших количествах. Молочная кислота ингибирует активность уреазы H. pylori и, как предполагают, оказывает свое антимикробное действие за счет снижения рН в пространстве люмена желудка. Однако было установлено, что молочная кислота, которая производится клетками слизистой желудка (СОШ), способствует росту колонии H. pylori. Кроме молочной кислоты лактобактерии и некоторые другие пробиотические штаммы продуцируют антибактериальные пептиды.

Комплексная терапия


Концепция эрадикационной терапии базируется на комбинировании препаратов. ИПП (ингибиторы протонной помпы) блокируют фермент уреазу и накопление энергии внутри H. pylori, а также повышают pH на слизистой желудка, создавая условия для действия антибактериальных препаратов. Соли висмута, скапливаясь в бактерии, мешают ферментной системе патогена, позволяя иммунной системе ребенка эффективнее справляться с «вторженцем». Наконец, самой разнородной является группа антибактериальных препаратов.

Эрадикационная терапия при язвенной болезни у детей (как и при гастрите) часто предполагает использование нитроимидазолов, макролидов, лактамов, тетрациклина и нитрофуранов. Хеликобактер вырабатывает устойчивость именно к антибактериальным компонентам, что снижает эффективность эрадикационной терапии. И актуальность этой проблемы растет с каждым десятилетием.

Эрадикация это«>

Резистентность к антибиотикам

Выработка устойчивости к антибиотикам – общая черта, присущая всем патогенным микроорганизмам. Это эволюционный механизм, который обеспечивает их выживание в изменяющихся условиях. Резистентность Н. pylori подразделяют на:

  • Первичную (следствие предшествующего лечения).
  • Вторичную (приобретенная мутация микроорганизма, которую «подстегивает» эрадикационная терапия).

Причины устойчивости к лечению

В числе главных причин формирования приобретенной резистентности H. pylori ученые называют:

  • Рост назначений антибактериальных препаратов этих же групп по другим показаниям.
  • Бесконтрольное самолечение антибиотиками в странах, где они продаются без рецепта.
  • Неадекватно назначенная эрадикационная терапия гастрита или язвы (назначение низких доз антибиотиков, сокращение курсов лечения, неправильная комбинация в схеме препаратов).
  • Несоблюдение предписаний врача пациентами.
  • Появление на фармацевтических рынках препаратов низкого качества.

В результате всего перечисленного рост резистентности H. pylori сокращает и без того ограниченное количество антибиотиков, активных в отношении данного микроорганизма.

Проблема антибиотикорезистентности особенно актуальна для детей, которым показана эрадикационная терапия язвенной болезни. Чаще всего они инфицируются первично резистентными микроорганизмами от родителей и близких родственников.

Кроме того, в детской популяции особенно распространено необоснованное применение антибиотиков для лечения других заболеваний, чаще всего респираторных инфекций, что также способствует селекции первично устойчивых штаммов. Нарушение режима эрадикационной терапии, как и у взрослых, приводит к формированию вторичной резистентности. Развитие устойчивости патогенна также связано с мутациями разных генов хеликобактерии.

Эрадикация это«>

Диагностика

Эрадикационная терапия у подростков начинается после всеобъемлющей диагностики. Первичной целью обследования ребенка, у которого наблюдаются гастроинтестинальные симптомы, является определение причины возникновения этих симптомов, а не только наличия H. pylori. При этом проведение тестов на выявление хеликобактера не рекомендуется у детей с функциональной абдоминальной болью. Можно рассмотреть целесообразность проведения тестов на выявление патогена:

  • у пациентов, в семейном анамнезе которых есть рак желудка у родственника первой степени родства;
  • при рефрактерной железодефицитной анемии (если исключены другие причины заболевания).

Не хватает достаточных практических доказательств причастности H. pylori к среднему отиту, инфекциям ВДП, пародонтиту, пищевой аллергии, синдрому внезапной детской смерти, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, низкому росту. Но подозрения есть.

Диагностические тесты

Эрадикационная терапия при язвенной болезни и гастрите определяется диагностическими тестами. Методика тестирования зависит от многих факторов:

  • Для диагностики хеликобактера при проведении эзофагогастродуоденоскопии рекомендуется провести биопсию антрального отдела желудка для дальнейшего гистологического анализа.
  • Рекомендуется, чтобы первоначальный диагноз H. pylori был основан на следующих данных: положительное гистологическое исследование и положительный тест на уреазу (как альтернатива – положительные результаты культурального исследования).
  • C-уреазный дыхательный тест является надежным неинвазивным методом для определения того, состоялась ли эрадикация H. pylori.
  • Иммуноферментный анализ кала также является надежным неинвазивным тестом для определения того, состоялась ли эрадикация бактерии.
  • Тесты, основанные на выявлении антител к хеликобактерии в сыворотке, цельной крови, мочи и слюне, наоборот, надежными не являются.

Показания

Какие нужны показания к эрадикационной терапии:

  • При наличии язвенной болезни и инфицировании хеликобактером.
  • Если язвенной болезни нет, а инфекцию H. pylori выявили по результатам исследования образцов, взятых с помощью биопсии, эрадикация возбудителя необязательна, но возможна.

Кстати, применительно к детям не рекомендуется применять принцип «диагностируй и лечи», необходима определенная осторожность.

Эпидемиология

Определение уровня резистентности в отдельно взятой стране, регионе или популяции – сложная задача, требующая больших материальных и человеческих ресурсов. Еще сложнее сравнивать данные, полученные в разных странах из-за различий в методологии исследований. Например, по материалам длительных исследований в Европе (2003-2011 гг.), устойчивость патогена к «Кларитромицину» составляла от 2 до 64 % в разных странах. По данным российских авторов, резистентность к «Кларитромицину» варьируется от 5,3 до 39 %.

Из препаратов, которые применяются в схемах эрадикации, наименьшую устойчивость к резистентности формирует амоксициллин, а наибольшую – «Метронидазол». Продолжает расти устойчивость Н. pylori к препарату «Кларитромицин».

Проблемы использования «Метронидазола» и «Фуразолидона»

Эрадикационная терапия раньше часто проводилась вышеуказанными препаратами. Однако рост приспосабливаемости бактерий к «Метронидазолу» резко снизил эффективность схем лечения с его использованием. «Метронидазол» по этой причине во многих странах сегодня исключен из схем лечения.

Альтернативой «Метронидазолу» стали препараты нитрофуранового ряда, в частности «Фуразолидон». Эффективность эрадикации на его основе в комбинации с висмутом составляет 86 %. Однако «Фуразолидон» токсичен – в детской терапии во многих клиниках он не используется. К числу недостатков «Фуразолидона» относятся гепато-, нейро- и гематотоксичность, подавление микрофлоры, неудовлетворительные органолептические свойства. Для достижения требуемой концентрации действующего вещества в организме данный препарат приходится принимать четыре раза в день. Эти качества «Фуразолидона» значительно снижают полезное действие всей схемы лечения и, как следствие, эффективность эрадикации.

Эрадикация это«>

Препарат нового поколения

Многие лаборатории фармацевтических фирм разрабатывают менее токсичные, но эффективные против хеликобактера лекарства. Настоящим прорывом стал препарат «Макмирор», содержащий в качестве действующего вещества нифуратель. Современная альтернатива «Фуразолидону» разработана и синтезирована научно-исследовательской компанией Polichem (Италия). «Макмирор» обладает широким спектром антибактериального, противогрибкового и антипротозойного действия. Эрадикационная терапия для детей стала более безопасной.

Использование «Макмирора» позволяет усовершенствовать существующие схемы эрадикации хеликобактера у детей, повысить их эффективность и безопасность. «Нифуратель» включен в обновленные протоколы лечения H. pylori — ассоциированного хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни у детей.

Использование препарата «Макмирор» сопровождается высоким комплайенсом, так как благодаря двенадцатичасовому периоду полувыведения он может назначаться два раза в сутки. Применяется у детей с шестилетнего возраста, суточная доза при лечении лямблиоза и в схемах эрадикации хеликобактера – 30 мг в сутки на килограмм массы ребенка.

Схемы эрадикационной терапии

Примеры терапии первой линии. Однонедельные тройные схемы с препаратом висмута:

  • Коллоидный субцитрат висмута (КСВ) дополняется «Амоксициллином» («Рокситромицином») или «Кларитромицином» («Азитромицином») плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
  • Во второй схеме «Нифуратель» заменяется «Фамотидином» («Ранитидином»), остальные препараты те же.

Однонедельные тройные схемы с ингибиторами протонной помпы:

  • «Омепразол» («Пантопразол») дополняется амоксициллином или «Кларитромицином» плюс «Нифуратель» («Фуразолидон»).
  • То же самое, но «Нифуратель» заменяется на КСВ.

В качестве лечения второй линии применяется эрадикационная терапия с четырьмя компонентами: КСВ работает вместе с «Омепразолом» («Пантопразолом»), «Амоксициллином» (или «Кларитромицином») и «Нифурателем» («Фуразолидоном»).

Эрадикация это«>

Дозы

Протоколами также регламентируются дозы препаратов, которые следует использовать в эрадикационных схемах у детей (ежесуточно на килограмм веса):

  • КСВ – 48 мг (максимум 480 мг в сутки).
  • «Кларитромицин» – 7,5 мг (максимум 500 мг).
  • «Амоксициллин» – 25 мг (максимум 1 г).
  • «Рокситромицин» – 10 мг (максимум 1 г).
  • «Фуразолидон» – 10 мг.
  • «Нифуратель» – 15 мг.
  • «Омепразол» – 0,5-0,8 мг (максимум 40 мг).
  • «Пантопразол» – 20-40 мг (без учета веса).
  • «Ранитидин» – 2-8 мг (максимум 300 мг).
  • «Фамотидин» – 1-2 мг (максимум 40 мг).

Особенности лечения

Какое лечение следует применять в той или иной ситуации:

  • Детям, инфицированным H. pylori и имеющим в семейном анамнезе рак желудка у родственника первой степени родства, можно назначить эрадикационную терапию.
  • Рекомендовано в разных регионах проводить надзор за распространенностью антибиотикорезистентных штаммов Helicobacter.
  • В регионах/популяциях, в которых распространенность резистентности Helicobacter к «Кларитромицину» высока (> 20 %), рекомендуется перед началом тройной терапии, предусматривающей применение «Кларитромицина», определять чувствительность к этому антибиотику.
  • Рекомендуемая продолжительность тройной терапии – 7-14 суток. При рассмотрении этого вопроса следует учесть расходы, приверженность к лечению и побочные эффекты.
  • Для оценки результатов проведенной эрадикационной терапии рекомендуется применить надежные неинвазивные тесты спустя 4-8 недель после лечения.

Если не помогло

В случае неэффективности лечения рекомендуется следующие подходы:

  • Эзофагогастродуоденоскопия с последующим культивированием и определением чувствительности к антибиотикам, включая альтернативные, если это не было сделано перед лечением.
  • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для определения резистентности к «Кларитромицину» с применением образцов, взятых при первой биопсии и залитых в парафин, если определение чувствительности к этому антибиотику не проводилось перед лечением.
  • Модификация лечения: добавить антибиотик, назначить другой антибиотик, добавить препарат висмута и/или повысить дозу, и/или увеличить продолжительность терапии.

Вывод

Эрадикационная терапия – это действенное (порой единственное) средство борьбы с опаснейшей бактерией Helicobacter pylori, способной спровоцировать язвы, гастриты, колиты и прочие болезни ЖКТ.

www.syl.ru

Показания к эрадикации хеликобактерной инфекции

Хеликобактер пилори является основной причиной возникновения эрозий и язв в желудке и следующего за ним отела кишечника. Считается, что данной инфекцией заражена большая часть населения (бактерия передается очень легко – через посуду, поцелуи, грязные руки), однако язва желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются далеко не у всех зараженных. Факторами, которые помогают микроорганизму Хеликобактер пилори разрушать слизистую желудка, являются:

  • сильные стрессы;
  • курение и частое употребление алкогольных напитков;
  • неправильное питание;
  • длительный прием медикаментов (прежде всего, нестероидных противовоспалительных лекарств);
  • отягощенная наследственность.

Попав в желудок, Хеликобактер пилори разрушает слой защитной слизи, оседает на поверхности складок слизистой оболочки органа и активно продуцирует ферментные вещества. Однако под действием микроорганизма не только растворяется слизь, но и усиливается синтез пепсина и соляной кислоты клетками желудочной стенки. Все эти процессы приводят к серьезным повреждениям слизистой оболочки пищеварительного тракта и развитию различных гастроэнтерологических недугов. В связи с этим эрадикационная терапия является обязательной составляющей в лечении:

  • язвы желудка;
  • эрозивного гастрита;
  • атрофического гастрита;
  • язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
  • гастроэзофагеального рефлюкса.

Кроме того, врачи могут назначить пациенту специальное противохеликобактерное лечение, если у него обнаружена хеликобактерная инфекция, а в семье у близких родственников есть случаи онкологических заболеваний желудка. В такой ситуации эрадикационную терапию можно рассматривать как важную профилактическую меру.
Боль в желудке

Диагностика хеликобактерной инфекции

Начинать эрадикационное лечение можно только после подтверждения того, что в желудке больного действительно есть Хеликобактер пилори. Для подтверждения инфицирования пациентов гастроэнтерологи применяют различные методы:

  • Быстрый уреазный тест (или CLO-тест). Для данного исследования во время гастроскопии врачи берут кусочек слизистой желудка и помещают его в специальную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, выделяемая микроорганизмом, вступает в химическую реакцию с мочевиной и вызывает изменение окраски раствора с желтого на красный.
  • Серологическое исследование – ИФА.
  • Полимеразную цепную реакцию (исследуемым материалом является кал).
  • Дыхательный тест – метод первичной диагностики хеликобактерной инфекции. Пациенту дают проглотить мочевину. Если в желудке есть Хеликобактер пилори, уреаза начнет взаимодействовать с мочевиной, и в выдыхаемый человеком воздух будут попадать продукты этого взаимодействия. Именно их и будет улавливать прибор.

Показания к проведению анализов на хеликобактерную инфекцию:

  • Болезненность в области желудка после еды.
  • Частая отрыжка и изжога.
  • Метеоризм и расстройство стула, которое повторяется регулярно.
  • Тошнота, рвота.
  • Кровь в кале и рвотных массах.
  • Беспричинная потеря веса.
  • Ухудшение аппетита.

Схемы эрадикационной терапии

Для эрадикации микроорганизма Хеликобактер пилори применяют следующие группы лекарственных средств:

  • Антибиотики.
  • Ингибиторы протонного насоса – препараты, которые снижают выработку соляной кислоты клетками желудка.
  • Антациды – средства, которые блокируют уже синтезированную соляную кислоту.

Больным обычно назначают одновременно по одному препарату из каждой из представленных лекарственных групп. Эта дает врачам возможность повлиять «одним ударом» на различные механизмы разрушения слизистой оболочки желудка и соответственно усилить эффективность терапии.

Все схемы лечения хеликобактерной инфекции делят на три линии. Первая линия – это схемы, которые применяются первыми, то есть у еще не леченных больных. Если эта схема лечения оказывается неэффективной, врачи переходят на схемы второй линии и т.д. Такой подход к лечению позволяет избежать развития резистентности микроорганизма к лекарственным средствам.

Если первая и вторая линии не помогают, обязательно проводят тесты на чувствительность выделенной у больного бактерии к антибиотикам. На основе результатов этого анализа корригируют дальнейшее лечение. Если тест на чувствительность не делать, Хеликобактер пилори может стать мультирезистентным, и тогда ликвидировать его вряд ли удастся.

Первая линия

Первая линия эрадикационной терапии представлена трехкомпонентной схемой лечения, которая предусматривает применение следующих лекарственных средств:
Метронидазол

  • Омепразола.
  • Амоксициллина/Метронидазола.
  • Кларитромицина.

Указанные препараты назначаются в стандартных дозах курсом на 7-14 дней, хотя в последнее время гастроэнтерологи склоняются к тому, что предпочтительнее лечить больных не менее 10 дней, поскольку это повышает частоту эрадикации хеликобактерной инфекции.

Вторая линия

Стандартная схема второй линии терапии хеликобактерной инфекции предусматривает назначение сразу четырех препаратов:

  • Омепразола.
  • Тетрациклина.
  • Метронидазола.
  • Висмута субцитрата (коммерческое название Де-Нол).

Однако в последнее время эта схема применяется не часто – и из-за резистентности микроорганизмов, и из-за побочных действий. Современной альтернативой ей является опять-таки трехкомпонентная схема терапии, включающая

  • Ингибитор протонной помпы.
  • Амоксициллин.
  • Левофлоксацин.

Третья линия

Третья линия терапии была разработана европейскими гастроэнтерологами в 2009 году. В схему лечения больных в экстренных случаях по рекомендациям 2009 года должны входить три препарата:

  • Ингибитор протонного насоса.
  • Амоксициллин.
  • Рифабутин.

Побочные эффекты эрадикационной терапии

Поскольку в эрадикационной терапии применяются сразу несколько достаточно активных препаратов, у больных на фоне лечения могут возникать побочные эффекты, вызванные каждым из этих лекарственных средств. Поэтому стоит рассмотреть, какие нежелательные действия может иметь каждый из компонентов эрадикационных схем лечения. Ингибиторы протонного насоса (чаще всего применяется Омепразол) вызывают появление кашля, фарингита, болезненных ощущений в животе и расстройств стула по типу диареи.

Антибиотики могут стать причиной возникновения аллергических реакций, сыпи, дисбактериоза кишечника, грибкового вагинита, тошноты, рвоты, поноса, головных болей и изменения вкуса. Чтобы уменьшить выраженность этих побочных действий, больные должны строго придерживаться рекомендаций по применению лекарственных средств.

Дополнительное лечение

В последнее время в дополнение к основному лечению больным с хеликобактерной инфекцией назначают пробиотики (лакто- и бифидобактерии). Многочисленные исследования показали, что эти лекарства играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка, способствуют угасанию воспаления слизистой оболочки, выделяют бактериоцины, которые подавляют рост и размножение Хеликобактер пилори и уменьшают частоту побочных действий, применяемых для эрадикации препаратов.
Пробиотики назначаются длительными курсами – минимум на 1,5-2 месяца. Некоторые из этих препаратов можно применять параллельно с антибактериальным лечением, некоторые – только после его окончания.

infmedserv.ru

История

Большую часть 20-го века весь научный мир считал, что кислая среда желудка является непригодной для роста и размножения микроорганизмов. Все изменилось после 1979 года, когда Робин Уоррен и его коллега Барри Маршалл выделили и вырастили в лабораторных условиях бактерию из желудка. В последующем они предположили, что данный микроорганизм способен провоцировать язвообразование и развитие гастрита.

Ранее в медицинских кругах ведущей причиной подобных патологических состояний был стресс и тяжелое психоэмоциональное напряжение. Поначалу научное сообщество с недоверием относилось к их открытию. Чтобы подтвердить свою теорию Барри Маршалл пошел на отчаянный шаг. Он выпил содержимое пробирки, в которой культивировались хеликобактер пилори.

Через несколько дней у него развились типичные симптомы гастрита. В последующем Маршаллу удалось вылечиться, регулярно принимая в течение двух недель метронидазол. Только спустя 26 лет после своего открытия Маршалл и Уоррен были удостоены Нобелевской премии за выдающийся вклад в развитие медицины.

Сложно переоценить значение их работы. Распространенность язв и гастритов довольно высока среди населения и до недавнего времени доктора были в основном бессильны, что-либо с этим сделать. На сегодняшний день в арсенале лечащего врача большое количество фармакологических препаратов, направленных на устранение самого заболевания, а не его симптомов.

Патогенез

Хеликобактер пилори – это устойчивый микроорганизм, приспособившийся к жизни внутри агрессивной среды желудка. Данная бактерия имеет специальные жгутики, облегчающие перемещение по поверхности внутренней стенки желудка. В ходе своей жизнедеятельности хеликобактер адаптировалась к существованию в повышенной кислотности, путем синтеза специального фермента – уреазы. Данный фермент позволяет устранить негативное влияние соляной кислоты на клеточную стенку бактерии, обеспечивая высокую выживаемость.

Развитие гастрита происходит по двум главным причинам:

  1. Хеликобактер пилори, помимо уреазы, выделяет еще ряд патологически активных веществ, отрицательно воздействующих на слизистую оболочку желудка.
  2. Соляная кислота способна негативно влиять не только на патогенные микроорганизмы, но и на ткани желудка. Чтобы этого избежать, внутренняя стенка покрывается специальным защитным слоем слизи. В ходе своей жизнедеятельности хеликобактер выделяет особые ферменты, растворяющие данный слой.

Распространенность Helicobacter крайне высока. Статистический анализ позволяет утверждать, что более 60% всего населения Земли являются носителями микроба. Было отмечено, что наименьшее количество зараженных проживает в Северной Америке и Западной Европе. Связано это с тем, что в цивилизованных странах распространено использование антибактериальных препаратов. Кроме того, на «Западе» придерживаются высоких стандартов гигиены. В других регионах планеты носительство встречается намного чаще.

Передача Helicobacter pylori производится орально-оральным путем. Как правило, заражение происходит при поцелуях или при использовании чужих столовых приборов. Большинство людей становится носителями еще в детстве, когда мама начинает кормить малыша собственной ложкой. После эрадикации хеликобактер пилори высока вероятность повторного заражения, поэтому врачи рекомендуют проходить лечение всей семьей.

Заблуждения

Многие больные при случайном обнаружении у себя хеликобактер пилори начинаю переживать и требовать у доктора немедленного проведения эрадикационной терапии. По сути, носительство не является прямым показанием к проведению эрадикации. Распространенность бактерионосительсва составляет более 60%, но большинство этих людей не страдает от гастрита или язв.

В схему лечения входят как минимум два антибиотика. Во время курса антибактериальной терапии возможно развитие аллергических реакций. Чтобы этого избежать перед введением лекарства проводят специальные пробы, направленные на выявление индивидуальной непереносимости. Длительный прием антибиотиков способен нарушать состояние микрофлоры кишечника. Всем известно, что в ЖКТ живет множество «полезных» бактерий, участвующих в пищеварении. Антибиотики негативно влияют на внутренний биом, поэтому после окончания антибактериального курса рекомендуется пропить пробиотики.

До появления специфических симптомов хеликобактериоза лечение проводить не следует. Также отмечается, что у детей дошкольного возраста эрадикация хеликобактер пилори не имеет смысла, т. к. существует высокая вероятность реинфекции.

Прямыми показаниями для эрадикации являются Hp-ассоциированный гастрит, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, MALTома, после резекции желудка по поводу карциномы. К относительным показаниям относятся:

  • Длительный прием ИПП, связанный с ГЭРБ;
  • Диспепсия, не связанная с органической патологией;
  • Послеоперационный период, связанный с язвенной болезнью;
  • Прием НПВС;
  • Отягощенный семейный анамнез по карциноме желудка.

Диагностика

До начала эрадикации необходимо диагностическое подтверждение наличия Helicobacter pylori. Согласно европейским рекомендациям сделать это можно несколькими способами.

  • Во время эндоскопической процедуры необходимо взять образец с внутренней поверхности желудка, а затем посеять его на питательной среде. Если все будет выполнено правильно, то через некоторое время в чашке Петри вырастит колония хеликобактер пилори.
  • С помощью гистологических методов забирается биологический образец, который в дальнейшем обрабатывается специальными красителями.
  • Дыхательный тест заключается в обнаружении меченых изотопов углерода, выделяемых с воздухом. Принцип состоит в том, что изотопы являются частью, расщепляемой под воздействием уреазы, мочевины.

Правила диагностики эрадикации

После проведенного лечения необходимо провести повторное исследование для оценки успешности эрадикации. Данное правило стало необходимым в связи с некоторыми особенностями эрадикации.

Под воздействием антибактериальных препаратов резко снижается количество бактерий на поверхности слизистой оболочки желудка. С данной особенностью связаны ложноотрицательные результаты анализов после проведенной эрадикации. Поскольку бактерии уже не так обильно заселяют внутреннюю поверхность желудка, то при заборе биологических образцов существует вероятность пропустить участок «выживших» бактерий.

Применение ингибиторов протонной помпы приводит перераспределению H. pylori по поверхности слизистой. Из-за снижения кислотности бактерии «перебегают» из антрального отдела желудка к его телу. Именно поэтому очень важно не ограничиваться биологическими образцами из одного отдела желудка, а проводить забор из разных участков.

В связи с этими особенностями диагностика должна проводиться через 4-6 недель после окончания антибактериальной терапии. Помимо того, исследование необходимо выполнять либо бактериологическим, либо морфологическим, либо уреазным тестом. Недопустимо использовать цитологические исследования с целью установки эффективности эрадикации.

Лечение

Огромный вклад в лечение заболеваний, вызванных персистенцией хеликобактер пилори, внесли конференции, проведенные в голландском городе Маастрихт. Первое собрание произошло в 1996 году, тогда ряд ведущих экспертов, основываясь на статистических данных и результатах клинических испытаний, разработал первую схему эрадикации хеликобактер пилори. С того времени было организовано еще три таких конференции, на которых специалисты обменивались своим врачебным опытом. В итоге первые схемы лечении были доработаны и дополнены.

В связи с быстроразвивающейся резистентностью к антибиотикам, было разработано несколько терапевтических линий. Устойчивость бактерии к действию препаратов может варьировать не только в пределах континентов, но и в пределах одной страны. Данные особенности вызывают определенные трудности при формировании схем лечения. Помимо того, резистентность способна изменяться со времен. Подобную тенденцию связывают с широким использованием антибактериальных препаратов. Например, в развивающихся странах для лечения бронхиальных заболеваний часто используют кларитромицин, а при паразитарных заболеваниях половых органов – метронидазол. Эти препараты входят в первую линию антихеликобактерной терапии, однако, в связи с широким распространением устойчивых штаммов, часто приходится переходить сразу на вторую.

Информация, данная в тексте, не является прямым руководством к действию. Для успешного лечения хеликобактериоза необходимо обратиться за консультацией к специалисту.

Первая линия

В рекомендациях указывается, что одним из препаратов должен быть ингибитор протонной помпы. В ходе клинических испытаний было отмечено, что наибольшую эффективность на сегодняшний день имеет оригинальный препарат – эзомепразол. Согласно рекомендациям Маастрихт III лечение должно проводиться в течение 7 дней. Препаратами первой линии являются:

  • ИПП (эзомепразол, пантопрозол, омепразол и др.);
  • Кларитромицин;
  • Амоксициллин либо Метронидазол.

Современные исследования позволяют утверждать, что если продлить лечение до 10-14 дней можно существенно повысит шансы на успешную эрадикацию. В 2005 году была рекомендована четырехкомпонентная схема эрадикации, которая должна применяться при неэффективности предыдущих препаратов:

  • ИПП
  • Де-нол
  • Амоксициллин
  • Кларитромицин

В связи с высоким ростом устойчивости к кларитромицину, четырехкомпонентная терапия является наиболее предпочтительной. В ходе клинических испытаний было установлено, что добавив в 3-х компонентную схему Де-нол, удается повысить успешность эрадикации почти на 20%.

Вторая линия

Используется при безуспешном лечении препаратами из первой линии. Благодаря Европейским испытаниям выяснилось, что увеличив частоту приема ИПП до 2-х раз за сутки, а также используя в качестве антибактериальных препаратов левофлоксацин и амоксициллин можно повысить эффективность лечебных мероприятий, а также снизить вероятность развития побочных эффектов.

Существуют рекомендации, в которых указывается, что использование метронидазола является нежелательным на территории Российской Федерации. Связано это с тотальной устойчивостью «российской» хеликобактер к эффекту этого препарата.

ozhivote.ru