Аппендицит – воспаление отростка слепой кишки. Для лечения патологии используется лапароскопическая аппендэктомия. Это инновационный вариант операции с целью полного удаления малоинвазивным хирургическим путем воспаленного отростка и устранения последствий при осложненном течении болезни.

воспаление отростка слепой кишки
Отросток слепой кишки воспаляется из-за влияния разных факторов

Суть операции

Малоинвазивная процедура пришла на смену классической аппендэктомии, которая предполагает удаление элемента кишки через один продольный разрез. В отличие от этого при малом вмешательстве производится три точечных (круговых) надреза диаметром до одного сантиметра каждый, через которые в брюшную полость вводятся инструменты.


Один надрез делается рядом с пупком для введения камеры, второй – внизу живота, третий – в области аппендикса (зависит от выявленных при осмотре пациента особенностей).

Используется процедура с 1990 года. В настоящее время признана золотым стандартом в лечении аппендицита. Отросток обнаруживается, отсекается от соседних тканей через перевязку у основания и вытаскивается наружу через разрез. Выделяют три способа проведения операции, что отражено таблице.

Тип Описание Условие применения
Экстракорпоральный С помощью лапароскопа отросток выводится на поверхность, затем проводится классическое его удаление и наложение швов, промывание внутренностей, фиксация дренажных трубок. Подвижная кишка, малый диаметр отростка, отсутствие инфильтрата.
Интракорпоральный Манипуляции проводятся внутри пациента. Самый популярный вариант. Используется в остальных случаях.
Комбинированный Внутреннее отсекание брыжейки, выведение наружу изолированного аппендикса, классическое удаление. Короткая брыжейка.

Плюсы и минусы

Основной плюс малого хирургического вмешательства – несколько вариантов обработки брыжейки в зависимости от конкретного случая (анатомия человека, степень прогресса воспаления, состав аппаратурного оснащения). Однако, в ограничениях их применения одновременно кроются и минусы.

малоинвазивная лапароскопия
Лапароскопия при аппендиците — это надежный и малоинвазивный способ лечения

Так, например, лигатурный способ лапароскопии наиболее распространен, оправдан практически во всех случаях. Но требует особой осторожности при короткой брыжейке (менее трех сантиметров), инфильтрате, недостатке оснащенности операционной плотными нитями, рассасывающимися за два – три месяца. Клипирование недопустимо при отеке и инфильтрате, но показано при аномальном расположении и форме (размере) отростка. Аппаратный способ лапароскопии неэффективен при неверной анатомии расположения отростка и короткой брыжейке. Погружной тип применяется при большом диаметре отростка, включении в воспаление купола слепой кишки.

К другим преимуществам лапароскопии при аппендиците относится:

  • точность и эффективность (утверждение диагноза в 100% случаев и возможность обнаружить сопутствующие заболевания или первопричину воспаления аппендикса);
  • возможность индивидуального подхода к конкретному случаю;
  • быстрая реабилитация;
  • минимальные травмы;

аппендицит и беременность
Выполнение лапароскопической операции возможно и во время беременности
  • допустимость использования метода при ожирении пациента, беременности, гангрене, перфорации, воспалении брюшины;
  • минимальный риск осложнений.

Недостатки лапароскопии при аппендиците носят скорее второстепенный характер. К ним относится недостаточная компетентность специалистов, нехватка оборудования (инструменты отличаются высокой стоимостью), наличие противопоказаний.

Показания к операции

Показанием к лапароскопии служит острая и хроническая форма воспаления аппендикса. К другим показаниям к лапароскопии при аппендиците относится:

  • диагностика с целью уточнения диагноза при неясной картине и наблюдении за пациентом в условиях стационара в течение четырех — шести часов;
  • сложность дифференциации воспаления аппендикса у женщин от проблем гинекологического характера;
  • сахарный диабет (при классической операции велик риск нагноения);

удаление аппендицита при лишнем весе
Лапароскопия позволяет без осложнение удалить аппендицит пациентам с лишним весом
  • ожирение второй – третьей степени (классическая операция требует большого разреза, что опасно нагноением);
  • предпочтение пациента.

С каждым годом малоинвазивный метод применяется все чаще. Во многих клиниках крупных городов он считается основным, а не классическая аппендэктомия.

Подготовка к операции

Подготовка к лапароскопии при аппендиците предполагает сдачу анализов. Исследуются общие показатели крови и мочи, определяется свертываемость крови, реакция на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Проводится ультразвуковое исследование и электрокардиограмма. Анестезиолог и (или) лечащий врач уточняют особенности здоровья пациента, отсутствие аллергии, прием каких-либо препаратов в настоящее время.

Непосредственно перед операцией место манипуляций обрабатывается, дезинфицируется, очищается от волосяного покрова. Как правило, происходит вмешательство под общим наркозом, но возможна местная анестезия. Первый вариант позволяет максимально расслабить мышцы и облегчить введение газа в полость живота.


анализ крови перед операцией
Перед проведением операции необходимо сделать комплексный анализ крови

В операционной важно соблюдать правило расстановки персонала и оборудования. Фигурируют три человека. Хирург и ассистент – слева, стойка камеры – справа, медсестра – мобильна. Стол, на котором лежит пациент подвижен. Классическое расположение предполагает небольшой наклон влево, легкое опущение подголовника, ноги пациента разведены в стороны, одна рука пациента выпрямлена (правая).

Из инструментов необходим лапароскоп, камера с монитором, лампы, инсуффлятор, прибор для коагуляции (лазер или электричество), отсос, троакары, сшиватели, ножницы, зажимы, щипцы, игла Вереша.

Этапы процедуры

Операция в среднем длится полчаса. Предполагает три этапа, четвертый – реабилитация пациента. Доступ к аппендиксу при лапароскопии осуществляется с помощью трех проколов. Первый – выше пупка (диаметром в один сантиметр), второй – слева в подвздошной области, третий – в правом мезогастральном отделе. Иногда выполняется четвертый прокол над лобком (диаметр – 5 мм). В зависимости от результатов осмотра и выявленных анатомических особенностей проколов может быть больше, возможно другое их расположение.


разрезы при лапароскопии
Операция проводится без больших полостных разрезов

После следует введение инструментов полость и осмотр органов. Оценивается состояние, выбирается способ иссечения брыжейки (коагуляция, лигитация, клипирование, аппаратное отсечение). Для чего ее вытягивают вперед и вниз. На втором этапе лапароскопической аппендэктомии аппендикс отсекают и извлекают. В опасных запущенных условиях его изначально помещают в контейнер. После все органы еще раз осматриваются, полость очищается, инструменты извлекаются, раны зашиваются.

Возможные противопоказания

Противопоказанием к лапароскопии является позднее обращение в больницу при аппендиците (спустя сутки и более с начала воспаления), разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, онкология.


Однако большая часть специалистов считает, что хорошо подготовленный хирург способен провести операцию при любых осложнениях (при условии верно подобранного варианта хода операции и наличии всех необходимых инструментов). Кроме случаев противопоказаний к любому хирургическому вмешательству (кровотечения и разжиженная плазма, болезни сердца, печени и почек, поздние сроки беременности). Но и эти ситуации рассматриваются индивидуально, так как лечение у аппендицита одно – хирургия. А лапароскопия – вариант наименьшего вмешательства.

разлитой перитонит
При перитоните использовать лапароскопию нельзя

Абсолютным противопоказанием к малой хирургии является спаечный процесс, инфильтрация основания отростка, периаппендикулярный процесс, крайне тяжелое течение воспаления (срастание петель, брюшины или других органов, множественные гнойники).

Реабилитация после операции

Реабилитационный период после малоинвазивного удаления аппендикса не превышает недели. При неосложненном течении воспаления к привычной жизни пациент полностью возвращается через две недели.

Уже к заключению первого дня дренажные трубки удаляются, допустимо вставать, пациенту разрешается употреблять жидкую пищу. Диета после лапароскопии при аппендиците предполагает пятиразовый прием постных пресных блюд. Исключается острое и соленое, жареное, жирное. Рекомендуется употреблять каши, супы, пюре. С четвертых суток можно есть мясо и хлеб, рыбу, овощи. Йогурты, кефиры, сыр, сухофрукты и натуральные десерты (мед, мармелад) — с разрешения врача и не ранее седьмых суток.


швы после лапароскопии
Швы после лапароскопии обычно снимают через неделю

Через две недели ограничений по питанию нет (если реабилитация проходит гладко, а аппендицит не был осложнен), допускается употребление сырых продуктов. Но холестериновые и «искусственные» элементы (в том числе консервы и маринады) лучше исключить на два месяца.

Швы снимаются на 7-10 сутки. Или рассасываются самостоятельно при соответствующих нитях. В первые дни всегда назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

На внутреннем уровне повреждения от операции могут сохраняться до двух месяцев. Потому нельзя поднимать тяжести, перенапрягаться, допускать повышения давления (в том числе из-за пищи).

О проведении реабилитации после лапароскопии вы можете узнать из этого видео:


Возможные осложнения

Среди последствий лапароскопии при аппендиците встречается внутреннее кровотечение, спайки, инфицирование (внешнее и внутреннее), остаточное нагноение (абсцессы, перитонит), грыжа (возникает на 7-28 день), ожог слепой кишки (проявляется на пятый день болями и гипертермией), несостоятельность культи. Эти осложнения редки и в разы менее вероятны по сравнению с классической аппендэктомией. Чаще встречается понижение кровяного давления.

kishechnik.guru

Преимущества лапароскопии

Начальный этап воспаления червеобразного отростка прямой кишки характеризуется тем, что возникают деструктивные изменения кровообращения. Через несколько часов в слизистом слое аппендикса появляются гнойные очаги. Нарушения происходят на микроскопическом уровне, в результате чего развивается острый катаральный аппендицит.

Лапароскопическая операция представляет собой малоинвазивное вмешательство. В процессе удаления пораженного органа пациент теряет меньше крови, чем при полостном разрезе, когда рассечению подвергается до 10 см передней стенки живота. Многих людей волнует вопрос, можно ли удалить воспалившийся аппендикс качественно, при этом травмируя кожу минимальным образом.


Лапароскопия при аппендиците является именно таким вмешательством, после которого останется практически незаметный шрам. Хороший косметический эффект достигается за счет того, что каждый разрез составляет не более 2-х сантиметров в диаметре и быстро затягивается, оставляя лишь маленький белесый след.

Еще одним аргументом за лапароскопический способ избавления от аппендицита считается малая вероятность развития спаечного процесса. Благодаря тому, что хирург, проводящий лапароскопию, делает минимальные надрезы, на месте удаленного отростка практически никогда не образуются спайки. Этому способствует и разрешенная после операции легкая физическая активность.

Безусловным преимуществом манипуляций такого вида является очень быстрое восстановление организма. После лапароскопии больной проводит в стационаре меньше времени, чем после классической полостной операции. В связи с малой потерей крови к человеку быстро возвращается работоспособность, кроме того, в кратчайшие сроки нормализуется кишечная перистальтика и пациент может переходить на диетическое питание.

В сравнении с другими оперативными вмешательствами резекция аппендикса лапароскопическим доступом продолжается недолго — всего около 40 минут (при отсутствии осложнений), а значит, и действие наркоза на организм будет не слишком долгим.

В ряде случаев лапароскопия может быть проведена как диагностическая операция, когда наличие патологии невозможно подтвердить аппаратными или лабораторными методами. В качестве метода диагностики лапароскопия часто используется для определения локализации воспаления в брюшной полости у детей и женщин, когда симптомы патологии аппендикса напоминают признаки болезней соседних органов.

Показания и противопоказания

Вмешательство с помощью лапароскопического доступа рекомендуется людям, страдающим вялотекущим воспалением аппендикса, а также тем, у кого развился острый аппендицит. Еще одним показанием к оперативному вмешательству считается кистозное расширение органа, называемое мукоцеле.

Удаление отростка прямой кишки, пусть и малоинвазивным методом, не применяется, если у заболевшего имеются проблемы со свертываемостью крови (например, гемофилия). Абсолютным противопоказанием к проведению аппендэктомии является вынашивание ребенка на позднем сроке. Также резекция воспалившегося отростка лапароскопическим доступом не может быть выполнена, если у пациента существует непереносимость наркоза. Неоперабельными считаются также люди, страдающие сердечной, почечной или печеночной недостаточностью.

К факторам, относительно препятствующим хирургическому вмешательству, относят избыточную массу тела пациента, хронический спаечный процесс в животе, а также перенесенные в недавнем прошлом операции.

Нежелательно проводить удаление аппендикса с помощью лапароскопического доступа, если установлено наличие сильного аппендикулярного инфильтрата или забрюшинной флегмоны. Также, во избежание столкновения с подобными патологическими состояниями в ходе операции, лапароскопию не делают пациентам, у которых симптомы аппендицита сохраняются дольше 24 часов.

Аппендэктомия лапароскопическим доступом не проводится и в случае разлитого перитонита, когда требуется тщательная санация и дренирование брюшной полости от гнойного субстрата и крови.

Подготовка

Перед тем, как начнется операция по удалению аппендицита, диагноз должен быть подтвержден при помощи лабораторных анализов. При наличии воспалительного процесса в крови будет завышен показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

При подозрении на воспаление червеобразного отростка прямой кишки врач должен провести пальпацию живота. Если специалист предполагает, что патология действительно есть, пациента отправляют на ультразвуковое исследование, чтобы исключить заболевание другого органа, например, аднексит или сальпингит у женщин. С этой же целью пациентке может быть рекомендован осмотр гинеколога на кресле.

Если врач решает, что лапароскопия аппендицита необходима, заболевший должен сдать анализ на ВИЧ-инфекцию — гепатит. Кроме того, выясняется показатель гемоглобина в крови. Непосредственно перед операцией больной подписывает согласие на хирургические манипуляции, а затем беседует с анестезиологом. В ходе беседы специалист выясняет, на какие препараты у заболевшего бывала аллергия и какие хронические болезни имеются в организме. Общая подготовка к оперативному вмешательству обычно не занимает более 2-х часов. Кишечник больного очищают при помощи клизмы, в то время как медперсонал готовит операционную к процедуре. Кроме того, медицинская сестра ставит пациенту необходимые инъекции (седативные или антибактериальные).

Ход операции

В процессе лапароскопической аппендэктомии используется эндотрахеальный (общий) наркоз. Первый надрез делается в околопупочную область, куда следом вводится игла Вереша. Наилучшую визуализацию внутренних органов брюшины обеспечивает пропущенный через иглу углекислый газ. Следующим этапом считается введение 10-миллиметрового троакара с лапароскопом через сделанный ранее надрез. При помощи этого инструмента хирург осуществляет ревизию находящихся в брюшной полости органов, исключая разлитой перитонит. Если патологическое воспаление не распространено, врач определяет форму и особенности расположения аппендикса, оценивает деструктивные изменения брыжейки, части слепой кишки и основания самого отростка.

В случае, если показания для проведения классической полостной операции не были обнаружены, хирург делает еще два надреза (над лобковой костью и в области правого подреберья). В эти отверстия внедряется еще 2 необходимых для введения инструментов троакара. Когда аппендикс четко визуализируется, врач зажимает его инструментами и делает у основания маленькое отверстие, куда проводит лигатуру, попутно перевязывая брыжейку вместе с кровеносными сосудами. В целом на основание воспаленного органа накладывают три лигатуры (обеспечивая небольшой отступ), после чего аппендикс иссекают и вынимают через троакар. Завершающим этапом манипуляций считается санирование брюшной полости и установление дренажных приспособлений (по существующим показаниям).

В среднем операция по удалению острого аппендицита длится менее часа, однако, если хирург через лапароскопию обнаруживает смежные патологические процессы, только он сам определяет, сколько времени потребуется на качественное выполнение процедуры.

Если в процессе удаления возникают непредвиденные осложнения, врач может принять решение о замене лапароскопического доступа на лапаротомический. Это необходимо в том случае, если:

  • случился разрыв червеобразного отростка и началось разлитое воспаление брюшины;
  • наблюдается сквозной дефект стенок органа;
  • в тканях аппендикса был обнаружен инфильтрат (сформировавшееся из клеток крови и лимфы уплотнение).

Когда удаляют воспалившийся отросток прямой кишки, в редких случаях может возникнуть ряд осложнений, даже при использовании современного оперативного метода. В некоторых случаях врач неудачно пережимает аппендикс, результатом чего может стать инструментальная перфорация самого отростка либо слепой кишки. На фоне повреждения артерий может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. К этому состоянию также приводит недостаточная закрытость проходящей в области аппендикса артерии. В месте надреза брюшной стенки может сформироваться грыжа или нагноение. Иногда у пациентов наблюдаются некротические явления оставшихся частей отростка или воспаление брюшины с образованием гнойного субстрата.

Период восстановления

Реабилитационный период после вмешательства лапароскопическим доступом проходит проще и быстрее, чем при обычной лапаротомии. Уже на вторые сутки больной может начинать вставать и расхаживаться. После резекции воспалившегося аппендикса придется лежать в больнице около 7-ми дней. Пребывание в стационаре в этот период необходимо для обеспечения антибактериальной терапии. Кроме того, ослабленным пациентам часто требуется поддерживающее лечение в виде капельниц с глюкозой. При отсутствии осложнений на 7-й день после операции хирург снимает швы, если кожа не была зашита рассасывающимися нитями (внешние отпадают самостоятельно), затем больного выписывают.

После удаления аппендицита пациенту рекомендована щадящая диета. Основу питания не должны составлять продукты, способствующие усиленному газообразованию. На некоторое время их рекомендуется полностью исключить из рациона, а затем вводить постепенно, наблюдая за реакцией желудочно-кишечного тракта. Полезно есть продукты, которые не препятствуют свободной моторике кишечника. В меню следует включить жидкие каши, кисели, кремообразные супы, пюре, кисломолочную продукцию.

В процессе восстановления после лапароскопии пациент испытывает минимум боли, т. к. вмешательство в организм было малоинвазивным и не рассекались большие участки кожного покрова. После лапароскопии аппендицита в течение месяца нельзя заниматься активными видами спорта. Выписавшись из больницы, человек должен посетить поликлинику, за которой закреплен, чтобы получить больничный лист.

Используя лапароскопический доступ, аппендицит можно удалить без последующих осложнений. Операция показана людям любой возрастной группы, а малая травматичность метода обеспечивает быстрое восстановление нормального самочувствия и работоспособности.

jktguru.ru

Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: Дыньков С.М.

Преподаватель: Одинцов В.А.

РЕФЕРАТ

Тема: Эндоскопическая аппендэктомия

Выполнил: студент 4 курса 4 группы педиатрического факультета Бородин В.В.

г. Архангельск 2007 г.

Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической аппендэктомии — особая глава эндоскопической хирургии, которая открыта К. Semm (1982) и J. Schrieber (1987). Первый «попутно» удалил червеобразный отросток при гинекологической операции, а потом при хроническом аппендиците, а второй — впервые выполнил при остром аппендиците.

Российские хирурги, в течение почти трех десятилетий применявшие неотложную лапароскопию при острых хирургических заболеваниях, решили многие вопросы эндоскопической диагностики и тактики лечения острого аппендицита. Более того, предпринимались попытки комбинированного способа его удаления, используя небольшой разрез, через который извлекался отросток с куполом слепой кишки с помощью зажима. Но эти факты не стали достоянием гласности, и эндоскопическому лечению острого аппендицита, столь тщательно обсуждавшемуся в кулуарах, не уделили достаточно внимания, так как, с одной стороны, при легких формах хирургическая операция не подвергалась ревизии из-за простоты и кратковременности, а при деструктивных формах, сопровождавшихся перитонитом, неукоснительно соблюдались принципы широкого доступа и тщательной санации брюшной полости.

У российских хирургов нашлись достойные преемники (К. Semm, Р. Gotz, У. Nowzaradan, W Geis, А. Pier), которые преодолели традиционное мышление, внедрили в клинику новый способ удаления червеобразного отростка и накопили большой опыт опера ций при хроническом и остром аппендиците.

Отраден факт, что некоторые наши хирурги-энтузиасты (Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, 1993; А. Ф. Дропов с соавт., 1994; В. И. Котлобовский с соавт., 1994; О. Э. Луцевич с соавт., 1994; В. В. Стрижелецкий с соавт., 1994) быстро ликвидировали временную дистанцию и подтвердили возможность и перспективность эндоскопического лечения аппендицита, в т.ч. осложненного перитонитом, чем еще более усугубили контраст с противниками и колеблющимися.

Показания и противопоказания

Эндоскопическая аппендэктомия показана при хроническом и остром аппендиците. Однако показания к операции лапароскопической аппепдэктомии при остром аппендиците необходимо рассматривать с клинической и эндоскопической позиций.

С клинической позиции можно, вести дискуссию о следующих ситуациях:

диагноз острого аппендицита не ясен и необходимо эндоскопическое его подтверждение; имеется клиническая картина сопутствующего перитонита и необходимость ревизии и санации брюшной полости. Первая ситуация пояснений не требует, вторая — тоже, если исходить из традиционной концепции (закона!), что только широкий хирургический доступ обеспечивает решение проблемы борьбы с перитонитом.

Но как раз в этом и произошло изменение традиционных взглядов хирургов, особенно в детской хирургии. Появилось мнение (В. И. Котлобовский с соавт., 1991; А. Ф. Дропов с соавт., 1993), что лапароскопическая технология обеспечивает тщательный операционный лаваж брюшной полости и неоднократные послеоперационные санации ее при динамической лапароскопии, т.е. были реализованы при гнойном перитоните разработки школ В. С. Савельева и В. М. Буянова 70-80-х гг., касавшиеся эндоскопического контроля за динамикой острых воспалительных изменений в органах (острый холецистит, травма) и лечения химического перитонита.

С позиции эндоскопической решаются несколько вопросов: есть ли аппендицит, можно ли технически произвести аппендэктомию, будет ли адекватной санация брюшной полости?

Лапароскопическая диагностика острого деструктивного аппендицита не представляет сложностей, за исключением ретроцекальной локализации отростка, при которой диагноз базируется на косвенных признаках. При так называемых «катаральных» аппендицитах в пользу аппендэктомии говорят несколько инструментальных симптомов — плотность и ригидность отростка.

Показания к аппендэктомии при лапароскопии W. Р. Geis с соавт. (1992) формулируют следующим образом:

1. острый аппендицит;

2. отсутствие острых воспалений в отростке и исключение других заболеваний при наличии болевого синдрома;

3. отсутствие выраженных воспалений в отростке при наличии хирургических (болезнь Крона) и гинекологических заболеваний (предупреждаются сомнения в выборе тактики лечения при последующих рецидивах).

При отсутствии острых воспалительных изменений в отростке и других органах, особенно у детей, аппен-дэктомия нецелесообразна. Динамическая лацароскопия (Г. И. Перминова, 1982) может решить диагностические и тактические проблемы.

Противопоказания

Выделение общих противопоказаний, к которым относят агональное состояние, сердечно-сосудистые, легочные и т.д., вряд ли логично: в одних случаях операция просто нецелесообразна, в других — лапароскопически операцию можно выполнить, применяя технические усовершенствования (безгазовую лапароскопию и интенсивную подготовку больных).

Местные противопоказания, высказываемые многими авторами, можно объединить в следующие группы:

1. выраженные деструктивные изменения в брюшной полости, червеобразном отростке и слепой кишке (общий фибринозно-гнойный перитонит, перфорация основания отростка, абсцессы брыжейки, аппепдикулярпый инфильтрат и абсцесс);

2. атипическое расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное);

3. опухоли червеобразного отростка (карциноид, рак);

4. наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих лечения.

Каждое из этих противопоказаний, естественно, относительно и определяется опытом врачей, технической оснащенностью и другими факторами.

Оборудование и инструменты

Кроме стандартных инструментов, набор для проведения вмешательства зависит от предполагаемого способа операции и включает биполярные зажимы, клипаппликатор, сшивающие аппараты (Endo GIA-30 о СТА — 30, Endopath) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Roeder’а (с интра- и экстракорпоральным формированием узла), дренажи.

Подготовка. Премедикация. Анестезия

Обезболивание при лапароскопической аппендэктомии может быть различным и зависит от состояния пациента, характера сопутствующих заболеваний, квалификации анестезиолога и т.д. Возможно выполнение вмешательства под местной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией и перидуральной анестезией. Однако методом выбора является общее обезболивание с применением миорелаксантов. Это позволяет создать адекватный пневмоперитонеум, обеспечивает оптимальные условия для выполнения всех этапов операции и ревизии органов брюшной полости и предотвращает неприятные эмоциональные состояния больного.

Расположение персонала, оборудования и больного

Операционная бригада при выполнении операции аппендэктомии состоит из хирурга, ассистента и операционной сестры. Хирург и ассистент-оператор видеокамеры находятся слева от пациента, а видеостойка с монитором на противоположной стороне. Может быть выбрана позиция ассистента и справа от больного. Пациент находится на операционном столе в положении на спине со сведенными ногами, несколько опущенным головным концом и небольшим наклоном стола в левую сторону. Для более тщательного осмотра брюшной полости и ее санации в процессе операции возможны изменения положения стола и больного (перевод в положение Тренделенбурга, Фовлера, повороты на правый бок и т.д.).

Техника

Операция лапароскопической аппендэктомии включает следующие этапы:

1. создание пневмоперитонеума, введение оптики и ревизия органов брюшной полости;

2. санация брюшной полости;

3. мобилизация червеобразного отростка;

4. аппендэктомия;

5. контрольная ревизия и завершение операции.

В связи с возможностью анте- и ретроградного способов аппендэктомии очередность этапов может меняться.

Операция выполняется из трех или четырех доступов . В области пупочной воронки выполняется небольшой (10 — 11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме «умбиликального» в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии (10 — 12-мм троакар).

Такой выбор точек операционного доступа продиктован как удобством последующих манипуляций, так и необходимостью сохранения хорошего косметического эффекта операции. При необходимости можно менять место введения троакаров и их число (до 4 и даже 5).

После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции — способы мобилизации и пересечения.

Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и «вывешивается» для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения — коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный.

Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию.

У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать.

В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте- и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т.д.

Если обнаруживаются выраженный отек, инфильтрация и микроабсцессы (1), то брыжейку желательно пересекать с помощью сшивающего аппарата, накладывая его как можно проксимальнее.

Хорошим считается лазерный способ пересечения брыжейки, но при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность. Им непросто управлять, и имеется опасность повреждения толстой кишки и других органов.

В отличие от открытой хирургии во время эндоскопической аппендэктомии нет необходимости при воспалительных изменениях брыжейки прибегать к значительной мобилизации отростка у купола кишки.

После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки.

Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 — 1,5 см, — третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа.

Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии — перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Кстати, этот этап операции открытой аппендэктомии таит в себе известные опасности развития осложнений.

Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

Некоторые хирурги, следуя традициям открытых вмешательств при остром аппендиците, погружают перевязанную одной лигатурой культю червеобразного отростка в купол слепой кишки дополнительным кисетным швом, сформированным ручным способом.

Одним из важнейших этапов лапароскопической аппендэктомии при деструктивном аппендиците, осложненном перитонитом, является адекватная санация брюшной полости. Использование лапароскопической техники позволяет хирургу тщательно осмотреть все отделы брюшной полости, удалить экссудат и фибринозные наложения, разделить рыхлые спаечные сращения (профилактика ранней спаечной непроходимости), промыть брюшную полость растворами антисептиков, а при необходимости и дренировать ее. При аппендикулярном распространенном перитоните применение дренажей далеко не всегда бывает эффективным, поэтому лапароскопическую санацию брюшной полости следует повторить через 12 — 24 часа, используя общеизвестные принципы динамической лапароскопии. Повторные санационные вмешательства должны проводиться ежедневно до полного стихания воспалительного процесса брюшины, прекращения экссудации и восстановления двигательной активности кишечника. При периаппендикулярном абсцессе удаление отростка производится по описанным методикам, а полость абсцесса тщательно санируется с оставлением дренажа.

Ретроградный способ

Определенные трудности могут возникнуть в удалении ретроцекально ретроперитонеально расположенного отростка. В этом случае следует использовать метод ретроградного его удаления: первым этапом отросток отсекается от кишки, а дальнейшее его выделение из забрюшинной клетчатки производится тупым путем с использованием марлевого шарика-тупфера и монополярной электрокоагуляции.

Большинство авторов считают необходимым интраоперационное введение парентерально антибиотиков широкого спектра действия больным с деструктивным аппендицитом.

Лапароскопическую операцию закапчивают удалением газа и троакаров из брюшной полости, контролируя отсутствие кровотечения из проколов брюшной стенки через лапароскоп.

Результаты. Неудачи и осложнения

Анализируя и обобщая накопленный опыт операций, который у некоторых авторов (F.Gotz, 1994) превысил тысячу, можно отметить несколько преимуществ эндоскопического метода перед хирургическим: легкое течение послеоперационного периода, нс требующее у 80 — 90% пациентов применения обезболивающих средств; короткий (1-3 дня) период госпитализации и возвращения к трудовой деятельности, меньшее количество (1 — 4 %) послеоперационных осложнений и низкую летальность (0,5 — 0,7%).

Продолжительность операции лапароскопической аппендэктомии, но мере накопления опыта, уменьшается с 40 — 60 минут до 20 — 30.

Операцию лапароскопическую аппендэктомию удается выполнить у 95 — 98% больных. Причинами перехода к лапаротомии являются перитонит, атипическое расположение червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания червеобразного отростка, развитие осложнений (кровотечений из брыжейки, повреждение органон).

Инфекционные осложнения брюшной полости (инфильтрат, абсцесс, продолжающийся перитонит) и передней брюшной стенки — основные проблемы послеоперационного периода, отмечающиеся чаще у больных с деструктивным аппендицитом. Их частота достигает 1,5 — 2,0%. Методом профилактики и лечения являются дренирование и динамическая лапароскопия с санацией брюшной полости, включающая несколько сеансов. При отсутствии опыта эндоскопического ведения больных в послеоперационном периоде показана лапаротомия.

Таким образом, операция лапароскопическая аппендэктомия, как никакая другая операция с использованием эндоскопических технологий, имеет большое значение для практического здравоохранения в связи с большой частотой острого аппендицита. В ряде клиник Европы (А. Pier, F.Gotz, 1993) она почти вытеснила традиционный подход к его лечению, и соотношение эндоскопических и хирургических опе раций составляет 17: 1.

В России уже давно подготовлены условия к применению лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии, так как большинство лечебных учреждений широко используют лапароскопию в дифференциальной диагностике причин «острого живота» и накопили большой опыт решения тактических вопросов с ее помощью. Очень интересны в этом свете рассуждения некоторых зарубежных хирургов (W. Р. Geis, 1992), обосновывающих применение лапароскопического метода и повторяющих опыт российских хирургов. Они состоят в том, что лапароскопическая технология, обладающая широкими диагностическими и лечебными возможностями и небольшой травматичнстью, наиболее перспективна у женщин, у пациентов с типичным расположением отростка и нетипичной клиникой болезни; у стариков; у пациентов с особыми профессиями (спортсмены, актеры), у лиц, страдающих инфекционными заболеваниями и опасностью инфицирования медицинского персонала, применяющего острые режущие предметы.

Широкое внедрение лапароскопического метода лечения острого аппендицита снова поставило для решения вопрос о тактике при остром «катаральном» аппендиците. В тех случаях, когда визуальные данные неубедитель ные, а результаты инструментальной пальпации (плотность, ригидность отростка) — отрицательные, следует отказаться от проведения аппендэктомии, особенно у детей (А. Ф. Дронов с со-авт., 1993), произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью диагностики других заболеваний, подвергнуть больного тщательному обследованию после лапароскопии.

Подобная тактика, к применению которой прибегают лишь немногие лечебные учреждения, открывает перспективы исключения диагностических и тактических ошибок, сокращения в 2 — 3 раза проведения напрасных аппен-дэктомий, профилактики послеоперационных осложнений, уменьшения материальных затрат и продолжительности лечения.

Большие лечебные возможности динамической лапароскопии позволят обезопасить больных с деструктивными формами аппендицита от развития тяжелых послеоперационных осложнений и расширить показания к применению лапароскопической аппендэктомии.

Итак, внедрение в практику операции лапароскопической аппендэктомии открывает новую главу в неотложной хирургии самого распространенного заболевания, каким является аппендицит.

Список использованной литературы

эндоскопическая аппендэктомия инфекционный послеоперационный

· Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под редакцией С.И.Емельянова. Учебное пособие.

· Интернет-ресурсы.

stud.wiki

Назначения и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии

Основные показания к лапароскопии аппендицита не отличаются от назначений обычной полосной операции. Это – острая и хроническая формы аппендицита, кистообразное расширение аппендикса (мукоцеле). К дополнительным показаниям относятся: сахарный диабет, избыточная масса тела, желание пациента минимизировать эстетический дефект от шрама.

Неоперабельными данным методом считаются пациенты с тяжелыми поражениями почек и печени, страдающие гемофилией и сердечной недостаточностью, женщины со сроком беременности более 22-х недель. Операция по удалению отростка не производится при спайках, имеющихся в кишечнике, гнойном воспалении жировой клетчатки.

Подготовка и ход процесса аппендэктомии

Аппендицит диагностируется по проявлениям болевых симптомов, локализующихся в правой части живота, повышенному количеству лейкоцитов в крови, с помощью УЗИ-процедуры. Подготовительный этап не занимает много времени. Через часа два, после обоснования диагноза, хирург может начинать операцию. По экстренным показаниям (острый аппендицит) период подготовки аннулируется.

Предоперационные мероприятия включают:

  • опорожнение мочевого пузыря посредством введения катетера;
  • клизмирование;
  • внутривенное капельное введение глюкозы;
  • для женщин – гинекологический осмотр, чтобы исключить воспалительные процессы в данной области;
  • забор крови для анализа на ВИЧ и реакцию Вассермана (сифилис);
  • при хронических сердечных патологиях – ЭКГ;
  • обработка локального участка брюшной полости антисептиком.

Тип анестезии (общая или местная) определяется медицинским специалистом, и зависит от состояния здоровья пациента, и противопоказаний к общему наркозу. Под местной анестезией операция усложняется из-за неспособности расслабить мышцы брюшной стенки.

После того как анестезия подействует, начинается непосредственно аппендэктомия:

  • брюшная полость резко прокалывается для инсуффляции (введение воздуха или углекислого газа). В полученное отверстие внедряется лапароскоп. Газ используется, чтобы улучшить видимость внутреннего пространства;
  • на интервальном отрезке лоно – пупок производится мини-надрез для установки хирургического инструмента (троакара);
  • хирург осуществляет осмотр не только воспаленного аппендикса, но и смежных органов с помощью видео, которое снимает лапароскоп;
  • третий троакар внедряется непосредственно в район воспаленного отростка;
  • под видеоконтролем аппендикс зажимается и удаляется;
  • воспаленный отросток вынимается, накладываются внутренние швы;
  • если имеется потребность в дренаже, устанавливается специальная трубка;
  • на произведенные разрезы накладываются швы.

Наиболее распространенные осложнения, проявляющиеся в процессе процедуры: разрыв аппендикса (разлитой перитонит), сквозной дефект (перфорация) стенок, выявление аппендикулярного инфильтрата (воспалительная опухоль, окружающая аппендикс у взрослых и детей старшего возраста). В осложненной ситуации, чаще всего, хирургом принимается решения о прекращении лапароскопии аппендицита, и переходе к классической полосной операции.

Постоперационный период

В отличие от метода классической резекции, лапароскопия при аппендиците предполагает более короткий и свободный реабилитационный период. В стационарных условиях пациент пребывает от трех до пяти дней. В это период проводится терапия антибактериальными препаратами, назначаются поддерживающие капельницы с глюкозой. При наличии боли в месте проколов, назначают анальгетики.

Рациональная физическая активность показана со второго дня после операции. В зависимости от использованного материала для наложения швов (обычные нити или саморассасывающиеся), прооперированный человек посещает на 7-й день поликлинику по месту жительства, где снимаются швы, и оформляется больничный лист.

На протяжении месяца запрещены тяжелые физические нагрузки и спортивные тренировки. Обязательным условием послеоперационного периода является облегчение рациона. Первые два дня, после хирургического вмешательства, предпочтение следует отдать бульонам, овощным кремообразным супам. Хорошим выбором будет овсяный кисель, обладающий обволакивающим эффектом.

После выписки из стационара питание должно быть скорректировано согласно врачебным рекомендациям. К употреблению показаны продукты, не препятствующие свободной моторике ЖКТ. В такой список входят каши, картофельное пюре, кисломолочная продукция. Разрешаются мясные и рыбные блюда из нежирных сортов, приготовленные на пару. Щадящая диета соблюдается около месяца.

Из рациона необходимо исключить:

  • соусы на майонезной основе и кетчупы;
  • острые специи;
  • копчености;
  • сдобная выпечка;
  • блюда из гороха и фасоли.

Непредвиденные последствия

При технически неисправной аппаратуре или несоответствующей квалификации медицинского персонала, в редких случаях, после лапароскопии возможны следующие негативные последствия:

  • ожог слепой кишки;
  • ошибка при проколе брюшной полости может привести к ранению здоровых органов;
  • затрудненное дыхание;
  • сосредоточение газовых пузырьков под кожей (эмфизема);
  • внутреннее кровотечение;
  • гнойные инфекции послеоперационных швов;
  • случайное повреждение смежных органов.

Прерогативные аспекты и недостатки операции

Лапароскопический метод удаления аппендицита имеет ряд абсолютных преимуществ:

  • малоинвазивность. Ткани организма не подвергаются такому травмированию, как при обычной резекции аппендицита;
  • сокращенный временной диапазон восстановления. На заживление мизерных швов требуется меньше времени, и к человеку быстрее возвращается работоспособность;
  • минимальная вероятность спаечного процесса. Размер шва, а также допустимая после операции физическая нагрузка, не позволяют образоваться спайкам;
  • эстетичный внешний вид. Разрезы, которые делают в области живота, быстро затягиваются, и шрамы практически незаметны.

Недостатками можно назвать возможные противопоказания и высокую стоимость лапаротомии. При грамотно проведенной лапаротомии прогноз всегда благоприятный.

diametod.ru