Аппендикс — это червеобразная часть слепой кишки. Данный орган есть только у млекопитающих. У человека он расположен в правой нижней части брюшной полости, печень расположена чуть выше. Орган опускается во вход малого таза. Изредка занимает место сзади слепой кишки и может вверху располагаться возле печени. Толщина — 0,5 — 1 см, длина — от 0,5 до 23 см (чаще 7 — 9 см). Своей узкой полостью он продолжает слепую кишку.

Он несёт функцию защиты лимфоретикулярной ткани и является составной частью периферического отдела иммунной системы человека. Бытует расхожее мнение, что аппендикс бесполезный орган, однако это не так. Когда у человека удаляют аппендикс, его организму тяжело восстановить микрофлору кишечника, в случае поражения его какой-либо инфекцией.

Операция лапароскопия аппендицит


По данным статистики, около 7% людей на земном шаре испытывают на себе такое явление, как аппендицит – развитие воспалительных процессов в червеобразном отростке. Получается, что каждый десятый житель на планете раз в жизни ощущает на себе операцию по удалению аппендикса. До недавнего времени хирурги могли ликвидировать воспаление при помощи лишь обычной операции. Лапароскопическое извлечение аппендикса качественно изменило ситуацию в этой области хирургии.

Диагностика

Диагностика аппендицита зачастую основывается на информации, которая поступает в результате объективного обследования. Перво-наперво врач осматривает пациента и выявляет определённые симптоматические комплексы. Наряду с этим осуществляют диагностическое обследование в лаборатории, заключающуюся в анализе крови и анализе мочи. В случае необходимости проводят диагностику с помощью современных медицинских приборов, которая включает в себя ультразвуковую диагностику (УЗИ) и диагностическую лапароскопию.

Визуальный осмотр

Больной при имеющемся аппендиците, располагается, лёжа на правом боку, обе ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. В этой позе его и осматривает доктор. Тем самым ограничивается колебания полости живота, и уменьшается ощущение боли. Когда больной приподнимается, он держит правую нижнюю часть живота рукой. Визуально у пациента наблюдается лёгкая бледность кожи, учащается пульс примерно до восьмидесяти ударов в течение одной минуты. Внешний вид пациента определяется стадией развития аппендицита. Когда он принимает тяжёлые формы, начинается резкое побледнение кожных покровов, происходит учащение пульса до 100 – 110 ударов в минуту, больной постепенно может становится вялым сонным и заторможенным.


На языке может наблюдаться серый и сухой налёт. Наблюдаемый более-менее активен и самостоятелен в движениях на стадии катарального аппендицита. По завершении визуального осмотра, врач приступает к прощупыванию полости живота. Аппендицит вызывает вздутие живота. При прощупывании брюшной полости наблюдается местная болезненная реакция на пальпацию. Доктор для сравнения осуществляет пальпацию и левой части живота для определения разницы в болевой реакции на прощупывание.

Операция лапароскопия аппендицит

Диагностика лапароскопией

Диагностическая лапароскопия используется в случае недостаточности данных, которые должна предоставить ультразвуковая диагностика. Также лапароскопия проводится и для удаления аппендикса. Но в случае определения природы возникновения боли, лапароскопия проводится с целью диагностики.

Лапароскопия – представляет собой хирургическую операцию без ощутимого травмирования человека, когда операция осуществляется посредством специальных эндоскопических приборов. С помощью гибкой оптической системы лапароскопа врач видит на мониторе компьютера аппендикс. Лапароскопия увеличивает изображение органов на мониторе в тридцать раз больше их реального размера. Для того, чтобы увидеть аппендикс на экране компьютера, большая игла прокалывает живот около пупка. Через сделанное отверстие происходит подача углекислого газа. Это как раз и позволяет выправить складки кишечника и наблюдать изображение аппендикса на мониторе.


Особенности удаления аппендикса лапароскопическим методом

Поперечное сечение аппендикса отчасти или полностью может затянутся при достижении определённого возраста человеком. В случае, если этот орган воспаляется у человека, то его необходимо срочно госпитализировать и провести хирургическую операцию.

Лапароскопическая аппендэктомия – процедура, которая позволяет наиболее безболезненно удалить червеобразный отросток. В сравнении с соседями по палате, перенёсшими классическую операцию, больной гораздо более лучше будет себя чувствовать и быстрее выпишется из больницы, если будет проведена лапароскопическая операция. После удаления данного органа проводятся комплексные обследования пациента. По результатам проведённого обследования врач назначает последующее лечение, включающее в себя лечение медикаментами и диету, также отслеживается реабилитационный период. Стоимость операции зависит от того в каком регионе расположена клиника и от занимаемого ею статуса.

Полосная операция с целью изъятия из брюшной полости воспалённого аппендикса — довольно распространённое явление в современной хирургической практике. Так как имеющиеся противопоказания налагают запрет на осуществление лапароскопии. Однако повышенная степень травмированности тканей брюшной полости, появление осложнений после операций — вызывают предпочтительность такой операции, как лапароскопическая аппендэктомия.


Данная операция имеет недостатки, однако их меньше нежели при открытой полосной операции. В связи с этим при наличии возможности её осуществления, доктора обычно выбирают её. Но показатель её массовости в России и соседствующих государствах показывает, что у неё пока есть потенциал для более расширенной практики применения.

Недостаточная распространённость такой операции вызвана многими причинами в числе которых

  • Отсутствие необходимой теоретической и практической подготовки персонала.
  • Оборудование для проведения операции нет в наличии в некоторых клиниках.

Операция лапароскопия аппендицит

Достоинства метода

  1. Отсутствие шрамов.
  2. Низкая вероятность появления осложнения, например, такого как спаечная болезнь.
  3. Быстрый срок после операционной реабилитации.
  4. Более высокая информативность при сборе данных о других органах брюшной полости.
  5. Самый экономичный способ выздоровления, так как он не требует длительного периода госпитализации и покупки большого количества лекарственных препаратов.

Недостатки метода

  1. В стационарах должно быть дорогое оборудование.
  2. Персонала должен обладать необходимым опытом и подготовкой.
  3. Лапароскопическая аппендэктомия становится невозможной, если у пациента имеются сопутствующие заболевания.

Противопоказания

  1. При наличии болезней почек, печени и сердца.
  2. Третий триместр беременности.
  3. Болезненное состояние организма, в связи с плохой свёртываемостью крови.
  4. Патологическая реакция организма на наркоз.

Процесс проведения операции

Лапароскопическое удаление аппендицита похоже на процесс проведения лапароскопической диагностики. Подготовка к операции занимает примерно два часа. Готовят тот участок тела, на котором будет происходить операция. Вводят успокаивающие препараты и антибиотики. При возникновении аппендицита, лапароскопия должна занимать минимально возможное время.

Троакар, проникает в полость живота и позволяет оценить масштабы воспалительного процесса брюшной полости и в кишечнике, помогает определить положение и состояние червеобразного отростока. После проведения такой диагностики хирург принимает решение о возможности проведения лапароскопии. Классическая операция проводится, если имеются противопоказания и выявилась техническая невозможность проведения операции. А также, в связи с увеличением вероятности поражения здоровых органов и наличия кровотечения.


Над лобком и ниже рёбер делают надрезы, при отсутствии противопоказаний. Аппендикс рассматривается в фиксированном состоянии. В соединении слепой кишки и аппендикса врач делает отверстие с помощью специальных ножниц. Сквозь него проходит лигатура с целью перевязывания складок и сосудов брюшины. Лигатуры накладывают поблизости друг от друга, а через 1–1,5 сантиметра накладывается дополнительная лигатура. Далее хирург переходит к перерезанию аппендикса между лигатурами и извлекает его.

Червеобразный отросток после извлечения помещают в особую ёмкость и отправляют на обследование. По завершении данной стадии, хирург дополнительно осматривает область живота на отсутствие кровотечения, промывает поверхность брюшины хлоргексидином или фурацилином, вымывает все патологические примеси (кровь, гной, белок фибрин), отсасывает жидкое содержимое.

В случае имеющихся показаний на наличие перитонита, абсцесса после лапароскопии проводят дренирование вокруг отростка. Дренаж ставят в область в малого таза, подвздошную зону, и в место расположения извлечённого червеобразного отростка.

Операция лапароскопия аппендицит

Восстановительный период

При наличии у больного перитонита период реабилитации может затянутся. В случае если содержимое отростка не вылилось и если орган был извлечён полностью, то период реабилитации должен пройти безболезненно.


После операции пациенту назначается диета. Она подразумевает отказ от жирной, сладкой, слишком солёной и острой пищи. В начале лучше пить простую воду и кефир с жирностью ноль процентов. Особый режим питания назначается обычно сроком не менее двух недель.

Внутривенное введение лекарственных препаратов и лечение антибиотиками не прекращают и после операции. Приём всех лекарственных препаратов должен вестись строго по требованию врача. В период реабилитации необходимо проходить перевязку и лечебные процедуры. При отсутствии осложнений, дренаж можно удалить через два дня после операции. К сильным физическим нагрузкам не следует приступать в течение двух месяцев после операции.

medistoriya.ru

Кому показана лапароскопия?

Операция с использованием оптоволокнистой трубки с камерой показана пациентам, имеющих как острый, так и хронический тип аппендицита. Острый тип аппендицита повышается температура, происходит сдвиг нормальных показателей анализа крови, отмечается умеренная боль с правой стороны в подвздошно-паховой области. Острый аппендицит с расположением отростка вблизи мочевого пузыря может вызвать появление эритроцитов в моче.

Лапароскопическое удаление аппендицита при хронической форме назначается, если обнаруживаются регулярные боли в подвздошно-паховой области. Операция показана уже тогда, когда собран полный анамнез данных.

Противопоказания к лапароскопическому методу

Лапароскопические методы удаления аппендикса имеется несколько противопоказаний, группируемых на 2 большие категории:

Общие.

Абсолютно противопоказан способ удаления аппендикса пациентам, имеющим:


  • отклонения в свертываемости крови;
  • последние месяцы беременности;
  • противопоказания к проведению анестезии.

Лапароскопическая операция не рекомендуется для проведения во многих случаях , если:

  • показатели кровоточивости повышены;
  • ранее проведена полостная операция;
  • избыточный вес.

Местные.

Абсолютно противопоказаны следующие ситуации:

  • острый воспалительный процесс аппендикса отсутствуют;
  • наличие гнойно-деструктивных процессов, происходящих за пределами брюшины;
  • аличие любого инфильтрата плотной консистенции.

Наличие следующих противопоказаний не носит абсолютного характера, но в большинстве случаев лапароскопии проводить не следует:

  • симптомы развивающегося перитонита;
  • сращивание серозных оболочек петлей кишечника (спайки).

Преимущества способа

В сравнении с полостной лапароскопическая операция имеет много преимуществ при удалении аппендицита:

  1. Время нахождения в стационаре сокращается.
  2. Операция заканчивается с низкой интенсивностью болей.
  3. Восстановительный период кишечника сравнительно мал.
  4. Швы едва заметны, операция почти не оставляет следов.
  5. Работоспособность и восстановительный период проходят быстрее.

Техника выполнения лапароскопии

При лапароскопической методике показана диагностическая процедура, что трудно сделать экстренно. Поэтому такая операция планируется заранее. Обычно достаточно результатов ультразвукового исследования и анализов крови, но, в зависимости от состояния пациента, врачом может использоваться дополнительная диагностическая аппаратура. Острый аппендицит при исследовании рентгеноскопией позволяет врачу обнаружить каловый камень, вздутие живота и т.д.

Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом. Пациент укладывается так, чтобы его тело было повернуто слегка влево, при этом слепая кишка смещается немного к печени.

Выделяют несколько этапов оперативного вмешательства:

  1. Осмотр и ревизия брюшной полости после обработки брюшной стенки и выполнения небольшого разреза в подвздошно-паховой области с правой стороны. В отверстие разреза вводят троакары для инструментария. Обычно производят 4 разреза.
  2. Обнажение и вытягивание аппендикса.
  3. Иссечение брыжейки кишечника.
  4. Специальными зажимами фиксация основания отростка и его удаление, после чего проведения антисептической обработки образовавшейся культи.
  5. Извлечение отростка.
  6. Обязательная санация брюшной полости. При необходимости может проводиться дренаж.
  7. Контрольный осмотр перед зашиванием раны.
  8. Накладывающиеся швы на имеющиеся разрезы.

Необходимый инструментарий

В проведении лапароскопии используется ряд инструментов, предназначенных только для этой методики:


  • троакары, с использованием которых возможно введение через их каналы фиброоптического инструмента с лазером;
  • эндоскоп с лазером;
  • зажимы;
  • иглы;
  • инструменты, контролируемые видеокамерой: ножницы, отсосы и т.д.

Какие могут быть осложнения у лапароскопического метода?

Описанная методика не исключает возможности появления неприятных осложнений:

  • неудачный пережим аппендикса с его перфорацией;
  • перфорация слепой кишки инструментами;
  • недостаточно закрытый проток аппендикулярной артерии, что может привести к кровотечению;
  • недостаточная стерилизация ран, швы, покрытые гноем;
  • кровоподтеки брюшной стенки;
  • гнойное воспаление брюшной полости;
  • некротические явления остатков отростка;
  • появление грыжи в месте надрезов;
  • перитонит, развивающийся после операционного вмешательства;
  • кровотечения в результате повреждения нескольких артерий.

Период восстановления

Острый или хронический аппендицит после операции лапароскопическим способом пациенту рекомендует оставаться в постели не менее 4 часов. Швы после операции врач может снять на 9-й день, иногда – попозже. Случается, что швы могут быть влажными. Устранить подобные неприятности можно промыванием перекисью водорода и смазывать тампоном с Йодинолом. Когда швы несильно нагноены, смазывают зеленкой. Швы с рассасывающимися нитями снимать нет необходимости: внутренние нити растворяются со временем, а наружные отпадают.

После лапароскопической операции терапевтические процедуры включают введение антибиотиков, соблюдение рекомендаций врачей по физической активности. Также после хирургического вмешательства необходимо выполнять рекомендации по соблюдении правил рационального питания. Следует меньше включать острый, сладкий, жирный и тяжелый характер пищи в дневной рацион.

appendicit.net

Описание и преимущества операции

Лапароскоп представляет собой оптическое устройство, соединенное с микроскопической видеокамерой и дополнительными манипуляторами, посредством которых проводится иссечение и извлечение аппендикса.

лапороскопПреимущества лапароскопии:

  • малоинвазивность – минимальная травматизация тканей;
  • сокращение времени проведения процедуры;
  • меньшее количество косметических дефектов после операции;
  • ускоренная реабилитация;
  • уменьшение болевого послеоперационного синдрома;
  • быстрое восстановление функций ЖКТ после вмешательства;
  • снижение риска возможных осложнений в сравнении с полостной хирургией.

Еще одно существенное достоинство лапароскопического метода – возможность предоперационной диагностики для уточнения локализации воспаления, осмотра брюшной полости и выявления других заболеваний при нормальном состоянии аппендикса. Особенно важным становится такой способ предварительного обследования в ситуациях, когда пациентами являются дети и женщины репродуктивного возраста. В силу физиологических и анатомических особенностей характерная для аппендицита симптоматика может говорить совершенно об ином заболевании.

Впервые в истории лапороскопию применил в 1901 г. русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт для осмотра органов малого таза.

Метод лапароскопического исследования перед аппендэктомией снизил количество напрасных операций до 30%. Ранее считалось, что случайное удаление червеобразного отростка в результате гипердиагностики вполне безобидно. Однако последние данные говорят о высоком риске возникновения спаечного процесса у женщин репродуктивного возраста, что может стать причиной вторичного бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.

Показания и запреты к лапароскопии

За время развития эндохирургии определился четкий перечень показаний к проведению лапароскопической аппендэктомии:

  • подтверждение аппендицита с помощью лапароскопической диагностики;
  • клиническая картина заболевания: симптоматика, жалобы (но не позднее 24 часов с начала проявления первых признаков воспаления);
  • ожирение 2 и 3 степени;
  • участие аппендикса в воспалительных и спаечных процессах органов малого таза;
  • сахарный диабет;
  • желание самого пациента при отсутствии противопоказаний.

Первую лапароскопическую аппендэктомию выполнил в 1983 г.  немецкий хирург Курт Земм.

Запреты на проведение аппендэктомии посредством лапароскопического доступа включают в себя абсолютные и относительные противопоказания общего и местного типа. Возможность вмешательства при спорных обстоятельствах определяет только врач, учитывая результаты обследования, анамнез и состояние здоровья пациента на момент заболевания.

Общие абсолютные запреты:

  • 3 триместр беременности;
  • нарушения кроветворения;
  • аллергические реакции на анестезирующие средства;
  • острый инфаркт и предынфарктные состояния;
  • недостаточность сердечно-сосудистой системы;
  • заболевания легких, сопровождающиеся обструкцией.

Относительные противопоказания общего плана:

  • хирургические вмешательства в анамнезе;
  • ожирение 4 степени;
  • усиление кровоточивости;
  • срок проявления симптомов более суток.

laparoscopyАбсолютные запреты местного плана:

  • разлитой перитонит;
  • здоровый аппендикс, не задействованный в других заболеваниях брюшной полости;
  • тифлит – воспаление купола слепой кишки;
  • формирование забрюшинной флегмоны (гнойного поражения соединительной ткани);
  • наличие инфильтрата (жидкости с кровью, клеточными структурами и лимфой).

Относительные местные противопоказания:

  • спаечный процесс в кишечнике;
  • перитонит, не требующий полной санации и дренирования брюшной полости.

Результаты предоперационного обследования при хронической форме заболевания могут показать наличие и других противопоказаний, важность которых определяет лечащий врач.

Проведение операции

В качестве анестезии для проведения аппендэктомии лапароскопическим методом используется общий наркоз. Ход операции выглядит следующим образом:

  • обрабатывается дезинфицирующими составами рабочая область;
  • в околопупочном пространстве делается небольшой разрез, через который в брюшную полость вводится особая игла для нагнетания углекислого газа;
  • после того, как газ расширит брюшную полость, через это же отверстие внедряют диагностический лапароскоп с помощью троакара – специального хирургического инструмента в виде полой трубки;
  • оценивается картина воспаления, определяются противопоказания и дальнейший ход операции;
  • при отсутствии запретов на дальнейшее вмешательство делаются два дополнительных разреза: над лобком и в правом подреберье;
  • через полученные отверстия с помощью двух троакаров вводятся лапароскопические манипуляторы;
  • верхушка воспаленного отростка зажимается и аккуратно вытягивается выше;
  • оценивается брыжейка – образование из соединительной ткани, в котором находятся сосуды аппендикса;
  • затем у основания отхода червеобразного отростка от слепой кишки в брыжейке делается небольшой прокол посредством ножниц или диссектора (электронно-лучевого прибора для рассечения тканей и сосудов);
  • через этот разрез подводится специальная нить и проводится лигирование (перевязка) брыжейки с сосудами;
  • на основание аппендикса у слепой кишки накладываются еще 3 лигатуры (нити);
  • перевязанный орган пересекают между нитями и извлекают через троакар.

Хотя лапароскопическая хирургия обладает очевидными преимуществами перед традиционными полосными методами, одновременно она и заметно сложнее как для хирурга, так и с точки зрения технической оснащенности.

После удаления отростка брюшную полость внимательно осматривают, санируют и при необходимости устанавливают дренаж.

Во время лапароскопической аппендэктомии врач должен быть готов в любую секунду перейти на открытый полостной доступ при развитии разлитого перитонита, перфорации (разрыв органа) или при возникновении других внезапных противопоказаний.

Возможные осложнения

После эндохирургических вмешательств могут развиваться как общие осложнения, присущие всем методам операций, так и характерные только для лапароскопии состояния:

  • нагноение раны;
  • кровотечение;
  • нарушение работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
  • абсцесс;
  • подкожная эмфизема (скопление углекислого газа);
  • повреждение внутренних органов при введении лапароскопического оборудования;
  • ожоги тканей;
  • формирование метастазов в области лапароскопического вмешательства.

Вероятность развития осложнений связана, в первую очередь, с исправностью оборудования и квалификацией эндохирурга.

При отлаженной технике и соблюдении всех правил проведения лапароскопической аппендэктомии риск проявления всех побочных эффектов составляет не больше 2%.

Реабилитация в послеоперационный период

Одно из достоинств эндохирургического метода ликвидации воспаленного аппендикса – скорость реабилитации. При отсутствии осложнений постельный режим для пациента может составлять от 4 часов до суток. Медикаментозные меры помощи организму в восстановлении включают терапию антибактериальными и противовоспалительными препаратами, в некоторых случаях используются гормональные средства и физиотерапевтические процедуры. Обязательно аккуратное выполнение специальной гимнастики и соблюдение диеты.

Если нет осложнений, особый режим питания пациенту назначается сроком на 2 недели, при наличии оных период диеты увеличивается. Запрещено есть в первые часы после манипуляции, также желательно воздержаться от трапез в течение суток с момента вмешательства. В рационе на протяжении 3-4 дней должны быть легкие продукты:

  • обезжиренный кефир и йогурт;
  • творог;
  • отварное нежирное мясо или рыба;
  • овощной бульон;
  • рисовый отвар;
  • жидкие каши.

Начиная с 5-6 дня после операции можно постепенно входить в обычный режим питания, но этот момент и сроки желательно обговорить с лечащим врачом.

zhktinfo.ru

Стадия аппендицита и длительность операции

Стадия недуга Краткое описание проведения операции

Аппендицит в острой форме Перед хирургическим вмешательством идет обследование на выявление дополнительных патологий, если таковых нет, то хирург приступает к действиям. Первое, что необходимо сделать – проникнуть в брюшную полость, если нет никаких осложнений, то воспаленный отросток удаляется. Длительность такой хирургической манипуляции занимает не более одного часа

Перитонит Возможно и другое развитие обстоятельств, когда у больного диагностирован перитонит, в таком случае хирург будет действовать по-другому. Во время операции все усилия направятся на то, чтобы избавиться от возникших последствий перфорации аппендикса, которая привела к перитониту. Исходя из этого, длительность хирургической манипуляции будет зависеть от нескольких моментов:

место локализации воспалительного процесса;
характер проявления перитонита;
наличие сопутствующих патологий, что привели к процессу интоксикации организма.
Длительность подобной операции не менее двух часов

Внимание! Удаление аппендицита – это одна из простейших хирургических манипуляций, что может занять не более получаса. В случае выявления осложнений действия хирурга могут затянуться на два часа. Время операции значительно увеличится, если выявлен перитонит.

Если выявлены патологические факторы (атипичное расположение или наличие спаек)

При проведении операции не исключено, что хирург может обнаружить спайки. Нередко они являются последствием предыдущих хирургических вмешательств. Помимо того при доступе к брюшной полости могут обнаружиться и другие патологии тканей либо органов. Тогда хирургом принимается решение устранить выявленные патологии. Соответственно, время, отведенное на операцию, увеличится ровно пропорционально количеству патологий.

Если хирург обнаружил атипичное расположение аппендицита, то время для проведения оперативного лечения значительно увеличится. Сложность такого явления заключается в том, что атипичное расположение очень сложно диагностируется, поэтому может быть выявлено только во время хирургических действий. Полтора часа отводится на выполнение такой операции.

Справка! Атипичное расположение воспаленного отростка отмечается практически у 30% больных.

Могут быть дополнительные факторы, влияющие на длительность хирургических действий. К примеру, возраст оперируемого. Если на операционный стол попал ребенок возрастом не более трех лет, то длительность операции будет не менее двух часов. Объясняется это тем, что у таких малышей еще не до конца сформирована иммунная система, поэтому не исключена возможность осложнения.

Видео — Какие бывают осложнения при аппендиците?

Виды оперативного лечения аппендикса

Вне зависимости того, какой именно метод проведения операции будет выбран, непосредственному удалению воспаленного отростка предшествуют такие манипуляции:

  1. Больному проводится анестезия.
  2. После того, как пациент находится под анестезией, хирург приступает к рассечению стенки брюшной полости, это происходит послойно.
  3. Далее идет осмотр органов на выявление дополнительных патологий, которые могут занять время операции.
  4. Если не обнаружено никаких патологических процессов, кроме аппендицита, то аппендикс удаляется, а края отростка сшиваются.
  5. Завершает операцию процедура сшивания рассасывающимися нитями.

Вид оперативного лечения Краткое описание

Лапаротомия Перед тем, как приступить к хирургическим действиям выполняется подготовка пациента. Для этого ему запрещается за несколько часов до операции употреблять пищу. Если на брюшной полости имеется волосяной покров, то его удаляют, а кишечник очищают посредством клизмы. Проведение предварительной лапаротомии требуется для уточнения клинической картины. В основном данная операция проводится под местной анестезией

Лапароскопия Хирургические манипуляции проводятся при использовании эндоскопических инструментов, которые вводятся непосредственно через небольшие проколы в брюшную полость (передней ее стенки). Через одно из отверстий вводится микрокамера, показывающая наглядно клиническую ситуацию. Затем проходит осмотр органов и, если патологии отсутствуют, то аппендикс вытягивается. После этого происходит иссечение брюшных тканей, фиксация воспаленного отростка с последующим его удалением

Трансгастральный метод Это уникальный вид оперативного вмешательства, который не предусматривает разрезов. Проникновение в брюшную полость происходит с помощью иглы и гастроскопа через пупок. Данный метод устранения аппендицита исключает возникновение грыжи либо же проникновение в брюшную полость инфекции. К сожалению, методика не используется массово, поскольку остается на уровне экспериментальной

Трансвагинальный способ Первое, на что необходимо обратить внимание, так это, что данный вид операции предназначен только для женщин. Эндоскоп вводится непосредственно через влагалище (откуда и название метода) через небольшое отверстие в нем. Метод может использоваться в комплексе с лапароскопией. Единственный плюс данного вида операции – отсутствие рубцов

Обратите внимание! Все вышеуказанные методы при исключении наличия осложнений в виде перитонита и прочих патологий займут не более одного часа.

Длительность периода восстановления после операции

В медицинской практике принято считать, что период восстановления после оперативных действий длится до момента снятия швов. Насколько долго может затянуться реабилитационный период, зависит от многих моментов:

  • вид хирургического вмешательства;
  • возможные осложнения;
  • наличие спаек;
  • локализация воспаленного отростка.

Внимание! На более поздних этапах реабилитации очень важно наблюдать за восстановлением и нормализацией функций дефекации и мочеиспускания.

Не исключено, что у больного может возникнуть гнойный процесс, поэтому для его предотвращения устанавливается дренаж (располагается с правой стороны с трубками наружу). Помимо того, благодаря дренажу можно проводить антисептическое промывание ран. Поэтому пациенту не рекомендовано категорически отказываться от установки дренажа. Если больному приписали установить дренаж, то значит, высока вероятность появления осложнения.

Справка! Дренаж ставится на три-четыре дня в зависимости от самочувствия больного, который все это время находится в стационаре.

Когда удаление аппендицита было на более поздних сроках, то показано носить дренаж намного дольше. Пока больной находится в стационаре, то затруднений с дренажом никаких не возникает.

Нередко у пациента возникают болезненные ощущения после удаления, в таких случаях врач назначает прием специальных лекарственных препаратов, которые помогают снять болевой синдром. Если у больного не исчезают болевые ощущения после выписки, то вероятнее всего возникли осложнения.

Рекомендации! После проведения операции для более быстрого восстановления организма больному рекомендуют как можно меньше ходить в первые три дня.

Напоследок следует затронуть не менее важный вопрос, через сколько времени удаляются швы? В среднем, если у больного не наблюдается никаких осложнений и самочувствие находится в норме (отсутствие повышенной температуры), то процесс снятия швов происходит через неделю, а в некоторых случаях через девять дней.

med-explorer.ru

Оперативная техника

Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (рис. 18-1).

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметровый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области. При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогастральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

Варианты лапароскопической аппендэктомии

После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости.

Этапы операции

Тракция. Дистальньгй конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.
1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2—3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.
2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.
3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.
4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом. Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8—18-10, см. цв. вклейку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2—3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую операцию, составляя 20—30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппаратная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основоположником ЛА К. Земмом [9]. Она требует достаточно кропотливой работы и совершенного владения техникой эндохирургического шва.

Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тканями передней брюшной стенки, в противном случае инфицирование тканей с большой вероятностью приведёт к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих приёмов:
1 . При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.
2. При большем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).
3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер

Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500—700 мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положение, аспирируют промывные воды. В брюшной полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.

Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизируют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3—7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспособности не превышает 14 дней.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература

1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. — 1990. — № 4. — P. 6—9.
2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 24—28.
3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 1. — С. 12—17.
4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 29—33.
5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84—85.
6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.
7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. —
С. 65.
8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear-cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — № 9. —
P. 923—927.
9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — № 15. — Р. 59—64.

medbe.ru