Пациенты, которые страдают заболеваниями, связанными с повышенной кислотностью желудка, сталкиваются с такими препаратами как ингибиторы протонной помпы. Однако что это такое – протонная помпа? Какое конкретное действие оказывают ингибиторы? Каковы их отличия, и какими свойствами они обладают? Ответы на данные вопросы находятся ниже.

Ингибиторы протонной помпы – что это такое

Что такое ингибиторы протонной помпы, типы и особенности препаратов для лечения кислотностиИнгибиторы протонной (протоновой) помпы (насоса), или ИПП (ИПН), – медикаментозные препараты, действие которых заключается в угнетении процесса выделения HCl железами слизистой оболочки желудка путем блокирования работы протонной помпы. К этой категории лекарств относят несколько соединений, которые схожи между собой тем, что их основу составляет одна и та же молекулярная структура. При этом у каждого ингибитора к этой основе добавлен определенный радикал, который и определяет индивидуальные свойства конкретного лекарства (то, сколько времени будет действовать средство, при каком значении рН оно наиболее эффективно, как будет взаимодействовать с другими препаратами и прочие).

Что такое протонная помпа (протонный насос)


Внутренняя стенка желудка снабжена железами, поверхностные клетки которых выделяют в просвет органа соляную кислоту. В мембране этих клеток находится соединение — фермент, называемое Н⁺/К⁺-АТФаза, или водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза. Именно оно является протонным насосом (помпой), обеспечивающим кислотность желудочного сока.

Образование соляной кислоты в желудке, в общем, выглядит следующим образом:

  • Н⁺/К⁺-АТФаза, находящаяся в мембране поверхностной клетки железы, «захватывает» протон водорода из цитоплазмы этой клетки, а затем «выпускает» его в просвет железы;
  • вместо Н⁺ внутрь клетки поступают ионы К⁺, которые вскоре «возвращаются обратно, совместно с ионами Cl⁻;
  • Н⁺ и К⁻ образуют соляную кислоту, которая и формирует рН содержимого желудка.

Протонный насос работает не постоянно. Активации фермента способствует гистамин, ацетилхолин и гастрин. А препятствуют работе Н⁺/К⁺-АТФазы простагландины.

Механизм действия ИПП

Как действуют ингибиторы протонной помпы? Поступая в поверхностные клетки желудка, ответственные за выработку соляной кислоты, эти соединения накапливаются в них рядом с ферментом Н⁺/К⁺-АТФаза. После некоторых биохимических преобразований ингибиторы встраиваются в молекулярную структуру протонного насоса, блокируя его участие в переносе протонов.


действие ингибиторов протонной помпы

Разовое или первое применение данных препаратов не дает максимального эффекта. Это можно объяснить тем, что не все молекулы фермента активны. Некоторые из них еще не активированы, другие не встроены в мембрану, третьи – в процессе синтеза. Накопление препарата в клетке путем соблюдения правильной дозировки и режима приема способствует блокировке «новых», синтезируемых молекул Н⁺/К⁺-АТФазы.

Типы ингибиторов протонной помпы

Для устранения кислотности используют следующие типы ИПП.

  • Омепразол. Помимо перорального приема возможно введение внутривенного раствора. Но препарат не пользуется популярностью как у специалистов, так и у пациентов, так как существуют другие, более эффективные ингибиторы. Кроме того, последние имеют меньше побочных проявлений.
  • Пантопразол. Имеет более слабое фармакологическое действие, чем омепразол, однако стоит дороже. Следует тщательно изучить инструкцию, перед тем, как принимать препарат. Как и остальные ингибиторы протонного насоса, может вступать во взаимодействие с некоторыми лекарственными средствами. Кроме этого, пантопразол противопоказан при беременности и кормлении грудью. Согласно отзывам, побочные эффекты возникают редко.

  • Рабепразол. Этот лекарственный препарат имеет более широкие показания, чем предыдущие ингибиторы. Побочные действия те же, а к абсолютным противопоказаниям относят беременность и период грудного кормления. Чтобы добиться большего эффекта в лечении, средство можно принимать одновременно с пантопразолом. Рабепразол не совместим с антацидами.
  • Лансопразол. Данный ингибитор обладает всеми свойствами предыдущих, однако пользуется спросом, так как имеет невысокую цену. Совместим с антацидами, противовоспалительными препаратами.
  • Эзомепразол. Представляет собой изомерную форму омепразола. Можно применять как перорально, так и внутривенно. Эффективен не только для лечения кислотозависимых заболеваний, но и в качестве профилактического средства. Имеет хорошие отзывы, так как действует быстрее, чем другие ингибиторы, однако стоимость препарата нельзя назвать низкой.

Все ингибиторы фермента Н⁺/К⁺-АТФазы создают благоприятные условия для эрадикации Helicobacter pylori.

Какими свойствами обладают ИПП

У ингибиторов протонной помпы имеются общие, присущие только им, свойства:

  1. обладают высокой активностью при очень низких значениях рН;

  2. быстро всасываются;
  3. в основе действия лежит блокировка фермента Н⁺/К⁺-АТФаза
  4. небольшой период полураспада (до 1,5 часов);
  5. низкая эффективность при первом применении (возникновение резистентности к средству у почти половины пациентов);
  6. всем присущ феномен «ночной кислотный прорыв»;
  7. абсолютными противопоказаниями для всех ингибиторов протонного насоса являются периоды кормления и вынашивания ребенка.

Такая общность обусловлена особенностями молекулярного строения ИПП.

Ингибиторы протонной помпы в лечении заболеваний ЖКТ

Ингибиторы протонной помпы показаны при таких заболеваниях органов ЖКТ, как:

  • язва желудка;
  • язвенная болезнь 12-типерстной кишки;
  • панкреатит (хроническая форма);
  • гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ);
  • диспепсия;
  • воспалительные процессы в желудке;
  • дуоденит.

Возможно использование ингибиторов протонной помпы и в случае ИБС, если заболевание сопровождается симптомами ГЭРБ.

Важно! В лечении патологий, связанных с повышенной кислотностью пользуются определенными схемами, которые предполагают использование не одного препарата, а нескольких.

Ингибиторы протонной помпы в схемах эрадикации Helicobacter pylori

омепразолЭрадикацией Helicobacter pylori называют комплекс (систему) терапевтических мероприятий, которые направлены на полное избавление человека от бактерии, поэтому синонимом можно считать слово «уничтожение».
я этой цели используют различные схемы. Они могут отличаться, в зависимости от страны или лечащего врача, но в подавляющем большинстве показаний в них обязательно присутствует ингибитор протонной помпы. Примерами таких схем могут быть:

  1. омепразол, амоксициллин, метронидазол;
  2. пантопразол, амоксициллин, кларитромицин;
  3. лансопразол, тетрациклин, метронидазол.

Что дает прием ИПП в таких схемах? Снижение кислотности желудочного сока с их помощью позволяет другим лекарствам проявлять более активные действия в отношении Helicobacter pylori. Клинически доказано, что использование ингибиторов протонного наноса в комплексной эрадикации бактерии повышает эффективность бактериальных препаратов. Дозировка ИПП при этом берется стандартная.

Кому ингибиторы протонной помпы противопоказаны

виды ингибиторов протонной помпыАбсолютным противопоказанием является индивидуальная невосприимчивость, а также вынашивания ребенка и лактация. Однако иногда в аннотации можно встретить поправку, что если для здоровья матери ИПП окажет больше пользы, чем риска для ребенка, то принимать препарат можно. Не рекомендуют принимать ИПП детям, в некоторых случаях – при болезнях печени и других органов. В связи с этим назначение ингибиторов находится в компетенции врача.

Побочные эффекты ИПП


Каждый из препаратов группы ингибиторов протонного насоса имеет свои побочные эффекты, которые четко прописаны в инструкции. Можно выделить и наиболее часто встречающиеся проявления, характерные для всех ИПП. Это:

  • расстройства стула (диарея, запор);
  • тошнота;
  • нарушения аппетита;
  • головокружение;
  • слабость;
  • высыпания на коже;
  • боль в голове;
  • колит и другие.

Иногда встречаются расстройства зрительного анализатора, в виде потери остроты зрения. Возможны изменения в лейкоцитарной формуле, мышечная боль, депрессии.

ВНИМАНИЕ! При возникновении подобных состояний нужно обратиться к врачу. Возможно, потребуется снижение дозировки или отмена препарата.

Прием ингибиторов протонной помпы при беременности

Как уже говорилось, беременность является абсолютным противопоказанием для приема ИПП. Это связано с отсутствием достоверных исследовательских данных. Опыты с участием лабораторных животных показали, что часть препаратов не оказывает негативного воздействия на плод (пантопразол, лансопразол), а другая часть является опасной для развития и здоровья ребенка (омепразол, изомепразол, рабепразол). При использовании лекарств последней группы возможность развития у ребенка сердечных аномалий возрастает в 2 и более раз.

Индивидуальный прием препаратов ИПП


Универсального, подходящего для всех пациентов, ингибитора протонной помпы не существует. Выбор должен быть основан на данных анамнеза, показателях гастроскопии и рН-метрии. Несмотря на прилагаемую к лекарственному средству инструкцию, дозировка и длительность терапии подбираются индивидуально, при необходимости подвергаясь коррекции.

Большое значение имеет генетическая предрасположенность, устойчивость организма к восприятию того или иного соединения. Помимо прочего, обращают внимание и на кислотные прорывы ночью. Это явление, характерное для всех ИПП, характеризуется ночным снижением кислотного показателя до 4 и менее. Длится оно около часа, встречается у подавляющего большинства пациентов, не находится в зависимости от вида принимаемого препарата. Объяснений ему пока не найдено.

Имеющиеся сегодня в продаже ингибиторы протонной помпы, конечно же, не последние препараты этой группы. Ученые всего мира проводят исследования с целью создания наиболее эффективного средства, обладающего минимальным побочным действием на организм. Среди последних разработок можно отметить такие, как: тенатопразол, илапразол, декслансопразол и другие. В любом случае, не следует принимать их самостоятельно. Предварительное согласование с лечащим врачом, а также прием препарата под диагностическим контролем были и остаются гарантией полного выздоровления.

izjoga.info

Что такое ингибиторы протонной помпы


Ингибиторы протонной помпы пришли на смену блокаторам гистаминовых рецепторов и понемногу вытесняют последних из медицины. АТФ-блокаторы нормализуют секреторную функцию органов пищеварительного тракта (уменьшают выделение соляной кислоты), что позволяет быстро устранить признаки таких заболеваний как гастрит, язва, панкреатит, воспаления пищевода и кишечника гиперацидного характера.

Протонная помпа в желудке – фермент, отвечающий за выработку соляной кислоты. После блокады его деятельности Ph среда желудка нормализуется, органы восстанавливаются.

Ингибиторы протонного насоса – современные средства, востребованные в лечении проблем желудка и других органов ЖКТ любого происхождения. В основе блокаторов активное вещество – Бензимидазол. Механизм действия един, отличается только принцип химических реакций и форма выпуска.

Механизм действия

Проникая в желудок, блокаторы расщепляются не сразу. Это происходит позже в тонкой кишке. Оттуда через кровообращение вещества попадают в печень, затем – в слизистую желудка, постепенно накапливаясь в протонной помпе.


язва желудка
С помощью препаратов можно устранить признаки таких заболеваний, как язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Там частицы образуют единый заряженный элемент, не способный выходить за пределы каналов. Позже он связуется с тиоловой группой продуктов деятельности ферментного канала (водородно-калиевой аденозинтрифосфатазой). Таким образом блокаторы исключают из работы ферментные канальцы.

Для их включения нужны новые водородно-калиевые аденозинтрифосфатазы. В среднем в организме их полное обновление происходит за 60-96 часов. Но для нормального функционирования помпы достаточно и половины этого времени.

Не все Н+/К+-АТФазы на момент приема могут быть в канальцах, часть из них возможно только синтезировалась и доходит. Как и временной интервал обновления, это обуславливает необходимость принимать препараты ИПП курсами. После разового употребления максимальный эффект не будет достигнут.

Для возможности реализации описанного механизма блокаторы в основном имеют форму капсул, что позволяет им противостоять кислотной среде и, пройдя в кишечник, раствориться.

На видео подробно рассказывается и показывается, как действуют ингибиторы протонной помпы:


Какие типы препаратов существуют

Список препаратов ингибиторов протонной помпы обширен. Медицинская классификация обобщенно называет их средствами для лечения язвенных, эрозивных и рефлюксных патологий. При этом подразделяет на две группы по действующим веществам.

Первые – обособленные блокаторы. К ним относится Омепразол и его аналоги Пантопразол, Лансопразол и Рабепразол. Два последних обычно применяются в совокупности с другими препаратами. К более активным веществам этой категории относится Эзомепразол, Декслансопразол.

Вторые – блокаторы, имеющие в своем составе антибиотик. Применяются для борьбы с патологиями, вызванными деятельностью Хеликобактер пилори. Названные выше препараты комбинируются с Амосином, Метронидазолом, Тетрациклином или Кларитромицином.

На «языке» аптек это – Гастрозол, Омез, Демепразол, Омизак, Рисек, Хелол (Омепразол), Кросацид, Пентазол, Нольпаза (пантопразол), Акриланз, Геликол, Эпикур (Лансопразол), Берета, Рабелок (Рабепразол), Зерцим, Эзокс (Эзомепразол).

ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонного насоса делятся на 2 типа

С 1988 года (официальное признание ингибиторов) список средств продолжает регулярно пополняться, инновационные медикаменты проходят испытания. Продолжается поиск новых, более эффективных и безопасных препаратов. В Корее уже активно применяется Илапразол (по результатам превосходит Омепразол), однако в России он пока запрещен. Сравнительная характеристика ингибиторов отражена в таблице.

  Усвоение Пик активности Полувыведение Способ выведения
Омепразол 35-60% Полчаса — час Полчаса – полтора часа Почки (80%), кишечник (20%)
Пантопразол 0.77 120-240 минут 54-114 минут Почки (82%), ЖКТ (18%)
Лансопразол 80% (до еды), 50% (после приема пищи) 90-132 минуты (утром быстрее, чем в вечернее время) 90 минут
Для стариков – 120-180 минут
При печеночной недостаточности – 192-432 минуты
Почки (30%), ЖКТ (70%)
Рабепразол 0.52 120-300 минут 42-90 минут
При печеночной недостаточности – 12 часов
Почки (100%)
Эзомепразол 50-90% (зависит от дозы) 60-90 минут 78 минут Почки (80%), ЖКТ (20%)

Не существует единого мнения о равенстве препаратов между собой. Одни специалисты не видят отличий в работе, другие называют Лансопразол самым эффективным средством, однако в совокупности с другими препаратами или длительном лечении приоритет отдают Пантопразолу, как самому безопасному.

Свойства препаратов

Препараты блокаторы протонной помпы оказывают поддерживающее свойство на Ph (сохранение необходимого для излечения уровня). В среднем для болезней, сопровождающихся повышением кислотности, необходимо значение больше 4 (чем выше значение, тем ниже кислотность). Для положительной динамики сохранять его нужно хотя бы 16 часов.

Основные группы препаратов, названные выше, подавляют выработку кислоты на 80-98%. Эффект от лекарства наступает в течение разного времени: от суток до полутора недель (зависит от индивидуальных особенностей).

синдром Золлингера-Эллисона
При синдроме Золлингера-Эллисона ингибиторы приходится принимать годами

Дополнительный эффект от приема блокаторов помпы – усиление влияния антибиотиков. Также ингибиторы усиливают некоторые лекарства для сердечно-сосудистой системы и ослабляют противогрибковые средства.

Определенные болезни, например, синдром Золлингера-Эллисона вынуждает пациентов годами принимать ингибиторы. Отмечено, что препараты не вызывают серьезных осложнений.

Применение препаратов

Для лечения рефлюкс-гастрита, язвы желудка и кишечника, классического воспаления пищевода и сопровождаемого эрозиями, панкреатита назначается разовая ежедневная доза (20-40 г) на протяжении одного – двух месяцев. При повторном лечении и наблюдаемой устойчивости доза удваивается и принимается по два раза.

Некоторые блокаторы водородной помпы обладают сниженной концентрацией активного вещества в препаратах и подходят для избавления от изжоги. Отпускаются без рецепта. Другие показания к применению: хронический гастрит, дуоденит, диспепсия, ожоги пищевода и желудка, иные кислотозависимые патологии.

хеликобактер пилори
Хеликобактер пилори — бактерия, которая является причиной развития гастрита

Блокаторы эффективны для устранения симптомов воздействия опухоли поджелудочной железы или кисты других пищеварительных органов, последствий противовоспалительной терапии нестероидными препаратами; уничтожения бактерии Хеликобактер пилори.

Применяются препараты курсами. Однако само словосочетание «кислотозависимые болезни» подразумевает в основном длительную терапию хронических патологий.

Противопоказания к ингибиторам

К противопоказаниям, которыми обладают блокаторы протонного насоса, относится:

  • отмирание клеток слизистой, отсутствие соляной кислоты (определяется изучением водородного показателя);
  • ранний детский возраст (в России);
  • индивидуальная непереносимость;
  • беременность (запрещено, если риск вреда для матери и плода выше пользы для женщины);
  • период лактации;
  • печеночная недостаточность.
беременность
Беременность является противопоказанием приема ингибиторов протонного насоса

В инструкциях к каждому препарату должны быть описаны риски и противопоказания. Перед применением обязательно ознакомиться!

Возможные побочные эффекты

При превышении допустимых доз или срока приема (более трех месяцев) лекарство ИПП может вызвать побочные эффекты:

  • ослабление скелета, переломы;
  • боль в суставах;
  • повышенная потливость;
  • уничтожение полезных бактерий пищеварительного тракта, как следствие – диарея;
  • дефицит магния (чаще встречается в пожилом возрасте и в совокупности с приемом мочегонных);
  • увеличивается риск развития слабоумия в старости (при длительном приеме больших доз);
  • гиперплазия слизистой:
  • атрофический гастрит;
  • почечная недостаточность;
  • синдром отмены;
  • кислотный ночной прорыв (резкое снижение Ph относительно отметки в 4 единицы на час и более, то есть выброс кислоты).
повышенная потливость
Повышенное потоотделение — один из побочных эффектов

Рекомендуется начинать с минимальных доз и продолжительности приема. Однако и при стандартном курсе возможны побочные явления: аллергические реакции, угнетение ЦНС (цефалгия и головокружения, снижение работоспособности), нарушения стула.

Особенности применения

Рекомендуется с осторожностью применять лекарственные препараты группы ингибиторы протонного насоса во время беременности, особенно в первом триместре. Терапия блокаторами увеличивает риски развития пороков сердца у ребенка.

Лечение ингибиторами требует строгого суточного мониторинга за состоянием пациента и отдельно за кислотной средой в желудке. Отмечены случаи разного реагирования, как на первый прием препаратов, так и терапию в целом. Например, может отмечаться устойчивость к блокаторам или в рамках особенностей организма (болезни) – понижение кислотности в ночное время суток.

прием у доктора
Дозы препарата определяются лечащим врачом

Таким образом, дозы, время их приема и срок подбираются индивидуально. Измерением водородного показателя определяется динамика, при необходимости проводится коррекция лечения.

Терапия блокаторами способна ухудшать всасываемость витамина В12. Рекомендуется принимать курс поливитаминов.

Выраженность представленных в сводной таблице характеристик препаратов зависит от генетики тех или иных людей. Так может отличаться скорость метаболизма, что значительно повлияет на представленные значения.

kishechnik.guru

Ингибиторы протонной помпы могут остановить образование желудочной кислоты полностью

Блокаторы протонной помпы назначают очень часто. Первоначально, в частности в случае серьезных желудочно-кишечных проблем, таких как желудочные кровотечения, рефлюксной болезни или пищевода, между тем, почти у каждого человека есть проблемы желудка.

Кроме того, кто длительно принимает вредные лекарства, такие как некоторые антибиотики или NSRI (противовоспалительные обезболивающие например, при ревматизме) – будь то человек, собака или кошка – прописывают блокаторы кислоты.

Кислотные блокаторы продаются без рецепта, что увеличивает их популярность еще больше. Многие люди прибегают уже тогда к самым рискованным средствам, если они страдают только изжогой.

Блокаторы протонной помпы — Это средства с активными веществами омепразол, фамотидин, пантопразол, эзомепразол и т. п. Если средства написаны оканчивающихся на -«празол», то это БПП.

В отличие от антацидов (например, Ренни), которые «нейтрализуют только» уже сформированную кислотность желудка, уменьшают PPI непосредственно в клетках слизистой оболочки желудка производство желудочной кислоты. Они действуют таким образом не сразу после приема, но только спустя некоторое время. Часто PPI не уменьшает образование кислоты в желудке, а совсем блокирует.

Кто знает важность желудочной кислоты для здоровья человека, по крайней мере, теперь подозревает, какие серьезные последствия могут иметь блокаторы кислоты..

Ингибиторы протонной помпы: выше риск смерти и другие побочные эффекты

Блокаторы протонной помпы в развитых странах мира среди топ-5 наиболее часто назначаемых и принимаемых лекарств. Только в США Нексиум 15 миллионов раз назначают в месяц(!) .

Известны их разнообразные побочные эффекты, особенно если вы будете приняты в долгосрочной перспективе. Включены серьезные повреждения почек, а также повышенный риск перелома костей и, возможно слабоумие. Особенно часто возникают следующие побочные эффекты:

  • Блокаторы протонной помпы могут вызывать желудочно-кишечный дискомфорт: боли желудка, метеоризм, Тошнота, диарея и т. д.
  • Блокаторы протонной помпыспособствуют развитию пищевой аллергии.
  • Блокаторы протонной помпы могут вызвать дефицит витамина B12 , и его тяжкие последствия.
  • Блокаторы протонной помпы могут привести к резорбции нарушения, что означает, что минеральные вещества и микроэлементы не могут быть выведены в полном объеме из кишечника. Следовательно, может перейти в хронический дефицит питательных веществ, например, кальций-, магний-, железо- и дефицит цинка.
  • В теме кальция, магния и цинка в настоящее время возрастает дефицит, в свою очередь, также риск перелома Костей в старшем возрасте.
  • После нескольких недель приема БПП могут показатели печени ухудшаться.
  • Риск хронической болезни почек увеличивается, если БПП в долгосрочной перспективе будут приниматься. Обе кислоты (как ингибиторы Протонной помпы и антагонисты гистаминовых рецепторов) могут усиливать камни в почках или других хронических почечных заболеваний.
  • Риск инфицирования возрастает в присутствии БПП, т. е. риск воспалений легких, инфекций Сальмонеллы и т. п.
  • Блокаторы протонной помпы способствуют размножению Helicobacter pylori, воспалений слизистой оболочки желудка, язвы желудка и будет нести ответственность.
  • Принимая будущая мать во время беременности блокатор кислоты, может быть риск аллергии ребенка, снизить его иммунитет, а кроме того, влияет на его риск в дальнейшем заболеть астмой, как исследователи из университета Эдинбурга объявили в январе 2017 года. Они обнаружили, что дети, чьи матери во время беременности принимали блокатор кислоты, гораздо чаще их дети страдали позже астмой

Так что в любом случае лучше всего, если человек вообще не принимает блокаторы кислоты и проблему можно решить другим способом, тем более, что оба лекарства – антагонисты БПП, а также гистаминовых рецепторов до сих пор как безопасное лекарство при беременности считались.

Новое исследование Washington University School of Medicine в Сент-Луисе/штат Миссури сейчас показывает, что долгосрочное использование PPI сопровождается повышенным риском смерти. 3 Июля 2017 были опубликованы результаты в специализированном журнале.

Блокаторы н2-рецепторов: риск преждевременной смерти повышается на 50 процентов

Заинтересованные исследователи изучили данные, полученные от 275.000 PPI-пользователей, а также от 75.000 людей, которые для уменьшения своей кислотности желудка принимали эти препараты.

 

Все данных мы повернули и повернули, мы увидели все то же самое, а именно повышенный риск смерти у людей, которые принимали PPI», автор исследования д-р Зиад Аль-Али, врач и ассистент профессора медицины.
пациенты, которые использовали от одного до двух лет антагонисты гистаминовых рецепторов, оказался риск на 50% повышенным умереть в ближайшие пять лет.»

Чем дольше человек принимает блокаторы гистаминовых н2-рецепторов препараты, тем сильнее побочные эффекты

Профессор Аль-Али предполагает, что все множество различных побочных эффектов от PPI в своей совокупности приводят к тому, что пользователи будут ослаблены и поэтому рано умирают.

Команда исследователей также отметила, что те пациенты, которые принимали PPI, но вовсе не было проблем с желудком (использование в качестве «защиты Желудка»), риск смерти был увеличен еще на 24 процента.

Риск преждевременной смерти от PPI поднимался кроме того, чем дольше человек принимал лекарства.

Врачи назначают блокаторы гистаминовых н2-рецепторов препараты снова и снова – несмотря на то, что пациент должен прекратить принимать их давно

Многие люди считают, что PPI чрезвычайно безвредны, просто потому, что его можно везде купить в аптеке очень быстро под рукой. Обычно не следует принимать PPI больше чем от двух до восьми недель. Но многие люди не бросают их потому, что врач не предупреждает вас о том, что вы должны перестать принимать средство вовремя. Да, часто Врачи PPI назначают по желанию снова и снова.

 

Блокаторы н2-рецепторов – Как привычка

Проблематично теперь, что блокаторы н2-рецепторов – если привыкать к ним, уже через несколько недель уже не так легко можно избавиться от них. Как только человек прекращает PPI прием, возвращается изжога часто сильнее, чем когда-либо. Даже если изжоги никогда не было (например, если вы взяли лишь эти средства в качестве «защиты Желудка» в дополнение к другой терапии).

Источники:

  • Xie Yan, Бенжамин Бове, Tingting Li, Hong Xian, Yan Yan, Зияду Аль-Али. Risk of death among users of Proton Pump Ингибитора: a observational longitudinal cohort study of veterans United States, BMJ Open, 2017, (риск смерти при Anwendernd из ингибиторов Протонной помпы: продольное когортное исследование, США)
  • Washington University in ST. Louis, Popular heartburn drugs linked to higher early death risk, в соответствии с наука, 5. Июля 2017, (Популярные лекарства против изжоги стоять с риском преждевременной смерти в подключения)
  • Врачи листа, изучение: выше риск смерти в результате ингибиторы Протонной помпы, 5. Июля 2017

 

Поделиться ссылкой:

tagweb.ru

Назначение

Ингибиторы протонной помпы или ИПП предназначены для подавления синтеза. Это возможно при сдерживании транспортировки калиевых ионов и водорода из обкладочных клеток желудка. Эффективность блокаторы проявляют при терапии кислотозависимых патологий ЖКТ. Речь идет о таких патологических состояниях:

  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • пищеводная диспепсия;
  • гастрит;
  • язвенная болезнь желудка или ДПК;
  • дуоденит.

К ИПП не развивается привыкание, не проявляются побочные эффекты. Существует 5 поколений ингибиторов, в каждом из которых повышается активность действующего компонента и увеличивается длительность воздействия. Но по факту, главным критерием, определяющим эффективность блокатора, является индивидуальная восприимчивость отдельного организма.

Вернуться к оглавлению

Принцип действия протонной помпы в желудке

Протонная помпа это
Принцип действия ингибиторов протонной помпы.

Существует две основные формы ИПП – таблетки и капсулы для перорального приема. Драже покрыты кишечнорастворимой оболочкой. Это значит, что при прохождении по ЖКТ таблетка растворяется в тонкой кишке, всасывается в кровоток, попадает в печень, а, затем, в париетальные клетки, через которые воздействует на желудок и его слизистую. По мере накопления в секреторных канальцах ингибитор превращается в сульфенамид с четырьмя циклами, которыми вещество сцепляется с ионами помпы, не выходя при этом за границы железистых протоков.

В результате, протонный насос Н+/К+-АТФаза блокируется и не принимает участия в продукции соляной кислоты. Для возобновления кислотообразующего процесса требуется новый фермент Н+/К+-АТФазы, а он вырабатывается только спустя 1,5-2 суток. Следовательно, этот временной промежуток определяет длительность лечебного эффекта ИПП.

Первый или одноразовый прием ингибитора – малоэффективен, так как протонные насосы к моменту употребления лекарства уже вошли в секреторную мембрану, то есть основная часть ферментов включена в клетку. По мере употребления драже микрочастицы блокируются постепенно, по мере их появления на мембране. Таким образом, полностью выполняется антисекреторное действие блокаторов.

Преимущество ингибиторов – возможность купирования болезни, вне зависимости от уровня соляной кислоты в желудочном соке. Примеры эффективности:

  • язва ДПК зарастает при поддержании рН более 3-х в течение 18–20 часов;
  • при ГЭРБ поддерживается рН выше 4-х;
  • при поражении бактериями Хеликобактер пилори лечение основано на поддержании рН свыше 5-ти.

Вернуться к оглавлению

Популярные ИПП

Существует 5 генераций современных блокаторов. Первым из них появился «Омепразол» (1989 год). Каждое поколение превосходит предыдущее в антиязвенной и антисекреторной терапии по действенности и безвредности. Ниже рассмотрены самые востребованные ИПП.

Вернуться к оглавлению

«Омепразол»

Препарат относится к самым распространенным. Проявляется эффективность, выражаемую:

  • в купировании воспалений;
  • в затягивании язвенного абсцесса;
  • в положительной динамике при лечении пациентов со злокачественной гастриномой (опухоль, которая провоцирует чрезмерную выработку гастрина);
  • в усилении противогеликобактерного эффекта при одновременном приеме с антибиотиками.

Биодоступность «Омепразола» достигает 50%. Это достигается за счет 95%-го связывания главного компонента с белками жидкой части крови. Максимальная концентрация препарата фиксируется спустя 60 минут после приема. Эта цифра сохраняется 3 часа.

Схема лечения:

  • 2 раза в сутки;
  • разовая дозировка – 20 мг;
  • курс – длительный.

Результативность – рубцевание язвы в ДПК – на 97%, а в желудке – на 80% (при регулярном приеме ИПП в течение месяца).

Вернуться к оглавлению

«Пантопразол»

Особенность препарата – возможность длительного лечения с целью закрепления эффекта, достигнутого специфичной противоязвенной терапией. Существует несколько форм средства, которые предполагают пероральное и внутривенное введение. ИПП способен поддерживать уровень кислоты в диапазоне 2,3-4,3 при удержании в течение 10 часов. Преимущество лечения – отсутствие рецидивов после применения «Пантопразола».

Вернуться к оглавлению

«Лансопразол»

Протонная помпа этоОтличается самой высокой биодоступностью, варьируемой в диапазоне 85-90%. Другой особенностью является иная структура радикалов, которые отвечают за противосекреторный эффект. Уже на 5-е сутки приема в желудке устанавливается pH больше 4. Такая среда сохраняется 11,5 часов. Рекомендуемые дозы «Лансопразола» – 15, 30, 60 мг в сутки. За месяц приема лекарства у 95% больных язва полностью рубцуется.

Вернуться к оглавлению

«Рабепразол»

Препарат содержит вещества с пиридиновыми и имидазольными циклами. За счет их реактивности протонная помпа H+/K+-АТФазы более эффективно связывается. Всасываемость «Рабепразола» – 51,8% при связывании с кровяными энзимами на 96,3%. В течение месяца ежедневного приема препарата язва зарубцовывается на 91%.

Вернуться к оглавлению

«Эзомепразол»

Структурно активная формула блокатора включает S-изомер, который не гидроксилируется в печени, в отличие от предыдущих препаратов с R-изомерами. Следовательно, «Эзомепразол» долгое время не выводится из организма, обеспечивая большее количество связываний с протоновыми помпами в обкладочных клетках. Поэтому требуются меньшие дозировки – по 40 мг в день. Этой концентрации главного вещества хватает, чтобы удерживать рН не выше 4 в течение 14 часов.

Вернуться к оглавлению

«Декслансопразол»

Японский антисекретор с наиболее благоприятным профилем переносимости содержит в своем составе R-изомеры. Отличается способностью удерживать pH желудочного сока выше 4-х в течение 16-24 часов. Отличается уникальной структурой капсулы для перорального приема с двойным высвобождением активного ингредиента. Благодаря этому эффекту:

  • молекулы имеют в 2 раза большую продолжительность полужизни в кровотоке;
  • удерживается необходимый уровень кислоты к моменту появления второго пика концентрации препарат в крови.

Вернуться к оглавлению

«Дексрабепразол»

Перспективное лекарство индийского производства. Блокатор не разрешен к применению в России, США и странах СНГ. R-энантиомер рабепразола проявляет эффективность в дозировке 10 мг/сут при лечении ГЭРБ, снижает симптомы и частоту появления изжоги с регургитацией. При исследованиях в Индии не выявлено противопоказаний к применению во время беременности, но на период лактации следует отказаться от приема или прекратить грудное вскармливание.

Вернуться к оглавлению

Helicobacter pylori и ингибиторы

Так как спиралеподобная хеликобактерия является ускорителем возникновения кислотозависимых заболеваний за счет развития воспаления слизистой и поражения секреторных желез, применяется комплексная терапия ИПП с антибиотиками тетрациклиновой группы, например, с «Метронидазолом».

Вернуться к оглавлению

Блокаторы и беременность

Согласно последним тестированиям, имеется классификация блокаторов на категории риска для плода по международным стандартам FDA:

  • категория В – «Пантопразол», «Лансопразол», «Декслансопразол» – при тестировании на животных риски не выявлены, исследования среди беременных женщин не проводились;
  • категория С – «Омепразол», «Рабепразол», «Эзомепразол» – выявлено негативное влияние активных веществ на плод беременных животных, тестирования среди беременных женщин не производилось, но прием лекарств возможен, так как потенциальная польза выше.

Важно: лечение ГЭРБ блокаторами протонного насоса в I триместре в 2 раза повышает опасность развития у плода пороков сердца.

Вернуться к оглавлению

Правила выбора ИПП

Подбор блокатора (тип препарата, длительность приема и дозировки) осуществляется индивидуально для каждого больного, так как кислотоподавляющее воздействие лекарств разнится от случая к случаю. У ряда пациентов имеется резистентность к блокатору, у других отмечается «ночной кислотный прорыв». Такие особенности обуславливаются генетическими факторами, общим состоянием организма. Весь терапевтический срок осуществляется контроль результатов внутрижелудочной рН-метрией.

Вернуться к оглавлению

tvoyzheludok.ru

Из истории ингибиторов протонного насоса

Первый опытный образец ИПП был синтезирован в 1974 году, в 1975 г. появился первый промышленный образец — тимопразол. Первый препарат из группы ИПП — омепразол был синтезирован в 1979 году [1] в Швеции в «Хэссле» — дочерней фирме компании «АстраЗенека» группой исследователей под руководством Ивана Эстхольма [2]. Он был представлен под торговым наименованием «Лосек» в 1988 году в Риме на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов[3]. Этот конгресс признал ингибиторы протонного насоса основной группой кислотоконтролирующих лекарственных средств[1].

«Лосек» имел очень большой коммерческий успех (даже больший, чем появившийся в 2001 году более совершенный «Нексиум» (эзомепразол) той же фирмы). В 1991 году специалисты крупнейшей японской фармацевтической фирмы «Такеда» синтезировали ИПП лансопразол, который стал одним из её самых успешных продуктов[4].

Успехи в создании антисекреторных препаратов привели к тому, что уменьшилось число операций язвенных больных, в частности, операций ваготомии и, в 1993 году, на конференции гастроэнтерологов в Йеле, было принято соглашение о том, что операция ваготомии не может рассматриваться как метод выбора в лечении язвенной болезни[3].

Клиническое использование

Ингибиторы протонного насоса применяются при лечении широко круга заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе:

  • диспепсии[5],
  • синдрома Золлингера — Эллисона[6],
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки[7][8],
  • гастроэзофагеальной рефлюксной болезни[9],
  • хронического гастрита и дуоденита [10][11],
  • пищевода Барретта[12],
  • ларингофагеальной рефлюксной болезни и респираторных рефлюкс-индуцированных заболеваний[13], в том числе, рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы[14],
  • хронического панкреатита[15][16],
  • ишемической болезни сердца, отягощённой ГЭРБ[17].

Современный подход к терапии кислотозависимых заболеваний часто предполагает отказ от терапии одним типом препарата, и заключается в том, что лечение производится комплексом препаратов по определённой, международно признанной «схеме»[18].

Механизм действия

За продукцию кислоты в желудке отвечают париетальные клетки фундальных желёз. Центральным звеном в секреции соляной кислоты является водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза (Н++-АТФаза), которая, будучи встроенная в апикальную (направленную в просвет желудка) мембрану париетальной клетки, выполняет роль протонного насоса, обеспечивающего перенос ионов водорода Н+ через мембрану в пространство желудка в обмен на ионы калия К+ в направлениях, противоположных электрохимическому градиенту для обоих ионов, используя для этого энергию гидролиза молекулы аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). После чего ион калия К+ уже по электрохимическому градиенту транспортируется обратно, вызывая совместный с ним перенос в просвет желудка иона хлора Cl.

Молекулы ингибиторов протонного насоса, накапливаясь во внутриклеточных канальцах париетальных клеток в непосредственной близости от молекул Н++-АТФазы, после некоторых преобразований трансформируются в тетрациклический сульфенамид, который ковалентно включается в цистеиновые группы Н++-АТФазы, делая, тем самым, последнюю неспособной участвовать в процессе транспортировки ионов.

Место ингибиторов протонного насоса среди других противоязвенных препаратов

В соответствии с современными представлениям о причинах язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваний, важнейшим фактором их развития является нарушение равновесия между кислотно-пептической агрессией и защитными механизмами слизистой оболочки. Препараты, используемые для лечения этих заболеваний, действуют преимущественно либо на звено агрессии, уменьшая объём соляной кислоты и пепсина, либо на защитное звено, стимулируя защитные свойства слизистой оболочки. К последним относят цитопротекторы, препараты, имеющие различные механизмами действия, направленные на стабилизацию защитных свойства слизистой оболочки, заживление эрозий и язв, восстановление структуры и функции эпителия желудочно-кишечного тракта[19].

Антациды уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой. Однако, на попытку нейтрализации кислоты щёлочью организм отвечает увеличением кислотопродукции. Таким образом, кислотность желудочного сока не только не снижается, а часто даже повышается, особенно после окончания действия препарата. Возникает так называемый «кислотный рикошет». Поэтому современные антацидные препараты, кроме кислотонейтрализации, выполняют функции по стимуляции секреции гидрокарбонатов, увеличивают синтез гликопротеинов желудочной слизи, предохраняют эпителий капилляров от ульцерогенных факторов, связывают лизолецитин и жёлчные кислоты[20].

Антихолинергические средства (М-холиноблокаторы) ингибируют М-холинорецепторы, тем самым снижая желудочную секрецию. Их действие не направлено только на холинорецепторы париетальных клеток, они блокируют М-холинорецепторы в различных системах органов. Монотерапия этими препаратами не эффективна и ограничена побочными реакциями. Избирательный М-холиноблокатор пирензепин, действующий на холинорецепторы только фундальных желёз желудка по своей антисекреторной активности не может конкурировать с блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ИПП[21].

Значительным продвижением в терапии кислотозависимых заболеваний стало создание антисекреторных препаратов, относящихся к группе блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Стимуляция H2-гистаминовых рецепторов париетальной клетки гистамином является необходимым условием для последующего секретирования соляной кислоты. Блокаторы H2-рецепторов конкурентным образом ингибируют H2-рецепторы, уменьшая, таким образом, продукцию соляной кислоты.

Самыми современными кислотоснижающими препаратами являются ингибиторы протонного насоса, которые встраиваясь в Н++-АТФазу, блокируют транспортировку ею протонов (ионов водорода Н+) в просвет желудка. Продолжительность эффективного антисекреторного действия ИПП определяется тем, что все «заблокированные» Н++-АТФазы заменяются в клетке новыми за 72-96 часов (а половина Н++-АТФаз — за 30-48 часов)[22], что заметно больше, чем время действия любого другого противоязвенного препарата.

В настоящее время разрабатывается новая серия блокаторов Н++-АТФазы, так называемые антогонисты кислотного насоса (англ. acid pump antagonist), которые, в отличие от ингибиторов протонного насоса, блокируют механизм транспортировки Н++-АТФазой ионов калия К+ [23].

Критерии оценки антисекреторного эффекта препаратов

Оценка антисекреторного действия различных препаратов проводится с помощью суточной рН-метрии (в России для этого обычно применяется ацидогастромонитор «Гастроскан-24»[5][7][16][22]).

Для оценки антисекреторного эффекта применяют следующие критерии:

  • продолжительность латентного периода — время от момента приёма препарата до того момента, когда внутрижелудочная кислотность достигнет уровня рН = 4 (этот момент считается временем начала действия препарата)[7][10][16][22];
  • продолжительность времени действия препарата — время от момента начала действия, до момента, когда величина внутрижелудочного рН станет меньше 4[16] (при этом допускается, что во время периода действия рН опускается ниже 4, а затем опять поднимается) или 3[7][22];
  • среднесуточное значение рН[7][10];
  • процент времени с внутрижелудочным рН > 4 — характеризует выраженность времени действия[10][22];
  • иногда вместо процента времени с внутрижелудочным рН > 4 рассматривают два критерия: процент времени с 4 < рН7 и процент времени с рН > 7[7].

В соответствии с этими критериями установлено[7], что в отношении продолжительности времени действия, среднесуточного значения рН, процента времени с внутрижелудочным рН > 4 (а также рН > 7) ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов, среди ИПП лучшие показатели в этом отношении у рабепразола[10][16]. В то же время, в отношении латентного периода такого решающего преимущества у ИПП над блокаторами Н2-рецепторов (фамотидином), нет[7].

Влияние генетических особенностей на терапию ИПП

Известно, что генетические особенности, связанные с расой, а также специфика механизма действия омепразола, лансопразола, пантопразола, эзомепразола, с одной стороны, и рабепразола, с другой, существенно влияют на ряд различий в выраженности ингибирования кислотообразования в желудке у части пациентов и, соответственно, на эффективность их лечения[24], имеется значительный разброс продолжительности антисекреторного эффекта как по разным ингибиторам протонного насоса, так и индивидуально от 1 до 12 суток[25].

Омепразоловая резистентность

В гастроэнтерологии существует понятие «омепразоловая резистентность», означающее поддержание кислотности в теле желудка ниже 4 на протяжении не менее 12 часов при суточном рН-мониторировании после двукратного приема стандартной дозы препарата. По данным В.T. Ивашкина, резистентность у взрослых к ингибиторам протонного насоса в первые сутки приема препаратов колеблется от 25,7 до 42,4%, а на четвертые сутки — от 5,6 до 27,8%[1].

Ночной кислотный прорыв

Ещё один феномен, связанный с применением ингибиторов протонного насоса — так называемый «ночной кислотный прорыв» — ночное понижение рН ниже 4 продолжительностью не менее часа, которое встречается у 70 % пациентов, в том числе у здоровых, вне зависимости от типа ИПП[26][27]. Впервые описан в 1998 году Peqhini P. L. c коллегами[28]. До конца причина этого феномена не ясна, но ряд авторов[26][27] объяснет его тем, что вечером, в момент приёма ИПП, не у всех пациентов все Н++-АТФазы находятся в активном состоянии и ИПП не воздействует на неактивированные Н++-АТФазы. Так как время выведения ИПП около часа-полутора, к моменту активации Н++-АТФаз ИПП уже выведен и активированные ночью Н++-АТФазы начинают секретировать соляную кислоту. Известно, что ночной кислотный прорыв никак не связан с резистентностью к некоторым ИПП.

Подбор индивидуальной терапии антисекреторными препаратами

В современной гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни применяется около 500 препаратов[29], что косвенно показывает наличие проблемы выбора конкретного препарата (конкретной терапии) в каждом отдельном случае.

Исходя также из перечисленных выше некоторых особенностей терапии ИПП (генетика, резистентность, ночные кислотные прорывы и другое) можно утверждать, что какого-либо одного «самого современного» препарата для терапии кислотозависимых заболеваний не существует, назначение антисекреторных средств должно быть индивидуально и своевременно корректироваться с учётом реакции на проводимое лечение и, при необходимости, должно сопровождаться индивидуальным подбором препаратов и доз их приёма под контролем рН-метрии или гастроскопии[1][25].

Общие характеристики ингибиторов протонного насоса

Ингибиторы протонного насоса обладают общими для всех препаратов чертами[24]:

  • похожий механизм действия, главным звеном которого является блокирование Н+/К+-АТФазы;
  • быстрое всасывание в двенадцатиперстной и других отделах тонкой кишки;
  • неустойчивость к воздействию кислого содержимого желудка;
  • высокие уровни активации в кислой среде;
  • короткий период полувыведения (T1/2): не более 1 — 1,7 часа (который может быть несколько больше при почечной недостаточности);
  • увеличение эффективности некоторых неустойчивых в кислой среде препаратов за счёт подъёма уровня рН в желудке;
  • риск осложнений после лечения ИПП у беременных, а также у родившихся у них детей;
  • врождённая или приобретённая резистентность к препаратам у части (до 10 %) пациентов;
  • около 3 — 10 % пациентов имеют те или иные генетические особенности, которые сказываются на эффективности препарата, времени полувыделения, скорости метаболизма и других. важных для излечения, характеристиках.

Ингибиторы протонного насоса в классификаторах и перечнях

  • В Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) существует отдельная группа «ингибиторы протонного насоса», имеющая код A02BC и входящая в раздел A02B «Противоязвенные препараты»[30]. В международном аналоге АТХ — классификаторе ATC раздел A02B называется «Препараты для лечения язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней» (англ. Drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reflux diaseas (GORD))[31].
  • Группу A02BC «Ингибиторы протонного насоса» образуют следующие препараты: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол.
  • В АТХ также существует группа A02BD Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori, которая предусматривает использование омепразола, пантопразола, лансопразола и эзомепразола в составе комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori.
  • Кроме входящих в группу A02BC, к ингибиторам протонного насоса относится также тенатопразол[32], новый препарат, который ещё не допущен к применению и не включён в соответствующие реестры.
  • В Фармакологическим указателе также имеется отдельная группа «ингибиторы протонного насоса», которая входит в категорию «Желудочно-кишечные средства»[33].
  • Два ИПП (омепразол и рабепразол) включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (в подраздел «Антациды и другие противоязвенные средства» раздела «XIII. Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта»[34]).
  • Стандарты медицинской помощи, утверждённые Минздравсоцразвития России, определяют, что при лечении больных:
    • язвой желудка и двенадцатиперстной кишки[35] ИПП используются в 10 % случаев, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью[36] — в 90 %, в том числе, в 50 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560-900 мг), в других 50 % — рабепразол (450-560 мг);
    • хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией ИПП используются в 70 % случаев, в том числе, в 25 % из них назначается омепразол (курсовая доза 280 мг), ещё в 25 % — рабепразол (280 мг)[37];
    • пищеводом Баретта ИПП используются в 80 % случаев при стационарной помощи[38] и в 100 % — при амбулаторной[39], в том числе, в 10 % из них назначается омепразол (курсовая доза 560-1200 мг), в остальных 90 % — рабепразол (при стационарной помощи; 280 мг) или эзомепразол (при амбулаторной; 2,4 г);
    • с термическими и химическими ожогами пищевода — в 40 % случаев назначается омепразол (курсовая доза 400 мг), в 10 % — лансопразол (300 мг), в 10 % — эзомепразол (200 мг), в 10 % — рабепразол (200 мг)[40].
  • (государственный орган США) одобрены следующие ИПП (указаны годы одобрения и торговые наименования лекарств первых регистраций): омепразол (1989, Prilosec), лансопразол (1995, Prevacid), рабепразол (1999, Aciphex), пантопразол (2000, Protonix) и эзомепразол (2001, Nexium) [41].

Источники

  • Лопина О. Д., Котлобай А. А., Рубцов А. М. Молекулярные механизмы регуляции секреции соляной кислоты слизистой оболочки желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997, №6, с. 15-19.
  • Бельмер С. В. и др. Медикаментозная коррекция кислотозависимых состояний. В кн. «Кислотозависимые состояния у детей». Под. ред. акад. РАМН В. А. Таболина, М.: 1999.
  • Статьи англоязычной Википедии: en:Proton pump inhibitor, en:Tenatoprazole.

dal.academic.ru