Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие суже­ния или полного перекрытия просвета кишечника без сдавления брыжейки. Данный вид илеуса вызывается опухолями, воспали­тельными инфильтратами, рубцовыми стенозами, перегибами самой кишки, копростазом, инородными телами, желчными кам­нями, кишечными паразитами, аномально проходящими сосудами, спайками н тяжами, опухолями других органов брюшной полости.

Видео: Непроходимость обтурационная толстокишечная © Obstructive bowel obstruction

Опухолевая обтурационная кишечная непроходимость

Обтурация кишечника опухолью встречается в 9-10 % случаев всех форм острой кишечной непроходимости.

Симптомы и диагностика опухолевой обтурационной кишечной непроходимости. В подав­ляющем числе наблюдений обтурация кишечника опухолью обу­словлена новообразованиями ректосигмоидного отдела толстой кишки и развивается преимущественно на фоне симптомов ос­новного заболевания. В ряде случаев они являются первыми ее проявлениями. В зависимости от уровня перекрытия просвета кишечника данная форма острой кишечной непроходимости со­провождается развитием высокой или низкой кишечной непро­ходимости.


Лечение опухолевой обтурационной кишечной непроходимости. Больным с обтурацией кишечника опухолью производится хирургическое вмешательство: удаление опухоли с последующим восстановлением непрерывности желудочно- кишечного тракта или наложением кишечного свища.

Видео: Результаты оперативного вмешательства. Фауна-сервис

Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость

Развитие билиарного илеуса связано с проникновением желч­ного камня в кишечник через образовавшееся при желчнокамен­ной болезни холецистодуоденальное, холецистогастральное или холецистоободочное соустье. Однако описаны случаи прохожде­ния конкремента в кишечник по общему желчному протоку. Как правило, билиарный илеус вызывается желчными камнями диа­метром 3-4 см, но может обусловливаться и более мелкими конкрементами из-за спазма кишечника. У подавляющего числа больных камни располагаются в тощей кишке на расстоянии 70- 150 см от связки Трейтца или в терминальном отделе подвздош­ной кишки, имеющем наименьший диаметр. Реже встречают­ся пилородуоденальная форма билиарного илеуса (гастродуоде­нальный стеноз – синдром Бувере), а также толстокишечная форма.


Симптомы. У большинства пациентов за­болевание начинается после нарушения диеты с постоянной боли в верхней половине живота, тошноты, рвоты, появления симпто­мов острой кишечной непроходимости: вздутия живота, неотхождения газов и кала, шума плеска. Характерна цикличность (ремиттирующее течение) билиарного илеуса, с периодами обострения и 1-2-дневными ремиссиями (симптом Каревского).

Диагностика. Правильной постановке диагноза способствует выявление специфической триады: старческий возраст боль­ного, илеус, пальпируемая каменистой плотности опухоль в животе.

При обзорной рентгеноскопии (графии) брюшной полости, помимо чаш Клойбера, у 15-30 % больных определяют тень кам­ня вне проекции желчного пузыря, проникновение газа в желч­ные пути из кишечника (аэрохолия, пневмобилия).

Диагноз заболевания может быть установлен и с помощью УЗИ, а у лиц с острой толстокишечной желчнокаменной непро­ходимостью – ирригоскопии (графии), колоноскопии.

Лечение. Больным с острой желчнокаменной кишечной обтурационной непроходимостью проводится хирургическое вмешательство. Во время операции при локализации конкремента в непосредствен­ной близости от илеоцекального перехода можно попытаться низвести его в слепую кишку. Однако в большинстве случаев желчный камень удаляется через энтеротомию, выполненную ниже обтурации, т.
в пределах неизмененных тканей. Допус­тимо и продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией. При прочной фиксации желч­ного камня к кишечной стенке, ее деструктивных изменениях сегмент кишки, несущий камень, резецируется. Холецистэкто­мия, т. е: разобщение билиодигестивного свища, большинством хирургов в ходе первой операции не производится вследствие тяжелого состояния пациентов, обусловленного острой кишечной непроходимостью. Радикальная операция может выполняться в плановом порядке. Отказ от операции часто приводит к рецидиву билиарного илеуса.

Обтурационная кишечная непроходимость из-за обтурации кишечника аскаридами

Обтурация кишечника аскаридами наиболее распространена у детей.

Симптомы и диагностика. Для заболевания типично острое начало со схваткообразной болью в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Часто обтурация кишечника аскаридами сопровождается выраженной ин­токсикацией. В анамнезе нередко есть указания на аскаридоз.

Пальпаторно в животе, преимущественно в нижних отделах иногда обнаруживают опухоль округлой или продолговатой формы, легко смещаемую. В крови определяется эозинофилия.

Лечение. При обтурации кишечника аскаридами выполня­ется энтеротомия с удалением аскарид.

ruspromedic.ru

Описание патологии


Обтурация кишечника или закупорка просвета развивается на фоне сильного сужения или перекрытия трубки, что вызывает частичное или полное нарушение пассажа (прохождения) пищевого комка по ЖКТ. Процесс не затрагивает брыжейку. Частыми провокаторами выступают растущие опухоли, воспалительные инфекции, спайки, присутствие инородных тел, паразитов или загиба (заворота) толстокишечного отдела (часто сигмы). В большинстве случаев болезнь развивается у стариков на фоне инфицирования патогенами, воздействия желчных камней, наличия сосудов с аномальным расположением.

Обтурация кишечника, вызванная новообразованием, фиксируется в 10% случаев, которые проявляются острой кишечной формой. Наблюдается она в основном в толстой кишке, реже — в сигме и тонком отделе.

Обтурационная кишечная непроходимость
Наличие патологии нарушает процесс продвижения пищевого химуса по кишечнику.

Обтурационная непроходимость кишки является формой механической патологии, вызванной внешними или внутренними неблагоприятными факторами. В результате возможно сдавливание кишечника снаружи или воздействие изнутри. Особенностью кишечной обтурации является вариабельность симптомов, для которых характерны мгновенность, острая и яркая картина, но вероятно и медленное нарастание. У стариков патология фиксируется чаще из-за высокого риска появления рака толстокишечного отдела, копростаза (патологическое неотхождение кала), спаек.

Вернуться к оглавлению

Формы заболевания


Опухолевая

Частота выявления достигает 14%. Патология характеризуется острым развитием по причине роста новообразования в стенках кишечника. Лечение подбирается в зависимости от степени перекрытия просвета. Для этого используются медикаменты и хирургические тактики. Обычно опухоль вырезается, после чего назначаются препараты для наладки пищеварения.

Вернуться к оглавлению

Желчнокаменная

Обтурационная кишечная непроходимость
Ситуация, при которой камень из желчного пузыря попадает в просвет кишечника крайне опасна для человека.

Развивается эта форма кишечной обтурации на фоне попадания желчных конкрементов величиной до 45-ти мм в просвет органа. Это объясняется формированием соустьев желчного пузыря или холедоха (главного протока) и кишечника. В основном камни выявляются в тонкокишечном отделе или в конечной зоне подвздошной кишки. Практически не выявляются проблемы с толстым кишечником. Для этой формы характерно острое течение или резкое обострение симптоматики. Лечение проводится срочно, внепланово, с удалением желчных камней энтеротомией (рассечением) на основе максимального расширения кишечного просвета.

Вернуться к оглавлению

Из-за копростаза


Обтурационная кишечная непроходимость
Закупорка толстого отдела кишечного просвета каловыми камнями провоцирует длительный запор.

Патология вызвана закупоркой кишечного просвета каловыми камнями, что чаще происходит в толстом отделе. Такая обтурационная кишечная непроходимость присуща старикам с хроническими колитами или запорами от 3-х суток. Не менее значимыми для возникновения нарушения являются аномалии развития в виде гипертрофии какого-либо из отделов кишечника (чаще толстокишечного или сигмаобразного), врожденное рубцевание слизистой.

Если каловые камни не отходят с каловыми массами, формируются пролежни кишечной стенки, что вызывает воспаление брюшины из-за попадания кала (каловый перитонит). В результате появляются симптомы острокишечной непроходимости толстого отдела. Специфика клинической картины:

  • приступообразная боль;
  • запор, неотхождение газов;
  • продолжительная гиперперистальтика;
  • раздутие ободочной петли;
  • пустая, набухшая прямокишечная ампула.

Вернуться к оглавлению

Из-за аскарид

Обтурационная кишечная непроходимость
Непроходимость может быть вызвана наличием в кишечнике аскарид.

В группе риска находятся дети — дошколята и школьники. Симптомы состояния проявляются в виде интенсивного схваткообразного болевого синдрома разлитого характера по всей брюшине и области проекции кишечника, постоянной и изнуряющей рвоты, запора, метеоризма. Затянутая форма такой непроходимости проявляется в виде мощного отравления организма продуктами жизнедеятельности паразитов. Диагностируется патология пальпированием. Опытный врач обнаружит продолговатое или круглое образование в кишечнике. В качестве лечебной меры выступает энтеротомия.

Вернуться к оглавлению

Артериомезентериальная

Болезнь обуславливается сдавливанием брыжеечной артерии, расположенной сверху нижнего горизонтального участка 12-перстной кишки и ее сосудов. Фиксируются случаи возникновения острого проявления непроходимости после обильной трапезы. В клинике преобладают резкие и интенсивные боли вверху брюшины, обильная и изнуряющая рвота с желчным содержимым. Состояние больного заметно улучшается после перемены положения в коленно-локтевое, при котором давление на кишечник снижается. Выявляется рентгенологически с контрастом. Требуется консервативное и хирургическое лечение с наложением дуоденоанастомоза.

Вернуться к оглавлению

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости

Несмотря на многообразие формы, существует ряд специфичных симптомов, таких как:


  • схваткообразная болезненность в животе;
  • запор, задержка отхождения газов.
  • рвота;
  • бурление, вздутие, метеоризм на фоне истощения мышечного пласта органа.
Обтурационная кишечная непроходимость
Диарея возникает при тонкокишечной обтурации кишечника.

При тонкокишечной обтурации дополнительно возникают диарея, пальпируемая постоянная боль, симптомы чрезмерно активной перистальтики с высокой частотой. Если подозревается инфаркт кишечника, болит весь живот, не прослушиваются моторные шумы кишечника. Характерно прощупывание при физикальном осмотре расширенных кишечных петель. Если развивается шок и олигурия (замедление образования мочи), прогноз резко ухудшается.

Толстокишечная обтурация отличается менее выраженным течением и характеризуется постепенно нарастающими симптомами. Изначально происходит частичная задержка кала, которая впоследствии переходит в полную, затяжную форму. Признаки:

  • рвота, появляющаяся через некоторое время после трапезы;
  • рефлекторные спазмы в животе, вызванные накоплением кала;
  • громкое урчание в животе;
  • пустота прямой кишки;
  • незначительный дефицит жидкости и электролитов.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Сегодня разработана диагностическая схема определения причин и формы обтурационной непроходимости кишечника. Эталонными считаются рентгенологические методики:

  • обзорная с визуализацией чаш Клойбера (симптомокомплекса непроходимости кишки), уровней жидкости и концентрации воздуха;
  • прицельная рентгенография при подозрении на проникновение паразитов, инородных тел, желчных камней в начальные отделы кишки, влияние на брыжеечную артерию;
  • рентгенологическое контрастирование, которое позволяет точно визуализировать локализацию проблемы.

Рентгенологические параметры определяются спустя несколько часов с момента начала заболевания.

Обтурационная кишечная непроходимость
УЗИ-исследование поможет определить причину непроходимости.

Дополнительными методами являются УЗИ и МСКТ, которые позволяют определить точную причину развития проблемы с проходимостью.
менее важной является консультация эндоскописта. Преимущество эндоскопического обследования — малоинвазивная методика, дающая возможность точно определить провокатора закупорки и провести лечебные процедуры. Манипуляция особенно эффективна при непроходимости, обусловленной копролитами. Врачу предоставляется возможность вовремя избавиться от калового конкремента, размыть его водой, и устранить закупорку медикаментозно.

В качестве терапевтической схемы при кишечной непроходимости обтурационного типа применимы методы, позволяющие избавиться от ее причины. Например, при опухолях производится иссечение патологического участка в комплексе с медикаментозным лечением химпрепаратами и облучением. При удалении доброкачественных формаций непроходимость полностью устраняется. Может потребоваться наложение межкишечного анастомоза на фоне удаления проблемной части кишки. Злокачественные опухоли подвергаются резекции с наложением стомы. Возможен рецидив.

Для удаления закупорки вследствие попадания инородного тела в тонкокишечный отдел применяется классическая полостная операция или малоинвазивная эндоскопия. При аскаридозе проводится энтеротомия с извлечением патогенов и ушиванием кишечных стенок. Каловая закупорка устраняется консервативно или эндоскопически. При малоэфективности проводится операция с выведением искусственного заднего прохода.

Вернуться к оглавлению

Прогнозы после терапии

Исход лечения кишечной непроходимости обтурационного типа зависит от своевременности обращения, от того, каковы симптомы и изначальная причина, степени осложненности патологии (отсутствия кровотечений, признаков перитонита, прободения кишечника). Профилактика вторичного ряда основана на своевременности обнаружения и устранения патологии. В целом прогноз — благоприятный.

pishchevarenie.ru

Основные причины

Перекрытие просвета в области кишечника может провоцироваться самыми разными факторами. Речь идет об опухолях доброкачественного типа, раке тонкой или толстой кишки – все это планомерно усугубляет прохождение содержимого, в конечном итоге приводит к абсолютной механической непроходимости в области кишечника. У пациентов пожилого возраста, которые страдают запорами, состояние часто обусловлено копростазом. Необходимо обратить внимание на то, что это связано со значительным уплотнением каловых масс. В свою очередь, это положительно сказывается на образовании каловых камней.

Не менее редко встречающейся причиной развития можно назвать желчнокаменное заболевание, калькулезный холецистит. Это связано с формированием свищевых ходов, последующей обтурацией просвета кишки. В результате страдает самая тонкая из областей кишечника. Необходимо обратить внимание на более редкие факторы, которые провоцируют обтурацию кишки.

Речь идет об аскаридозе, воспалительных стриктурах кишки, новообразованиях в области брыжейки или женских половых органах. Кроме этого, влиять на образование кишечной непроходимости могут аберрантные сосуды, врожденные аномалии в формировании кишечника. Иногда встречаются смешанные формы состояния, в перечне которых находится инвагинация, спаечная непроходимость.

При развитии представленных состояний может идентифицироваться не только обтурационная, но и странгуляционная кишечная непроходимость.

Таким образом, причины развития состояния могут оказаться самыми разными. В связи с этим специалисты настаивают на том, чтобы в точности были определены и зафиксированы основные симптомы. Именно они помогут в дальнейшем при осуществлении диагностики и восстановительного курса.

Симптоматика состояния

Говоря о симптомах представленного состояния, необходимо обратить внимание на общие проявления и частные – возникают исключительно при определенных факторах развития непроходимости. К общим симптомам относится целый перечень признаков, на которые нельзя не обратить внимания. В частности, это спастические болезненные ощущения в области живота, усиленная перистальтика на начальной стадии развития заболевания и полное ее исчезновение на более поздних этапах.

Кроме того, обтурационная кишечная непроходимость может сопровождаться рвотными позывами и отсутствием отхождения каловых масс, газов. Болезненные ощущения, в подавляющем большинстве случаев, оказываются ведущим начальным симптомом непроходимости кишечника. На пике синдрома боли характеризуются как непереносимые. Чаще всего ощущения являются волнообразными и формируются внезапно. Необходимо обратить внимание на то, что совместно с болями отмечается усиление перистальтики, потому что кишка делает все возможное для преодоления возникшего препятствия.

Синхронно с прекращением перистальтики, больной сталкивается с рвотными позывами. Говоря об этом, необходимо обратить внимание на следующие особенности состояния:

  • характеристики рвотных масс находятся в прямой зависимости от уровня непроходимости. Например, если препятствие находится в верхнем отделе ЖКТ, то рвотные массы будут включать в себя съеденную пищу, желудочный сок и желчь;
  • при условии более низкой обтурации рвота будет принимать каловые характеристики и неприятный запах;
  • если обтурация началась на уровне области толстого кишечника, то рвотные позывы могут отсутствовать.

Формируется парез области кишечника, идентифицируется выраженное вздутие в области живота. В том случае, когда состояние ассоциируется с образованием опухоли, симптомы проявляются постепенно и не слишком заметно.

Совместно с общим истощением и интоксикацией у больного проявляется вздутие брюшинной области, периодические боли схваткообразного характера.

Наблюдаются периоды облегчения симптоматики и отсутствия отрицательных симптомов.

Конкременты оказываются причиной представленного состояния не больше чем в 2% случаев. Симптомы в этой ситуации обусловлены не просто проникновением камней большого размера в область кишки, но и рефлекторными спазмами стенок кишечника. Именно таким образом и формируется абсолютная кишечная непроходимость. Болезнь протекает по-настоящему бурно, с серьезными болями схваткообразного типа и многократными рвотными позывами с примесью желчи.

Конкременты могут провоцировать представленное заболевание у людей пожилого возраста, если они сталкивались с какими-либо сопутствующими патологиями. Речь идет о запорах, атонии кишечной стенки и других состояниях. Симптомы в этом случае также являются острыми, сопряженными с ощутимыми спазматическими болями и выраженным вздутием брюшины. В некоторых случаях каловые камни отходят самостоятельно, однако необходимо помнить о том, что они могут провоцировать пролежни и соответствующее формирование перфорации области кишечника, перитонит.

В целом, симптоматика при обтурационной непроходимости кишечника оценивается как более чем выраженная. В то же время, нельзя пренебрегать диагностическими мероприятиями, которые помогут определить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Обо всем этом будет рассказано далее.

Диагностические мероприятия

Рентгенологическое исследованиеПредусмотрено большое количество диагностических обследований в отношении проблемы непроходимости кишечника. Самыми простыми, доступными являются рентгенологические методики, так, речь может идти об обзорной рентгенографии органов брюшины. Если присутствует такая необходимость, специалисты настаивают на осуществлении прицельной рентгенографии желудка и 12-перстной кишки. При невозможности выявления каких-либо признаков, рекомендуется подтвердить это контрастным рентгенологическим обследованием.

Хотелось бы обратить внимание на другие диагностические методики, в частности, на УЗИ или МСКТ. Именно они дают возможность определиться с точными причинами формирования представленного заболевания. Кроме того, за счет этого оценивается состояние внутренних органов, степень их кровоснабжения и присутствие перитонита. Также они позволяют визуализировать конкременты, инородные объекты и новообразования.

Необходимо отметить, что для более точного диагностического обследования важна консультация эндоскописта. Это не только способ обследования, но и эффективная методика восстановления, улучшения общего состояния проблемной области. Исключительно после подобных диагностических мероприятий можно будет говорить о том, каким должно быть дальнейшее лечение. Кроме этого, в некоторых случаях специалисты настаивают на повторном осуществлении обследования – особенно, если восстановительные меры не оказались в должной степени эффективными. О том, как именно проводится терапия и в чем она заключается, будет рассказано дальше.

propishevarenie.ru

Почему возникает непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость
Одна из причин обтурационной кишечной непроходимости — скопление в просвете кишки гельминтов, в частности, аскарид.

Основные причины механической кишечной непроходимости:

  • опухоли, которые по мере роста перекрывают просвет кишки изнутри или сдавливают ее снаружи;
  • иногда причиной внешней обтурации могут быть грыжи;
  • спайки, хронический воспалительный процесс в кишечнике;
  • каловые камни, формирующиеся в результате копростаза (частая проблема пожилых людей);
  • крупные желчные камни;
  • скопление паразитов (чаще встречается при аскаридозе у детей и подростков);
  • рубцовый стеноз;
  • инородные тела.

Симптомы непроходимости

Если закупорка кишечника произошла внезапно, то и симптоматика заболевания развивается очень быстро. В случаях, когда просвет кишечника сужается постепенно, например, растущей опухолью, признаки болезни могут нарастать медленно.

Боль

В первые часы заболевания больные ощущают сильную схваткообразную боль в животе, обусловленную усиленной перистальтикой кишечника, который пытается протолкнуть свое содержимое. Болевой синдром часто возникает внезапно на фоне общего благополучия. К сожалению, у пожилых людей он может быть выражен довольно слабо, в результате чего откладывается обращение к врачу и упускается время для помощи.

Рвота

Этот признак возникает практически одновременно с болью и присутствует у 70 % пациентов. При обтурации высоких отделов кишечника рвота может быть многократной, сначала съеденной пищей, потом желчью, выработка которой увеличивается из-за усиления перистальтики.

При появлении препятствия прохождению содержимого в нижних отделах толстого кишечника рвота может начаться спустя длительное время после начала заболевания, а иногда этот симптом и вовсе отсутствует. Рвотные массы зловонные, могут приобретать коричнево-зеленоватую окраску (фекалоидная рвота). В любом случае облегчения рвота не приносит.

Задержка стула и газов, вздутие живота

Это не самый достоверный признак нарушения проходимости кишечника, к тому же иногда его трудно правильно интерпретировать. В первые часы заболевания при непроходимости в высоких отделах газы и каловые массы отходить могут – это то, что накопилось в кишечнике ранее ниже места закупорки просвета. Иногда из-за усиления перистальтики даже возможна диарея, что может направить врача на ложный путь в диагностическом поиске. При обтурации в нижних отделах кишечника отхождение стула и газов прекращается практически сразу с появлением болевого синдрома или за некоторое время до него.

Могут возникать и другие малоспецифичные симптомы, такие как слабость и повышение температуры тела. Обычно они появляются не сразу, а при развитии воспалительного процесса. Иногда наблюдаются симптомы выраженной интоксикации, предшествующие симптомам кишечной непроходимости. Такая картина может наблюдаться при закупорке кишки «клубком» аскарид, в данном случае организм просто оказывается отравлен продуктами жизнедеятельности паразитов.

В результате многократной рвоты организм теряет воду и электролиты, может быстро возникнуть обезвоживание.

Диагностика и лечение

Обтурационная кишечная непроходимость
Главным методом диагностики кишечной непроходимости является рентгенография органов брюшной полости.

При подозрении на нарушение проходимости кишечника пациенты в обязательном порядке госпитализируются в стационар.

  • Эталонным методом исследования является обзорная рентгенография органов брюшной полости в нескольких проекциях, так как при непроходимости кишечника на снимках в большинстве случаев обнаруживаются признаки, позволяющие точно установить диагноз.
  • В качестве дополнительных способов обследования могут применяться эндоскопические и ультразвуковые методы, компьютерная томография и др.

Лечение этого заболевания в основном осуществляется хирургическим путем. Исключение составляют случаи, когда просвет кишечника перекрыт каловыми камнями. В большинстве случаев их все-таки удается удалить при помощи сифонных масляных клизм или при помощи эндоскопа.

В остальных ситуациях производится резекция участка кишечника с восстановлением ее просвета. Исключение составляют случаи, когда невозможно удалить опухоль и восстановить пассаж пищи по кишечнику. В таких ситуациях либо накладываются обходные анастомозы, либо на переднюю брюшную стенку выше места обтурации выводится стома. Такие операции являются паллиативными, позволяющими улучшить продолжительность и качество жизни пациентов.

К какому врачу обратиться

При появлении признаков кишечной непроходимости нужно срочно доставить больного в хирургический стационар. Лечением занимается абдоминальный хирург. Дополнительно может потребоваться консультация гинеколога, гастроэнтеролога, инфекциониста. В диагностике участвует специалист-рентгенолог.

О непроходимости кишечника в программе «Доктор И» (см. с 11:50 мин.):

 

myfamilydoctor.ru

Причины обтурационной кишечной непроходимости: Обтурация желчным камнем Обтурация каловым камнем

Обтурация глистами Закупорка инородными телами Обтурация опухолью Рубцовый стеноз кишки

Обтурационная кишечная непроходимость может быть вызвана перекрытием просвета кишки образованиями появившимися или находившимися в просвете кишки, исходящими из стенки кишки, а также сдавливающими ее из вне.

1. Внутрикишечная обтурация не связанная со стенкой кишки:а) обтурация желчным камнем – (0,5 – 2%). Это обычно камни величиной от 2 до 5 см, которые в результате образования патологических пузырно-кишечных свищей попадают в же-лудочно-кишечный тракт и вызывают закупорку просвета тонкой кишки.б) Обтурация просвета кишки каловыми камнями, безоарами, плодовыми косточками. Консистенция кишечных камней может достигать плотности хряща, а иногда и кости. Вели-чина кишечных камней иногда достигает огромных размеров. Кишечные камни могут быть одиночными и множественными.Предрасполагающими факторами для их образования служат запоры, мегаколон, мега-сигма. Наиболее часто кишечные камни находятся в просвете толстой кишки.в) закупорка инородными телами (монеты гвозди, ложки ножи, зубные протезы) чаще встречается у детей и душевнобольных.

Закупорка глистами – встречается по данным различных авторов от 0,9 – до 10% всех случаев непроходимости. Глистная обтурация чаще встречается аскаридами, но может быть и другими глистами, собравшимися в клубок, который наиболее часто застревает в наиболее узком отделе подвздошной кишки – дистальном.

2. Внутрикишечная обтурация исходящая из стенки кишки: а) обтурация опухолью – может быть тонкой, но чаще толстой кишки. б) рубцовый стеноз кишки – встречается редко, около 0,5 %. Рубцовые стенозы являются следствием туберкулезных, дизентерийных язв или болезни Крона. Развитие острой непроходимости при этой патологии все чаще связана с закупоркой су-женного участка плотным кишечным содержимым.

3. Внекишечная обтурация – может быть вызвана кистой брыжейки, кистами яичников, инфильтратом или абсцессом, злокачественными новообразованиями брюшной полости. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут вызвать верхние мезентериальные сосуды – так называемая артериомезентереальная непроходимость.

 

46.Странгуляционная кишечная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление). Особенности патогенеза. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания к резекции кишечника.

Причины странгуляционной кишечной непроходимости: Заворот желудка, тонкого кишечника, слепой поперечно-ободочной кишки Узлообразование Внутреннее ущемление

Если при ОКН в процесс вовлекаются брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная кишечная непроходимость – основными факторами которой являются ущемление, узлообразование, заворот. В этиологии заворота кишечника различают предрасполагающие и производящие факторы:К предрасполагающим факторам относятся:1. Чрезмерная длина брыжейки кишки, которая связана с врожденной аномалией, или удлиняется в связи с возрастом.2. Врожденные отклонения – прикрепление брыжейки от нормального косого в сторону более вертикального или прямого направления3. Наличие тяжей, спаек как врожденных, так и приобретенных.

К производящим причинам относятся:1. Внезапное повышение внутрибрюшного давления.2. Алиментарный фактор (переедание).3. Нарушение перистальтики – усиление после приема слабительных или наоборот, парез.

Заворот чаще всего происходит по ходу часовой стрелки. Заворот желудка может произойти по оси, проходящей вдоль тела желудка от кардии к привратнику.Узлообразование – является самой опасной и тяжелой формой странгуляционной непроходимости кишок, дающая наибольшую летальность. В узлообразовании принимает участие не менее 2 отделов кишечника. Вид образования узла может быть различным, что зависит от того, какие отделы кишечника принимают в нем участие. Наиболее часто встречается узел между сигмовидной и тонкой кишкой, несколько реже – узел между отдельными петлями тонкой кишки, еще реже между слепой и тонкой кишками. Описаны в литературе и более сложные узлы, в которых принимают участие несколько отделов кишечника.Для узлообразования необходимы некоторые предрасполагающие анатомические условия:1. Наличие длинной и подвижной петли тонкой кишки, 2. сближение стволов сигмы у ее основания,

3. узкая тонкая ножка сигмы, 4. рубцовые изменения брыжейки, 5. общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, 6. спайки, тяжи и сращения, способствующие поворотам и вращению кишок.

К условиям производящим узлообразование следует отнести: 1. Укладывание кишечных петель в расположение, способствующее их ущемлению, 2. усиленную перистальтику кишок, 3. поворот кишечных петель до степени заворота, 4. неравномерное наполнение кишечных петель газами, каловым содержимым, 5. различные факторы, ведущие к повышению внутрибрюшного давления.

Узел между кишечными петлями создается таким образом, что одна из длинных петель кишок, сложенная двухстволкой (чаще эту роль выполняет сигма), служит основной осью, вокруг которой другая длинная петля кишки, чаще тонкая закручивается, стягивая и одновременно ущемляя как себя, так и ту кишку, которую она странгулирует, что обычно происходит не менее чем в 4 местах. Сложившиеся таким образом кишечные петли, проскользнувшие благодаря усиленной перистальтике в образовавшиеся щели и кольцо между петлями кишок в дальнейшем фиксируются в таком невыгодном положении вследствие увеличения их объема в результате вздутия. Застой содержимого и увеличение перистальтики из – за появившегося препятствия способствует еще большему затягиванию узла и сдавливают втянутые в процесс брыжейки.

При узлообразовании между сигмой и тонкой кишкой, ущемляющее кольцо почти, как правило, состоит из петли тонкой кишки. Узлообразование дает наиболее тяжелую картину заболевания, потому что в ущемлении кишок принимают участие большие отделы кишечника с нарушением кровообращения.

Странгуляционные формы ОКН возникают при ущемлении петель кишечника во врожденных карманах брюшины или приобретенных отверстиях брыжейки кишечника.

Хирургическая тактика:

Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием для неотложной операции после предоперационной подготовки в течение 2-4 часов после поступления больного.

Неотложная операция показана при ОКН, осложнившейся перитонитом.

Предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Обязательным компонентом предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи области операционного поля является опорожнение и декомпрессия верхних отделов ЖКТ через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза для предупреждения регургитации.

При сомнениях в диагнозе, а также, если синдром развивается на фоне длительно существующей спаечной болезни, следует консервативно разрешить ОКН

Консервативное лечение кишечной непроходимости:Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Медикаментозная стимуляция кишечника Постановка очистительных клизм Проведение консервативного лечения не должно занимать более 2-4 часов, если при контрольном рентгенологическом или УЗИ-исследовании не отмечается положительной динамики – не уменьшилось, а даже увеличилос количество чаш Клойбера, показана операция. Оперативное лечение кишечной непроходимости: Непосредственное устранение кишечной непроходимости (спаек, ущемленной грыжи, заворота инвагинации) Интубация кишечника

Санация и дренирования брюшной полости Показания к резекции кишечника.

При определении показаний к резекции используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровонаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора 0,25% новокаина (до 250 мл). При появлении перистальтики кишки, хорошей пульсации сосудов, изменение цвета кишки от багрового до розового можно признать, что кишка жизнеспособна.

Если перистальтика, пульсация сосудов не восстановлены, кишка черная, значит она не жизнеспособна и подлежит резекции.

Хирургическая тактика при некрозе кишки:

Окончательное решение о некрозе кишки принимается после введения в брыжейку 0,25% теплого раствора новокаина, согревания петли физиологическим раствором.

Признаки некроза кишечника: Черный цвет петли Отсутствие перистальтики Отсутствие пульсации пристеночных сосудов

Границы резекции: Отступить 35-40 см проксимально от видимой границы нарушения кровоснабжения кишки В дистальном направлении – 20-25 см

 

Перитониты. Анатомические и физиологические, гистологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, в зависимости от возбудителя). Стадии.

Перитонит — воспаление брюшины.Выделяют париетальную и висцеральную брюшину. Общая протяженность брюшинного покрова составляет 17182 см2, что почти равно поверхности человеческого тела (17502 см2).Гистологическое строение.В брюшине различают:- мезотелий;- пограничную базальную мембрану;- поверхностный волнистый коллагеновый слой;- поверхностную эластическую сеть;- глубокую продольную эластическую сеть;- глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.

Мезотелий представляет собой однорядный слой плоских эпителиальных клеток.

Мезотелий, базальная мембрана и поверхностный коллагеновый слой представляют собой плотную биологическую мембрану, которая обладает фильтрационными свойствами.

В глубоком решетчатом коллагеново-эластическом слое проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Не все отделы брюшины имеют одинаковое строение. Так, в диафрагмальной ее части отсутствует глубокая продольная эластическая сеть, кроме того, коллагеново-эластические пучки глубокого слоя не образуют решетки.

В диафрагмальной части брюшины имеются так называемые "люки". В месте их расположения пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся, образуя истонченные участки. К этим слоям прилежат лимфатические сосуды, в результате чего создаются наиболее благоприятные условия для всасывания.

Снабжение брюшины кровью происходит из межреберных, поясничных, почечных, селезеночных, подвздошных, диафрагмальных и других артерий.

Отток венозной крови происходит через обширные венозные сплетения в систему воротной вены и нижнюю полую вену.

Иннервация брюшины идет от начальных отделов передних ветвей межреберных нервов, поясничного, крестцового сплетения, от диафрагмальных нервов и симпатического ствола. Таким образом, брюшина является обширным полем, снабженным множественными рецепторными и нервными образованиями.

Лимфатическая система брюшины огромна и имеет большое значение в норме и при воспалении. Количество и глубина расположения кровеносных и лимфатических сосудов в различных участках брюшины имеют значение для процессов резорбции и транссудации. Установлено, что на участках, где происходит транссудация, кровеносные сосуды расположены более поверхностно, а лимфатические пути глубже. На участках резорбции сеть кровеносных сосудов расположена более глубоко под лимфатической сетью.

Классификация перитонита: По этиологии Бактериальныйа) первичный б) вторичный Абактериальный (желчь, моча, кровь, панкреатический сок) По распространенности Местный Распространенный: а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны), б) разлитой (охватывает значительную или всю зону брюшной полости). По характеру содержимого брюшной полости Серозный Серозно-фибринозный Гнойный Каловый

 

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

Фактор риска Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет
Женский пол
Наличие органной недостаточности
Наличие злокачественной опухоли
Продолжительность перитонита более 24 ч.
Толстая кишка как источник перитонита
Перитонит диффузный
Экссудат (только один ответ) : — прозрачный — мутно-гнойный — калово-гнилостный  

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.

При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%,

от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%,

более 30 баллов (третья степень) – 100%.

Стадии перитонита по Симонян: Реактивная – до 24 часов Токсическая – более 24 часов Терминальная – более 48 часов

Реактивная стадия – (первые 6-8 часов) характеризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объёму деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12,0*109/л);

Токсическая стадия – (8-24 ч) – это период, который можно охарактеризовать как стадию мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома; нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией >100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом); сохраняется высокий лейкоцитоз (в среднем 15,5*109/л); Терминальная стадия – (24-96 ч) – эта стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН), которая проявляется нестабильностью гемодинамики, появлением дыхательной недостаточности, олигурией, стойким парезом кишечника, элементами нарушения сознания. Её условно делят на стадию компенсации (48-72 ч) и декомпенсации (72-96 ч), когда клинические проявления прогрессируют до острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, анурии, комы.

 

Острый гнойный перитонит. Патолого-анатомические изменения при остром гнойном перитоните. Патогенез. Значение нарушения всасывания из брюшной полости, пареза кишечника, гемодинамики, интоксикации и гидроионного равновесия в развитии клинической картины перитонита.

Клинические признаки нарушения водного баланса: Анамнез (рвота, диарея) Жажда Сухость в подмышечных впадинах Снижение тургора тканей и кожи Внешний вид языка Тонус глазных яблок Изменение АД Наполнение наружных ярёмных вен Отёки Появление влажных хрипов Психические расстройства

 

49.Острый перитонит. Лечение. Предоперационная подготовка. Особенности оперативного вмешательства, ведение послеоперационного периода.

Современное лечение больных перитонитом включает: предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, коррекцию нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка: Аспирация желудочного содержимого Восстановление дефицита ОЦК и электролитных нарушений (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) Борьба с инфекцией (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия) Лечебная программа при остром перитоните:

Задачи оперативного вмешательства: Устранение источника перитонита Устранение кишечной недостаточности

Назогастроеюнальная интубация Ретроградная интубация через аппендикостому или цекостому Трансанальная интубация толстой кишки Санация брюшной полости

Во время операции

забор материала на бакпосев (экссудат, кусочек сальника, париетальная брюшина),

эвакуация экссудата,

промывание полости брюшины антисептиками,

завершающий этап операции — дренирование брюшной полости

— программированные релапаротомии

лапаростомия

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде важное место занимают адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, пролонгированной эпидуральной аналгезией местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, инфузионная терапия, антибиотикотерапия.

С целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений

используются – хлорид натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, хлосоль, хлорид калия, калия-магния-аспарганата, глюкоза 10%, глюкоза 5%, растворы Рингера-Локка и Рингера, альбумин 5,10, 20%, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, рефортан.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

В динамике исследуется содержание электролитов в плазме и эритроцитах.

Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия

1-й этап — максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др.

2-й этап — коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.

Профилактика тромбоэмболических осложнений:

лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей;

введение реополиглюкина, реоглюкана, курантила,

улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции,

прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4-5-го дня — антикоагулянты непрямого действия.

cyberpedia.su