Эпидемиологическая ситуация в мире по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается на стабильно неблагоприятном уровне (Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 года (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)) [1, 2]. По данным международных экспертов, 95% детей в возрасте до пяти лет хотя бы однократно переносят ОКИ [3–5]. ОКИ представляют собой и значимую экономическую проблему, что было показано в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». Экономический ущерб от ОКИ, вызванных неустановленными инфекционными возбудителями, и от пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составил 12 815 798,5 тысяч рублей в год, а для ОКИ установленной этиологии — 5 864 616,1 тысячи рублей в год [6].

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция [7].
постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999–2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» [8]. Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [9]. Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг).
езвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью [10]. Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. [11]. Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания [12]. Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обез­воживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).


Значимость симптомов обезвоживания в клинической практике

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами [15].

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные [16].

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2–62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер [17–19].

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает [20].


Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы [10].

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка [21]. Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50–60% и значительно, на 40–50%, снизить летальность детей [22]. Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta [23]. В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ.
ервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [23]. В нашей стране в 30–50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского [10].

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

  • 1-й этап — восполнение потерь, произошедших до момента обращения за медицинской помощью. Назначается суммарное количество жидкости 50–80 мл/кг в течение 6 ч;
  • 2-й этап — поддерживающая регидратация, задачей которой является восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ. В сутки назначается 80–100 мл/кг жидкости. Длительность второго этапа оральной регидратации продолжается до момента выздоровления или появления показаний для парентеральной коррекции обезвоживания [24].

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.


На заре внедрения метода в рутинную клиническую практику в 1970 г., Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для проведения оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Несмотря на их эффективность в коррекции обезвоживания главным недостатком данных базовых растворов было отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Одним из достижений, предложенным в 2004 г. ВОЗ, было снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, а концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало снижению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии [25–28]. В 2001 г. Seokyung Hahn был сделан метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, при этом не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [29].


Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии [16].

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [24].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [30].

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки.
нные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины [31]. Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности [32].

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника [33]. Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических [34, 35].


Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [36, 37].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [38].


Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp., а также некоторых дрожжей и вирусов [39].

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori-инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0–3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 108 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробио­тического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p < 0,001) и 72 ч (69% против 11%, р < 0,001), позволяет уменьшить сроки госпитализации (4,31 ± 1,3 дня против 5,46 ± 1,77 дня, р < 0,001) и снизить вероятность развития затяжного характера диареи (17% в группе сравнения и ни одного пациента в основной группе) [40]. Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [41, 42].

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что в настоящее время в РФ единственным низкоосмолярным глюкозосолевым регидратационным раствором, содержащим Lactobacillus reuteri DSM 17938, является БиоГая ОРС (биологически активная добавка). Данный раствор оказывает терапевтическое действие по двум основным патогенетическим направлениям — корригировать и обезвоживание, и нарушения микробиоценоза при ОКИ у детей. Важно подчеркнуть, что, помимо глюкозы, солей и пробиотика, БиоГая ОРС содержит цинк, оказывающий положительное влияние на всасывание воды, который также потенцирует процессы иммунологической защиты и участвует в процессах регенерации.

По составу и осмолярности комбинация солей БиоГая ОРС соответствует рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, а также ВОЗ и ЮНИСЕФ по оральной регидратации при легкой и средней степенях обезвоживания (табл. 2).

Сравнительная характеристика раствора БиоГая ОРС и рекомендованных растворов для оральной регидратации

Эффективность данной комбинации — Lactobacillus reuteri DSM 17938 и растворов для оральной регидратации — была подтверждена в проспективном плацебо-контролируемом исследовании, где было показано снижение на 84% доли детей с обезвоживанием на вторые сутки приема данной комбинации [43].

Таким образом, комбинированная терапия пробиотиком и низкоосмолярным раствором для оральной регидратации (БиоГая ОРС) у детей без возрастных ограничений является не только патогенетически обоснованной, доказавшей свою несомненную эффективность и безопасность в контролируемых клинических исследованиях, но и наиболее перспективным направлением в лечении острых диарей любой этиологии, значительно уменьшающим полипрагмазию.

Литература

  1. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=5525 — (дата обращения 10.02.2016).
  2. Ayoub D., Lopetuso L. R., Chamseddine F., Dajani A., Lahiri K., Mahmoud H., Miqdady M. S., Zirizzotti G., Sultan M. A., Franceschi F., Gasbarrini A. Epidemiological evaluation of acute gastroenteritis and therapeutic approaches in Middle East Countries // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016, Sep; 20 (18): 3891–3901.
  3. Estimated rotavirus deaths for children under 5 years of age // http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/estimates/rotavirus/en/. Date of access: 24.08.2016.
  4. Liu L., Qian Y., Zhang Y., Zhao L., Jia L., Dong H. Epidemiological aspects of rotavirus and adenovirus in hospitalized children with diarrhea: a 5-year survey in Beijing // BMC Infect Dis. 2016, Sep 23; 16 (1): 508.
  5. Nguen T. V., Le Van P., Le Huy C. et al. Diarrhea caused by rotavirus in children less than 5 years of age in Hanoi, Vietnam // J Clin Micriobiol. 2004. Vol. 76 (12). P. 5745–5750.
  6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2015. 206 с.
  7. Подколзин А. Т. Эпидемиологическая и клиническая характеристика острых кишечных инфекций вирусной этиологии в Российской Федерации. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. д.м.н. М., 2015. 46 с.
  8. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 марта 2010 г. № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» // Российская газета. 2010 (30 апреля). С. 21.
  9. Guarino А., Lo Vecchio А., Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Исраилбекова И. Б. Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практику педиатра // Русский медицинский журнал. 2014; 21: 1483–1488.
  10. Малеев В. В., Горелов А. В., Усенко Д. В., Кулешов К. И. Актуальные проблемы, итоги и перспективы изучения острых кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014. № 1. С. 4–8.
  11. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Lo Vecchio A., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2014 Jul; 59 (1): 132–52. DOI: 10.1097/MPG.0000000000000375.
  12. Gorelick M. H., Shaw K. N., Murphy K. O. Vaildity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children // Pediatrics. 1997; 99 (5): E6.
  13. Kimberly Pringle at al. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58. Published online 2011 Sep 9.
  14. Adam C. Levine at al. Prediction of Severe Disease in Children with Diarrhea in a Resource-Limited Setting // PLoS One. 2013; 8 (12): e82386. Published online 2013 Dec 3.
  15. Айзенберг В. Л., Воротынцева Н. В., Богачев В. Ф., Кадыров А. С. Патогенез и интенсивная терапия токсико-дистрофического синдрома у детей раннего возраста // Анестезиология и реаниматология. 1996; 6: 17–20.
  16. Плоскирева А. А., Горелов А. В. Синдром обезвоживания при острых кишечных инфекциях у детей: новые подходы к диагностике // Инфекционные болезни. 2016. Т. 14. № 4. С. 44–50.
  17. Крамарь Л. В., Родионова Н. В., Арова А. А. Микроэкологические особенности кишечного биоценоза детей первого года жизни при острых кишечных инфекциях // Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 90–93.
  18. Битиева Р. Л. Оценка новых подходов к диагностике и терапии ротавирусной инфекции у детей. Автореф. дис. … к.м.н. М., 2007.
  19. Железнова Л. И. Клинико-лабораторные особенности микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при острых кишечных инфекциях у детей. Автореф. на соиск. уч. ст. к.б.н. СПб, 2006. 24 с.
  20. Шендеров Б. А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3. Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001. 286 с.
  21. Sack D. A., Chowdbury A., Euso F. A. Oral regidratation in rotavirus diarrhea: a duble blind comparison of sucrose with glucose electrolyte solution // Lancet. 1978, II, 80–82.
  22. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. J. Holmgren, A. Lindberg & R. Mollmy (Eds), 11 th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986, p. 240–256.
  23. Ruxin J. N. Magic bullet: the history of oral rehydration therapy // Medical History. 1994. 38 (4): 363–397.
  24. Горелов А. В., Милютина Л. Н., Усенко Д. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2005. 106 с.
  25. World Health Organization. International study group on reduced-osmolarity ORS solutions. Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution // Lancet. 1995; 345. P. 282–285.
  26. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review // BMJ. 2001; 323: 81–85.
  27. Alam N. H. Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution // JAMA. Aug. 2, 2006; 296: 567–573.
  28. Kimberly P. Comparing the accuracy of the three popular clinical dehydration scales in children with diarrhea. UNICEF: New formulation of Oral Rehydration Salts (ORS) with reduced osmolarity. Retrieved 2009–02–16 // Int J Emerg Med. 2011; 4: 58.
  29. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children // Cochrane Database Syst Rev (2): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Date of access: 28.08.2016.
  30. Плоскирева А. А., Горелов А. В., Жучкова С. Н. и др. Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных инфекций у детей // Инфекционные болезни. 2012; 10 (1): 50–55.
  31. Кligler B., Cohrssen A. Probiotics // Am Fam Physician. 2008, Nov 1; 78 (9): 1073–1078.
  32. Allen S. J., Martinez E. G., Gregorio G. V. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea // Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
  33. González-Castro A. M., Martínez C., Salvo-Romero E., Fortea M., Pardo-Camacho C., Pérez-Berezo T., Alonso-Cotoner C., Santos J., Vicario M. Mucosal pathobiology and molecular signature of epithelial barrier dysfunction in the small intestine in Irritable Bowel Syndrome // J Gastroenterol Hepatol. 2016, Apr 18.
  34. Hutsko S. L., Meizlisch K., Wick M., Lilburn M. S. Early intestinal development and mucin transcription in the young poult with probiotic and mannan oligosaccharide prebiotic supplementation // Poult Sci. 2016, May; 95 (5): 1173–8. DOI: 10.3382/ps/pew019.
  35. Mattar A. F., Teitelbaum D. H., Drongowski R. A., Yongyi F., Harmon C. M., Coran A. G. Probiotics up-regulate MUC-2 mucin gene expression in a Caco-2 cell-culture model // Pediatr Surg Int. 2002, Oct; 18 (7): 586–590.
  36. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine-impact for probiotics // Ann Nutr Metab. 2010; 57 (suppl): 6–9.
  37. Rijkers G. T., Bengmark S., Enck P. et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: current status and recommendations for future research // J Nutr 2010; 140: S671–S676.
  38. Szajewska H., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Kolacek S., Shamir R., Vandenplas Y., Weizman Z. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Apr; 58 (4): 531–539.
  39. Talarico T. L., Casas I. A., Chung T. C., Dobrogosz W. J. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by Lactobacillus reuteri // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1988, 32 (12): 1854–1858. DOI: 10.1128/aac.32.12.1854. PMC 176032. PMID 3245697. Retrieved 2015–01–19.
  40. Dinleyici E. C., PROBAGE Study Group., Vandenplas Y. Lactobacillus reuteri DSM 17938 effectively reduces the duration of acute diarrhoea in hospitalised children // Acta Paediatr. 2014 Jul; 103 (7): e300–305. DOI: 10.1111/apa.12617. Epub 2014 Mar 24. PMID: 24579935.
  41. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S., Ciruzzi F., Indrio F., Masciale A., Fontana C., La Rosa M. M., Cavallo L., Francavilla A. Randomised clinical trial: Lactobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo in children with acute diarrhoea — a double-blind study // Aliment Pharmacol Ther. 2012 Aug; 36 (4): 363–9. DOI: 10.1111/j.1365–2036.2012.05180.x. Epub 2012 Jun 11. PMID: 22680836.
  42. Urbanska M., Szajewska H. The efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infants and children: a review of the current evidence // Eur J Pediatr. 2014 Oct; 173 (10): 1327–1337. DOI: 10.1007/s00431–014–2328–0. Epub 2014 May 13. Review. PMID: 24819885.
  43. Eom T.-H., Oh E.-Y., Kim Y.-H., Lee H.-S., Yang P. S., Kim D.-U., Kim J.-T., Lee B.-C. The therapeutic effect of Lactobacillus reuteri in acute diarrhea in infants and toddlers // Korean J Ped. 2005. 48: 986–989.

А. А. Плоскирева1, кандидат медицинских наук
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

1 Контактная информация: antonina@ploskireva.com

www.lvrach.ru

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение данных растворов для оральной регидратации физиологически обосновано: глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

Преимущества метода пероральной регидратации:

− при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и кислотно-основного состояния происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;

− использование метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой — имеет противоэпидемическое значение (профилактика вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции);

− простота и доступность метода позволяют применять его уже на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его использовании в начальном периоде болезни – нередко избежать госпитализации;

− при высокой эффективности (у 80-95% больных) и при правильном его применении этот метод практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реак­ции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1 – 2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

− тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;

− инфекционно-токсический шок;

− сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

− олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

− неукротимая рвота;

− нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

− не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препаратов «Регидрон» или «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар. Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит».

Расчет объема жидкости для пероральной регидратации.

Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 50).

Таблица 50.

Количество раствора в зависимости от веса ребенка

Масса тела (кг) Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе
I степени II степени III степени*

* — в сочетании с внутривенным введением растворов.

II этап — поддерживающая терапия проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 — 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного воз­раста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

studopedia.info

Что такое и особенности регидратации

Диарея – кишечное расстройство, сопровождающееся обильным и частым выделением каловых масс жидкой консистенции. Жидкость фекалий обусловлена насыщенностью воды, которая эвакуируется из организма. Чем больше испражнений, тем больше воды, а вмести с ней и необходимых компонентов, теряется. Риск обезвоживания при диарее достаточно высок.

Следует понимать, что обезвоживание гораздо сложнее поддается лечению, нежели коррекции. Особенно остро этот вопрос стоит касательно детей. Следовательно, человеку необходимо предпринять все меры для предотвращения развития опасного состояния.

Мужчина пьет воду

Симптомы необходимости восполнения жидкости у детей

Диарея – достаточно распространенное заболевание у детей, этиология которого в большинстве случаев связана с инфекциями желудочно-кишечного тракта.

По патогенезу различают несколько видов диареи – секреторную (страдает только тонкий кишечник), инвазивную (поражается нижний отдел), экссудативную, моторную и осмотическую (инфекция ротавируса). Чаще у детей наблюдается осмотическая диарея, явным признаком которой выступает вздутие живота, умеренные боли, температура тела. Во время такого недомогания запрещено употреблять осмотически активные компоненты — соленья, орешки, чипсы, пряности и острые блюда.

Распознать потерю жидкости можно по нескольким симптомам:

  • бледность кожного покрова;
  • сухость слизистых оболочек;
  • впалость глазных яблок;
  • отсутствие аппетита;
  • учащение сердцебиения;
  • сонливость, вялость;
  • снижение физической и умственной активности;
  • капризность, беспокойство;
  • отсутствие слез при плаче;
  • примеси крови в кале;
  • высокая температура тела;
  • длительное отсутствие мочеиспускания.

У детей раннего возраста характерным симптомом обезвоживания выступает западание родничка.

Симптомы дефицита жидкости отличают в зависимости от степени тяжести. Легкая дегидратация сказывается сильной жаждой. Новорожденный малыш может непрерывно сосать материнскую грудь.

На среднюю степень обезвоживания указывает пересохшая поверхность слизистых оболочек, уменьшение количества выделяемой мочи, вязкость слюны. На этой стадии о необходимости восполнения жидкости свидетельствует западание большого родничка.

При тяжелом обезвоживании кожный покров заметно пересыхает и собирается складками, особенно в области рта. Веки малыша не смыкаются, наблюдается секреторная анурия (мочеиспускание полностью отсутствует). Такое состояние указывает на значительную потерю калия, требует немедленной госпитализации ребенка.

В редких случаях при чрезмерной потери жидкости возможно появление затруднительного глотания, распухание языка, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, спазмы брюшных мышц, синюшность кожного покрова. Если у больного наблюдаются перечисленные симптомы, спутанность сознания, галлюцинации, потеря координации движений, судороги или обморок, необходима срочная госпитализация.

Своевременно проведенная регидратация при сильной диарее у маленьких детей позволяет предотвратить развитие подобных симптомов. Чем раньше пострадавшему начнут оказывать необходимую помощь, тем меньше вероятность негативных последствий в дальнейшем.

Порошок регидрон

Способы регидратации

Регидратация, чаще всего, проводится двумя способами – приемом соответствующих растворов перорально или через внутривенное введение.

Первый метод осуществляется в медучреждениях или домашних условиях при помощи специальных препаратов, или приготовленных самостоятельно напитков.

Приобрести в аптеке можно следующие средства:

  1. Регидрон – порошок для приготовления растворов. Препарат растворяют в воде. Принимать такой напиток необходимо после каждого испражнения. Основным компонентом вещества являются соли калия и натрия, которые способствуют быстрому восстановлению электролитного баланса в организме. Дозировку препарата подбирает врач, индивидуально, соответственно выраженности симптомов и массе тела пациента.
  2. Цитраглюкосолан – порошок с кристаллами, упакованный в фасовочные пакеты. Основная задача средства – восполнение необходимого количества электролитов и глюкозы. Вещество растворяют в жидкости и пьют в течение 5 часов, небольшими глотками через каждых 5 минут. Данное лекарство эффективно при длительной диарее с острыми проявлениями.
  3. Гастролит – таблетки для растворения в воде. В составе препарата – глюкоза, соли калия, натрия и экстракт ромашки. Помимо восстановительного действия Гастролит способствует устранению воспалительных процессов, нормализации состояния желудка и кишечника. Препарат назначают при острых поносах. Дозировка и длительность приема определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного.

Рецепт №1

0.75% объема чайной ложки растворяют в стакане воды (250 миллилитров). Добавляют 4 столовых ложки сахара, тщательно перемешивают до растворения кристаллов. После полного растворения, добавляют 1 стакан свежевыжатого апельсинового сока (250 мл). Пить такое лекарство необходимо маленькими глотками, с интервалом 5–10 минут. Напиток идеально подойдет для детей, отказывающихся пить медикаментозные растворы.

Рецепт № 2

100 грамм изюма заливают 1 литром воды и отправляют на медленный огонь. Через 30 минут отвар снимают с огня и процеживают. В жидкость добавляют 1 чайную ложку поваренной соли и 4 больших ложки сахарного песка. Все тщательно перемешивают и отправляют в теплое место настояться 5–10 минут. Остывший отвар принимают маленькими глотками на протяжении дня. Ежедневно нужно готовить свежий напиток.

Рецепт № 3

Приготовить 2 банки объемом 1 литр. В первую насыпать 1 столовую ложку поваренной соли, в другую – такое же количество соды. Залить банки теплой кипяченой водой. Поочередно пить из каждой банки через каждые 10-15 минут.

Регидрационные растворы не являются средствами полноценного лечения. Их главная задача – восстановить уровень необходимых компонентов, связанных с потерей жидкости во время поноса. Следовательно, помимо такой процедуры, человеку с диареей необходим прием препаратов для лечения основной причины расстройства. Выявить патогенез диареи можно только после диагностического исследования у врача.

Возможные осложнения

Обезвоживание – серьезный симптом диарейного расстройства. Помимо сопутствующих последствий дегидратации существуют патологические последствия, угрожающие жизни человека.

Осложнениями усиленной потери жидкости являются:

  • перегрев организма по причине отсутствия жидкости для охлаждения;
  • отечность головного мозга — развивается при попытках организма самостоятельно восполнить недостаток жидкости;
  • гиповолемический шок – патологическое состояние резкого уменьшения объема циркулирующей крови;
  • судорожные приступы – развиваются по причине недостатка электролитов в кровяной плазме;
  • острая почечная недостаточность — появляется по причине уменьшения кровяного объема и резкого снижения давления.

При обезвоживании организма, регидрация является неотъемлемым компонентом лечения. Если не предпринять необходимых мер, допустив развитие осложнений, высока вероятность летального исхода.

Регидратационная процедура — простой, но важный терапевтический компонент при диарее. Правильно проведенное мероприятие поможет быстро и эффективно наладить естественный процесс обмена, а также предотвратить необратимые последствия. Важно понимать, что начинать лечение при диарее необходимо раньше, чем появятся первые симптомы дегидратации.

toxikos.ru

10.21518/2079-701X-2017-4-11-15

М.К. БЕХТЕРЕВА, к.м.н., И.В. РАЗДЬЯКОНОВА, С.Г. СЕМЕНОВА, В.В. ИВАНОВА, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург

РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ —

ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

В статье изложены современные подходы к рациональной патогенетической терапии кишечных инфекций у детей, основанные на действующих национальных и зарубежных протоколах лечения инфекционных диарей. Подробно освящены подходы к проведению оральной регидратации с использованием растворов со сниженной осмолярно-стью. Использование растворов с осмолярностью 225—240 мосм/л позволяет сократить длительность диареи, способствует улучшению исходов заболевания.

Ключевые слова: кишечные инфекции, дети, инфекционные диареи, дегидратация, лечение, регидратация, растворы для оральной регидратации.

M.K. BEKHTEREVA, PhD in medicine, I.V. RAZDYAKONOVA, S.G. SEMENOVA, V.V. IVANOVA, corresponding member of RAMS, PhD in medicine, Prof. Research Institute of Childhood Infections of FMBA of Russia, Saint-Petersburg REHYDRATION THERAPY IS THE BASIS OF TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN The article presents modern approaches to rational pathogenetic therapy of intestinal infections in children based on existing national and international protocols for the treatment of infectious diarrhea. Approaches to carrying out oral rehydration using solutions with reduced osmolality are described in detail. The use of solutions with osmolality 225-240 mOsm/l allows reduction of the diarrhea duration and contributes to improvement of outcomes.

Key words: intestinal infections, children, infectious diarrhea, dehydration, treatment, rehydration, solutions for oral rehydration therapy.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей [1, 2]. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев. Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным но-зологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобак-териозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14% и норо-вирусной — на 26,4% инфекциями [3].

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эк-сикоза) у детей принято считать анатомо-физиологичес-кие особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тя-

желыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом. Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит [4—6]. Это согласуется и с нашими наблюдениями при вирусных диареях (табл. 1).

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регид-ратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков [7]. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006) [1, 7].

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратаци-онной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем. Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа

практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, HepatoLogy, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела (табл. 2).

Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости (табл. 3).

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени (табл. 4) [8].

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012) (табл. 5), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении [9].

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемогло-

ТАБЛИЦА 1.

Частота развития синдрома дегидратации при вирусных гастроэнтеритах у детей

Этиологический 1-я степень дегидра- 1—2-я степень де- 2-я степень дегидра-

агент, n = 977 тации гидратации тации

Ротавирус, n = 616 30% 61% 9%

Норовирус, n = 208 67% 28% 5%

Аденовирус, n = 67 58% 35% 7%

Астровирус, n = 32 95% 5% 0

Смешанные вирусно-вирусные ОКИ, n = 54 26% 64% 10%

ТАБЛИЦА 2.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

Источник Тяжесть дегидратации, %

Легкая Средняя Тяжелая

Dell (1973) [1] 5 10 15

Robson (1987) [8] 4—5 6—9 » 10

ТАБЛИЦА 3.

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ

Степень Дефицит жидкости, %, по Дефицит жидкости, мл/кг

дегидратации отношению к массе тела массы тела

Нет признаков обезвоживания < 5 < 50

Некоторая степень обезвоживания 5—10 50—100

Обезвоживание в тяжелой форме > 10 > 100

бина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы » 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое со-

ТАБЛИЦА 4.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Признак Баллы

0 1 2

Внешний вид Нормальный Жажда, беспокойство, раздражительность Вялость, сонливость

Глазные яблоки Тургор нормальный Слегка запавшие Запавшие

Слизистые оболочки Влажные Липкие, суховатые Сухие

Слезы Слезоотделение в норме Слезоотделение снижено Слезы отсутствуют

ТАБЛИЦА 5.

Клиническая оценка дегидратации [9]

Предмет исследования Метод

Дефицит объема Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия Калий плазмы

Функция почек Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

держание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5% — гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом [10—12]. Оральная регидратация проводится в два этапа: этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов; этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Расчет необходимого количества жидкости для перо-ральной регидратации при эксикозах у детей приведен в таблице 6. Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развива-

ТАБЛИЦА 6.

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей

Масса Количество раствора, мл

тела, кг эксикоз первой степени эксикоз второй степени

за один час за шесть часов за один час за шесть часов

5 42 250 66 400

10 83 500 133 800

15 125 750 200 1200

20 167 1000 266 1600

25 208 1250 333 2000

ТАБЛИЦА 7.

Оральная регидратация — план В

Возраст До 4 месяцев 4—12 месяцев 12—24 месяца 2—5 лет

Масса тела, кг < 6 От 6 до 10 От 10 до 12 12—19

Объем регидратационного раствора, мл 200—400 400—700 700—900 900—1400

ющейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи (табл. 7).

При умеренной дегидратации реализуется план B, при тяжелой — план C. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия (табл. 7, 8).

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка. Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени,

протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энте-ротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого го-меостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л) [13].

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендо-

ТАБЛИЦА 7.

Оральная регидратация — план С

Возраст Объем жидкости за временной отрезок

30 мл/кг Затем 70 мл/кг

Младше 12 месяцев За 1 час За 5 часов

Старше 12 месяцев За 0,5 часа За 2,5 часа

вано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» — 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200—240 мОсм/л, энергетическая ценность — до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере [14].

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хума-на электролит) [15]. В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки [15, 16].

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG — 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальто-декстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей [8]. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности [17, 18].

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учай-киным, подтвердили высокую эффективность регидра-тирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула [19]. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобак-терий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вируснымм гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное — высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью.

При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию [20, 21].

s>

ЛИТЕРАТУРА

1. Acute diarrhea in adults and children: a global, perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. February 2012.

2. ALam S, Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children. Indian J Pediatr, 2009, 46(6): 491-6.

3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. 99 с.

4. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics.

5. Hatchette TF, Farina D. Infectious diarrhea: when to test and when to treat. CMAJ, 2011, 183: 339-344.

6. Молочный В.П. Педиатрия. Неотложные состояния у детей (справочник). Ростов-на-Дону: Феникс. 2006. 414 с.

7. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr, 2008 May, 46(Suppl. 2): 81-122.

8. Guarino A, Ashkenazi Sh, Gendrel D et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN, 2014 July, 59(1): 132-152.

9. Курек В.В., Кулагина А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. М.: Мед. литература. 2012. 624 с.

10. Мазанкова Л.Н. Горбунов С.Г., Сугян Н.Г., Шапошникова Л.И. и др. Ротави-русная инфекция у детей: особенности течения и терапии. Методические рекомендации для врачей. М., 2012. 32 с.

11.Жидков Ю.Б., Колотилов Л.В. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых. М.: Медпресс-информ, 2005, 301 с.

12.Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). Пособие для врачей. М., 2003. 34 с.

13. Bhattacharya SK. History of development of oral rehydration therapy. Indian J Public Health, 1994 Apr-Jun, 38(2): 39-43.

14. Alam S, Afzal K, Maheshwari M, Shukla I. Controlled trial of hypo-osmalar versus World Health Organization oral rehydration solution. Indian Pediatr, 2000 Sep, 37(9): 952-60.

15. Мазанкова Л.Н. и соавт. Вопросы современной педиатрии, 2005, 4(1): 20-24.

16. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Лечение и профилактика, 2013, 4: 54-57.

17. Gaon D, Garcia H, Winter L et al. Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children. Medicina (B Aires), 2003, 63: 293-8.

18.Szajawska HJ. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. Pediatr, 2001, 138: 361-365.

19. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. Клиническая эффективность применения гипоосмолярного перорального раствора с Lactobacillus GG для регидрата-ции при кишечных инфекциях у детей. Детские инфекции, 2015, 1: 24-25.

20. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158(5): 483-90.

21. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a metaanalysis of randomised controlled trials. BMC Medicine, 2004, 2: 11.

cyberleninka.ru


Adblock
detector