Инфузионная терапия (ИТ) — один из основных методов лечения различных критических состояний. Основные показания для проведения инфузионной тера­пии — восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза в тех случаях, когда пероральное введение жидкости, питания и медицинских препара­тов недостаточно, невозможно или неэффективно.

Задачи инфузионной терапии (как правило, инфузионная терапия решает сразу несколько):

• устранение волемических нарушений дефицитного типа;

• ликвидация расстройств водно-электролитного обмена;

• дезинтоксикационная терапия;

• коррекция расстройств метаболизма;

• изменение некоторых свойств крови (коагуляционных, реологических);

• обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами;

• обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов.

Для решения этих задач следует заранее определить:

• количество жидкости для парентерального введения;


• пути введения;

• качественный состав инфузионных растворов;

• программу терапии, последовательность и скорость введения инфузионных растворов;

• способ контроля инфузионной терапии.

Всегда надо стремиться как можно больший объём жидкости вводить ребёнку рег 05, а инфузионную терапию назначать лишь при отсутствии такой возможно­сти. Это особенно важно, когда приходится решать вопрос назначения инфузион­ной терапии при эксикозе (табл. 15-23) у детей раннего возраста.

Таблица 15-23. Распределение жидкости в зависимости от степени эксикоза

Степень эксикоза Объём жидкости внутрь в % от общего Объём жидкости внутривенно в % от общего
1 100 (до 3 мес — 70-80) 0 (до 3 мес — 20-30)
II 60-50 40-50
III 40-20 60-80

(100 при несостоятельности ЖКТ)

Объём инфузии. Расчёт количества жидкости, назначаемой для парентераль­ного введения, должен опираться у каждого конкретного ребёнка на следующие показатели:

• физиологические потребности (табл. 15-24) или известная номограмма, пред­ложенная Абердином;


• дефицит жидкости в организме (рассчитывают на основании клинических и лабораторных данных);

• дополнительные патологические потери:

-о неощутимые потери жидкости через кожу и лёгкие — возрастают на 12% при повышении температуры тела на 1 °С, что при расчёте означает увели­чение общего объёма жидкости в среднем на 10 мл/кг веса (табл. 15-25); о потери из ЖКТ — если нельзя измерить объёмы жидкости, которые ребё­нок теряет с рвотой, считается, что эти потери составляют 20 мл/кг веса в сутки;

о- патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

Таблица 15-24. Объем нормальной суточной потребности в жидкости у детей

Возраст Объём жидкости, мл/кг
1-е сутки 0
2-е сутки 25
3-и сутки 40
4-е сутки 60
5-е сутки 90
6-е сутки 110
с 7-х суток до 6 мес 140
6 мес-1 год 120
1-3 года 100-110
3-6 лет 90
6-10 лет 70-80
>10 лет 40-50

Таблица 15-25. Потери жидкости с перспирацией в сутки

Частота дыхания в 1 мин Потери в мл/кг
90 110
60 70
40 40
20 20
Примечания:

При инфузии восполняется разница между нормой и патологией.

При повышении температуры тела свыше 37 °С добавляют к рассчитанному объему по 10 мл/кг на каждый один градус.

ИТ следует проводить шаг за шагом, причём каждый этап должен длиться не более 6-8 ч и заканчиваться контролем важнейших показателей.

• Сначала осуществляют экстренную коррекцию нарушений кровообращения: восстанавливают ОЦК, содержание важнейших электролитов (табл. 15-26), белка и т.д.

• Вслед за этим переходят на поддерживающий режим ИТ с коррекцией сохра­няющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от ведущего патологического синдрома.


Таблица 15-26. Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста

Электролит Суточная потребность
№+ 2-5 ммоль/кг [1 ммоль содержится в 6,4 мл 0,9% хло­ристого натрия («физраствора»)], 1 г хлорида натрия = 17,1 ммоль №+ и 17,1 ммоль СГ
К + 2-3 ммоль/кг (1 ммоль содержится в1 мл 8% раствора хлористого калия), 1 г хлорида калия = 13,4 ммоль К и 13,4 ммоль СГ
Окончание табл. 15-26

Са2+ 0,25-1 ммоль/кг (1 ммоль содержится в 2,2 мл 10% раствора хлористого кальция)
Мд2+ 0,2-0,4 ммоль/кг (1 ммоль содержится в 1 мл 25% раствора сернокислой магнезии)
С1~ 1,3-2.7 ммоль/кг
Р 0,4-0,8 ммоль/кг
Ре2+ 2 ммоль/кг
2п2+ 0,6 ммоль/кг
Си2+ 0,3 ммоль/кг

Пути введения инфузионных растворов. Подкожное введение жидкостей не применяют. Внутриартериальное нагнетание используют лишь по специальным показаниям. Внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов может быть использовано лишь в экстренных ситуациях, в частности тогда, когда невозможно быстро обеспечить доступ к венозному руслу, например в процессе сердечно-лёгочной реанимации.

ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ

Растворы, используемые для инфузионной терапии условно можно разделить на три группы: коллоидные, кристаллоидные и растворы глюкозы.

Коллоидные растворы — это белковые и синтетические препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Физиологический эффект их осно­ван на повышении КОД внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле.

Основные цели возмещения объёма жидкости коллоидными препаратами:

• увеличение внутрисосудистого объёма (волемический эффект);

• поддержание стабильной гемодинамики;

• улучшение реологических свойств (текучести) крови;

• связывание, нейтрализация и выведение с мочой токсинов низкомолекуляр­ными фракциями коллоидных растворов (дезинтоксикационный эффект);

• поддержание адекватной перфузии внутренних органов.

При всём этом желательно, чтобы препараты не влияли на гемостаз и не оказы­вали токсического действия на печень и почки (что происходит при проникнове­нии коллоидов из кровотока в ретикулоэндотелиальную систему).


Особенности действия отдельных коллоидных препаратов, в частности, воле­мический эффект и его длительность, обусловлены, прежде всего, относительной молекулярной массой и структурой молекул.

• Альбумин применяют в виде 5, 10 и 20% раствора. Волемический эффект обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло вслед­ствие увеличения онкотического давления. Считают, что 1 г альбумина связы­вает около 20 мл воды, обеспечивая до 85% онкотического давления крови. Альбумин назначают из расчёта 0,5-1,0 г/(кгхсут), таким образом, за сутки вводят 5-10 мл/кг 10% раствора альбумина.

• Желатин — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей. Этот плазмоэкспандер в настоя­щее время также очень редко применяется в интенсивной терапии у детей, что связано как с ограничением его объёмного эффекта, так и негативным влиянием на систему гемокоагуляции.

• Полиглюкин*— 6% раствор среднемолекулярного декстрана. В связи со способностью вызывать агрегацию форменных элементов крови, нарушения микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома препарат редко используется в педиатрической практике.

• Реополиглюкин*— 10% раствор низкомолекулярного декстрана. Обладает выраженным волемическим эффектом — 1 г реополиглюкина связывает около 35 мл воды. Препарат имеет умеренно выраженный дезинтоксикацион- ный эффект, оказывает непосредственное дезагрегационное действие, влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию.
нако длительный опыт применения реополиглюкина показывает, что он ингибируют адгезию тром­боцитов, оказывая гипокоагуляционный эффект. Препарат кумулируется в сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие на сеть лёгочных капилляров и почечных канальцев. Вследствие этого рео- полиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно — максимальная суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребёнка.

• Гидроксиэтилкрахмалы обладают целым рядом преимуществ по сравне­нию с препаратами крови: отсутствует необходимость подбора препарата по групповым антигенам, больные хорошо переносят эти препараты, побочные эффекты и анафилактические реакции редки, невелик риск передачи инфек­ционных заболеваний, низкая стоимость относительно невысока, существует возможность создания и длительного хранения запасов. Все это позволяет резко сократить показания к назначению препаратов крови.

о Среди препаратов этого ряда наибольший интерес вызывает гидроксиэти- лированный крахмал второго поколения инфукол ГЭКА 6 и 10% — первый из зарегистрированных в России гидроксиэтилкрахмалов для применения у детей. Это изотонический раствор, получаемый из картофельного крах­мала, с молекулярной массой 200 ООО Да. Обладает выраженным воле­мическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.
жнейшим свойством инфукола ГЭК* является практически полное отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции. Препарат не проявляет иммунотоксического действия. Тормозит эффект «капиллярной утечки». Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет хорошую пере­носимость препарата. В связи с этим инфукол ГЭК* можно назначать детям в довольно больших дозах без побочных эффектов. Назначают инфукол ГЭК* 6% в среднем 15 мл/(кгхсут), хотя максимально разрешённая доза, в том числе и для новорождённых, составляет 33 мл/(кгхсут). Инфукол ГЭК* 10% назначают в средней дозе 10 мл/(кгхсут), максимально разрешённая — до 20 мл/(кгхсут).

о В последнее время стало возможным использовать у детей гидроксиэтилкрах- мал волювен*, который получают из амилопектина. Это гидроксиэтилкрахмал

III поколения; его молекулярная масса составляет 130 000 Да. Показания для его применения в педиатрии сходны с таковыми у инфукола ГЭК

Кристаллоидные растворы — это водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением.

Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидов, после введения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его — в течение 10 мин 75-80% влитого объ­ёма перемещается в интерстициальное пространство. Поэтому, если эти растворы используют для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов в объёме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это может приводить к возрас­танию интерстициального отёка, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в лёгких. Эти факторы надо учитывать при назначении кристаллоидов. Их назначают по 10 мл/кг в разовой дозе, а суточное количество определяют по остаточному принципу за вычетом других инфузионных средств.


Раствор натрия хлорида (0,9%), так называемый физиологический раствор, — наиболее широко применяемый кристаллоид. Изотонический раствор (осмоляр­ность 290 мосм/л) — универсальный растворитель для абсолютного большинства лекарственных средств. Если содержание в растворе Ыа физиологично, то содер­жание С1 (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л), поэтому при инфузии физраствора в значительных количествах может возникнуть гиперхлоремический ацидоз.

Кристаллоидные растворы помимо поддержания жидкостного баланса широко применяют и для коррекции электролитных нарушений, хотя при значительных нарушениях для этого используют специальные растворы.

Растворы глюкозы

• 5% раствор глюкозы. Следует учитывать, что после внутривенного вве­дения препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что большая часть через полупроницаемую мембрану поступает внутрь клетки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы — основное средство внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергидратации, поэтому его обычно применяют совместно с кристаллоидными растворами.


• 10% раствор глюкозы — гипертонический раствор (осмоляльность 590 мОсм/л). Обладает некоторыми волемическими свойствами, слабовыра- женными дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.

В последние десятилетия в значительной мере идеология ИТТ изменилась. Эти изменения касаются показаний к назначению препаратов крови. Переливание компонентов донорской крови рассматривают как операцию трансплантации.

До настоящего времени препараты крови — СЗП и альбумин — неоправданно широко применяют в интенсивной терапии у детей.

Современное отношение к трансфузии СЗП заключается в её применении по строгим показаниям, в частности, только при значимых коагулопатиях для вос­становления плазменных факторов свёртывания.

СЗП не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.

Введение растворов альбумина у детей показано при снижении содержания в сыворотке крови: альбумина — менее 25 г/л и общего белка — менее 50 г/л.

ПРОГРАММА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Программа проведения ИТ предусматривает три основных периода: терапию экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодина­мики; коррекцию прочих расстройств жизнеобеспечения; поддерживающую тера­пию. Конкретная реализация программы и длительность каждого периода зависят от ведущих патологических синдромов.

Основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управля­емая гемодилюция. Её проводят под контролем гематокрита, допустимо снижение его до 30%. Нормативные показатели для детей приведены в табл. 15-27.

Таблица 15-27. Показатели гемоглобина, гематокрита и ОЦК в зависимости от возраста (по Ригтап Е.В., 1988; Наске! А., 1989)

Возраст НЬ (г%) Н* (%) ОЦК, мл/кг
Недоношенный 45 90-100
1 день 19,5 54 80-90
2-3 дня 19,0 53 80-90
4-8 дней 18,3 52 80-90
9-13 дней 16,5 49 80
3-5 мес 12,2 36 75-80

1 год 11,2 35 75-80
3 года 12,5 36 70-75
5 лет 12,6 37 70-75
11-15 лет 13,4 39 65-70

При назначении препаратов для инфузии у детей важно учитывать соотношение между растворами, содержащими натрий (большинство коллоидов и кристаллои­дов), и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии.

Доля растворов, содержащих натрий, должна составлять:

• у детей до 6 мес не более 30-40% от общего объёма инфузии за сутки;

• у детей старше 6 мес — 50%.

Остальной объём приходится на долю глюкозы.

При составлении программы инфузионной терапии следует определить требуемый режим возмещения. Э.К. Цыбулькиным (1984) было выделено три основных режима: дегидратации; нормогидратации; гипергидратации. Основой контроля количества вводимой жидкости является почасовой диурез (для чего необходима катетеризация мочевого пузыря). При этом инфузионная терапия расписывается по часам.

• При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, типичные состояния — угроза развития отёка головного мозга, тяжёлая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отёка лёгких, ОПН в стадии олигурии/анурии) каждый час количество введённой жидкости равно объёму мочи, выделенной ребёнком в предыдущий час. В этом случае ребёнок не будет «перегружен» жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объёмом инфузии за счёт потерь на перспирацию. Важной частью терапии при режиме дегидратации является использование диуретиков.

• При режиме нормогидратации каждый час ребёнок должен получить объём жидкости, равный диурезу в предыдущий час плюс объём потерь на перспи­рацию (см. табл. 15-25).

• При режиме гипергидратации, когда у ребёнка наблюдается обезвоживание, к количеству жидкости, рассчитанному как при нормогидратации, дополни­тельные потребности определяются с учётом гематокрита ребёнка:

ГтБ — ГтЫ вес (кг) вес (кг)

V (л) =—————— х———- (для детей < 6 мес) или х---------- (для детей > 6 мес)

100 — ГтЫ 4 5

где V (л/кг) — объём жидкости в литрах, ГтЫ — нормальный Гт (см. табл. 15-27), ГтБ — Гт больного.

Например, при расчёте для ребёнка 5 лет весом 20 кг и гематокритом 47 (ГтЫ = 37) получим: 47-37 = 10; 100-37 = 63; 10:63 = 0,158; 20 кг: 5 = 4; 0,158 х 4 = 0,635 л. Это и есть дополнительный объём жидкости для ликвидации дефицита. Он может быть увеличен для создания управляемой гемодилюции.

В зависимости от решения первоочередных задач определяется порядок введе­ния инфузионных растворов.

• При нарушениях гемодинамики обычно начинают с коллоидов с дальнейшим переходом на глюкозо-солевые растворы.

• В случаях, когда необходимо прежде всего устранить нарушения вводно­электролитного обмена, стартовыми растворами могут быть кристаллоиды.

При терапии гипокалиемии максимальная концентрация калия в инфуза- те не должна превышать 1%, а скорость введения калия не должна быть выше 0,5 ммоль/(кгхч). Инфузию следует осуществлять в растворе глюкозы, которая облегчает проникновение калия в клетку. Калий можно вводить в виде инфузии только при отсутствии олигурии.

Важное место в проведении инфузионной терапии имеет поддержание оптималь­ной скорости введения жидкостей. Особое значение выбор скорости введения жид­кости имеет при решении задач первого этапа — терапию экстренных расстройств. При этом планируемая скорость инфузии для ликвидации экстренных расстройств должна оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьёзных осложнений в виде раз­вития сердечной недостаточности, отёка лёгких и других осложнений.

КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль за адекватностью инфузионной терапии следует осуществлять на основании данных комплексной динамической клинико-инструментальной и лабораторной характеристики состояния пациента.

Клинические критерии основаны на динамике симптомов обезвоживания или жидкостной перегрузки, неврологических расстройств: сухость кожи и слизистых или пастозность и отёк, состояние капилляров ногтевого ложа верхних и нижних конечностей и др.

• Обязательно измерение почасового диуреза (табл. 15-28, 15-29), особенно в первые часы при коррекции выраженных нарушений. Это позволяет прово­дить инфузионную терапию в различных режимах: дегидратации, нормоги- дратации и гипергидратации.

• Необходим контроль за балансом жидкости, полученной ребёнком в виде инфузии и рег 05, и объёмом теряемой жидкости с мочой, стулом, рвотой. Измерение баланса жидкости необходимо контролировать в течение всего периода проведения инфузионной терапии.

Таблица 15-28. Величина диуреза у нормальных детей

Возраст мл/сут мл/ч
12 дней 30-50 2
3-10 дней 100-300 8,5
10 дней-2 мес 250-450 15
2 мес-1 год 400-500 20
1-3 года 500-600 25
3-5 лет 600-700 30
5-8 лет 650-1000 35
8-14 лет 800-1400 45
>14 лет 1000-1600 50
Таблица 15-29. Обязательный диурез у детей

Диурез, мл/кг/сут
Г рудные дети 20-25
Дети старшего возраста 15-20
Взрослые 8-12

После ликвидации экстренных расстройств и переходу к режиму поддержи­вающей терапии можно удалить мочевой катетер, но измерение суточного диуреза остается обязательным — у маленьких детей его можно контролировать взвешива­нием подгузников. Для оценки общей задержки или потери жидкости желательно взвешивать больного 2 раза в сутки.

При угрозе опасной перегрузки ребёнка жидкостью с развитием ОСН показано:

• проведение нагрузочной пробы и обязательное динамическое измерение ЦВД;

• для контроля гемодинамики необходимо ориентироваться на следующие пока­затели: окраска и температура кожных покровов (желательно измерять разницу кожной и центральной температуры), неинвазивное измерение АД, ЧСС и 5^,;

• современным стандартом мониторинга в целях оптимизации инфузионной нагрузки в течение периоперационного периода является постоянный контроль ударного объёма сердца с достижением в ходе такой терапии его максимальных значений. С этой целью применяют пищеводный допплеровский датчик.

Среди лабораторных методов на первом месте стоит динамическое измерение гематокрита. Как минимум 1 раз в день необходимо измерение концентрации в крови важнейших ионов (Ыа*, К С1~, Са2 ), общего белка, мочевины, параметров КОС. По показаниям (при наличии клинико-лабораторных признаков угрозы раз­вития ДВС-синдрома) проводят исследование коагулограммы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Золотарёв Ю.В., Жидков Ю.Б. Инфузионная терапия при некоторых инфекционных заболеваниях у детей. — Киров; Вятка, 1998. — 120 с.

Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.

Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэ­тилкрахмала (инфукол ГЭК) у детей // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 2. — С. 29-32.

Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая профилак­тика и терапия кровопотери при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии. — 2000. — №3. — С. 41-49.

Маневич А.З. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии. — М: Медицина, 1970. — 432 с.

Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. — Л.: Медицина, 1984.

МоПоп N.3., Мипго Р. Р1шс1, пи1хШопа1, теГаЬоПс апс! Ьеташ1о§1са1 яиррогГ т сгШсаПу Ш сЫЫгеп // РесНаГпс Мегшуе Саге — 1997. — Р. 184-211.

Ое УШе А., Соуаег1:$ М. В1оос1 $аут§ т раесНаГпс $иг§егу // АсЬ/апсе$ т раесНаЫс апае$1Ье- 51а — Рап$, 1997. — Р. 145-160.

15.1.

bib.social

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия проводится с цельюИнфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии  – это метод  управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

  • Инфузионная терапия проводится с цельювосстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
  • регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
  • дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
  • обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
  • восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

  • все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
  • потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
  • потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
  • отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

  • своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
  • правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
  • постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
  • постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).Инфузионная терапия проводится с целью

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

  • осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
  • катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
  • определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
  • дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

  • кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
  • коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
  • препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
  • растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
  • осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
  • растворы для парентерального питания.


Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

vnarkoze.ru

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.) — макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы, например при ожоговом и септическом шоке. Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель. В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

 Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания. Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения. Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение. В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания. Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты. В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение. После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови. Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения). Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК. Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ

Стабизол– 6% р‑р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500–1000 мл; обычно суточная доза 1500 мл.

Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG, Германия); р‑р д/инф. 6% (флак.), 250 и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ

Инфукол, рефортан, ХАЕСстерил – 6% и 10% р‑ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р‑ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обычно суточная доза 6% р‑ра £2500 мл, 10% р‑ра £1500 мл.

Волемкор (Россия); р‑р д/инф. 6% (контейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000  мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] -1 л).

Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р‑р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки полимерные, 250 и 500 мл.

Рефортан ГЭК 6% и рефортан ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Германия), ХАЕСстерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

anest-rean.ru

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Инфузионная терапия проводится с целью

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК), который составляет:
у мужчин – 70 мл/кг;
у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы.  В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Инфузионная терапия проводится с целью

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.
Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.
Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

 

Оснащение и сосудистый доступ

На сегодняшний день основными способами доставки инфузионных сред в сосудистое русло являются внутривенный и внутрикостный. Переливание растворов в артерию, не говоря уже о подкожном их введении, представляет лишь исторический интерес. Разнообразными производителями выпускаются различные системы для инфузий, периферические и центральные венозные катетеры, иглы для внутрикостных инфузий. Рассмотрим основные практические аспекты их выбора.

Системы для в/в инфузий. Тут правило одно – чем длиннее система, тем ниже поток через нее. Есть возможность поднять резервуар с раствором выше над уровнем тела, увеличив тем самым давление и, соответственно, поток, но возможность этого маневра в машине СМП ограничена, это следует понимать.

Резервуары для инфузионных сред. Здесь мы возвращаемся к одной больной теме для отечественного здравоохранения – у нас продолжается повсеместное использование растворов в стеклянной таре, что не только увеличивает вес емкости и увеличивает риск ее повреждения, но и повышает вероятность различного рода реакций, связанных с попаданием в кровоток пациента т.н. липида А, которым растворы нередко загрязняются в процессе их приготовления. Растворы же в пластиковых мешках легки, мобильны и очень удобны для использования в практике СМП. При массивной ИТ переливать из таких мешков можно, подложив их под тело пациента (разумеется, при этом полностью заполнив капельницу системы во избежание воздушной эмболии).

Катетеры. Периферические катетеры выпускаются различного диаметра. Следует четко представлять себе планируемую скорость и объем инфузии, и в соответствии с этим выбирать диаметр катетера. Помните, что скорость инфузии определяется диаметром самой узкой части системы для в/в введения растворов; как правило, этой частью является катетер. Диаметр вены и ее анатомическая принадлежность (периферическая или центральная) никакой роли в скорости инфузии не играет, если проходимость вены нормальная. Более того, через центральный венозный катетер, в связи с его большей длиной по сравнению с периферическим, скорость инфузии (при одинаковом диаметре катетеров) будет ниже. Все вышесказанное говорит о том, что катетеризация центральной вены для «увеличения скорости инфузии» при возможности установить периферический катетер крупного диаметра выглядит как совершенно неоправданная инвазивная манипуляция, могущая в условиях ДГЭ привести к массе жизнеопасных осложнений.

Цветовая маркировка периферического катетера отражает его диаметр:

Инфузионная терапия проводится с целью

Скорость потока через катетеры различного диаметра, мл/мин:

14 G Оранжевый 250-360
16 G Серый 130-220
18 G Зеленый 75-120
20 G Розовый 40-80
22 G Синий 20-40
24 G Желтый 10-20

Центральные венозные катетеры обычно имеют схожую между собой структуру; диапазон диаметров у них существенно ниже. Могут выпускаться как сами по себе, так и в составе различных наборов для катетеризации центральных вен. Последний вариант самый удобный.

Инфузионная терапия проводится с целью

Иглы для внутрикостных инфузий. Внутрикостный доступ в последнее время приобретает все большую популярность, становясь методом выбора у пациентов на ДГЭ при недоступности периферических вен. Обсуждалась эта тема и на нашем сайте. Несмотря на то, что внутрикостный доступ вполне можно осуществить обычной иглой с мандреном (толстая спинальная игла, например), все же более удобно использование для этой цели специальных приспособлений.

Инфузионная терапия проводится с целью

Скорость инфузии при внутрикостном доступе также зависит от диаметра используемой иглы.

К выбору сосудистого доступа в условиях ДГЭ следует подходить очень осмотрительно. При наличии нормальной периферической венозной сети следует ограничиться установкой периферических катетеров (одного или нескольких). Отсутствие развитой подкожной венозной сети, когда доступ к периферическим венам либо совсем отсутствует, либо недостаточен для установки достаточного количества катетеров требуемого диаметра ,при наличии абсолютных показаний к ИТ, требует осуществления внутрикостного либо центрального венозного доступа. Вместе с тем, ввиду значительного числа осложнений, катетеризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует всячески избегать. Не забывайте о наружной яремной вене!

 

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды.Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать при расчете объема и скорости инфузии. Это правило не касается растворов глюкозы, но этот вопрос мы рассмотрим позже.

Рассмотрим некоторые отдельные препараты.

Изотонический (0,85—0,9 %) раствор хлорида нат­рия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным для лечения кровопотери и дегидратации.
1 л раствора содержит: Na+ — 154 ммоль, С1 — 154 ммоль. Общая осмо­лярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы. рН 5,5— 7,0. Применяется главным образом при гиповолемических состояниях самого разнообразного генеза, как донатор натрия и хлора при поте­рях внеклеточной жидкости. Является стартовым раствором для большинства состояний, требующих проведения ИТ. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями. Использовать изотонический раствор как универсальный раствор в условиях стационара нельзя, так как в нем мало сво­бодной воды, нет калия; раствор имеет кислую реакцию и усиливает гипокалиемию, однако этим правилом можно пренебречь на догоспитальном этапе. Противопоказан при подозрении на гипернатриемию и гиперхлоремию.

Раствор Рингера — изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ — 140 ммоль, К+ — 4 ммоль, Са2+ — 6 ммоль, Сl- — 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца прошлого века. Раствор Рингера и его модифика­ции широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами.
Используют при гиповолемии разнообразного генеза, для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови. Противопоказан при массивных ожогах (калий!), подозрении на гиперхлоремию и гипернатриемию.

Полиионные растворы (ионостерил, плазмалит и др.) имеют электролитный состав, близкий к составу плазмы крови. Оптимальны для замещения дефицита внеклеточной жидкости (шок, гиповолемия).

Корригирующие растворы (дисоль, хлосоль, ацесоль, сода и др.) назначаются только после анализа ионного состава плазмы и кислотно-основного состояния, поэтому на догоспитальном этапе использоваться не должны.

Растворы глюкозы применялись ранее для восполнения ОЦК при гиповолемии различного генеза. Однако от их использования в этой целью в последние годы полностью отказались в связи с тем, что глюкоза через короткое время после введения, проходя все циклы своего метаболизма, превращается в свободную воду, которая уходит во внутриклеточный сектор. В настоящее время единственным показанием для назначения растворов глюкозы на ДГЭ является доказанная гипогликемия.

Коллоиды.Мы будем рассматривать только синтетические коллоиды, по понятным причинам. Коллоидные растворы содержат в своем составе высокомолекулярные вещества с высоким онкотическим давлением, что позволяет им привлекать жидкость из интерстиция в сосудистое русло (волемический эффект). На мой взгляд, использование препаратов этой группы наиболее всего оправдано при гиповолемическом (травматическом, геморрагическом) шоке 2-й и 3-й стадий, когда возместить требуемый объем одними кристаллоидами невозможно ввиду их недостаточного количества (в отличие от стационара, где пациенту запросто можно перелить в течение часа 3-4 литра кристаллоидов, далеко не все бригады СМП могут похвастать наличием такого запаса растворов). Напротив, применение одних коллоидов в первой стадии шока (когда патофизиологически отмечается дегидратация интерстициального пространства) нецелесообразно, так как они усиливают переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло. В терапии этой стадии производится возмещение интерстициального объема, поэтому наиболее оправдано использование кристаллоидов.

Рассмотрим группы препаратов коллоидов.

Декстраны. Первые коллоиды, их аналоги начали применяться еще во время первой мировой войны. Являются веществами, состоящими из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглюкин) Д. Волемический эффект полиглюкина продолжается 5-7 часов, реополиглюкина – 1-2 часа. Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) обладают выраженным дезагрегационным действием. Все декстраны очень распространены на просторах СНГ ввиду их дешевизны, и по-прежнему применяются широко по инерции. Имеют ряд недостатков, к которым, прежде всего, относится отрицательное воздействие на систему гемокоагуляции (провоцируют и усиливают фибринолиз, инактивируют шестой фактор). Также следует не забывать об отрицательном воздействии этих препаратов на паренхиму почек («декстрановый ожог»). Метаболизируются декстраны в организме чрезвычайно медленно, накапливаясь в ретикуло-гистиоцитарной системе.  Аллергические реакции (в том числе и фатальные) встречаются при переливании декстранов довольно часто, причем риск получить фатальную аллергическую реакцию на декстраны оценивается исследователями так же, как и риск умереть от острого аппендицита.
Показания: дефицит внутрисосудистого объема (острая гиповолемия). Реополиглюкин применяют также при нарушениях микроциркуляции разнообразного генеза.
Максимальная суточная доза препаратов декстрана – 1000 мл.
Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и его аналоги. Находили и находят широкое применение. Содержат пептиды с различной молекулярной массой. Волемический эффект ниже, чем у декстранов и продолжается всего несколько часов. Ранее считалось, что препараты желатина не влияют на систему свертывания, но оказалось, что это далеко не так. Желатин увеличивает время кровотечения, ухудшает формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов. Интересная ситуация также сложилась в связи с угрозой распространения посредством препаратов желатина возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии (бешенства коров), который не уничтожается обычными режимами стерилизации.
Совместное применение препаратов декстранов и желатина влечет за собой развитие геморрагий, так как их негативное действие на свертывающую систему взаимно усиливается.
Показания: острая гиповолемия.
Препараты желатина нежелательно применять на поздних сроках беременности – при их применении отмечаются поражения эндотелия, увеличение его проницаемости, увеличение выброса гистамина со всеми вытекающими последствиями.
Препараты: желатиноль, геможель, МФЖ.

Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Относительно новая группа коллоидных кровезаменителей, получаемых из амилопектинового крахмала (природный полисахарид). Молекула ГЭК состоит из полимеризированных остатков глюкозы. Препараты ГЭК дают выраженный волемический эффект, продолжительность которого зависит от молекулярной массы препарата и степени замещения. ГЭКи  нетоксичны, не оказывают выраженного отрицательного действия на коагуляцию крови (хотя их доза при гипокоагуляции должна быть снижена) и  крайне редко вызывают тяжелые аллергические реакции.
Показания: острая гиповолемия.
К препаратам ГЭК относятся: рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волекам и т.д.

Кровезаменители со специфическим эффектом. Здесь я коснусь отдельных препаратов, которые так или иначе нашли свое применение на ДГЭ.

Осмодиуретики. Основное показание для назначения на ДГЭ – отек головного мозга. Обычно используется маннитол — гиперосмолярный раство­р шестиатомного спирта маннита, стимулирующий диурез. В организме он не метаболизируется и выделяется почками.
Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, шоке.
Разовая доза 20 % раствора — 200 — 400 мл. Вводят в те­чение 30-60 мин.

Коллоиды с дезинтоксикационным эффектом. Устаревшая группа препаратов на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Типичные представители: гемодез, неогемодез, полидез. Дают массу побочных эффектов, начиная с тяжелых пирогенных реакций и кончая поражением паренхиматозных органов. В настоящее время их применение категорически не рекомендуется.

Алгоритм практического проведения инфузионной терапии на ДГЭ

  1. Определить показания для проведения инфузии. Инфузионная терапия на ДГЭ, как и любое иное лечебное средство, должна применяться только по строгим показаниям. Капать бабушкам милдронат по их желанию не входит в задачи СМП.
  2. Определить место проведения ИТ (на месте, в процессе транспортировки).
  3. Определить объем инфузионной терапии, и ее качественный состав в соответствии с имеющимися препаратами и их количеством.
  4. Определить необходимую скорость инфузии. В одном миллилитре кристаллоидного раствора содержится в среднем 20 капель.
  5. В соответствии с определенным объемом и скоростью решить вопрос о сосудистом доступе (периферия, центральная, одна или несколько). Никогда не ограничивайтесь одним катетером (даже крупного диаметра) в случае шока – есть риск потерять вену во время транспортировки.
  6. Осуществить сосудистый доступ (один или несколько), самое пристальное внимание уделить фиксации катетера.
  7. Начать инфузионную терапию.
  8. В процессе проведения инфузии четко представлять:
  • скорость инфузии;
  • объем перелитого;
  • динамику состояния пациента,

корригируя в соответствии со всем этим лечебные мероприятия.
9.   При сдаче пациента в стационаре предоставить информацию врачу, который принимает больного, о том, сколько, чего и с какой скоростью было перелито пациенту. Отразить всю эту информацию в карте вызова и сопроводительном листе.

 

Проведение инфузионной терапии в отдельных клинических ситуациях

Гиповолемический (геморрагический, травматический) шок. Инфузионная терапия – основное средство лечения гиповолемического шока. Все остальные мероприятия (иммобилизация, обезболивание, специфическая терапия) имеют второстепенное значение и проводятся только на фоне адекватной инфузии. Частой ошибкой является назначение обезболивающих препаратов при шоке без поддержки инфузией гемодинамики, что зачастую приводит к катастрофическому обвалу последней.
Для ориентации в вопросах объема и скорости инфузии при гиповолемическом шоке мне более всего импонирует схема Американской Коллегии Хирургов, в которой расчет объема ИТ производится на основании дефицита ОЦК. В соответствии с этой схемой выделяется четыре класса гиповолемии:

Гиповолемия Дефицит ОЦК (%)
1 класс (легкая) 15% и менее (< 750 мл)
2 класс (средняя) 20-25% (1000 – 1250 мл)
3 класс (тяжелая) 30-40% (1500 – 2000 мл)
4 класс (крайне тяжелая) Более 40% (> 2000 мл)

Кровопотеря менее 10% ОЦК (менее 500 мл) лечения не требует, протекает бессимптомно.

Клиника. 1-й класс – клиника может отсутствовать, либо имеется ортостатическая тахикардия. Имеется дефицит жидкости в интерстциальном секторе.
2-й класс – ортостатическая гипотензия, беспокойство, легкая заторможенность.
3-й класс – артериальная гипотензия в горизонтальном положении, олигурия, оглушение.
4-й класс – выраженная гипотензия, анурия, сопор и кома.

Всегда помните, что помимо объема кровопотери, большое значение имеет скорость последней. Молниеносная кровопотеря 50% ОЦК способна привести к немедленной гибели больного вследствие развития синдрома «пустого сердца». В то же время, достаточно объемная кровопотеря, растянутая во времени, нередко переносится больными достаточно хорошо.

Дефицит ОЦК ориентировочно рассчитывается по приведенной выше таблице.

Восполнение объема производится препаратами кристаллоидов и коллоидов. При возмещении дефицита ОЦК препаратами кристаллоидов их объем должен в 3 – 4 раза превышать ориентировочный дефицит ОЦК. При использовании коллоидов их объем должен быть равен двум третям либо всему дефициту ОЦК. На практике используется сочетанное применение препаратов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1 : 1, 1 : 2 , 1 : 3.
Ориентировочная схема возмещения в зависимости от класса гиповолемии и дефицита ОЦК представлена в таблице.

1-й класс 2-й класс 3-й класс 4-й класс
Потеря 15% ОЦК и менее (< 750 мл) Коллоиды 500-750 мл + кристаллоиды 500 мл либо Кристаллоиды 2000 – 2500 мл Потеря 20-25 % ОЦК (1000–1250 мл) Коллоиды 750-1000 мл + кристаллоиды 1000 мл Потеря 30-40 % ОЦК (1500-2000 мл) Коллоиды 1000-1500 мл + кристаллоиды 1000-1500 мл + СЗП 250-500 мл (в стационаре) + эритроцитная масса 250-500 мл (в стационаре.) Потеря более 40% ОЦК (более 2000 мл) Коллоиды 1500 мл + кристаллоиды 1500-2000 мл + СЗП 500-1000 мл + эритроцитная масса 500-1500 мл

Примечание к таблице. Понятно, что ни о каком полноценном возмещении кровопотери 3 и 4 классов на ДГЭ в условиях отсутствия препаратов крови говорить не приходится, тем не менее, задача персонала СМП – максимально стабилизировать пациента имеющимися в наличии растворами.

Малообъемная инфузионная терапия получила распространение в последние годы именно среди работников служб медицины катастроф. И это понятно, так как именно объем и скорость возмещения всегда были проблемными вопросами для работников догоспитального этапа. Сущность малообъемной инфузионной терапии заключается в использовании гипертонического раствора натрия хлорида, который путем резкого повышения осмолярности плазмы привлекает воду в сосудистое русло, помогая тем самым выиграть время. Использование гипертонического раствора натрия хлорида при гиповолемическом шоке, как в эксперименте, так и в клинике, показало его несомненные преимущества.
Одновременно применяют гетерогенные коллоидные растворы (10 % раствор декстрана-60-70 или гидрооксиэтилкрахмал), которые повышают онкотическое давление плазмы и тем самым оказывают гемодинамическое действие. Одновременное применение гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидов проявляется в сочетанном эффекте, связанном с повышением осмолярности плазмы и онкотического давления. Цель применения коллоидов в этом сочетании — удержание возмещенного внутрисосудистого объема в течение длительного времени.
Основные эффекты, наблюдаемые при введении гипертонического раствора натрия хлорида при ГШ:
• быстро повышает АД и сердечный выброс;
• повышает эффективную тканевую перфузию;
• снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности.
В то же время не следует забывать об опасностях применения солевых растворов. К потенциальным опасностям их использования следует отне­сти развитие гиперосмолярного состояния, отрицательный инотропный эффект (вследствие быстрой инфузии), усиление кровопотери в случае неостановленного кровотечения.
Главным отличием данного метода является «малообъемный прин­цип», т.е. общий объем жидкостного возмещения кровопотери должен быть во много раз меньше, чем при использовании изотонических кристаллоидных растворов.

Методика малообъемной инфузии:
общий объем вводимого гипертонического раствора хлорида натрия должен составлять 4 мл/кг массы тела, т.е. от 100 до 400 мл;
• раствор вводят дробно болюсно по 50 мл с небольшими перерывами (10-20 мин);
• введение солевого раствора комбинируют с 10 % ратаствором декстрана-60-70, либо с препаратами ГЭК;
• введение растворов прекращают при нормализации АД, стабильной гемодинамике и других признаках отсутствия шока.

Критерии эффективности инфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

  1. Повышение и стабилизация систолического АД на уровне выше 100 мм рт. ст.
  2. Снижение ЧСС ниже 100 уд/мин.
  3. Восстановление сознания (признак адекватной перфузии головного мозга).
  4. Улучшение микроциркуляции (цвета и температуры кожных покровов).

При наличии у пациента с гиповолемическим шоком миокардиальной недостаточности (признаками которой могут быть появление одышки, влажных хрипов в нижних отделах легких на фоне массивной инфузии) требует присоединения инотропной поддержки (дофамин). Особо хочу подчеркнуть, что введение инотропных и вазактивных препаратов производится только после хотя бы частичного возмещения ОЦК.

Дегидратации различного генеза. Чаще всего приходится иметь дело с изотонической дегидратацией (потери воды и солей в равных количествах) при кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, диарее, лихорадке. Как правило, они не требуют быстрой высокообъемной инфузии. Для возмещения дефицита жидкости применяются обычно кристаллоидные растворы в начальной дозе 10 мл/кг массы тела больного. Коллоидные препараты в сочетании с кристаллоидами применяют только при явных признаках дегидратационного шока (значительная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания).

Анафилактический шок требует быстрой инфузии препаратов кристаллоидов в сочетании с использованием адреналина. Обычно переливают струйно 2500 – 4000 мл изотонического раствора хлористого натрия. В сочетании с прекращением капиллярной утечки, которое вызывает адреналин, инфузионная терапия способствует наполнению сосудистого русла и стабилизации гемодинамики.

Ожоги. Тяжелые распространенные ожоги сопровождаются выраженной гиповолемией, связанной с утечкой жидкости из сосудов в интерстиций вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров, испарением воды с ожоговой поверхности, перераспределением жидкости в зону повреждебний. Неадекватная ИТ – одна из самых частых причин летальности ожоговых больных. Инфузия должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара. В первые сутки для инфузии используют только кристаллоидные растворы, так как вследствие повышенной кпиллярной утечки применение коллоидов ведет к их попаданию в интерстиций с последующим развитием значительных отеков. Осторожность следует соблюдать при введении полиионных кристаллоидных растворов, содержащих калий – его содержание в плазме ожоговых больных повышено, особенно при отсутствии адекватного диуреза, что может быстро привести к гиперкалиемии. Для расчета объема инфузии при ожогах в настоящее время общепризнанной считается формула Паркланда:

Vинфузии = 4 х МТ х % ожога

где МТ – масса тела пациента.
Объем рассчитывается на первые сутки, причем половина его должна быть перелита за первые шесть часов. В соответствии с этим и строят программу инфузии на догоспитальном этапе.

Пример расчета: пациент весом 70 кг, площадь ожога 25% поверхности тела. Расчет: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половину этого объема требуется перелить за 6 часов – 3500 мл. Следовательно, за первый час пациенту требуется перелить округленно 600 мл.

Обезболивание и прочие мероприятия ожоговому пациенту проводят только после начала инфузионной терапии.

Черепно-мозговая травма. При отсутствии гиповолемии инфузия при ЧМТ ограничивается только суточной потребностью пациента в жидкости. Оптимальным стартовым раствором для ее проведения является изотонический раствор натрия хлорида. Инфузию начинают медленно, ориентируясь на показатели гемодинамики и неврологический статус пациента. Форсированное введение жидкости может привести к нарастанию отека мозга со всеми вытекающими последствиями; в то же время, нестабильная гемодинамика у пациента с ЧМТ не менее опасна в этом отношении. Следует поддерживать систолическое АД в пределах 120-150 мм рт. ст., не допуская при этом водной перегрузки и используя вазопрессорные препараты при необходимости.

Пациенты с кардиальной патологией обычно очень плохо переносят нагрузку объемом (если у них нет исходной гиповолемии). Исключением в кардиологии, требующим проведения активной инфузионной терапии, является инфаркт миокарда правого желудочка. В этом случае только с помощью инфузии можно поддерживать адекватный сердечный выброс. Во всех остальных случаях введение жидкости пациенту с сердечной патологией должно быть максимально ограничено. Все препараты, требующие инфузии (нитроглицерин, дофамин и т.д.) разводят в минимальном количестве растворителя. Инфузионную терапию таким пациентам проводят крайне осторожно, ориентируясь на общее состояние, показатели гемодинамики, аускультативную картину в легких.

Кетоацидотическая и геперосмолярная кома при сахарном диабете. Инфузионная терапия при этом состоянии на догоспитальном этапе ограничивается инфузией изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15-20 мл/мин, причем инфузию продолжают и в процессе транспортировки. Общий объем инфузии должен быть 500-1000 мл у взрослых и 10 мл/кг у детей. Нельзя вводить соду, калий-содержащие растворы и инсулин. 

 

Часто встречающиеся ошибки при проведении инфузионной терапии

  1. Недостаточный объем и скорость инфузии. Часто встречается при проведении терапии гиповолемического шока. Приводит к неэффективности инфузии, дальнейшей дестабилизации гемодинамики и усугублению полиорганной дисфункции. Всегда следует устанавливать такое количество катетеров, которое необходимо для адекватной инфузии!
  2. Чрезмерно активная и объемная инфузия. Перед началом ИТ всегда следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента на предмет наличия миокардиальной недостаточности. Особенно опасна чрезмерная инфузия у детей раннего возраста, которых всегда лучше немного недолить, чем перелить. Перегрузка объемом приводит к нарастанию левожелудочковой недостаточности вплоть до развития отека легких. Никогда не забываете известный афоризм реаниматологов о том, что инфузионной терапией утоплено больше людей, чем утонуло в Ла-Манше.

 

Клинический случай. Пациент М. 47 лет, находился в ОРИТ по поводу тяжелой сочетанной травмы. Больному проводилась ИВЛ. Дежурный врач-реаниматолог, обратив внимание на низкое ЦВД (0 см вод. ст.) и некоторую гипотензию (АД 100/60 мм рт. ст.), решил увеличить объем инфузионной терапии, несмотря на то, что диурез у пациента был вполне достаточным. Врач произвел инфузию 2000 мл кристаллоидных растворов за 1 час, но, получив лишь небольшой рост ЦВД (2 см вод. ст.), перелил пациенту еще 2000 мл кристаллоидов за последующий час. Состояние пациента резко ухудшилось, развилась картина острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легких. Отек легких был купирован, пациент через сутки был снят с ИВЛ, дальнейшее течение болезни без особенности, с выздоровлением.

Ошибкой врача была ориентация на один показатель – ЦВД и игнорирование при этом других признаков адекватной перфузии тканей, что и привело к совершенно необоснованному назначению инфузии.

  1. Отказ от инотропной поддержки при развитии у пациента признаков сердечной недостаточности в процессе проведения массивной инфузионной терапии также приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
  2. Применение инотропов до хотя бы частичного восполнения ОЦК приводит к усугублению централизации кровообращения, ухудшению органного кровотока и развитию полиорганной недостаточности. В первую очередь страдают печень и почки.
  3. Назначение растворов глюкозы с целью инфузии приводит к развитию внутриклеточных отеков и недостаточному гемодинамическому эффекту инфузии, так как растворы глюкозы быстро покидают сосудистое русло.
  4. Назначение коллоидных растворов при дегидратационном синдроме (если нет шока) приводит к дальнейшему усугублению дегидратации интерстициального сектора.
  5. Назначение одних коллоидов при восполнении ОЦК при гиповолемическом шоке также ведет к дегидратации интерстициального пространства.

 

В заключение мне бы хотелось подчеркнуть, что инфузионная терапия является мощнейшим оружием в руках специалиста при ее грамотном и своевременном применении и нередко определяет дальнейший исход течения заболевания. Поэтому отказ от нее на догоспитальном этапе в тех случаях, когда она необходима, выглядит совершенно неоправданным и преступным. Никогда не пытайтесь капать «на глаз», это чревато как недостаточной, так и избыточной инфузией. Всегда оценивайте и анализируйте состояние пациента в процессе проведения инфузионной терапии.

Швец А.А. (Граф)

www.feldsher.ru