Вода в организме человека необходима для нормального течения обменных процессов в клетках, образования физиологических жидкостей, поддержания нужной консистенции крови, работы внутренних органов. Вода помогает выводить из организма продукты распада, токсические вещества. При патологических процессах возникает дефицит жидкости. Чтобы его восполнить, назначается процедура – пероральная регидратация. Она направлена на борьбу с обезвоживанием организма и восполнением солей (электролитов).

Чем опасно обезвоживание для организма, показания для регидратации

Гидратация – это правильный баланс жидкости в организме. При его нарушении происходит дегидратация. Потеря жидкости ведет к сбою метаболических процессов, в тяжелых случаях к остановке работы жизненно важных внутренних органов (почки, сердце, легкие) и летальному исходу. При потере воды объемом от 15 до 20% от общей массы тела происходят серьезные изменения в органах и тканях. Если человек потерял более 20% жидкости, такое состояние не совместимо с жизнью.

Показатели степеней обезвоживанияСтепень обезвоживания определяется по клиническим симптомам:


  1. 1-я степень тяжести – легкая. Признаки: понос от 2 до 5 раз в сутки, рвота бывает в редких случаях. Слизистые носа, рта, глаз остаются влажными. Общая потеря жидкости относительно массы тела не превышает 5%.
  2. 2-я степень тяжести – средняя. Симптомы: развивается в первые двое суток после заболевания, диарея до 10 раз в день, частая рвота. У пациентов наблюдается сухость слизистых, учащенное сердцебиение, нестабильный пульс. Кожа становится сухой, складки не разглаживаются. Повышается внутриклеточное давление.
  3. 3-я степень тяжести – тяжелая дегидратация. Развиваются признаки гиповолемического шока – сухость кожи и слизистых, веки смыкаются с трудом, глазные яблоки западают. Кожа становится синей, затем приобретает мраморный оттенок, конечности становятся холодными. Частота сердечных сокращений увеличивается, артериальное давление падает, реакция на внешние раздражители отсутствует. Снижается выработка мочи, затем происходит остановка почек.

Степень выраженности обезвоживания зависит от общего состояния пострадавшего, причин, вызвавших потерю жидкости. В группу риска попадают дети до 15 лет, особенно первых 3 лет, пожилые, ослабленные хроническими заболеваниями, беременные женщины.

Показания для проведения пероральной регидратации:

  • острые кишечные инфекции;
  • вирусные заболевания, вызывающие высокую интоксикацию организма;
  • отравления химическими веществами;
  • передозировка лекарственными препаратами;
  • термические ожоги 2-й и 3-й степени;
  • отравление ядовитыми грибами, некачественными продуктами.

Прием регидратационных средств внутрь назначают при умеренном обезвоживании. В случае большой потери жидкости при тяжелых формах обезвоживании, развитии инфекционно-токсического или гиповолемического шока назначают парентеральную регидратацию (внутривенное введение растворов).

Растворы для пероральной регидратации

Средства регидратации – это препараты, которые производятся в виде таблеток или порошка для приготовления растворов. Есть также готовые к употреблению средства, которые выпускаются во флаконах или бутылках. Препараты содержат необходимые для организма соли – магний, хлор, натрий, калий. Кроме микроэлементов, в состав средств входит глюкоза и экстракты лекарственных трав (ромашка, ростки пшеницы, рис).

Любой раствор для пероральной регидратации доступен в аптеках и отпускается без рецепта врача. Средство быстро восполняет потерю жидкости в организме.

Краткий обзор пероральных регидратационных средств

Препарат ГастролитРегидрон.
стро восстанавливает кислотно-щелочной баланс
. Содержит больше калия, чем натрия, что позволяет избежать гипернатриемию. Регидрон – это раствор для регидратации для детей. Его предпочитают назначать педиатры при острых кишечных инфекциях, тепловых ударах во время длительного пребывания на солнце, при повышенном потоотделении. Препарат безопасен для беременных женщин, не оказывает влияние на развитие плода.

Гидровит – порошок для детей со вкусом клубники. Назначают малышам с рождения для восполнения водно-электролитного баланса при потере жидкости во время жары, тепловом ударе, поносе. Препарат назначают как детям, так и взрослым.

Гастролит – средство для пероральной регидратации, которое выпускается в виде порошка или таблеток для приготовления раствора. Устраняет диарею, восстанавливает солевой баланс, оказывает вяжущее действие, предупреждает развитие ацидоза (повышенная кислотность в организме). В состав препарата входит ромашка, которая снимает воспалительные процессы, спастические боли в животе, нормализует моторику и перистальтику кишечника, предупреждает развитие метеоризма. Назначают с первых дней жизни.

Орасан – назначают при диарее после каждого акта дефекации. Средство восполняет потерю солей и воды, улучшает процессы всасывания в тонком кишечнике, корректирует кислотность организма. У детей препарат может вызывать тошноту.


Орсоль – гранулированный порошок, солевая смесь. Назначают при острой диарее, тепловых ударах, физических перегрузках организма. Препарат содержит калий, поэтому его с осторожностью назначают при пониженном суточном диурезе, пациентам с повышенным артериальным давлением и патологиями сердца. Прием орсоли у детей должен осуществляться под контролем врача.

Реосолан – порошок для приготовления раствора внутрь. Показан при выраженной жажде, ацидозе, обезвоживании, кишечных инфекциях, холере, судорогах, вызванных тепловым ударом. Восстанавливает водно-солевое равновесие, выводит токсины из организма.

Маратоник – гранулированное средство для приготовления растворов. Показания – тяжелый физический труд, спортивные нагрузки, высокая температура тела, солнечный удар.

Цитраглюкосолан – белый порошок без запаха. Назначают при обезвоживании 1-й и 2-й степени, вызванном инфекционными болезнями, при физических нагрузках. Препарат назначают с первых дней жизни. Дети принимают раствор каждые 15 минут на протяжении 4-6 часов, до прекращения поноса.

Если нет лекарственных препаратов, регидратационная терапия в домашних условиях может проводиться с помощью раствора, который можно приготовить самостоятельно.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует рецепт приготовления раствора для пероральной регидратации дома:

  • 1 л кипяченой воды;
  • 1 ст. л. соли;
  • 2-3 ст. л. сахара;
  • 1 ч. л. пищевой соды.

Общие рекомендации по применению регидратационных препаратов, противопоказания

Разведение порошка для регидратацииЛюбое из средств для пероральной регидратации перед применением необходимо растворить в воде. Точная дозировка и пропорциональное количество компонентов согласно возрасту пациента и его состояния указаны в инструкции по применению. Что нужно учесть при приготовлении раствора:

  • количество воды на один пакетик или таблетку;
  • температуру жидкости при растворении порошка;
  • срок и условия хранения приготовленного раствора.

Нельзя самостоятельно добавлять в раствор дополнительные компоненты для улучшения вкусовых качеств (сахар, мед, варенье). Также не рекомендуется одновременный прием с другими лекарственными средствами, которые принимают внутрь (таблетки, сиропы, суспензии, капсулы).

Чтобы эффект наступил как можно быстрее, нужно пить теплый раствор, температура которого приближена к температуре тела. Так лекарство моментально всосется в кровь.

Объем для употребления внутрь определяется выраженностью симптомов. Если человек испытывает жажду, слабость, наблюдается незначительное повышение температуры тела, можно выпить 0,5-0,8 л раствора в течение 3-4 часов. Если у пациента более серьезные симптомы обезвоживания – редкое мочеиспускание, моча насыщенного желтого цвета, сухая кожа и слизистые, минимальное количество раствора должно быть не менее 1,5-2 л. в день (для взрослых). Для определения объема средства регидратационной терапии у детей назначает врач.


Укол инсулинаПероральная регидратация при обезвоживании проводится в два этапа. Первые 6-8 часов необходимо восполнить потерю жидкости относительно дефицита общей массы тела. Второй этап – это поддерживающая терапия, где суточный объем равен общим потребностям организма в жидкости, плюс вода, потерянная при рвоте или поносе.

Противопоказания для проведения пероральной регидратации:

  • крайне тяжелая степень обезвоживания – многократная рвота и понос, нарушение работы почек, шок, бессознательное состояние, кома;
  • сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый) из-за содержания в растворе глюкозы;
  • кишечная непроходимость;
  • дисфункция почек, хроническая и острая почечная недостаточность;
  • гипертоническая болезнь тяжелой степени, гипертонический криз;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Проводить пероральную регидратацию можно не только в стационаре, но и на дому. Пить жидкость нужно часто и маленькими глотками, чтобы не спровоцировать рвоту. Младенцам вводить раствор можно через назогастральный зонд (через нос). Если после питья случилась рвота, повторный прием раствора должен быть не ранее, чем через 10-15 минут. Препараты для пероральной регидратации стоит пить между приемами пищи. Признаки эффективности терапии – исчезновение симптомов обезвоживания, остановка рвоты и диареи.

otravlenye.ru


Кишечные инфекции, симптомы со стороны ЖКТ

К острым кишечным инфекциям (ОКИ) относят целую группу инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами – вирусами или бактериями. Указанная категория патологических состояний характеризуется сходными симптомами и поражает преимущественно желудочно-кишечный тракт, вызывая его дисфункцию. оральная регидратацияИсточником инфекции при этом становятся носители возбудителя (больные люди или животные).

Симптоматика заболеваний весьма разнообразна. Нарушения в работе ЖКТ связаны с возникновением гастритов, энтеритов или колитов:

  • гастриты сопровождаются тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой, болезненными ощущениями в эпигастральной области;
  • энтериты приводят к вздутию живота, урчанию кишечника, болезненным ощущениям с неясной локализацией (разлитые боли в животе), жидкому стулу без примеси слизи или крови;
  • колиты характеризуются ложными позывами к дефекации, резкой болью в левой подвздошной области, частым жидким стулом с вкраплениями слизи или крови;
  • встречаются случаи, когда проявления болезни сочетают признаки гастрита, колита и энтерита.

Иные признаки ОКИ

Помимо сбоев в работе желудочно-кишечного тракта, при ОКИ происходят и другие нарушения в деятельности организма:

  • сильная интоксикация на фоне повышенной температуры тела, рвота, головные боли;
  • увеличение селезенки и печени;
  • расстройства, связанные с недостатком минералов и микроэлементов (анемия, гиповитаминоз);
  • появление на теле сыпи различной этиологии;

методика оральной регидратации

  • инфекционно-токсический шок;
  • у младенцев наблюдается западение большого родничка.

Кроме того, одним из самых опасных проявлений ОКИ является обезвоживание организма – процесс, в результате которого наблюдается дефицит жидкости в структурах и тканях тела. Это может выражаться сухостью слизистых оболочек или кожи, больной испытывает сильную жажду, у него наблюдается расстройство гемодинамики. При тяжелых формах обезвоживаний развивается ангидремический шок. Кроме этого, возможна лихорадка, отсутствие нормального слюноотделения, хриплость голоса. Человек теряет массу тела, при этом возникает тургор мягких тканей – состояние, при котором оболочки клеток напряжены. Синдром обезвоживания называют эксикозом. Для восполнения утраченной жидкости в организме в большинстве случаев проводится оральная регидратация.

Опасность эксикоза для младенцев


Острые кишечные инфекции коварны тем, что развиваются очень быстро. Кроме того, данная группа патологий характеризуется частыми осложнениями и тяжелым течением болезни.

Клинические проявления сальмонеллеза, вирусной диареи, шигеллеза, эшерихиоза у детей могут, к сожалению, заканчиваться летальным исходом по причине развития синдрома обезвоживания – эксикоза. оральная регидратация препараты Чувствительность к патологической потере жидкости обусловлена в первую очередь особенностями системы водно-солевого обмена грудничков и детей первых лет жизни. По сравнению со взрослым, детский организм характеризуется:

  • функциональной незрелостью органов мочеполовой сферы (почек);
  • большим объемом внеклеточной жидкости;
  • у детей выделение воды посредством легких и кожи происходит в большей степени, и связано это с тем, что отношение поверхности тела к единице массы – величина большая, если сравнивать с организмом взрослого человека.

Основной метод восстановления малышей после острых кишечных инфекций – восполнение утраченной жидкости. Оральная регидратация у детей, равно как и у взрослого населения, показана в случае легкой или умеренной степени эксикоза и подразумевает использование глюкозо-солевых растворов. Альтернатива этой мере – внутривенная регидратация, а также сопутствующие манипуляции – этиотропная терапия, диетотерапия, энтеросорбция.

Что такое ОРТ?


ОРТ – это процесс восполнения утраченной организмом жидкости вследствие рвоты и/или частой дефекации, а также лихорадки. Для выполнения вышеописанного действия используются глюкозо-солевые растворы, которые попадают в организм больного традиционным способом. техника оральной регидратацииМетодика оральной регидратации основана на свойствах глюкозы, способствующей переносу ионов натрия и калия, утерянных при патологических состояниях, через слизистую кишечника, благодаря чему и восстанавливается водно-солевой баланс.

Эффективность оральной регидратации напрямую зависит от своевременности проведения манипуляции. Процедуру следует начинать уже в первые часы проявления симптомов болезни, в домашних условиях, еще до приезда медицинских специалистов.

В зависимости от того, потеря чего в организме преобладает — воды или электролитов, различают:

  • соледефицитное обезвоживание – преимущественная потеря электролитов;
  • вододефицитное обезвоживание – преобладает водная потеря;
  • изотоническое обезвоживание – потеря воды и электролитов происходит в одинаковой степени.

В соответствии с этой классификацией, для устранения дегидратации применяют различные по составу препараты.

Препараты

При обезвоживании организма (эксикозе) необходимо срочно восполнить объем потерянной жидкости. Растворы для оральной регидратации можно приготовить самостоятельно, смешав с водой предварительно купленный в аптеке порошок, или использовать уже готовый препарат. Ассортимент представленных в аптеках медикаментов довольно разнообразен.

Для купирования процесса обезвоживания организма, например, часто используют препарат «Регидрон». В одной дозе порошка содержатся натрия хлорид, натрия цитрат, калия хлорид и глюкоза. Аналогом данного средства является «Глюкосолан», в составе которого присутствуют натрия хлорид, натрия бикарбонат, калия хлорид и глюкоза. Указанные порошки разводят одним литром воды (кипяченой). Следует помнить, что в разведенном виде препарат хранится не более суток, поэтому готовить его следует непосредственно перед приемом.

При оральной регидратации могут использоваться биорисовые или морковно-рисовые отвары, а также средства «Оралит», «Гидровит», «Гидровит Форте» и др. растворы для оральной регидратации

В состав полиионного препарата «Гидровит» включен сорбент – кремния диоксид коллоидный. «Гидровит» и «Гидровит Форте» назначают маленьким детям. Специфический вкус раствора замаскирован клубничным ароматом. Есть также препараты без добавок. Содержимое пакета «Гидровита» или «Гидровита Форте» разводят стаканом (200 мл) воды или охлажденного чая. Раствор больному дают маленькими порциями (часто отпаивают ложкой).

Дозировка

Суточный объем полиионного раствора – показатель довольно условный. В зависимости от степени эксикоза (т. е. от состояния больного), от своевременности начала восстановительных процедур, от вида препарата доза лекарства может варьироваться в каждом конкретном случае. Превышение дозы, например, может быть эффективным в начале лечения.

Нижеприведенные объемы лекарств носят рекомендательный характер (в расчете на один килограмм массы тела):

  • груднички – 100-150 мл препарата;
  • дети младшего возраста – 80-120 мл;
  • школьники – 50-80 мл;
  • дети старшего возраста, взрослые – 20-60 мл.

Часто в лечении маленьких детей сочетают глюкозо-солевые растворы с бессолевыми – рисовым отваром, водой, чаем, отваром шиповника в следующих пропорциях:

  • 1:1 – при водянистой диарее;
  • 1:2 – при лихорадке и умеренной диарее;
  • 2:1 – при сильной рвоте.

Солевые и бессолевые растворы нельзя смешивать, поэтому их введение чередуют. При проведении оральной регидратации у грудных детей их кормление не прекращают, однако сокращают объемы пищи до 50-75 %.правила оральной регидратации

Оральная регидратация: алгоритм

Процедуру оральной регидратации обычно проводят в два подхода. Вначале устраняют водно-солевой дефицит – манипуляцию выполняют в течение первых шести часов. На втором этапе начинают поддерживающую терапию. Делается это в течение всего последующего периода лечения.

При регидратации учитывается суточная потребность больного в жидкости и солях. Важно также не забывать и о том, что даже на фоне терапии некоторые потери все же присутствуют. В период проведения второго этапа процедуры человеку необходимо восполнить посредством медикаментозного раствора тот объем жидкости, который он потерял со стулом в течение шести предыдущих часов.

Эффективность оральной регидратации обусловлена в большинстве случаев лишь тем, насколько правильно процедура проводилась. Следует помнить, что при отпаивании большим объемом раствора у больного может возникнуть рвота, поэтому жидкость необходимо вводить постепенно: по 1-2 чайные ложки каждые 5-10 минут. Если тошнота присутствует, следует немного выждать и продолжить введение жидкости.

проведение оральной регидратации детямУпотребление препаратов для регидратации обычно длится до момента прекращения диареи.

Эффективность процедуры оценивают по нескольким признакам:

  • прибавка массы тела;
  • улучшение общего состояния;
  • уменьшение объема потерянной со стулом и рвотой жидкости.

Проведение оральной регидратации детям

Бывают случаи, когда устранение симптомов эксикоза у маленьких детей необходимо начинать незамедлительно, в домашних условиях, до приезда медиков. Поэтому мама должна четко представлять цель и ход предстоящей процедуры. Следует выполнить примерно следующее:

  • обработать руки антисептиком;
  • надеть перчатки;
  • положить ребенка на горизонтальную поверхность, при этом повернув головку набок;
  • применять готовый раствор или, используя порошок и жидкость, приготовить препарат самостоятельно (важно четко следовать указанной инструкции, по возможности проконсультироваться со специалистом);
  • в течение шести часов каждые 5-10 минут отпаивать ребенка по одной чайной ложечке раствора (в особо тяжелых случаях жидкость может вводиться посредством зонда — через нос); процедуру регидратации проводят до тех пор, пока симптомы рвоты и диареи не прекратятся;
  • если мочеиспускание отсутствует более 6-8 часов, начинают инфузионную терапию – введение растворов в кровоток, дозировка при этом должна быть строго рассчитана;
  • обработать ложку и емкость, в которой содержался раствор;
  • снять перчатки, руки обработать антисептиком.

Сравнение оральной и внутривенной регидратации

Устранение симптомов эксикоза и восполнение утраченной организмом жидкости возможно не только путем оральной, но и с помощью внутривенной регидратации. Эти два способа постоянно сравниваются, проводятся исследования на предмет их эффективности. На сегодняшний день результаты таковы: оба метода помогают достичь поставленных целей на примерно одинаковом уровне, однако каждый из них имеет свои особенности.

Установлено, что в лечении детей наилучшие результаты показывает оральная регидратация. Препараты вводятся традиционным способом, лишний раз не травмируя ребенка. Медикаменты сочетаются с отварами натуральных продуктов. Данная методика рекомендуется в качестве основной терапии при легкой и умеренной степени обезвоживания у малышей.

К указанным выводам пришли после проведенных двухгодовых исследований, в которых участвовали детки в возрасте от двух месяцев до трех лет с симптомами умеренной дегидратации. Семьдесят три маленьких пациента были разбиты на две группы – одной категории детей была назначена ОРТ, другой – ВИТ.

В результате на пациентов, которым была назначена оральная регидратация, затрачивалось меньшее время. После проведения оральной регидратации снижалась необходимость в дальнейшей госпитализации.

Однако подавляющее большинство педиатров, несмотря на результаты исследований, продолжает использовать внутривенную инфузионную терапию (ВИТ) для устранения последствий эксикоза умеренной степени у детей.

Преимущества метода ОРТ

Методика ОРТ гораздо быстрее восстанавливает концентрацию калия и натрия в организме. При этом нормализация стула может наблюдаться на 1-2 дня позже по сравнению с ВИТ.

Использование оральной регидратации автоматически снижает количество внутривенных инфузий в больницах, способствуя, с одной стороны, снижению стоимости лечения пациента, а с другой – обеспечивает противоэпидемическую защиту путем профилактики вирусных гепатитов, которые могут попасть в организм через кровь или слизистую.

оральная регидратация алгоритмКроме того, простота метода, а также его доступность обеспечивают возможность использования ОРТ в поликлинике или на дому. Раннее применение оральной регидратации практически исключает необходимость госпитализации больного.

Правильное применение метода практически не вызывает осложнений, тогда как при инфузионной терапии побочные эффекты проявляются более чем у 15 % пациентов.

При неправильном выполнении ОРТ могут возникать следующие негативные реакции:

  • рвота – по причине стремительного отпаивания больного большим объемом раствора;
  • отеки – возникают при неправильной пропорции воды и солевого раствора.

Степени эксикоза

Как отмечалось ранее, техника оральной регидратации показана при легкой или умеренной степени обезвоживания. Чтобы понимать, можно ли проводить ОРТ в домашних условиях или следует прибегнуть к иным способам восстановления организма, необходимо знать классификацию эксикоза и признаки, сопровождающие каждую из степеней патологии. Особенно это актуально в случае болезни грудных детей и малышей первых лет жизни.

Различают три степени эксикоза:

  • Первая — характеризуется небольшой потерей жидкости (до 5 % массы тела). Подобное состояние сопровождается умеренной жаждой, нормальной эластичностью кожи, наличием слезной жидкости, нормальным дыханием. У детей большой родничок не западает.
  • При второй степени патологии наблюдаются сбои в работе сердечно-сосудистой системы. При этом организм теряет большее количество жидкости (до 10 % массы тела). У больного отмечаются заторможенность или, наоборот, беспокойство; запавшие глаза; отсутствие слезной жидкости; слабый и частый пульс. У детей западает большой родничок.
  • Третья степень эксикоза приводит к потере жидкости более чем 10 % массы тела. Заболевший находится в тяжелом состоянии, у него наблюдаются нарушения гемодинамики, гиповолемический шок. Состояние характеризуется такими признаками, как сонливость, отсутствие желания принимать жидкость, холодные конечности, очень сухие слизистые ротовой полости, отсутствие мочеиспускания в течение шести часов и более.

Если потеря жидкости превышает 20 % массы тела, в большинстве случаев болезнь заканчивается смертью.

fb.ru

Авторы: Березовская Е.П.

Потеря жидкости организмом называется обезвоживанием, или дегидратацией. Дегидратация бывает физиологической (потовыделение) и патологической (диарея, кровотечение и др.). Восполнение объема жидкости называют регидратацией, и ее могут проводить в экстренном порядке внутривенным введением больших объемов разных растворов, крови и плазмы крови, а также постепенно путем принятия жидкостей во внутрь. Другие пути введения жидкостей практикуются реже.
Во многих источниках написано, что во время простуды, особенно сопровождающейся высокой температурой тела, необходимо принимать большое количество жидкости. Но это не совсем точное утверждение, и на фоне борьбы организма с инфекцией, большая водная (жидкостная) нагрузка может нанести вред.

Что важно помнить до того, как начать дополнительный прием жидкости? Несколько азов водно-солевого обмена, о чем речь пойдет дальше.
Вы окажетесь совершенно правы, если вспомните всем известный постулат, что человеческий организм состоит из 75-80% воды, но такое количество воды только у новорожденных и маленьких детей. В теле взрослого человека имеется от 60 до 65% (мужчины) и от 50 до 60% (женщины) воды. В старшем возрасте процентное содержание воды незначительно понижается. Около 85% мозга состоит из жидкости, а в костной ткани имеется только 10-15% воды.

Из всей воды, содержащейся в организме, 60% ее находится внутри клеток (в цитоплазме и ядре), остальная вода находится вне клеток (экстрацеллюлярно). В кровеносных и лимфатических сосудах имеется около 20% оставшейся жидкости, а остальные 80% – это жидкость желудочно-кишечного тракта и межклеточная жидкость.
Клеточная мембрана, как и клетки, не является водорастворимой, но одновременно ни одно вещество не может проникнуть в клетку, если оно не растворено в воде и не находится в виде ионов. Ряд органических веществ для усвоения требуют связи со специальными белками-переносчиками, а также наличие ферментов (энзимов).

В реальности в человеческом организме нет чистой воды. Мы все без исключения являемся резервуаром солевых растворов. Наличие ионов солей и ряда других веществ (углеводов, жиров и белков) создает определенную кислотно-щелочную среду, а также специфическое давление, которое называется осмотическим давлением. Осмотическое давление играет важную роль в обмене ионов солей (электролитов) через клеточную стенку, и на нем основаны все жизненные процессы организма.
Осмос характеризует проникновение воды через мембраны. Если клетку поместить в чистую воду, молекулы воды начнут проникать во внутрь клетки, так как в цитоплазме клетки имеется определенная концентрация солей. При этом клетка увеличивается в размерах (отекает, набухает) и может даже погибнуть. Всасывание воды – это необходимый жизненный процесс (например, корнями растений из почвы).
Наоборот, если клетку поместить в раствор, концентрация ионов солей которого выше внутриклеточной концентрации, клетка начнет терять свою жидкость, то есть сморщиваться в размерах, потому что первыми из клетки начнут выходить молекулы воды.

Наверное, многие из вас слышали слово «изотонический», особенно если вам приходилось находиться на лечении в больнице. Изотонические растворы используют для внутривенных капельниц, когда необходимо ввести большое количество жидкости или же когда лекарство необходимо вводить в низких концентрациях и длительный период времени, а также для разных инъекций.
Понятие «изотонический» относится к «тонусу», то есть осмотическому давлению, которое возникает при наличии разных концентраций растворов вне клетки и внутри клетки. Причем, осмотическое давление зависит не от вида вещества, а его концентрации. «Изотонический» означает почти одинаковое осмотическое давление по разные стороны клеточной мембраны, когда обмена воды через нее практически не наблюдается или он находится в сбалансированном состоянии. При этом клетка становится «открытой» для ионов минералов и других веществ.
Чем ближе по изотоничности вводимые растворы, в том числе через рот, тем лучше воспринимаются они человеческим организмом, который постоянно сравнивает все вещества по шкале «свое-инородное», а значит с меньшей агрессией.

Физиологический раствор хлорида натрия или глюкозы имеет почти такое же осмотическое давление, как и кровь человека, и внутриклеточная жидкость, поэтому не вызывает разрушения клеток. Он быстро пополняет объем жидкости в организме, не нарушая серьезно водно-электролитный обмен. Одновременно, через изотонические растворы могут вводиться лекарства, усвоение которых при этом значительно улучшается.
Гипертонический раствор подразумевает большую концентрацию веществ, а значит большее осмотическое давление на клеточную мембрану, поэтому при введении таких растворов клетки начнут терять собственную (цитоплазматическую) жидкость.

Гипотонический раствор означает меньшую концентрацию, а значит меньшее осмотическое давление снаружи клеток, поэтому первыми из таких растворов во внутрь клетки начнут проникать молекулы воды.

На рисунке представлено влияние разных видов растворов на состояние эритроцитов. Поэтому при введении лекарственных веществ, особенно внутривенно, необходимо учитывать их осмолярность.

Регидратация организма

Теперь мы подошли к вопросу водного режима. В некоторых источниках вы найдете утверждение, что для поддержки здоровья необходимо принимать минимум 8 стаканов воды (до 2 л воды) в день, однако такое утверждение базируется только на теоретических предположениях, а не на научных фактах.
С пищей вы получаете до 1 литра воды. Ваш организм вырабатывает 600-700 мл воды в результате химических реакций. Организмом может выводиться до 2-2.5 литров воды разными путями. Выведение воды через кожу (потение) и дыхательную систему (дыхание) во многом зависит от вашей физической активности. Чем меньше вы двигаетесь, тем меньше жидкости теряете. Поэтому дополнительная нагрузка организма водой при малоподвижном образе жизни (чем страдают многие старшие люди) может привести к негативной реакции – большой нагрузке на мочевыделительную и сердечно-сосудистую систему. Отравление водой вполне возможно, только об этом мало кто говорит.

Вспомним особенности обмена воды. Животные пьют воду только тогда, когда у них появляется чувство жажды, так как в животном мире многие процессы рациональны и тесно связаны с инстинктами самосохранения. То же самое можно сказать и о растительном мире: залейте горшок с цветком водой, вы, скорее убьете его, чем поможете ему, потому что растение усвоит только то количество воды, которое ему необходимо. Чувство жажды – это самый лучший индикатор того, необходима ли человеку жидкость или нет.
Вода, поступая в организм, усваивается не сразу, то есть даже при серьезном обезвоживании организма насыщение его водой за считанные минуты и даже часы не произойдет. Вода в человеческом организме участвует в первую очередь (самое первое звено ее употребления) в температурном обмене тела. Если тело перегревается, через процесс потения выделяется лишняя энергия и происходит охлаждение тела. Поэтому когда вы заняты физической нагрузкой или у вас повышен обмен веществ (например, при гиперфункции щитовидной железы), вы начинаете потеть, теряя при этом жидкость организма, но вместе с ней и ряд солей.
Когда вы потеете, вы редко мочитесь, так как ваш организм и так теряет воду через кожные покровы. Наоборот, когда вы мерзнете, организм старается избавиться от лишней воды, обогревание «водного резервуара» требуется немало энергии, поэтому в холодную погоду вы чаще мочитесь. Всасывание воды в желудочно-кишечном тракте, в основном в толстом кишечнике, проходит с определенной скоростью, в определенном объеме, поэтому излишек воды выводится через кишечник, почки и кожу. Кстати, прием воды понижает аппетит.

Вода необходима для человеческого организма. Некоторые диетологи советуют не ждать появления чувства жажды, потому что якобы так можно дождаться и до серьезного обезвоживания. Это не совсем точное утверждение. Чувство жажды появляется при потере от 0 до 2% общего объема воды тела, причем при 2% пить хочется сильно! Симптомы обезвоживания (слабость, усталость, апатия, потеря аппетита, трудности в выполнении физической активности ) появляются при потере 4% и более объема воды тела. Таким образом, чувство жажды (не экстремально выраженной жажды), действительно является одним из лучших индикаторов того, что наш организм нуждается в жидкости (не просто воде).
У детей и старших людей процесс обмена воды и нарушение водно-электролитного баланса наблюдаются чаще, хотя регидратация у детей проходит намного быстрее, чем у взрослых.
У детей патологическая потеря воды и солей проходит также быстрее, так как у них центр мозга, регулирующий водно-солевой и температурный обмен все еще находятся в состоянии созревания (поэтому «беспричинное» кратковременное повышение температуры тела у маленьких детей – частое явление). С учетом того, что тело детей «водянистее», они нуждаются в регулярном пополнении запасов воды.
Многие родители жалуются, что их дети чуть ли не постоянно просят что-то выпить, особенно во время физической активности или в жаркую погоду. Важно в таких случаях не давать сладкие напитки, которые из-за наличия сахара приводят к потере воды в клетках слизистой ротовой полости (попросту «сушат»), а поэтому провоцируют чувство жажды еще больше.
Но одно дело быть здоровым, другое дело, когда возникают состояния, требующие восстановления объема жидкости и водно-солевого баланса. При каких обстоятельствах наблюдается быстрая потеря воды, а вместе с ней и солей? Это потеря крови и/или плазмы в результате кровотечения, после обширных ожогов, из-за диареи и рвоты по разным причинам (инфекция, отравление), в результате передозировки мочегонных препаратов. Другими словами, любые быстрые потери большого количества жидкостей приводят к нарушению водно-солевого баланса.
Помимо заболеваний, дегидратация наблюдается как результат профузного потения, что бывает при интенсивных физических нагрузках, перегревании, наличии повышенной температуры тела (лихорадка), а также заболеваниях щитовидной железы.

Как восстанавливать запасы воды, то есть проводить регидратацию? Необходимо понять важный факт: на фоне болезни, которая часто изнуряет организм, резкое объемное введение жидкости может привести к еще большему ухудшению состояния, поэтому во всем, в том числе и в количестве жидкости, должна быть мера! Прием жидкости начинают с глотков небольшого количества воды, увеличивая частоту приема. Очень важно следить за мочеиспусканием, которое должно наблюдаться каждые 2-3 часа, а то и чаще. Если человек не мочится в течение 5-6 часов, загружать его лишней водой и жидкостями нельзя. Поэтому первые 4-6 часов являются контрольными в отношении количества вводимой жидкости и требуют прием маленьких доз воды, но в частом режиме.

Каким видам жидкостей необходимо отдать предпочтение? Здесь важно снова вернуться к понятию изотоничности, гипертоничности и гипотоничности. Так как жидкость вводится через желудочно-кишечный тракт, первыми с молекулами воды будут контактировать слизистые органов пищеварительной системы. При рвоте и диарее уже наблюдается выведение воды и солей из клеток наружу, а значит клетки и ткани обезвоживаются. Поэтому лучшим вариантом будут изотонические солевые растворы или слегка гипотонические (низко осмолярные) растворы.

Почему нельзя применять концентрированные солевые растворы, то есть гипертонические? Потому что это приведет к еще большей потери внутриклеточной воды. Если вводить гипотонические растворы, они также могут привести к быстрой отечности тканей.

Регидрон, который почему-то забыт или игнорируется врачами, является солевым препаратом с незначительно пониженной осмолярностью. Растворив содержимое пакетика в необходимом количестве воды (обычно в 1 л) получают раствор, который восполняет внутриклеточную потерю воды не жестко, и в то же время быстро, в силу своей гипотоничности.

Почему во многие солевые и другие комбинации препаратов для восстановления электролитно-водного баланса входят сахара (глюкоза, фруктоза, лактоза) в небольшом количестве? Для поддержания равновесия раствора и сохранения его осмолярности определенный период времени (обычно несколько часов).
Осмолярность плазмы крови составляет 280-300 мосм/л и рН 7,37-7,44. У Регидрона осмолярность – 260 мосм/л и рН 8,2, что незначительно отличается от свойств жидкостей человека, и в то же время способствует транспорту воды и ионов солей через клеточные мембраны.
Прием большого количества соков для восстановления водно-солевого баланса не рекомендуется, несмотря на то, что это жидкости, и как думают многие люди, содержат витамины и минералы, поэтому полезны. Большинство соков не являются 100% натуральным продуктом, так как созданы из концентрата, разведенного в воде, и содержат большое количество добавок: сахар, красители, ароматизаторы и др. Для получения «изотонического раствора» сока или близкого к нему, в 1 л воды должно содержаться 50 г глюкозы.
В 1 л разных соков может содержаться разное количество сахара. Например, 1 л морковного сока содержит 40 г сахара, апельсинового сока – 90-100 г (в свежем соке из апельсинов – 100-120 г сахара), фруктовых напитков – 100-110 г, яблочного сока – 120 г, клюквенного сока – 120-130 г, виноградного сока – 150 г, сока грейпфрута – 90 г сахара. В 1 л большинства консервированных соков содержится 120-150 г сахара. Многие производители добавляют в соки больше сахаров для увеличения срока годности.
Таким образом, большинство соков являются гипертоническими растворами, поэтому могут усугубить состояние обезвоживания. Врачи часто рекомендуют разводить соки наполовину водой, особенно для приема детьми.
Чаи, в том числе травяные, являются гипотоническими и гипосмолярными, если в них не добавлять сахар или мед. Но, как и кофе, чаи могут содержать кофеин и таннин, которые в небольшом количестве полезны для организма, но на фоне его обезвоживания, и в большом количестве могут нанести вред, нарушая белковый обмен и вызывая интоксикацию. Таннин также входит в ряд фруктовых напитков.

Ряд лекарственных трав при ослаблении организма и состоянии дегидратации могут оказать токсический эффект, поэтому травяные чаи должны приниматься с большой осторожностью.
Если сахар можно дозировать чайными ложками, дозировка меда, особенно количество сахаров, входящих в него, чрезвычайно трудная, поэтому в случаях дегидратации его использовать не следует.

А как на счет постного куриного бульона, который рекомендуют больным людям, особенно ослабленным и обезвоженным? Бульон – это не что иное, как водный раствор солей, протеинов, небольшого количества жиров и других веществ. Многие экспериментаторы проводили исследования бульона на предмет его полезности, учитывая осмолярность и рН.
Естественно, наиболее натуральным вариантом будет считаться бульон, рН которого близок к 7.0-8.0. Но никто из хозяек не будет проводить такие измерения. Однако, соединив народную мудрость куховарства с результатами «бульонных» экспериментов, а также с мудростью народной медициной, можно сделать определенные выводы.
Если готовить бульон из красного мяса (ножек), он более кислый (т.е. его рН 5.0-5.8), поэтому предпочтение необходимо отдавать белому мясу (грудинке). Чем прозрачнее и светлее по цвету бульон, тем он тоже полезнее для усвоения. В 1 л бульона должно быть не больше 2 чайных ложек соли (без верха), т.е. не больше 10 г. Меньшее количество соли допустимо, но отказываться от соли полностью не стоит.
Сколько необходимо мяса и воды? Вопрос спорный, но обычно достаточно одной грудинки на 3 л воды. Важно помнить, что бульон должен быть прозрачным и не слишком насыщенным по цвету. Также, процесс приготовления бульона не должен быть длительным, т.е. не больше 2 часов на медленном огне. Чем больше варится бульон, тем больше его рН смещается в сторону кислотности за счет распада белков, хотя появляется больше вкусовых качеств.
Некоторые приправы и добавки могут менять кислотно-щелочной баланс бульона (обычно ощелачивают те, которые есть в сухих приправах, как например, Вегета, потому что туда часто входит сода). Важно поглощать бульон теплым (но не горячим) сразу же после приготовления. Оптимальный период приема бульона – прекращение диареи и отсутствие лихорадки.

Также целебными свойствами обладает молоко, рН которого очень близок к внутриклеточной жидкости. Поэтому не удивительно, что молоком поили истощенных болезнью людей, так как оно усваивается легко большинством потребителей и содержит большое количество полезных ингредиентов.

Таким образом, оптимальным вариантом пополнения жидкостей и солей при ряде состояний будет прием готовых солевых растворов, реже растворов глюкозы и обыкновенной воды. Сочетание разных видов жидкостей возможно после исчезновения признаков дегидратации и в ходе выздоровления.

Консультации Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 24/05/2013 16:06
обновлено 02/04/2016
— Напитки, Разное, Лекарственные средства

lib.komarovskiy.net

Лечение обезвоживания организма у детей и взрослых

В первые 6—7 ч от начала лечения больной должен получить такой объем жидкости, который приблизительно равен расчетному дефициту жидкости. При ОКИ, протекающих с токсикозом II-III степени и сопровождающихся рвотой, анорексией, отказом от питья, прибегают к парентеральной регидратации. При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей — фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого.

Раствор ВОЗ для пероральной регидратации по концентрации натрия значи­тельно отличается от растворов, обычно использу­емых

Регидратация — один из самых важных факторов для поддержания выносливости во время тренировок. Пероральная регидратация, используемая во многих странах, значительно снижает заболеваемость и смертность от острого поноса и связанного с ним истощения. При бо­лее раннем достижении полной регидратации или появлении отеков под глазами потребление жидкости необходимо ограничить.

Регидратация организма

Гастролит применяют в виде раствора: 2 таблетки препарата растворяют в 100 мл кипяченой воды. В первые 6 ч рекомендуется принять от 200 до 400 мл раствора. К парентеральному введению жидкости прибегают при более тяжелой диарее. Состояние, при котором организм испытывает острую нехватку жидкости, врачи называют обезвоживанием. Причина обезвоживания — та же. Установлено, что за 1 час активных тренировок атлет теряет вместе с потом до 1 л жидкости.

Диарея и температура у взрослых и детей. Лихорадка приводит к интенсивной потере воды как с потом, так и с выдыхаемым воздухом. Частые и обильные мочеиспускания (полиурия). Особенно быстро обезвоживание развивается в детском возрасте, поскольку в тканях ребенка влаги содержится больше, чем в тканях взрослого человека. Специальные аптечные средства для лечения обезвоживания организма носят название регидрантов. В его состав входят соли натрия, калия и глюкоза в соотношении, рекомендованном Всемирной организацией здравоохранения.

Регидратация организма

Но на фармацевтическом рынке есть и специальные лекарства для регидратации малышей, они отличаются приятным вкусом

Допустимо употреблять О. Р. С. при тепловом ударе, рвоте или диарее у беременных и кормящих женщин. Активная потеря жидкости организмом – это достаточно серьезное состояние, требующее немедленной реакции и соответствующей коррекции. Такие лекарственные составы можно приобрести в любой аптеке, они отличаются сравнительной дешевизной, а также удобством применения.

Регидратация организма

Таким образом, инфузионная жидкость для регидратации в острой стадии токсикоза должна содержать ограниченное количество ионов натрия (не более 3-7 ммоль/кг массы тела в сутки)

В детском возрасте обезвоживание сложнее поддается корректировке, так как масса тела ребенка меньше, нежели у взрослого, и активная потеря жидкости для малышей может быть очень опасной. При сильной потере жидкости особенно у детей, а также при симптомах серьезного обезвоживания нужно обязательно обращаться за докторской помощью. Слизистые оболочки рта и языка очень сухие. Пульс частый, нитевидный, иногда не пальпируется.

Инфузионную терапию обычно начинают с применения коллоидных препаратов, таких как свежезамороженная плазма, 5— 10%-ный альбумин, реополиглюкин, гемодез, неогемодез. Чтобы возместить потерю воды и солей, используют глюкозо-солевые растворы, для чего применяются 5— 10%-ные растворы глюкозы.

А мероприятия по восстановлению водного баланса — регидратацией. Раствор ВОЗ эффективен для пероральной регидратации также при любых острых расстройствах желудка, диарее, даже в отсутствие истоще­ния. Во избежание тяжелых осложнений регидратация у детей должна быть начата как можно раньше.

velnosty.ru

Эпидемиология

Калорический метод определения потребности организма в жидкости[6]

Нормальные потери жидкости в организме происходят через почки, кишечник, кожу, дыхательные пути. Наиболее применяемый метод для определения потребности организма в жидкости — калорический метод, основывающийся на линейной зависимости интенсивностью обмена веществ и потребностью в жидкости. На каждую калорию, расходуемую при метаболизме, ребёнку требуется примерно 1 мл воды. Интенсивность обмена веществ у детей функция площади поверхности тела. Младенцы с высокой относительно веса площадью тела имеют более высокую интенсивность обмена веществ и, следовательно, большие потребности в жидкости относительно веса тела.

Потребности организма в жидкости, определённые на основе калорического метода.
Вес Потребности в жидкости на 24 часа
3-10 кг 100 мл/кг/день=4 мл/кг/час
11-20 кг 50 мл/кг/д. на каждый кг свыше 10 кг +1000 мл (потребности в жидкости для первых 10 кг) = 40 + 2 мл/кг/ч на каждый кг между 11-20 кг.
> 20 кг 20 мл/кг/д. на каждый кг свыше 20 кг + 1500 мл (потребность в жидкости для первых 20 кг) = 60 + 1 мл/кг/ч на каждый кг свыше 20 кг

Данные этой таблицы могут не соответствовать потребностям организма ребёнка, находящегося в критическом состоянии, при котором может потребоваться ограничение введения жидкости или, наоборот, увеличенный прием жидкости. Калорический метод не позволяет оценить повышенные потребности организма в жидкости в связи с увеличением веса, ростом, активностью, патофизиологическими состояниями (лихорадка). Калорический метод оценивает потребности организма здорового человека в нормальном состоянии. Положительный результат имеет превышение нормы жидкости, устанавливаемой калорическим методом потребления здоровым человеком. В среднем, растущий младенец может потреблять 150—200 мл/кг/день молока (материнского или детской смеси) для обеспечения прибавки веса 30 г/день в течение первых нескольких месяцев жизни.

Электролиты

Восполнение расходуемых в течение дня электролитов необходимо при невозможности получать адекватное питание перорально. Объём электролитов измеряют в миллиграмм-эквивалентах (мг-экв) или миллимолях (ммоль) в расчете на 100 мл требуемой жидкости. Для здорового ребёнка обычно требуется натриевый раствор 3 мг-экв/100 мл (приблизительно 0,2 % NaCl или 1/4 концентрации изотонического раствора), и калиевый раствор 2-2,5 мг-экв/100 мл. Применять калиевый раствор можно только при адекватности ренальной (почечной) функции. Этот объём натриевого и калиевого раствора восполняет лишь нормальные ежедневные потери и может быть недостаточным при повышенных потерях электролитов при патологических процессах (диарея). Также необходимо обращать внимание на риск гипонатриемии.

При внутривенном приеме жидкости в течение короткого периода (1-2 дня) относительно здоровым детям, как правило, не возникает необходимости во введении других электролитов (кальциевого и магниевого). Тем не менее следует учитывать, что стандартный раствор, содержащий 5 % декстрозу, NaCl, хлорид калия, удовлетворяет лишь минимальные потребности организма в калориях и не обеспечивает нормальной прибавки веса и разнообразия питательных веществ.

Повышенные/пониженные потребности в жидкости

Лихорадочное состояние увеличивает потребности организма в жидкости. Интенсивность обмена веществ у ребёнка повышается на 12 % на каждый 1 °C, превышающий нормальную температуру. Другие гиперметаболические состояния, такие как тиреотоксикоз, отравление ацетилсалициловой кислотой (аспирином), могут повышать интенсивность обмена веществ на 25 %-50 %. Это повышает требования к предупреждению обезвоживания организма.

В некоторых условиях потребности организма в жидкости понижаются. Гипометаболические состояния, такие как гипотиреоз, понижают потребности на 10 %-25 %. Потребление жидкости также уменьшается на 10 %-25 % при высокой атмосферной влажности, если только высокая температура не вызывает видимого потоотделения. Здоровый ребёнок с нормальной почечной функцией способен в полной мере эффективно выводить избыток потребленной жидкости. Почечная недостаточность требует особого внимания при введении растворов и электролитов. При неспособности организма эффективно выводить избыток жидкости жидкость может накапливаться, что приводит к осложнениям, таким как застойная сердечная недостаточность, отек легких. При нефункционирующих почках жидкость вводится только в объёме, равном неощутимым потерям жидкости. Неощутимые потери жидкости осуществляются преимущественно через кожу и дыхательные пути и равны около 40 % потребности организма в жидкости. Пациентам с почечной недостаточностью вводят 30 % жидкости от объёма потребности организма, чтобы избежать необходимости вывода жидкости с применением гемодиализа.

Потребности в жидкости также уменьшаются при увеличении аргинин-вазопрессина (антидиуретический гормон). Высвобождение аргинин-вазопрессина происходит при гиповолемии или гипертоничности (осмотическая гипертония). Также высвобождение аргинин-вазопрессина стимулируется болью, тошнотой, после оперативного вмешательства, инфекциями центральной нервной системы (менингит, энцефалит), тяжелой пневмонией, некоторыми лекарственными препаратами (тиазидный диуретик, хемиотерапевтические вещества, селективный ингибитор обратного захвата серотонина). Высвобождение аргинин-вазопрессина при отсутствии гиповолемии и гипертоничности приводит к гипонатриемии, и может рассматриваться как синдром Пархона (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона). Пациентам с синдромом Пархона требуется особый контроль введения жидкостей и особенно натриевых электролитов.

Обезвоживание в производственных условиях

Работа человека в условиях нагревающего микроклимата может привести к обезвоживанию. Так, по данным[7] потеря воды с потом за 8-часовую смену колебалась от 3,8 до 11,6 кг (в среднем 8,6 кг). При этом естественное чувство жажды подводит человека — ощущение жажды «советует» ему пить воду в количестве, заметно меньшем того, которое реально необходимо.

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по защите здоровья работников, подвергающихся перегреву. В частности, рассмотрена необходимость подсаливать воду, и возможность контролировать обезвоживание по цвету мочи.[4]

Патофизиология

Ребёнок имеет повышенный риск, связанный с обезвоживанием организма. Ребёнок имеет в 2-4 раза большую площадь поверхности тела относительно веса, чем у взрослого человека, а, следовательно, большие потребности в жидкости. Также, вследствие этого ребёнок гораздо легче подвергается обезвоживанию при пониженном потреблении жидкости или повышенном её выведении, сопровождающим болезненные состояния. Например, распространенный у маленьких детей гастроэнтерит приводит к анорексии, рецидивирующей рвоте, частому и обильному стулу, что имеет последствием гораздо большие относительные потери жидкости, чем у взрослых. Также следует учитывать несамостоятельность и зависимость ребёнка, неспособность самостоятельно удовлетворять свои потребности в жидкости.

Выделяют следующие виды обезвоживания организма: изотоническое, гипотоническое, гипертоническое. При критическом обезвоживании организма употребляют следующие наименования этих видов обезвоживания, соответственно: изонатриемическое, гипонатриемическое и гипернатриемическое, поскольку ионы натрия как компонент межклеточной жидкости определяет сывороточную осмоляльность. Изотоническая (изонатриемическое) обезвоживание (натриевая сыворотка 135—145 мэкв/л) наиболее распространенный вид обезвоживания, при которой происходят потери ионов натрия и калия. Натрий является основным катионом межклеточной жидкости. Его потеря происходит как во внешнюю среду, так и при переходе во внутриклеточную жидкость для балансирования потери ионов калия, поскольку потеря ионов калия из клеток не сопровождается внутриклеточными потерями анионов при тяжелом обезвоживании. Ионы натрия, перешедшие во внутриклеточную жидкость, возвращаются в межклеточную жидкость при регидратации. При этом потери внутриклеточной жидкости не происходит, недостаток жидкости при обезвоживании характерен прежде всего для межклеточной жидкости (хотя существует точка зрения, согласно которой при обезвоживании 2/3 потери жидкости происходит из межклеточной жидкости, а 1/3 — из внутриклеточной жидкости).

Гипонатриемия (натриевая сыворотка <135 мэкв/л) сопровождает обезвоживание. При гипотоническом обезвоживании объём межклеточной жидкости уменьшается в ещё большей степени чем при изотоническом обезвоживании вследствие осмотического перехода межклеточной жидкости в клетку, что обуславливает более явные признаки обезвоживания. Гипотоническое обезвоживание обычно происходит у детей с гастроэнтеритом, когда потери ионов натрия со стулом также сопровождается практикой при которой родители чтобы компенсировать потери жидкости поят ребёнка напитками с низким содержанием ионов натрия — водой, соком или чаем. При гипотоническом обезвоживании почки часто выделяют концентрированную мочу (сохраняя в организме объём жидкости) несмотря на гипонатриемию, поскольку аргинин-вазопрессин стимулируется пониженным эффективным циркулирующим объёмом. Понижение внутрисосудистого объёма является важнейшей причиной высвобождения аргинина-вазопрессина перекрывая оказываемое гипотоничностью (гипонатриемией) действие подавления аргинина-вазопрессина. Это приводит к понижению уровня натриевой сыворотки из-за разбавления. Гипотоническое обезвоживание также может явиться следствием значительных потерь ионов натрия (относительно веса тела) в стуле (например при холере), в моче (адреногенитальный синдром, церебральный синдром потери соли, солевой почечный диабет, другие нарушения связанные с ренальной потерей соли).

Гипертоническое или гипернатриемическое обезвоживание (натриевая сыворотка >145 мэкв/л) происходит, если потери жидкости превышают потери электролитов. Это обычно происходит в условиях, когда быстрая потеря гипотонического раствора в стуле, при рвоте и в моче, сопровождается невозможностью приема адекватного объёма жидкости из-за анорексии и рвоты. Лихорадка и гипервентиляция могут усилить диспропорциональные потери жидкости. Также гипертоничное обезвоживание может быть обусловлено повышенным приемом растворенных веществ. Выделение через мочу растворенных веществ, находящихся в организме сверх нормы, приводит к повышенному выделению жидкости, что приводит к обезвоживанию. Это может произойти например, если ребёнок случайно потребил слишком большое количество натриевого раствора при неправильной дозировке порошка для оральной регидратации. При гипертоническом обезвоживании происходит перемещение жидкости из внутриклеточной среды в межклеточную, стремясь восстановить осмотический баланс. Поэтому объём межклеточной жидкости сохраняется за счет внутриклеточной жидкости, что замедляет проявление симптомов обезвоживания. Однако потери жидкости внутри клетки приводят к внутриклеточной дегидрации, что может повлечь серьезные последствия для мозга. При быстром течении гипернатриемии происходит не только уменьшение объёма мозга, но также падение давления спиномозговой жидкости из-за диффузии воды из спинномозговой жидкости в кровь. При уменьшении объёма мозга переходные вены (поверхностные мозговые вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки) в черепе, могут растягиваться и даже надрываться, приводя к субдуральному кровоизлиянию и другим осложнениям. Если гипертоническое состояние развивается медленнее, объём мозга может сначала незначительно уменьшиться, а потом вернуться к нормальному размеру даже при продолжающемся обезвоживании. Необходимо обеспечить сохранение объёма клеток мозга при гипернатриемии, для чего следует предотвратить потерю воды и создать условия для возврата воды обратно в клетки и сохранение их объёма. Применение осмотически активных растворов (идеогенические осмоли), таких как миоинозитол, триметиламин, таурин и другие аминокислоты позволяют добиться этого. Регидратация пациента с гипернатриемией должна осуществляться медленно и осторожно, чтобы предупредить набухание мозга. Клиническое исследование при гипертоническом обезвоживание может показать рыхлость кожи из-за внутриклеточного обезвоживания. Однако этот признак не является строгим и не может заменять измерение натриевой сыворотки при диагностике гипернатриемии.

Обследование

Возможно изменение психического состояния вследствие нарушения баланса электролита (ионов натрия), сопровождающего обезвоживание. Наиболее точный способ оценки обезвоживания — сравнивание текущего веса тела и веса тела, предшествующего обезвоживанию. При остром обезвоживании потеря веса происходит преимущественно за счет потери телом жидкости.

Физикальное обследование

Важнейшей задачей физикального обследования является установление степени обезвоживания. Необходимо определить кровяное давление и вес тела. Также важно определить, сухая или влажная слизистая оболочка рта, есть ли слезы, тургор кожи (отклонение, если при нажатии на кожу между пальцами кожа возвращается в исходное состояние дольше обычного), состояние перфузии конечностей.

Оценка степени обезвоживания
Клинические признаки Легкое обезвоживание Умеренное обезвоживание Тяжелое обезвоживание
Уменьшение веса тела

новорожденный/младенец

подросток/взрослый

≤5 %

3 %

6-9 %

6 %

≥10 %

9 %

Тургор кожи Нормальный или слегка пониженный Пониженный Заметно пониженный
Цвет кожи и температура Бледная или нормальная Мертвенно-бледная и холодная Мраморная и холодная
Сухость слизистых оболочек ± + ++
Отсутствие слез ± + ++
Запавшие глаза ± + ++
Повышенный пульс ± + ++
Кровяное давление Нормальное Нормальное, возможно постуральное понижение Пониженное
Выход мочи Нормальное или пониженное Олигоурия Олигоурия/анурия
Время наполнения капилляров Несколько увеличенное Увеличенное Увеличенное

Показатель времени наполнения капилляров — наиболее надежный признак для оценки обезвоживания на 5 % и более. Наполнение капилляров определяется мягким нажатием до побеления на капиллярное ложе кончиков пальцев, ногтей верхних конечностей. После нажатия цвет должен вернуться в течение 2 сек. Также для определения обезвоживания на 5 % помогает выявление нарушения дыхания, особенно гипервентиляция легких, указывающая на ацидоз.

Лабораторное исследование

При умеренном обезвоживании лабораторное исследование, как правило, не проводится. Перед введением растворов внутривенно рекомендуется провести анализ электролитов, азота мочевины крови, креатинина. Единичное или периодические лабораторные исследования также осуществляются в процессе регидратации пациентов с шоком, тяжелым обезвоживанием, пониженным выделением мочи без улучшения после мер по восстановлению внутрисосудистого объёма, с историей и клиническими признаками не соответствующими протекающим процессам изотонического обезвоживания или с диснатриемией (натриевая сыворотка или больше или меньше диапазона 135—145 мэкв/л). Обезвоживание, сопровождаемое дизнатриемией (гипонатриемия или гипернатриемия), может иметь серьезные осложнения, поэтому его лечение требует особого внимания. Несмотря на малую распространенность, у детей с гастроэнтеритом, особенно сопровождаемым кровянистым стулом и уменьшенным выделением мочи, также не следует исключать гемолитический уремический синдром.

При тяжелых заболеваниях для того, чтобы более точно оценить кислотно-щелочной статус пациента, необходимо измерение измерение газов артериальной крови. Нарушение кислотно-щелочного равновесия в случае умеренного обезвоживания является ацидозом с неанионным промежутком с пониженной сывороткой бикарбоната и гиперхлоремией (по причине потери бикарбоната в стуле). У пациентов с тяжелым обезвоживанием, кроме того, проявляются ацидоз с анионным промежутком по причине накопления молочной кислоты или кетонов в периферической ткани из-за уменьшенной перфузии, сопровождающей гиповолемию. У детей со пилоростенозом обычно наблюдается гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз.

Лечение

При лечении необходимо учитывать следующее: 1) нормальные потребности в жидкости и электролитах, 2) дефицит жидкости и электролитов, связанный с течением болезни, 3) продолжающиеся потери жидкости и электролитов. Чаще всего продолжающиеся потери связаны с рвотой и диареей. Потери от диареи могут достигать 10 мл на кг на один стул, потери от рвоты — 5 мл на кг на один эпизод рвоты. Другие формы продолжающихся потерь могут быть связаны с ожогами, засасыванием желудочного сока назогастральным зондом, гипервентиляцией, лихорадкой. Оценка потерь жидкости практически всегда носит приблизительный характер, поэтому необходимы повторная оценка и контроль основных показателей состояния организма.

Растворы при обезвоживании вводятся энтерально или парентерально. При легком и умеренном обезвоживании предпочтительно пероральное введение раствора регидратационных солей[3]. При тяжелом обезвоживании, если пероральное введение безуспешно (по причине неукротимой рвоты или летаргии), при шоковом состоянии или при развивающемся шоке, при подозрении на анатомические дефекты (пилоростеноз, илеус) осуществляется парентеральная терапия, введение раствора регидратационных солей через назогастральный зонд или внутривенная инфузия растворов лактата Рингера (раствор Хартмана для инъекций), «Dhaka», «Darrow».[3]. Распространенный метод терапии пациентов, госпитализированных с обезвоживанием организма, — введение внутривенно растворов, начинающееся с 1-2 болюсов изотонического раствора из расчета 20 мл/кг. В течение последующих 24-48 часов, до тех пор, пока пациент не сможет принимать растворы перорально, применяют натриевый раствор различных концентраций (обычно 0,45 % NaCl), смешанный с 5 % Д-глюкозой. Холлидей указывает на то, что лечение обезвоживания организма должно быть направлено прежде всего на быстрое восстановление межклеточных жидкостей, после которого должна осуществляться пероральная регидратационная терапия[8]. Мориц и другие педиатры-нефрологи и врачи-реаниматологи предлагают воздерживаться от применения натриевых растворов различных концентраций в отношении госпитализированных детей и полагаться при лечении исключительно на изотонический раствор[9].

Парентеральная терапия растворами

Парентеральная терапия умеренной или тяжелой формы обезвоживания включает 2 фазы: начальная фаза (1-2 часа) и основная фаза регидратации. Целью начальной фазы является восстановление внутрисосудистого объёма и, таким образом, улучшение перфузии и ренальной (почечной) функции, реверсия тканевой гипоксии, метаболического ацидоза и повышенного аргинина-вазопрессина. Независимо от типа обезвоживания (изотоническое, гипертоническое, гипотоническое) изотонический раствор (0,9 % NaCl) 20 мл/кг/час является наиболее быстрым и эффективным средством увеличения внутрисосудистого объёма в острых случаях. В шоковом или близком к шоковому состоянии терапия носит более агрессивный характер (См. Шок). Пациент в быстрой последовательности должен получить от 2 до 4 болюсов по 20 мл/кг изотонического раствора в течение 20-30 минут. После каждого болюса состояние организма оценивается и если признаки и симптомы внутрисосудистого истощения сохраняются, следующий внутривенный болюс 20 мл/кг изотонического раствора необходимо применить в течение 20-30 минут, после чего пациент направляется в больницу. Предложение мер по применению до 4 болюсов изотонического раствора для быстрого восстановления объёма межклеточной жидкости — это изменения в рекомендациях для терапии обезвоживания. Необходимо избегать избыточного применения растворов в отношении детей с аномалиями сердца, чтобы не спровоцировать острой сердечной недостаточности. Этот способ позволяет также понизить уровень аргинина-вазопрессина и вероятность гипонатриемии при последующем лечении, даже если применяется раствор 0,45 % NaCl (0,5 изотонического раствора) вместо изотонического раствора для корректировки остающегося дефицита и обеспечения поддержки состояния. Практика введения до 4 болюсов изотонического раствора (0,9 % NaCl) сравнительно менее обоснована, чем более распространенная стандартная практика регидратации одним-двумя болюсами[10] Все способы оральной регидратации основаны на гипотонических растворах, содержащих ионы натрия в концентрации 45-75 мэкв/л.

Во второй фазе регидратации оставшийся дефицит жидкости и электролитов компенсируется, исходя из абсолютных значений потери организмом жидкости. Регидратация осуществляется с учетом ежедневных потерей жидкости и других форм расхода жидкости (см. раздел «Повышенные/пониженные потребности в жидкости»). Следует учитывать количество жидкости, введенного болюсами изотонического раствора, поскольку уже этими болюсами может быть восстановлен необходимый организму объём жидкости. Каждый болюс 20 мл/кг изотонического раствора компенсирует 2%-е обезвоживание (потеря веса 2 % — см. таблицу выше). Таким образом, три болюса 20 мл/кг изотонического раствора компенсируют 6%-е обезвоживание и в случае умеренного обезвоживания (потеря веса около 6 %) может полностью компенсировать дефицит жидкости. Существуют различные стратегии регидратации. При одних стратегиях существует практика покрытия половины потребности организма в течение первых 8 часов и оставшихся потребностей в течение последующих 16 часов; при других стратегиях регидратация производится равномерно на протяжении всего регидратационного периода. Как правило, дефицит жидкости компенсируют в течение 24 часов. Однако из этого правила существуют исключения. Так, при диснатриемии (отклоняющийся от нормы в сторону повышения или понижения уровень сыворотки ионов натрия), поскольку происходит медленное возвращение уровня натриевой сыворотки (12 мэкв за 24 часа, то есть 0,5 мэкв в час), может потребоваться продление периода регидратации от 48 до 72 часов.

Компенсация ионов натрия при обезвоживании зависит от его типа. При изотоническом обезвоживании дефицит жидкости, как правило, в полной мере компенсируют изотоническим раствором, также может использоваться солевой раствор, содержащий 110 мэкв ионов натрия на литр, также врачи используют изотонический раствор 0,5 (77 мэкв ионов натрия на литр). Для более точного расчета потребности в электролитах, поскольку выделяемые жидкости могут быть подвергнуты анализу, исходят из того, что адекватной компенсацией диареи при выделении до 10 мл/на кг за один стул является изотонический раствор 0,5. Этот расчет соответствует большинству случаев диареи, сопровождающей ротавирус и содержащей 30-40 мэкв ионов натрия на литр, а также энтеротоксигенной Escherichia coli (кишечной палочки) содержащей 50-60 мэкв ионов натрия на литр; однако, содержание ионов натрия в стуле при холере составляет 90-120 мэкв ионов натрия на литр.

Лечение обезвоживания с дизнатриемией

При гипертоническом обезвоживании у организма предполагается относительный дефицит воды, однако, потеря воды обычно сопровождается потерей ионов натрия. Объём воды, который требуется пациенту для восстановления нормального уровня сыворотки ионов натрия (145 мэкв/л), вычисляется по формуле:

(вес пациента в килограммах) X (текущий уровень сыворотки натрия — 145) X 4 мл/кг

Если уровень сыворотки ионов натрия превышает 170 мэкв/л, то в данной формуле меняют показатель избыточной воды 4 мл/кг на 3 мл/кг, для того, чтобы понизить уровень избыточного натрия. Избыточная вода, которой по данной формуле снабжается организм пациента, является лишь частью общих потребностей организма и не учитывает непрерывного процесса естественной потери организмом воды. Изменение гипертонического обезвоживания необходимо производить медленно, чтобы не допустить отека мозга, что может привести к вклинению ствола головного мозга и смерти. При гипернатриемии расчет уровня сыворотки ионов натрия часто дает решение для ввода растворов на 2-м этапе лечения — 30 мэкв/л. Часто также применяют метод введения 0,45 % NaCl в 5%-й декстрозе, чтобы обеспечить медленный процесс понижения сыворотки ионов натрия с последующим понижением концентрации ионов натрия в растворе 0,2 % NaCl. Периодический контроль электролитов важен для обеспечения медленного постепенного характера процесса снижения уровня ионов натрия, чтобы предупредить угрозы осложнений с мозгом человека.

При гипотоническом обезвоживании, кроме потерь ионов натрия, характерных для изотонического обезвоживания, возможны дополнительные потери. Дополнительное количество ионов натрия, кроме того количества, которое теряется при изотоническом обезвоживании, необходимое для восстановления нормального уровня сыворотки натрия (135 мэкв/л), вычисляется по следующей формуле:

(вес пациента в килограммах) X (135 — текущий уровень сыворотки натрия) X 0,6

Для большинства пациентов с гипонатриемией лечение изотоническим раствором (0,9 % NaCl) с 5%-й декстрозой достаточно для восстановления уровня сыворотки. Гипертонический солевой раствор (3 %, содержащий Na 513 мэкв/л) используется при симптоматической гипонатриемии (пациенты со спазмами). Гипертонический солевой раствор вводится внутривенно 3,0 мл/кг 3%-го раствора в течение 15-30 мин. или до прекращения спазмов. Такой объём 3%-го раствора повышает натриевую сыворотку на примерно 2,5 мэкв/л и этого достаточно для повышения уровня натриевой сыворотки, при котором тяжелые признаки и симптомы улучшаются. Эта доза может быть введена повторно, если не наблюдается улучшения симптомов, связанных с центральной нервной системой. Остающаяся гипонатриемия исправляется более медленными мерами, чтобы рост натриевой сыворотки не превышал 12 мэкв/л за 24 часа. Более высокие темпы повышения натриевой сыворотки, особенно если гипонатриемия продолжительная, потенциально может привести к демиелинизации варолиевого моста.

Гипонатриемия может иметь другие причины, кроме потери ионов натрия: высвобождение аргинин-вазопрессина при гиповолемии или гипертоничности (осмотическая гипертония) и при других условиях, связанных с задержкой в организме воды, что влечет дилюционную гипонатриемию (интоксикация водой). Также при регидратации организма и снабжении его ионами натрия, когда почки выводят относительно большой объём мочи, содержащей малое количество ионов натрия, возможен быстрый и непредсказуемый рост уровня натриевой сыворотки.

Восстановление уровня калия

Недостаток калия сложно диагностировать, не существует специальной методики определения точной потребности обезвоженного организма в ионах калия. При исправлении ацидоза, сопровождающего умеренное и сильное обезвоживание, ионы калия переходят внутрь клетки. Поэтому то, что первоначально может восприниматься как нормальный уровень сыворотки калия, на самом деле может оказаться гипокалиемией, способной нанести вред нервно-мышечной и сердечной функции. Может потребоваться периодическая частая оценка уровня сыворотки калия и добавление ионов калия во вводимые внутривенно растворы. В общем случае, при достижении нормального уровня выхода мочи, ионы калия добавляются во вводимые внутривенно растворы для обеспечения 3-4 мэкв/кг/24 часа. Для этого в растворы для внутривенного введения добавляют KCl 20 мэкв/л. Пациентам, у которых не обеспечен нормальный выход мочи или наличествуют другие признаки почечной недостаточности, ионы калия не вводят. Гиперкалимия — тяжёлый, угрожающий жизни симптом, связанный с неспособностью выведения излишка ионов калия вследствие почечной недостаточности.

Оральная регидратация

Оральная регидратация — это пероральный приём приготовленных растворов с определённой пропорцией углеводов и электролитов. Оральная регидратация так же эффективна, как и внутривенная регидратация при лечении легкого и умеренного обезвоживания. Преимущество оральной регидратации перед внутривенной регидратацией — более дешёвый неинвазивный способ, не требующий сложной технологии. В 2002 году ВОЗ и Детский фонд ООН предложили новый раствор с пониженной осмолярностью (пропорционально пониженную концентрацию ионов натрия и глюкозы), прием которого связан с уменьшением рвоты, меньшим выходом стула и снижением потребности во вводимых внутривенно растворах. В состав этого раствора входят углеводы — 13,5 г/л, натрий — 70 мэкв/л, калий — 20 мэкв/л, основа — 30 ммоль/л, осмолярность — 245 мосмоль/кг воды.

Детей, находящихся на грудном вскармливании, нет необходимости переводить на потребление регидратационных растворов, поскольку регидратация осуществляется с приемом материнского молока. В то же время при обезвоживании могут потребоваться более частые приемы молока меньшего объёма за раз.

Помимо коммерческих регидратационных растворов, следуя рекомендациям врача, можно при знании рецепта и наличии источника чистой воды можно использовать регидратационные растворы, приготовленные в домашних условиях. Раствор на основе крахмала: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли, 1 стакан сухих рисовых хлопьев для детей. Раствор на основе сахара: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара. Для улучшения вкусовых качеств в оба вида раствора можно добавить чайную ложку ароматизированного желатинового порошка. Некоторые растворы, такие, как фруктовые соки, куриный бульон, не содержат необходимого баланса натрия и углеводов и поэтому не могут применяться для регидратации.

Расчет потребности организма в регидратационных растворах при оральной регидратации в педиатрии осуществляется следующим образом. При легком обезвоживании (потеря веса тела до 5 %, у подростков и взрослых до 3 %) для регидратации организма вводится 50 мл/кг регидратационного раствора (в течение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый диарейный стул и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. При умеренном обезвоживании (потеря веса тела до 10 %, у подростков и взрослых до 6 %) для регидратации организма вводится 100 мл/кг регидратационного раствора (в течение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый диарейный стул и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети, употребляющие твердую пищу, должны продолжать прием привычной диеты. Малые объёмы раствора по 5-15 мл вводятся шприцом или ложкой каждые 2-5 минут с тем, чтобы обеспечить получение ребёнком 150—300 мл за час при продолжающейся рвоте. Если обезвоживание снижается, рвота уменьшается, что дает возможность увечить прием регидратационных растворов. При оральной регидратации частота и объём поноса обычно увеличиваются в начальный период регидратационных мероприятий. Целью регидратации является не снижение поноса, но снижение уровня обезвоживания, что само приводит к снижению поноса. Голодание не может считаться нормальной практикой и больной должен быть возвращен к нормальному потреблению пищи, как только это становится возможным.

См. также

  • Гиповолемия
  • Гипергидратация — избыток воды в организме
  • Нарушения электролитного баланса
  • Гомеостаз

Литература

  • Обезвоживание организма / Г. А. Дроздова // Никко — Отолиты. — М. : Советская энциклопедия, 1974. — (Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978, т. 18).
  • Жмуркин В. П. Обезвоживание организма // Краткая Медицинская Энциклопедия. — издание второе. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
  • Обезвоживание организма — Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.

wikiredia.ru