Дата 03.05.2016
Размер 131 Kb.

Неопластические полипы и ворсинчатые аденомы толстой кишки

Опухоль — это патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. По характеру роста опухоли подразделяются на доброкачественные и злокачественные.

 

Определение.

Определение полипа не отличается четкостью. В настоящее время истинным полипом считают разрастание железистого эпителия, образующее возвышение над уровнем слизистой оболочки в виде широкого грибовидного, зачастую ветвистого образования, сидящего на более узкой ножке, а иногда на широком основании.


Ворсинчатый полип

 

Этиология и патогенез.

Этиология полипов прямой и ободочной кишки не выяснена. Увеличение частоты появления доброкачественных опухолей толстой кишки связывают с влиянием окружающей среды (мегаполисы, наличие крупных производств), уменьшением физической активности. Важным фактором, влияющим на увеличение частоты развития заболевания толстой кишки, многие исследователи считают изменение характера питания населения в условиях индустриализации.

Установлено, что основной особенностью питания жителей экономически развитых стран является преобладание в рационе высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров при небольшом количестве клетчатки. Все это приводит к тому, что в толстую кишку попадает химус, содержащий мало клетчатки, что сказывается на снижении моторной активности кишки, и большое количество желчных кислот, которые, как установлено, в процессе пищеварения превращаются в вещества, оказывающие канцерогенное влияние на слизистую оболочку. Снижение скорости прохождения химуса по кишке создает более длительный контакт канцерогенов и слизистой. Некоторые исследователи установили определенную зависимость между частотой обнаружения аденом и мужским полом умерших, а также такими заболеваниями, как атеросклероз, злокачественные опухоли, дивертикулез и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких.


 

Патологическая анатомия.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей, доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом.

1. Аденома:

а) тубулярная (аденоматозный полип),

б) ворсинчатая,

в) тубулярно-ворсинчатая.

2. Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).

Опухолеподобные поражения.

1. Гамартомы:

а) полип Пейтца—Егерса и полипоз;

б) ювенильный полип и полипоз.

Гетеротопии.

Гиперпластический (метапластический) полип.

Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.

Воспалительный полип.

Глубокий кистозный колит.

Эндометриоз.

Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Они характеризуются удлинением и кистозным расширением крипт. Эпителий в таких полипах пилообразно извитой, с уменьшенным количеством бокаловидных клеток.

Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2—3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание.


окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются. По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией. При слабой степени сохраняется архитектоника желез и ворсин; уменьшается количество бокаловидных клеток, ядра их вытягиваются, несколько увеличиваются, но располагаются в один ряд; число митозов увеличено незначительно. При выраженной дисплазии нарушается строение желез и ворсин, ядра могут располагаться во всех отделах клетки, отмечается их увеличение, появляется много митозов, в том числе патологических; бокаловидные клетки исчезают. Умеренная дисплазия характеризуется промежуточными изменениями.

Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.

Ювенильные полипы нельзя относить к аденомам, потому что в них не бывает гиперплазии желез и атипических изменений железистого эпителия. Такое образование довольно крупное часто свисает в просвет кишки на длинной ножке, гладкое, более интенсивно окрашенное (ярко-красное, вишневого цвета). При микроскопии представляет собой кистозно-гранулирующий полип, расширенные железы которого выстланы типичным кишечным эпителием и содержат слизистый секрет.

 

Классификация.

По клинической картине все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на две основные группы: эпителиальные опухоли, встречающиеся чаще всего (92 %) и представляющие наибольшую опасность роста и малигнизации, и редкие новообразования, частота отдельных форм которых колеблется в пределах 0,2-3,5 % (в целом 8 %), вероятность их малигнизации мала, кроме меланомы и карциноида.


Важное клиническое значение имеет подразделение эпителиальных опухолей по гистологическому строению, величине и фактору множественности.

По гистологическому строению полипы подразделяются на:

— гиперпластические (2 %);

— железистые (51,6 %);

— железисто-ворсинчатые (21,5 %);

— ворсинчатые (14,7 %).

От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации: чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.

По фактору множественности эпителиальные опухоли делят на:

1. одиночные;

2. множественные: 

— групповые;

— рассеянные.

3. диффузный (семейный) полипоз.

Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания — одиночные полипы редко малигнизируются (1—4 %)и имеют более благоприятный прогноз. Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1—2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки. Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное — передается по наследству, т. е. носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).


Среди эпителиальных полиповидных образований толстой кишки встречаются своеобразные, экзофитно растущие, стелющиеся по кишечной стенке, мягкие на ощупь образования мелкодольчатого строения. Гистологически это ворсинчатые аденомы, и к ним может быть применен клинический термин «ворсинчатая опухоль».

Выделяют две формы ворсинчатых аденом по микроскопической картине — стелющуюся и узловую. Узловая форма встречается чаще и располагается на одной из стенок кишки в виде компактного экзофитного узла с широким и коротким основанием или ножкой. При стелющейся форме ворсинчатые разрастания располагаются по поверхности слизистой оболочки плоско, почти циркулярно охватывая стенку кишки.

Макроскопически ворсинчатая опухоль окрашена в красноватый цвет из-за обилия кровеносных сосудов в их строме. Тонкие и нежные ворсинки легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является свидетельством озлокачествления этих образований.

Злокачественная трансформация крупной аденомы толстой кишки может быть диагностирована с высокой степенью вероятности при наличии двух или более из следующих эндоскопических признаков малигнизации: плотная консистенция ворсинчатого образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наложение фибрина, изъязвление поверхности и контактная кровоточивость.


Ворсинчатую опухоль толстой кишки целесообразно выделять как самостоятельную нозологическую единицу.

Большинство эпителиальных новообразований (полипов) проходит последовательные стадии развития от малых размеров к большим, от малой выраженности пролиферативной активности к большей, вплоть до перехода в инвазивный раковый процесс.

Появление гиперпластических полипов предшествует возникновению железистых (аденоматозных) полипов, которые по мере роста могут подвергаться ворсинчатой трансформации, а в ворсинах удается обнаружить признаки инвазивного роста. Развитие полипов происходит медленно от простейшего строения к резким степеням атипии и дисплазии слизистой оболочки, вплоть до развития рака, причем этот процесс протекает не менее 5 лет, а в среднем длится 10-15 лет.

 

Клиническая картина.

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, при эндоскопическом исследовании. Однако при достижении больших размеров (2—3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд. При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия). При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости (вследствие инвагинации). Индекс малигнизации ворсинчатых опухолей достаточно высок и составляет 40 %.


 

Диагностика.

При наличии перечисленных выше симптомов необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.

При пальцевом исследовании удается изучить участок прямой кишки до 10 см от края заднего прохода. Этот первичный метод диагностики необходимо применять всегда. Он обязательно должен предшествовать ректороманоскопии, поскольку это достаточно информативный способ выявления и других заболеваний прямой кишки (геморрой, свищи, трещины и др.), окружающей клетчатки (кисты и опухоли) и предстательной железы у мужчин (аденома, простатит, рак).

Ректороманоскопия требует специальной подготовки с помощью очистительных клизм или пероральных слабительных (эндофальк и др.). Этот метод исследования более информативен и дает возможность обнаружить большую часть полипов толстой кишки, так как более 50 % из них локализуется в прямой и сигмовидной кишках, т. е. в пределах достижимости ректоскопа (25-30 см от края заднего прохода). При обнаружении полипов в прямой или сигмовидной кишке необходимо тщательное исследование вышележащих отделов толстой кишки и желудка, так как нередко сочетанное поражение полипами различных отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей используются рентгенологическое и эндоскопическое исследования толстой кишки и желудка.


Ирригоскопия имеет важное клиническое значение, она позволяет диагностировать большинство полипов более 1 см в диаметре, более мелкие образования удается обнаружить значительно реже. Поэтому при профилактических осмотрах лучше воспользоваться колоноскопом, с помощью которого удается обнаружить практически любые образования (размером менее 0,5 см).

При эндоскопическом исследовании толстой кишки гиперпластические полипы выглядят как мелкие (менее 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета. Нередко гипертрофированные лимфатические фолликулы симулируют гиперпластические полипы (подтверждением этого является гистологическое исследование).

Аденоматозные полипы имеют размеры более 0,5 см и могут достигать 2-3 см в диаметре, иметь ножку или располагаться на широком основании, по окраске близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются со слизистой оболочкой, изъязвляются и кровоточат редко.

Аденопапилломатозные полипы (железисто-ворсинчатые) обычно превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, что создает впечатление матовости окраски, иногда представляются мелкодольчатыми из-за неровной поверхности, могут эрозироваться, причем дно язв покрывается фибрином, из-под которого выделяется в небольшом количестве кровь.


Ворсинчатые полипы имеют большие размеры (от 2 см и более), могут иметь толстую ножку (полипы) или распластываются по слизистой оболочке (опухоли), иногда принимая стелящийся характер. Они занимают большую площадь, лишь слегка возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не имеют четких границ. Цвет таких образований мало отличается от цвета слизистой оболочки, характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие изъязвлений позволяет заподозрить начало малигнизации. Отрицательные результаты биопсии не могут служить доказательством отсутствия злокачественного роста, и окончательное заключение делают после удаления всей ворсинчатой опухоли.

Ворсинчатый полип Ворсинчатый полип
Ворсинчатый полип Ворсинчатый полип


 

Лечение.

Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует.


Биопсия не имеет существенного значения в определении тактики лечения полипов толстой кишки. Небольшие участки полипа, взятые для биопсии, не могут характеризовать сущность патологического процесса во всей опухоли. Информация о полипе на основании биопсии неполная и может быть ошибочной. Полностью иссеченный полип — лучший материал для гистологического исследования.

В современных условиях лишь удаление полипов эндоскопическим и хирургическим путем гарантирует успех лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:

• полипэктомия с помощью ректоскопа или колоноскопа с электрокоагуляцией ножки или ложа полипа;

• трансанальное иссечение новообразования;

• колотомия или резекция кишки с опухолью;

• трансанальная резекция прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза по поводу циркулярных или почти циркулярных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки;

• трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразования.

Все методы удаления полипов применяют после специальной подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.

Одно из основных осложнений — кровотечение, может возникнуть на протяжении до 10 сут после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции. И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного. Для ликвидации этого осложнения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают, и приходится прибегать к лапаротомии и резекции кишки.

Вторым по частоте осложнением является перфорация стенки кишки, которая также может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время, даже несколько суток, после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.

При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы. В дальнейшем таких больных ведут, как больных с перитонитом, несмотря на то что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ. При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.

При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы может ставиться через 2—4 мес.

После удаления все новообразования толстой кишки в обязательном порядке подвергаются гистологическому исследованию, чтобы можно было судить о степени дисплазии эпителия или наличии озлокачествления.

Если обнаружены аденоматозные и ворсинчатые полипы, больного можно выписать из стационара под обязательное диспансерное наблюдение.

Если же обнаружены участки перехода в аденокарциному, необходима повторная колоно- или ректоскопия с взятием материала из ложа новообразования для гистологического или цитологического исследования. При отсутствии комплексов аденокарциномы больной может быть выписан из стационара с обязательным ежемесячным эндоскопическим обследованием; при подозрении на рецидив опухоли необходимы повторная госпитализация, тщательное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При обнаружении комплексов злокачественных клеток в материале из ложа опухоли принимается решение о радикальной операции.

 

Отдаленные результаты лечения и диспансерное наблюдение.

Учитывая возможность рецидивирования доброкачественных новообразований толстой кишки и возникновения рака, особенно в первые 2 года после операции, больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. После удаления доброкачественных полипов первый осмотр производится через 1,5—2 мес., затем каждые полгода, а при ворсинчатых опухолях — каждые 3 мес. в течение первого года после удаления. Далее осмотр производится 1 раз в год.

После удаления озлокачествленных полипов в 1-й год после операции необходим ежемесячный осмотр, на 2-м году наблюдения — каждые 3 мес. И только спустя 2 года возможны регулярные осмотры каждые 6 мес.

В первые 2 года после удаления доброкачественных новообразований возникновение рецидива отмечено у 13 % больных, а новые полипы в различных отделах толстой кишки — у 7 %. Рецидивы после железистых полипов наблюдались в 8 % случаев, железисто-ворсинчатых— в 13 %, а ворсинчатых— в 25 %. Принимая во внимание, что индекс озлокачествления ворсинчатой опухоли равен 40 %, возможно увеличение числа злокачественных новообразований. Появление рецидива служит показанием к срочному повторному оперативному вмешательству.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Виды ворсинчатых полипов прямой кишки

Ворсинчатый полип прямой кишкиВ гистологии ворсинчатые полипы делят на 3 вида:

  • Пролиферирующие — характеризуются эпителием с выраженными признаками высокой пролиферации. Клетки такого вида размещены тесно друг к другу, без особого контура с яркими окрашенными ядрами, располагающимися в несколько рядов.
  • Опухоли, которые возникли в результате очаговой гиперплазии аденоматозных полипов, оставленных без существенных изменений.
  • Малигнизированные.

Растет ворсинчатая опухоль в просвет прямой кишки или в стороны слизистой оболочки. По истечении некоторого времени малигнизация может вызывать погружной рост. Вообще процесс малигнизации опухоли может достигать нескольких лет. Каждая 2 имеющаяся опухоль перерождается в рак.

Симптоматика и лечение ворсинчатого полипа

Ворсинчатый полип прямой кишкиЧаще всего они образовываются у людей среднего и пожилого возраста. Страдать таким заболеванием могут, как женщины, так и мужчины. Основным местом развития становятся прямая и сигмовидная кишка. Растет подобная опухоль довольно быстро, иногда достигая размеров – 8-10 см, при этом проходимость прямой кишки становится очень тяжелой, ведь при таком размере опухоль может заслонить всю окружность.

Причина возникновения до сих пор не установлена, известно лишь то, что в основе их возникновения лежит процедура избыточной пролиферации эпитеального покрова слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки.

Как и большинство полипов, ворсинчатые также протекают бессимптомно на начальных этапах. Со временем клинические симптомы становятся более четкими: выделение тягучей слизи, напоминающей белок обычного куриного яйца. Зачастую, слизь очень быстро наполняет кишку, что способствует частому стулу с одной слизью. Такая слизь вызывает мацерацию перианальной области с зудом. Проход кала по прямой кишке может провоцировать повреждение опухоли, что приводит еще и к кровяным выделениям. Частые кровяные выделения способствуют появлению и развитию анемии.

Не менее популярны и такие симптомы, как: тяжесть, запоры, ощущение дискомфорта. Зачастую можно спутать ворсинчатый полип с проктолитом. Но при тщательном анализе клинической картины специалистом сразу станет ясно, что отличие существует в пользу того или иного заболевания.

Если подобное образование расположено близко к анальному отверстию, то случается его выпадение. При сдаче кала на анализ, если удастся обнаружить частички опухоли, то диагностика станет стазу намного проще. Обнаружить полип проктолог может путем пальцевания. При этом ощущения не из приятных. При наличии полипа пальцами врач должен ощущать рыхлую, мягкую и податливую ткань, при этом наступает ощущение, что пальцы погружаются в желеобразную консистенцию.

При высоком расположении полипа используется ректороманоскопия. Во время обследования врач может взять часть образования для гистологического исследования. Для образований, расположенных близко к анальному отверстию предусматривается несколько методов удаления: эндоректальный метод, с помощью электроножа, петлей или электрокоагуляция.

При высоком расположении полипа удаление происходит путем ректотомии из крестцово-копчикового места или используется колотомия. Некоторые случаи требуют резекции пораженного отдела абдоминального или абдомино-анального метода использования. Такие серьезные методы нужны, чтобы уменьшить риск малигнизации и перехода в раковую стадию.

Ворсинчатый полип сигмовидной кишки

Ворсинчатый полип сигмовидной кишкиКак мы выяснили ворсинчатый полип имеет 2 распространенных места расположения: в прямой и сигмовидной кишке. Полип сигмовидной кишки не представляет значительной угрозы и лечится вполне спокойно. Несмотря на то, что он носит доброкачественный характер, его все равно придется удалять, чтобы избежать неприятных ситуаций, к тому же есть доля дискомфорта, которая не приносит ничего хорошего.

zhkt.guru

Симптомы ворсинчатой опухоли толстой кишки

Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Основным проявлением являются обильные тягучие стекловидные слизистые выделения, напоминающие яичный белок. Количество слизи при опухолях большого размера в отдельных случаях достигает 3 литров в сутки. Скопления выделений в прямой кишке провоцируют позывы на дефекацию, пациент может несколько раз в день опорожняться одной слизью. Возможны мацерация и зуд в области ануса. При травматизации поверхности ворсинчатой опухоли толстой кишки каловыми массами слизистые выделения окрашиваются кровью. При частых кровотечениях развивается анемия.

Пациенты предъявляют жалобы на запоры и ощущение дискомфорта в прямой кишке. При крупных опухолях, создающих препятствие движению фекальных масс, может возникать болевой синдром. Низко расположенные опухоли иногда выпадают во время дефекации, и больным приходится вправлять их пальцами. Значительные потери белка и электролитов при гигантских новообразованиях могут становиться причиной диспротеинемии и нарушений водно-солевого баланса. В отдельных случаях возможна частичная или полная кишечная непроходимость вследствие инвагинации.

Диагностика

Диагноз устанавливается проктологом на основании анамнеза, клинических проявлений и данных объективных исследований. Низко расположенную ворсинчатую опухоль толстой кишки можно обнаружить в процессе обычного пальцевого исследования. При высоком расположении новообразования требуется ректороманоскопия или колоноскопия. О злокачественном перерождении свидетельствует деформация просвета кишечника, потеря подвижности изгибов кишки, повышенная кровоточивость, наличие язвочек, фиброзных и некротических масс на поверхности полипа.

При недоступности эндоскопических методов исследования больных с подозрением на ворсинчатую опухоль толстой кишки направляют на ирригоскопию, однако, данная методика может давать ложноотрицательные результаты из-за пропитывания опухоли бариевой массой. В сомнительных случаях ирригоскопию повторяют через 1,5-2 месяца. Окончательный диагноз выставляют по результатам гистологического исследования образца, взятого во время эндоскопического исследования, или микроскопии оторвавшихся участков опухоли, найденных при исследовании кала.

Дифференциальный диагноз ворсинчатой опухоли толстой кишки проводят с проктоколитами и другими видами полипов. При проктоколите выделения серозно-слизистые, в слизи может обнаруживаться примесь гноя. Характерен постоянный болевой синдром, периоды ухудшений кратковременные, разделены светлыми промежутками. При других разновидностях полипов обильные стекловидные выделения отсутствуют. Выявляются отличия в эндоскопической, гистологической и микроскопической картине болезни.

www.krasotaimedicina.ru

Особенности заболевания

Онкообразование на толстом основании, происходящее из кишечного эпителия, представляет собой ворсинчатую опухоль. Аденопапиллома четко отграничена от здоровых участков кишки, имеет губчатую структуру, красную окраску и бахромчатые ворсинки на поверхности.

Данное новообразование может варьировать от 1,5 см до 10 см в диаметре, а при «стреляющей» форме, когда папиллярная аденома распространяется по кишечнику, не проникая в его просвет, может достигать 60 см в длину.

Выделяют три типа онкообразования:

  • с признаками пролиферации;
  • без пролиферации;
  • со злокачественной трансформацией.

Чем опасна ворсинчатая опухоль?

Осложнения заболевания связаны с увеличением новообразования и нарушением кишечной функции:

  • анемия развивается при длительной кровоточивости опухолевого очага;
  • дисфункция кишечника приводит к нарушению электролитного баланса и белка в организме;
  • большие размеры полипа кишечника перекрывают просвет кишки, в результате чего диагностируется кишечная непроходимость;
  • интоксикация организма, вследствие всасывания токсических элементов из застойного кишечного содержимого при длительных запорах;
  • озлокачествление онкообразования.

Причины

За последние десятилетия количество опухолей кишечника стремительно возросло. Предположительно это обусловлено:

  • ухудшением экологической ситуации;
  • неправильным питательным рационом (отсутствие клетчатки, высококалорийная пища, диеты);
  • плохим качеством продуктов (добавки красителей, канцерогенов, высокое количество транс-жиров);
  • малоподвижной жизнью;
  • кишечной дисфункцией (частые запоры приводят к застою кишечного содержимого и интоксикации организма).

Симптомы

Продолжительный период времени недуг не проявляется, затем постепенно человека начинают беспокоить густые слизистые выделения (как яичный белок) большим количеством. Они, накапливаясь в прямой кишке, провоцируют позывы к дефекации, из-за чего пациент 3-4 раза в сутки может оправляться слизью.

В области заднего прохода отмечается зуд и следы расчесывания. При травматизации новообразования в выделениях появляется кровь. Человека беспокоят запоры и дискомфорт в прямокишечной области. Болевые ощущения возникают при затруднении прохождения каловых масс вследствие перекрытия просвета опухолью.

В некоторых случаях подобные полипы при близком расположении к заднему проходу могут выпадать при дефекации.

Может ли ворсинчатая опухоль перейти в рак?

Риск малигнизации может достигать 60%, в связи с чем при появлении первых признаков рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Факторы, способствующие перерождению в рак

Злокачественному перерождению тканей могут способствовать такие провоцирующие факторы:

  • травмирование опухолевого образования в процессе эндоскопического исследования или твердыми каловыми массами;
  • обострение воспалительной патологии (колита);
  • наличие фоновой кишечной патологии, которая считается предраковым процессом (язвенный колит, полипоз);
  • неправильный рацион питания;
  • диетическое питание.

Как распознать, что ворсинчатая опухоль переходит в рак?

В большинстве случаев типичным клиническим проявлением, которое указывает на злокачественное перерождение тканей, является появление кровянистых выделений. В данном случае этот признак не является симптомом ракового процесса, так как считается одним из проявлений аденопапилломы.

Чтобы вовремя распознать рак, рекомендуется регулярно проходить профосмотры и обследовать кишечник с помощью эндоскопических методик. Заподозрить малигнизацию опухоли можно при наличии следующих эндоскопических признаков:

  • деформации кишечного просвета;
  • утраты подвижности изгибов;
  • наличии язвенных дефектов слизистой оболочки;
  • визуализации фиброзных, некротических участков на поверхности опухоли.

Необходимы анализы и обследования

Диагностическим процессом занимается проктолог, анализируя жалобы пациента, результаты осмотра, прощупывания живота и пальцевого ректального исследования.

Из инструментальных методом используется ректороманоскопия, колоноскопия или ирригоскопия. Подтвердить диагноз удается на основании результатов гистологического анализа материала, взятого при эндоскопическом исследовании.

Лечение ворсинчатой опухоли

Лечебная тактика при данном заболевании предполагает оперативное удаление опухоли. Если новообразование небольшое, предпочтение отдается эндоректальному доступу и удалению петлей, электроножом или электрокоагуляцией.

При крупных опухолях проводится частичное удаление кишечника с пораженным участком. При подтверждении ракового процесса объем операции устанавливается, учитывая стадию злокачественного заболевания.

orake.info

Классификация

Предложено большое число классификаций полипов и полипоза ободочной и прямой кишок, в основу которых положены клиническое течение заболевания и морфологическая характеристика полипов. Одной из наиболее удобных в практическом отношении является классификация полипов и полипоза ОК, предложенная В.Л. Ривкиным и соавторами (1969).

I группа. Полипы (одиночные, групповые): а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы); б) гиперпластические (милиарные); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные); г) фиброзные полипы анального канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования.
II группа. Ворсинчатые опухоли.
III группа. Диффузный полипоз: а) истинный (семейный); б) вторичный псевдополипоз.

Патологическая анатомия

Полипы эпителиального происхождения чаще бывают в виде выростов СО, выступающих в просвет кишки и имеющих относительно узкое основание. Реже встречаются полипы на широком основании и лишь слегка возвышающиеся над поверхностью СО.

Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ОК. У 70 % больных полипы обнаруживаются в ПК. Обычно встречаются у больных в возрасте 40-60 лет, чаще у мужчин. Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого человека. Макроскопически полип представляет собой округлое образование, бледно-розового или красного цвета, на узкой ножке или широком основании. Встречаются одиночные, групповые и множественные полипы.

Одиночные полипы наблюдаются у 61 % больных, групповые и множественные — у 39% (Н.У. Шнигер, 1973). Обычно размеры полипов 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. С увеличением числа полипов повышается возможность малигнизации (А.М. Никитин и соавт, 1984).

Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Чаше всего встречаются железистые (аденоматозные) полипы-аденомы и железисто-ворсинчатые — аденопапилломы. Гиперпластические или милиарные полипы представляют собой мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной СО и склонные к малигнизации. При милиарных полипах СО кишки покрыта мелкими, величиной с просяное зерно, полипами. Различают также ювенильные полипы, которые характеризуются скоплением кистозно измененных желез СО.

Чем мельче полип, тем обычно его ткань ближе по строению к нормальной СО кишки. С увеличением размера полипов они приобретают структуру аденомы, а далее (при диаметре 1 см и более) нарастает частота ворсинчатой трансформации с явлениями пролиферации и анаплазии клеточных элементов вплоть до «местного рака» и появления признаков инвазивного роста (Ю.М. Панцырев, 1988).

Крупные полипы (размером более 2-3 см), как правило, имеют ворсинчатое строение, частота малигнизации которых достигает 25% и более. Такие крупные образования часто имеют широкое основание или стелящийся характер роста, занимая площадь до 10 см2 и более. Такие образования принято называть ворсинчатыми опухолями. Обычно они выделяют в просвет кишки много слизи, содержащей белок и электролиты. Крупные полипы и ворсинчатые опухоли склонны к изъязвлениям и могут быть источником кровотечения.

Множественные полипы и ворсинчатые опухоли располагаются в одном сегменте кишки (групповой полипоз) или рассеянно по всему ходу толстой кишки. Число их достигает нескольких десятков, но в отличие от семейного диффузного полипоза, число полипов при котором обычно превышает 100-1000, у больных множественным полипозом между полипами сохраняются обширные участки неизмененной СО.

По морфологическому строению различают три основные формы диффузного полипоза: кистозно-гранулирующую (ювенильная); гамартомную (синдром Пейтца—Егерса) и наиболее часто встречающуюся — с преобладанием пролиферативных процессов (аденоматоэная и аденопапилломатозная форма).

Малигнизация при полипозе с преобладанием пролиферативных процессов наблюдается чаше, чем при ювенильном и гамартомном полипозе. Однако с возрастом частота смешанных форм увеличивается, при этом все они могут рассматриваться как облигатные.

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается СО ПК. Макроскопически полипы имеют вид «виноградной грозди» с ножкой, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной СО. Микроскопически выявляют железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические полипы — мелкие образования, величина их достигает 2-4 мм. В этих полипах сохраняется нормальное строение СО кишки и строение желез. За счет значительного увеличения их числа создается впечатление об утолщении СО в виде полипа. Очень редко подвергается злокачественному перерождению.

Аденоматозные полипы встречаются чаще других. Имеют вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Построены из разнообразных по форме желез. Эти полипы часто подвергаются злокачественному перерождению. Чем больше размеры полипов, тем чаше выявляют малигнизацию. При размерах полипа более 2 см частота малигнизации достигает 50%.

Ворсинчатый полип покрыт ворсинками. Частота злокачественного перерождения достигает 30-33 %. Обычно проявляется выделением крови и слизи из ПК, болями в животе, запором, поносом, кишечным дискомфортом. Для выявления полипов применяют пальцевое исследование ПК, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригографию. Для определения характера полипов, наличия или отсутствия малигнизации производят их биопсию.

При железисто-ворсинчатой форме они имеют дольчатое строение, поверхность полипа бархатистая и покрыта множеством ворсин. Цвет розовато-красный, выступает в просвет кишки, расположен на широком основании.

Дольчатая форма полипа (ворсинчатая опухоль) иногда занимает довольно большую площадь по всей окружности кишки. Размеры таких опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации ворсинчатых опухолей достигает 90%. Наиболее часто эти опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишках. При этих опухолях отмечается выделение слизи при дефекации, которое иногда достигает 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Кровотечение отмечается почти у всех больных Из других симптомов встречаются также боли в животе, запор, понос и кишечный дискомфорт.

Клиническая картина

Одиночные полипы ободочной и прямой кишок обычно протекают бессимптомно. Чем ближе к началу толстой кишки располагается полип, тем реже он клинически проявляется. Одиночные полипы слепой и восходящей ОК выявляют случайно.

Основным симптомом полипов является кишечное кровотечение. При полипах ПК кровотечение возникает вследствие механической травмы. При сильном кровотечении возникают тенезмы и выделяемая с калом кровь имеет вид сгустков. При полипах проксимальных отделов толстой кишки кровь смешивается с калом и бывает темной окраски. Кровотечение чаще наблюдается при групповых и множественных полипах. Кроме крови и кровянистых выделений у некоторых больных наблюдаются слизистые выделения, обусловленные сопутствующим колитом или проктитом. Относительно редко наблюдаются понос, тенезмы, слизь в кале.

Более характерен для полипов хронический кишечный дискомфорт, неустойчивый стул, запор. Многие больные отмечают тупую, тянущую боль в ПК, отдающую в крестец, поясницу. Низко расположенные полипы, особенно на ножке, могут выпадать через ЗП при дефекации или натуживании и ущемляться в заднепроходном канале, вызывая сильную боль.

Большие полипы могут вызывать обтурационную НК или инвагинацию. Общее состояние больных страдает только при крупных ворсинчатых полипах и диффузном полипозе, являющемся облигатным предраком.

Диагноз основывается на данных анамнеза, пальцевого исследования ПК, эндоскопии (ректоромано- и колоноскопия). Большое значение имеет РИ. При этом используют ирригоскопию — тугое и полутугое заполнение кишечника, двойное контрастирование, суперэкспонированные снимки, париетографию, латероскопию, сигмографию. При РИ выявляют округлый или овальный, центрально расположенный «дефект наполнения» с четкими контурами. Для диагностики опухолей толстой кишки в настоящее время широко применяют колоноскопию, которая, помимо выявления полипов, дает возможность произвести их биопсию.

Полипы (и другие ДО) необходимо дифференцировать от псевдополипов при хронических воспалительных процессах в толстой кишке (НЯК, грануломатозный колит и др.), а также от гипертрофированных складок СО.

Лечение

Основным видом лечения полипов ободочной и прямой кишок является оперативное вмешательство (трансанальное удаление, электрокоагуляция полипов через ректоскоп и резекция кишки). Большинство полипов (и других ДО) удается удалить через ректоромано- и колоноскоп с электрокоагуляцией ножки полипа или ложа опухоли.

При расположении полипа на расстоянии до 10 см от края заднего прохода показано трансанальное удаление.

После кратковременной 2-3-дневной подготовки под местной инфильтрационной анестезией растягивают сфинктер ЗП, с помощью ректального зеркала обнажают полипы, накладывают два зажима на ножку или основание полипа и последний отсекают.

Кетгутом ушивают дефект СО. Если полип имеет широкое основание, его иссекают в пределах неизмененной СО. При наличии групповых полипов их иссекают поочередно, сохраняя между ранами участки здоровой СО для улучшения заживления и эпителизации раневых поверхностей. В заключение в ПК вводят тампон с мазью Вишневского и газоотводную трубку. Больному назначают легкоусвояемую диету и в течение 5-6 дней — настойку опия.

При крупных, труднодоступных полипах, расположенных на расстоянии до 30 см от заднего прохода, применяют злекгрокоагуляцию через ректороманоскоп. За один сеанс не рекомендуется коагулировать более 12-15 полипов. С осторожностью коагулируют высоко расположенные полипы, так как возможна перфорация кишки. После электрокоагуляции назначают холод на живот, постельный режим, легкоусвояемую диету, синтомицин, норсульфазол. Полипы удаляют и с помощью фиброколоноскопии и специальной петли, проводимой через колоноскоп.

При групповых и множественных полипах правой и левой половин ОК применяют колотомию или резекцию пораженных участков (клиновидную или циркулярную) вплоть до право- или левосторонней гемиколэктомии. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки).

Диффузный полипоз

Диффузный полипоз (ДП) представляет собой системное заболевание. Отличается особой тяжестью течения и склонностью к малигнизации, особенно в молодом возрасте, характеризуется частой малигнизаиией. Имеет наследственный и семейный характер. Полипоз появляется в детском и юношеском возрасте. В настоящее время характерная триада симптомов: полипоз пищеварительного тракта, наличие пигментных пятен на СО щек вокруг рта и на коже ладоней, наследственный характер заболевания — известна как синдром Пейтца—Егерса.

В последние годы было отмечено, что полипоз толстой кишки сочетается с множественными остеомами и ДО мягких тканей (синдром Гарднера), генерализованный полипоз ЖКТ сочетается с кожной пигментацией, облысением и онихотрофией (синдром Кронкайта—Канееда); сочетание семейного полипоза со 30 НС получило название синдрома Тюрко. Эти синдромы еще недостаточно изучены и встречаются очень редко (лишь у 5% больных). У 95% больных наблюдается изолированный диффузный полипоз толстой кишки.

Предложена (В.Л. Ривкин и соавт., 1969) следующая классификация семейного ДП прямой и ободочной кишок, основанная на гистологической структуре полипов: 1) аденопапилломатозный полипоз; 2) гиперпластический (милиарный) полипоз; 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз; 4) смешанный полипоз.

При аденопапилломатозной форме на всей СО толстой кишки разбросано большое количество полипов разной величины — аденом, папиллом.

Ювенильный полипоз характеризуется наличием крупных одиночных или множественных групповых, легко кровоточащих полипов на ножке, располагающихся преимущественно в прямой или сигмовидной ОК.

Клиническая картина

В раннем (детском и юношеском) возрасте заболевание протекает бессимптомно. Оно начинает проявляться к 20—25 годам. Одними из характерных и ранних симптомов являются боль в животе, обильное выделение из ПК слизи с примесью крови, периодическое кровотечение, частый болезненный понос. Больные жалуются на общую слабость, похудение. Отмечаются задержка физического и умственного развития, анемия и гипопротеинемия. Иногда появляются безбелковые отеки, наблюдается выпадение полипозных масс из ЗП с их ущемлением. Иногда при диффузном полипозе пальцы рук и ног приобретают форму барабанных палочек. В крови, кроме анемии, отмечается эозинофилия.

ДП относительно часто подвергается злокачественному перерождению. Частота малигнизации при этом заболевании приближается к 100% (В.Л. Ривкин и В.Н. Юлаев, 1973). Рак на фоне ДП протекает менее злокачественно, чем без него (Г.С. Смирнов, 1962). Ювенильная форма генерализованного полипоза ЖКТ является безопасной в отношении малигнизации полипов (Morson, 1967).

Для ювенильной и милиарной форм полипоза характерен кровавый понос. При ювенильной форме часто отмечается выпадение полипов из ПК при дефекации.

Диагноз ДП ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией и РИ (ирригография).

Наиболее информативными методами рентгенодиагностики являются двойное контрастирование и изучение рельефа СО. При аденоматозном полипозе характерно наличие большого количества дефектов наполнения и ячеистого рисунка рельефа СО, при милиарном — зернистого рельефа. Для ювенильного полипоза характерно наличие одиночных или групповых теней с гладкими ровными контурами, равномерной плотности (Н.И. Шнигер, 1963).

ДП дифференцируют с воспалительным псевдополипозом, сопровождающим НЯК.

Лечение

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего ЖКТ. В этих случаях операция показана при возникновении осложнений. При полипозе существует ряд оперативных вмешательств: 1) тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера ЗП, низведением, протягиванием подвздошной кишки и ее подшиванием к сфинктеру, 2) субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмоидальным или цекоректальным анастомозом.

Тотальную проктоколэктомию применяют при диффузном полипозе редко. При ограниченных формах полипоза с локализацией его в прямой или сигмовидной ОК применяют трансанальное иссечение или электрокоагуляцию через ректороманоскоп. При распространенных формах полипоза электрокоагуляцию полипов применяют для подготовки дистальной части к анастомозу.

При ограниченном поражении сегментов кишки производят резекцию отдельных участков. Для максимального сохранения функции ОК и длины оставшейся части ОК считают целесообразным произвести субтотальную колэктомию с илеоректальным (илеосигмоидальным) или цекоректальным анастомозом конец в бок или с помощью аппарата КЦ-28 по типу конец в конец.

Первый вариант операции показан при поражении всей толстой кишки. Вторую операцию применяют, когда СК не поражена или имеется немного полипов. В последующем производят трансанальную электрокоагуляцию полипов ПК и периодически осматривают ПК для выявления и удаления вновь возникающих полипов. При субтотальной колэктомии сохраняют сфинктер, что дает возможность удерживать кал и газы. В тех случаях, когда можно сохранить илеоцекальный угол после удаления ОК, нагадывают цекоректальный анастомоз.

Лечение ворсинчатых опухолей также оперативное. При этом производят полное иссечение опухоли с тщательным ГИ (тотальная биопсия).

При низко расположенных (до 8 см от ЗП) опухолях применяют трансанальное иссечение. При более высоком (до 9-14 см от ЗП) расположении опухоли, а также при наличии больших опухолей на широком основании применяют заднюю проктотомию (И.М. Иноятов, 1963; Orringern Egleston, 1972 и др.).

Опухоли, расположенные в вышележащих отделах ОК, удаляют путем лапаротомии и колотомии. В случае малигнизации опухоли оперативное вмешательство выполняют с соблюдением онкологических принципов. При внутрибрюшных опухолях производят резекцию кишки, при малигнизированных опухолях ПК — брюшно-анальную резекцию или брюшнопромежностную экстирпацию ПК.

Прогноз зависит от формы полипоза и своевременности лечения. При одиночных железистых полипах прогноз вполне благоприятный. При групповом и множественном полипозе частота рецидивов и озлокачествления значительно увеличивается. Диффузный полипоз радикально излечивается лишь путем ранних обширных операций. Все больные, оперированные по поводу полипов и полилоза, подлежат длительному диспансерному наблюдению в целях выявления рецидивов (возникает у 10—15% больных) и озлокачествления.

Из неэпителиальных ДО ОК наиболее часто встречается липома. Она наблюдается у лиц в возрасте 40-60 лет. Липома часто (50-60% случаев) располагается в правой половине ОК, в подслизистом слое. Часто встречаются одиночные опухоли на широком основании, покрытые неизмененной СО. Длительное время липома протекает бессимптомно.

В клинически выраженных случаях отмечаются боль в животе, запор, сменяющийся поносом, иногда с кровью и слизью. В отдельных случаях удается ощупывать смещаемую опухоль с гладкой поверхностью. Липома нередко осложняется инвагинацией. Диагноз липомы клинически трудно установить до операции. При РИ определяют дефект наполнения, который исчезает при раздувании кишки воздухом. Этот симптом считается характерным для липомы.

Лечение оперативное. Производится экономная резекция кишки.

Миома.
Возникает из мышечного слоя. Встречается очень редко и длительное время протекает бессимптомно. Опухоли больших размеров иногда изъязвляются, кровоточат, вызывают НК и т.д. Миомы иногда превращаются в миосаркому.

Ангиома. Встречаются как отдельные ангиомы, так и ангиоматоз толстой кишки. Последний является проявлением диффузного ангиоматоза органов пищеварения. Наиболее часто встречающимся симптомом ангиом является кровотечение во время дефекации. При РИ отмечаются свисающие в просвет кишки легко кровоточащие узлы темно-вишневого цвета.

Лечение оперативное. Производят резекцию пораженного участка кишки с брыжейкой.

В ОК могут встречаться и другие ДО: лимфангиома, эндометриома, фиброма и др.

Григорян Р.А.

medbe.ru