Операцию Гартмана с выведением концевой сигмостомы выполняют, когда необходимо длительное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидного отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При гинекологических операциях данный метод применяется редко.

Физиологические последствия. При этой операции каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с трансверзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жидкости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмостома предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Предупреждение. Для выявления, мобилизации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального месторасположения стомы. Стома не должна располагаться в месте, где, возможно, будет выполняться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления большого количества подкожной жировой клетчатки. Наложение нескольких швов между серозной поверхностью кишки и брюшиной предохранит от развития грыжи и пролапса кишки через стому.


МЕТОДИКА:

1

Больная располагается на спине. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации поражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный анастомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и включают.

2

После срабатывания ЖКА-аппарата закрываются концы проксимального и дистального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не требуется.

3

Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических манипуляций отмечают несмываемыми чернилами. Зубчатым зажимом захватывают и приподнимают кожу в этом месте.

4

Скальпелем производят круговое иссечение натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.

5

Вырезанный круг кожи удален.


6

Подкожную жировую клетчатку приподнимают зажимом.

7

Подкожную жировую клетчатку приподнимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

8

Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.

9

Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диаметром 4 см.

10

Через брюшину вводят большой зажим Келли, тупо расслаивают им волокна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщиной в 2 пальца (4 см).

11

Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захватывают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

Операция гартмана на толстой кишке

12

Дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки выводят через отвер стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки пережимают и перевязывают, но на расстоянии не более 3 см.

13

Избыток жировой ткани удален. Кровоснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирования сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.

14

Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.


15

Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она должна выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы защищает кожу от фекальных выделений. Прошивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.

16

После завязывания узлов стому выворачивают и приподнимают над кожей.

17

Для предотвращения внутренней грыжи брыжейку кишки фиксируют к брюшине ручным швом или линейным сшивающим аппаратом.

Операция гартмана на толстой кишке

медпортал.com

Симптомы

Беспокоят больных тенезмы — частые позывы на стул; во время дефекации выделяется небольшое количество крови, слизи, гноя, газов при раке ампулярного отдела прямой кишки; после дефекации может оставаться ощущение инородного тела в прямой кишке. При раке анального канала боли являются ранним сим атомом заболевания, стул приобретает «лентообразный» характер. Боль у больных раком прямой кишки возникает позднее, если присоединяется воспалительный процесс в области опухоли.

Выявляются также при раке прямой кишки различные нарушения функции кишечника: нарушение ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов.

При поздних стадиях процесса появляются анемия, слабость, потеря массы тела.

Диагностика


Диагностика болезни базируется на осмотре прямой кишки ректоскопом с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. У большинства больных раком прямой кишки врачу пальпаторно удается обнаружить опухоль. При исследовании больной находится в коленно-локтевом положении, а женщины — в гинекологическом кресле лежа на спине.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяют расположение опухоли от края заднего прохода, степень сужения просвета кишки, устанавливают протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим тканям и органам.

При влагалищном исследовании оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс, состояние клетчатки таза и паховых лимфатических узлов. Обращают внимание на характер выделений по их следам на перчатке.

Увеличение паховых лимфатических узлов может быть результатом метастазирования раковой опухоли.

Также необходимо исследование общего анализа крови, определение карциноэмбрионального антигена, рентгенография органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ. При ректороманоскопии визуально оценивают новообразование, производят мазки-отпечатки для цитологического исследования, при необходимости — биопсию тканей опухоли, выявляют уровень расположения и протяженность опухоли, консистенцию и степень подвижности высоко расположенных опухолей.


Обязательно необходима полная колоноскопия. Цитологически в мазках-отпечатках с опухоли определяют ее морфологию и воспалительные изменения. Пунктаты увеличенных лимфатических узлов и метастатических узлов печени также оценивают цитологически.

Совпадение морфологического и клинического диагнозов обычно составляет 95,6 %.

Выполняют УЗИ прямой кишки, стенок мочевого пузыря, внутренних половых органов, подвздошных сосудов через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре.

Следующими признаками отличается ультрасонографически рак прямой кишки: стенка кишки локально утолщена от 10 мм и более в зависимости от степени инфильтрации кишечной стенки опухолевым процессом; структура стенки прямой кишки при раковом поражении нарушается, исчезает ее двухслойность; наружный контур стенки кишки становится неровным за счет неравномерного прорастания опухоли в окружающую клетчатку. На месте новообразования просвет кишки не обнаруживается.

Точность дооперационной диагностики глубины прорастания опухолью кишечной стенки составляет 82 %. Метастазы рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы I порядка при исследовании через переднюю брюшную стенку практически не выявляются.

Отдаленные лимфогенные метастазы локализованы по ходу аорты, подвздошных сосудов, в паховых областях, сонографически они определяются в виде округлых образований размером не менее 1 см.
чность диагностики отдаленных лимфогенных метастазов составляет 95 %. При прорастании рака прямой кишки в близлежащие органы отсутствует граница между ними. Прорастание опухоли в мочевой пузырь или влагалище проявляется утолщением стенки органа, хотя оно’ возможно и за счет перифокального воспаления. Точность диагностики прорастания опухолью соседних органов составляет 90,5 %.

При УЗИ Перифокальное воспаление раковой опухоли прямой кишки обнаруживается как утолщение стенки более 17 мм. Структура. опухоли может быть неоднородной (выявляется у 21,7 % больных); неоднородной с единичными полостными образованиями (у 70 % больных); у 9 % больных структура новообразования не изменена.

Диагностика рака прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии основывается на определении опухолевого образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры в зависимости от степени опухолевой инфильтрации. При прорастании опухоли в окружающую клетчатку наружный контур неровный.

Точность предоперационного определения глубины прорастания кишечной стенки опухолью составляет 93 %. Измененные лимфатические узлы I порядка выявляются в виде округлых образований размером от 0,3 см и более, располагающихся в параректальной клетчатке, представленных сигналами пониженной интенсивности.

Точность ультрасонографии в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 85 %.

Характеризуется прорастание опухоли отсутствием соединительнотканной прослойки между кишкой и органом, утолщением стенКи полого органа. С помощью эндоректальной ультрасонографии можно выявить прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой, но методика информативна при стенозирующей форме рака прямой кишки.

Лечение


Хирургическое лечение выполняется в два этапа — сфинктеросохраняющее (переднее удаление прямой кишки — чрезбрюшинное удаление — и брюшно-анальное удаление с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация). Перед операцией проводится лучевая терапия, что снижает частоту рецидивов.

Чаще всего выполняется чрезбрюшинное удаление (72,5 %), ранние послеоперационные осложнения при этой операции наблюдаются в 20 %, из них наиболее часто несостоятельность швов сигморектального анастомоза, причина которой в нарушении кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза, технические дефекты.

Выполняется брюшно-анальное удаление (БАР) прямой кишки у 19,6 %, либо с низведением ободочной кишки в анальный канал и брюшно-анальное удаление с колостомой. Противопоказанием к наложению кодоанального анастомоза являются толстокишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, сомнения в адекватности кровоснабжения дистальных отделов низводимой кишки.

После операции развитие гнойных осложнений отмечается у 60 % больных, некроз кишки развивается в 28 %, послеоперационный перитонит развивается у 6,6 %, возникновение воспалительных процессов в полости малого таза прежде всего, связано с техникой выполнения операции.


Выделение кишки и формирование анастомозов проводится в условно-инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных процессов в клетчатке малого таза.

Летальность после брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с низведением составляет 10 %. Брюшно-анальная резекция с колостомой предусматривает удаление прямой кишки до Тазового дна с формированием постоянного противоестественного ануса. Показания к выполнению дачной операции: местно-рас-пространенные опухоли, расположенные на расстоянии 6–8 см от наружного края анального канала, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, ожирение. После брюшно-анальной резекции с колостомой гнойные осложнения отмечены у 18 % больных.

Операция Гартмана

Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки. Показания к этой операции — запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки — 5,4 %, летальный исход — 10,8 %.


Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 — флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.

Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.

В статье использованы материалы из открытых источников: Автор: Трофимов С. – Книга: “Болезни кишечника”

По материалам: health-medicine.info

health-medicine.info

Показания

В 80% случаев операция Гартмана выполняется по экстренным показаниям, вызванным осложнениями роста и развития злокачественного новообразования сигмовидной или прямой кишки. Больные поступают в хирургические отделения с острой кишечной непроходимостью вследствие обтурации кишечника опухолью. Среди осложнений также встречается перфорация толстой кишки, каловый перитонит. Реже наблюдаются кишечные кровотечения при изъязвлении образования. Показанием к проведению операции Гартмана также может служить долихосигма, осложняющаяся заворотом кишки, дивертикулез и другие болезни толстого кишечника. В плановом порядке вмешательство проводится пациентам со злокачественными и доброкачественными опухолями в области сигмовидной или верхнего отдела прямой кишки, неспецифическим язвенным колитом с рецидивирующими кровотечениями.

Противопоказания


Абсолютные противопоказания к операции Гартмана отсутствуют. В экстренных случаях вмешательство выполняется даже пациентам в тяжелом состоянии. Интенсивная терапия осуществляется в предоперационном периоде и параллельно с оперативным вмешательством. Относительным противопоказанием к плановой операции Гартмана может служить тяжелое состояние пациента, требующее предварительной подготовки в виде инфузионной терапии.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Гартмана при экстренном поступлении пациента в связи с острой кишечной непроходимостью, кровотечением или перфорацией минимальна. После осмотра пациента хирургом или проктологом назначается ряд анализов, в частности, общий анализ крови с гематокритом, биохимические тесты крови. Обзорная рентгенография ОБП позволяет выявить воздух и жидкость в брюшной полости при перфорации или чаши Клойбера при кишечной непроходимости. При плановой операции Гартмана диагностика включает колоноскопию, во время которой производят забор биоматериала для гистологического исследования. Также на подготовительном этапе применяется ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с введением бариевой смеси.

За 3–5 дней до плановой операции Гартмана пациенту рекомендуется высококалорийная диета с повышенным содержанием клетчатки, ежедневные очистительные клизмы и прием слабительного. Очищение кишечника перед операцией Гартмана можно провести и с помощью лаваж-раствора. С целью снижения риска осложнений назначается предоперационная антибиотикотерапия. В день оперативного вмешательства запрещается принимать пищу. Премедикацию  проводят в палате или непосредственно в операционном блоке.

Методика проведения

Операция Гартмана проводится под общим обезболиванием. После введения пациента в наркоз обрабатывается операционное поле, брюшная стенка рассекается срединным или парамедиальным разрезом от лобка и на 3 см выше пупка. Затем производится ревизия брюшной полости с целью определения локализации образования, его отношения к соседним анатомическим структурам (прорастание, метастазы). Следующим этапом операции является мобилизация сигмовидной кишки — для этого отводят петли кишечника, чтобы была видна брыжейка и проходящие в ней сосуды. Постепенно отделяют брыжейку от кишки, мелкие сосуды коагулируют, на сигмовидные артерии накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют их в месте ответвления от нижней брыжеечной артерии.

Прямокишечную, левую ободочную и верхнюю сигмовидную артерии по возможности сохраняют. Корень брыжейки рассекают между зажимами. Дистальный и проксимальный сегменты пораженного кишечника поочередно прошивают с помощью аппарата или вручную. После прошивания пораженный участок удаляют. Культю прямой кишки погружают в малый таз. Через промежностный разрез устанавливают дренажные трубки, их фиксируют к коже с помощью лигатур. Брюшину над культей ушивают.

На завершающем этапе операции Гартмана производится формирования сигмостомы. Косым разрезом длиной 6—7 см вскрывают брюшную стенку в левой подвздошной области. Апоневроз рассекают крестообразно или в виде круга. Мышечные волокна брюшной стенки расслаивают с помощью зажима или пальцев. В отверстие вводят зажим, захватывают проксимальную часть сигмовидной ободочной кишки и вытягивают ее на поверхность. Кишку подшивают к коже таким образом, чтобы края колостомы были приподняты — это защитит кожный покров от каловых масс. Оставшуюся часть брыжейки сигмовидной кишки подшивают к париетальной брюшине в области левой подвздошной впадины. Проводят ревизию и осушение брюшной полости, после чего послойно ушивают разрез брюшной стенки.

После операции Гартмана

После вмешательства больного переводят в послеоперационную палату или реанимационное отделение, где осуществляется контроль основных показателей (АД, ЧД, пульс, отделяемое по дренажам и др.). Чтобы обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, назначается инфузионная терапия. Поскольку в первые дни возможно нарушение функции мочевого пузыря, мочу выпускают с помощью катетера.

Важную роль после операции Гартмана играет быстрое восстановление перистальтики, которая обычно отсутствует в течение 2–3 дней. Для опорожнения желудочно-кишечного тракта вводят назогастральный зонд, это позволяет разгрузить кишечник до восстановления перистальтики. Назначаются средства для стимуляции кишечника. После появления перистальтической активности больному разрешается жидкая пища, чай, минеральная вода без газа. Колостому при операции Гартмана вскрывают через двое суток. После устойчивого возобновления перистальтики и отхождения кала назогастральный зонд удаляют.

В послеоперационном периоде производится промывание культи прямой кишки асептическими растворами через дренажи, что снижает риск образования параректальных абсцессов. В течение 7-10 дней проводится антибиотикотерапия. Дренажные трубки убирают на 7–8 день, швы снимают на 9–10 сутки. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают на 12–15 день после операции Гартмана, дав рекомендации по уходу за колостомой и диетическому питанию. Для полного восстановления после операции Гартмана требуется 1,5–2 месяца, через 3-6 месяцев можно проводить реконструктивное вмешательство – закрытие колостомы и восстановление непрерывности толстого кишечника.

Осложнения

Потенциальные осложнения после операции Гартмана разнообразны, они могут быть связаны с экстренностью операции, исходно тяжелым состоянием пациента, агрессивностью кишечной флоры. К ранним осложнениям относят внутрибрюшное кровотечение из крупных сосудов и несостоятельность швов с развитием калового перитонита. Применение желудочно-кишечных аппаратов при операции Гартмана позволило уменьшить риск развития инфекционных осложнений, но иногда инфицирование происходит в дооперационном периоде, например, при перфорации кишки. Поэтому после операции Гартмана встречается образование межпетельных, параректальных абсцессов, инфильтратов в брюшной полости.

Другим осложнением операции Гартмана является ранняя кишечная непроходимость, возникающая на фоне образования спаек. Спаечная болезнь также приводит к нарушению пассажа калового содержимого и мешает нормальному функционированию противоестественного заднепроходного отверстия. Избежать этого помогает ранняя активизация больного, частое дробное питание с достаточным содержанием клетчатки и молочнокислых продуктов.

Стоимость операции Гартмана в Москве

Цена вмешательства колеблется в зависимости от нескольких факторов. При проведении в государственном медицинском учреждении операция обычно обходится дешевле, нежели в частной клинике. Экстренность может способствовать удорожанию методики. При значительном объеме предоперационной подготовки цена операции Гартмана в Москве повышается. Также на стоимость данной хирургической техники может повлиять квалификация оперирующего хирурга, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений и увеличение количества лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

www.krasotaimedicina.ru

Лапаротомические (открытые) операции

Врачи в Германии часто обращаются к лапаротомическому доступу, если у пациента поставлен окончательный диагноз рак толстой кишки. Открытая хирургия заключается в образовании надреза живота размером не менее 7 см. Каждый слой поверхностных тканей аккуратно рассекается. Доступ фиксируется зажимами.

Такая техника разрешает хирургу свободно работать с любой степенью тяжести болезни. Врач непосредственно видит патологические изменения и состояние органов. Объективный осмотр оперативного пространства не даёт возможности хирургу упустить малейшие нарушения. Метод эффективно используют при крупных опухолях и метастазах.

Открытая операция удаления прямого отдела толстой кишки по Гартману

Операция Гартмана на толстой кишке начинается с формирования нижнего срединного лапаротомического разреза. Верхний сегмент прямого отдела, где локализуется опухоль, отделяется от сосудов, жировой ткани и удаляется. Операция на толстой кишке завершается фиксацией одноствольной колостомы в подребёрной области.

Если присутствовала онкология и кишечная непроходимость в ободочной полости сразу устанавливается дренаж (отток через стому). Восстановление целостности кишечного канала происходит через 4—6 месяцев.

Лапароскопическая хирургия

В клиниках Германии лапароскопические операции на толстой кишке используются ещё с 90-х годов. Методика специально разработана для снижения уровня послеоперационной травматизации. Сроки госпитализации и восстановления пациентов сокращаются в 2 раза. Пациенты остаются довольными эстетическими результатами лапароскопического вмешательства. Уменьшается выраженность болевых ощущений и воспалительных осложнений.

В Германии лапароскопическая хирургия толстой кишки выполняется только сертифицированными профессионалами. Техника требует много физических затрат и мастерства от врача. Лапароскопический доступ предполагает образование мини-разрезов 5—12 мм в брюшной зоне. Троакарами (полые трубки с ручками) создаются каналы, через которые происходит подача газа для увеличения обзора внутреннего пространства. Вводится оптическая система видеонаблюдения (лапароскоп). Прибор транслирует двумерное изображение на внешние мониторы. И происходит проникновение миниинвазивных инструментов.

Лапароскопическое удаление аденомы (полипа)

Доброкачественные новообразования в ободочной кишке являются тревожным симптомом. Так как в 10—30% случаев происходит перерождение в злокачественную опухоль. Операция состоит из следующих манипуляций врача:

  • за 30 минут до начала процедуры пациенту внутривенно вводят анальгетики и спазмолитики;
  • когда обнаруживаются полипы толстой кишки диаметром до 0,4 см и более — хирург использует электронож. Электрическое прижигание тканей, иссечённых мелких сосудов останавливает кровопотери, грубое рубцевание.

Лапароскопическая операция по удалению полипов в толстой кишке разрешает выполнить гистологический анализ удалённых фракций. И выяснить первые признаки озлакочествления аденомы.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Немецкие хирурги рекомендуют гемиколэктомию, когда аденокарцинома расположена в правой или левой стороне толстой кишки. Лапароскопическая операция состоит из этапов:

  • создаётся 4 атравматичных отверстия-прокола в области живота. Хирург выполняет мобилизацию толстой кишки;
  • в зависимости от локализации опухоли в нижней части пупка формируется дополнительный разрез (до 3 см). Рассечение фиксируется зажимами;
  • через разрез вынимают нарушенный сегмент толстой кишки. Определяются границы иссечения. Обширность удаления тканей зависит от распространения опухоли;
  • после резекции конец толстой кишки прошивается специальным автоматическим прибором. Накладывается непрерывный серозно-мышечный шов. Разрез закрывается;
  • остаточная часть толстого кишечника соединяется с концом прямого отдела (круговой анастомоз).

Такая операция на толстой кишке разрешает сохранить большую область органа, без тотального разделения верхних покровов.

Эндоскопическая мининвазивная операция

Самый щадящий вид оперативного вмешательства в области колопроктологии. Для хирургии используются только естественные отверстия организма. Врач применяет для проникновения в толстую кишку колоноскоп. Медицинский прибор представляет собой оптиковололоконный гибкий эндоскоп, в виде трубки, длиной 145 см. Главное назначение колоноскопии — диагностическое обследование внутренних стенок толстой кишки. Медицина нашла дополнительную роль методу при раковых заболеваниях ободочного кишечника — миниинвазивная внутрипросветная операция (полипэктомия).

Эндоскопическая полипэктомия

Эндоскопическая операция полиповидных образований толстой кишки заключается в таких этапах:

  • колоноскоп погружается в анальное отверстие и постепенно продвигается в полости толстого кишечника к месту сосредоточения полипообразных выростов;
  • операция предполагает применение петлевой электроэксцизии. Тонким металлическим «хомутом» захватывается основание полипа. По проволоке пускается электрический ток, происходит иссечение доброкачественного нароста.

Эндоскопическое удаление аналогично используют при последних стадиях рака толстой кишки, особенно у людей преклонного возраста. В такой ситуации лечение направлено на улучшение состояния и продление жизни.

Гибридные (лапароскопические мануально-ассистированные) операции

В клиниках Германии используются техники инновационного гибридного оперативного вмешательства на толстой кишке.

Отличительной чертой таких операций считается наличие устройства LapDisk. Технология нового поколения, которая объединила в себе преимущества открытого и лапароскопического доступов. Представляет собой 3 кольца, изготовленные из медицинского пластика и соединённые латексной мембраной. Последний круг восстанавливает свою форму при изъятии или погружении хирургом руки в полость. Что разрешает не нарушать баланс введённого углекислого газа или кислорода внутри брюшины (сохранение пневмоперитонеума).

Главными хирургическими аспектами гибридного метода называют следующие:

  • непосредственный пальпаторный контакт в работе с нарушенным органом и патологическими новообразованиями (мгновенное пальцевое прижатие зоны кровотечения);
  • создаются условия для более безопасного и точного оперирования;
  • минимальные нарушения мягких тканей (атравматичное натяжение);
  • количество используемого оперативного инструмента меньше, чем при лапароскопическом методе;
  • при необходимости разрешает легко перейти к только лапароскопической или открытой хирургии.

Гибридные операции на толстой кишке уменьшают риски, время оперирования. Такая группа методов определяет максимальную адаптацию хирургического лечения к индивидуальной клинической ситуации пациента.

Гибридная сигмоидэктомия

Чтобы удаление опухоли нижней части толстой кишки прошло аккуратно и безошибочно, назначается гибридная операция. Процедура заключается в следующих действиях:

  • выше пупочного углубления, по срединной линии, врач создаёт разрез длиной до 7 см. Отверстие закрывается механизмом LapDisk для мануальных действий врача;
  • лапароскопическими троакарами формируется 4 порта, через которые проводятся миниинвазивные инструменты и лапароскоп;
  • хирург выполняет пристальный осмотр сегментов толстой кишки и ближайших участков;
  • врач начинает мобилизацию поражённого отдела. Иссекается околокишечная жировая клетчатка с лимфатическими узлами, нижние брыжеечные артерии. Специальными клипсами зажимаются сосуды;
  • через ассестированный доступ хирург резецирует повреждённую раком сигмовидную часть толстой кишки. Процедура заканчивается созданием кишечного анастомоза.

Реконструктивно-восстановительные операции

После радикальных процедур лечения того или иного заболевания толстой кишки перед хирургами, пациентом появляется новая задача — возобновить функциональность и структуру кишечной трубки.

В немецких клиниках такой заключительный этап лечения больного считается не менее важным, так как каждый пациент желает вернуться к прежнему образу и качеству жизни. Поэтому профессионалы в Германии активно развиваются в этом оперативном направлении.

Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по времени выполнения делятся на первичные (сразу после плановой резекции) и вторичные (через 4—12 месяцев после радикального вмешательства). Немецкие хирурги в 72—88% случаев реализовывают первый вариант оперативного воздействия. Преимущество первичных процедур состоит в том, что на тканях отсутствуют спайки. И нет необходимости в их повторной травматизации.

Первичные операции

Проходимость кишечного канала восстанавливается за счёт создания новой анатомо-функциональной конструкции из оставшихся участков. Такие операции предварительно планируются и предполагают формирование временной колостомы.

Исходя из открытого доступа, немецкие хирурги применяют следующие распространённые первичные восстановительные операции:

  • когда устраняется илеоцекальный отдел — врачи создают искусственное соединение терминального отдела подвздошной кишки и ободочного канала. Таким образом, переработанная пища поступает порциями и обратное её движение исключается (рефлюкс);
  • при полном или частичном удалении толстой кишки накладывается илеоректальный анастомоз. С этой целью терминальная область нижней тонкой кишки рассекается, чтобы соединить петли. Или компоненты связываются серезномышечными швами. Крайняя часть тонкой кишки посредством шовного аппарата или транс-ручной техники соединяется с анальной полостью. В результате пищевая масса задерживается для удлинения этапа переваривания. Свойства всасываемости веществ улучшаются в ободочной кишке;
  • если удаляется верхняя часть прямой кишки — врач формирует новую кишечную конструкцию колоанальный анастомоз. Ободочный и прямой кишечные отделы фиксируются специальной шовной техникой. В таком случае появляются благоприятные условия для продвижения обработанной пищи. Нормализуется работа сфинктерного аппарата.

После восстановления анатомо-функциональной непрерывности толстого кишечника хирург переходит к созданию временной илео или колостомы. Это процесс выведения специально открытого края сигмовидной или ободочной части кишечника на внешнюю сторону брюшной стенки. Сформированное отверстие выполняет роль разгрузочного анального прохода: выводятся кал и газы. Через 2—12 месяцев стома хирургическим малоинвазивным путём закрывается. Таким образом, новая кишечная линия защищается. С целью её заживления и возобновления секреции слизистой оболочки.

Реконструктивные операции на толстой кишке считаются элитным видом хирургии из-за технической сложности коррекции нарушений. Поэтому немецкие хирурги получают узкоспециализированное обучение, где осваивают глубокие анатомо-физиологические знания о строении кишечного органа. И постоянно совершенствуются в практическом исполнении восстановительных процедур.


Некоммерческая медицинская компания Baden-Tour проинформирует вас об основополагающих тенденциях хирургии в ведущих специализированных центрах Германии. Поможет выбрать медицинское учреждение с должным уровнем качества европейского лечения.

baden-tour.de

Описание и плюсы

Операция по типу Гартмана предполагает удаление пораженной части кишечника с дальнейшим ушиванием (созданием культи) одной (как правило, нижней) части и выводом оставшегося участка кишечника наружу через специально произведенное в брюшине отверстие (колостому). Над копчиком выводится временный дренаж.

При лечении онкологии показано удаление кишечника в пределах 4 (7) — 10 (12) см от опухоли.

Отсутствие анастомоза в операции обусловлено отрицательной практикой, при которой выявилось слишком много осложнений (несостоятельность анастомоза, кровотечения) и высокая их частота. Да и самому пациенту тяжело переносить сразу столь обширные и длительные манипуляции. Соединить части кишечника можно вторым этапом, убедившись, что нет осложнений и удален весь участок с нарушенным током крови.

проведение операции
Операция может проводиться в два этапа

Методика Гартмана, которую применяют уже много лет, имеет ряд преимуществ:

  • эффективное устранение патологии и вызванного ей дискомфорта;
  • время на восстановление организма и подготовку ко второму этапу;
  • подходит всем категориям граждан, независимо от состояния пациента;
  • отличается простотой исполнения;
  • имеет минимальный риск осложнений;
  • безопасна и доступна (распространена почти во всех клиниках);
  • подходит для экстренного вмешательства;
  • может быть самостоятельной операцией, а не первым этапом;
  • колостома проста и удобна в применении.

Показания к операции

Проведение операции Гартмана на толстой кишке показано при:

  • раке толстого кишечника (особенно при диагностируемом распаде новообразований);
  • непроходимости с выраженными осложнениями;
  • прорыве стенок кишечника (перфорация), в том числе сопровождающимся перитонитом;
  • завороте кишки, сопровождающимся некрозом (в том числе вызванный удлинением кишки);
  • тромбозе, сопровождающимся некрозом;
  • зажиме кишечника грыжей.
как выглядит кишечная непроходимость
Операция может быть назначена при тяжелых формах кишечной непроходимости

Как правило, на операционном столе оказываются люди пожилого возраста и с ослабленным иммунитетом. Но молодежь и даже дети также не застрахованы от развития названых патологий. Операция разрешена всем социально-демографическим и возрастным категориям.

К технологии Гартмана прибегают при невозможности наложения анастомоза, что бывает обусловлено плохим самочувствием пациента, или выявляются какие-то ограничивающие факторы в ходе процедуры.

Виды операций по Гартману

Согласно общепринятому описанию операции Гартмана, она бывает плановой (рак), срочной (закупорка) и экстренной (сквозные отверстия в кишке, перитонит).

Выделяют несколько модификаций операции, основные из них описаны в таблице.

Название Суть
Гемиколэктомия Формирование левосторонней стомы из ободной части
Проксимальная резекция Удаляется часть сигмовидной кишки, стома формируется из нисходящей кишки
Сигмоидэктомия Полное удаление сигмовидного участка с формированием стомы из нисходящего
Дистальная резекция Удаление 2/3 (3/4) сигмовидного участка, сооружение стомы на оставшейся части органа
Внутрибрюшная резекция Удаление части прямой части, создание стомы из сигмовидной

Подготовка к операции

Среди подготовительных мер больному нужно пройти ряд несложных мероприятий. За два — три дня до процедуры (при условии, что вмешательство плановое) пациента госпитализируют. Это необходимо для соблюдения диеты. Питание в стационаре выстроено согласно всем указаниям врача. Пища питательная, но при этом легкая и не жирная.

клизма перед операцией
Перед операцией обязательно проводится очистка кишечника

Для предотвращения развития воспаления в момент операции и нагноения швов после нее в условиях стационара выдаются антибиотики (Полимиксин). Во избежание тромбов показано применение компрессионного белья. Пациентам с язвенными болезнями за три дня до операции назначают блокаторы протонного насоса.

За день до операции место будущих манипуляций очищается (в том числе от волосяного покрова). Пациенту в течение этих суток можно только пить воду без газа. В то же время (за 24 часа до хирургического вмешательства) больному дают выпить слабительное и (или) ставят клизму. Уже на операционном столе в желудок пациента вводится зонд, а в уретру – катетер.

До госпитализации пациент проходит обязательное обследование. Некоторые процедуры можно пройти в стационаре. Список необходимых диагностик составляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Но, как правило, назначается общий анализ мочи, биохимическое и общее исследование крови, тесты на гепатит, ВИЧ и сифилис, электрокардиограмма сердца, флюорография, колоноскопия, ирригоскопия. Иногда назначается компьютерная томография или ультразвуковое исследование пищеварительного тракта, биопсия, консультация какого-либо специалиста. Обязательно определяется группа крови пациента.

прием антибактериальных препаратов
Для предотвращения воспалений назначаются антибактериальные препараты

При наличии хронических патологий необходимо предоставить все возможные справки и заключения, историю болезни. Любые лекарства перед операцией отменяются. В том случае, когда их отмена опасна для жизни, необходима консультация с врачом. Если в момент обследования выявляются состояния, несовместимые с операцией, но устранимые (например, анемия), то госпитализация переносится.

При экстренной и срочной операции времени на подготовку нет. Больному делают клизму, вставляют катетер в вену, мочевой канал, желудочный зонд, вводят антибиотики, инфузионные растворы и начинают операцию.

Пациенту необходимо быть психологически подготовленным к операции, будущему виду и особенностям функционирования своего ЖКТ. Врач обязан предварительно объяснить все особенности процедуры, риски, возможные последствия и другие нюансы.

экстренная операция
При проведении экстренного хирургического лечения подготовительный этап сокращается до минимума

Этапы

Техника операции Гартмана проста, но предполагает несколько этапов.

  • Введение наркоза пациенту.
  • Обеспечение удобного для манипуляций положения. Пациента кладут на спину, ноги разводят по сторонам и крепят специальными зажимами.
  • Производится разрез от лобка до пупка.
  • Оценивается площадь влияния, пораженный участок отсекается, сосуды и связки пережимаются.
  • Ниже зоны поражения (опухоли) накладывают два зажима, затем прикладывают сшиватель, который отсекает кишку.
  • Края одной из оставшихся сторон (нижней) ушиваются и вкладываются в полость таза.
  • Другой конец (верхний) ушивается, выводится наружу в подготовленное отверстие.
  • Производится повторный осмотр внутренних органов, полость дезинфицируется, излишки жидкостей отсасываются.
  • Живот зашивают.

При удалении кишки важно соблюсти оптимальные расстояния: не ближе 50 см к пораженному участку и не дальше 15 см.

Для формирования отвода слева под ребрами через кожу и гиподерму вырезают отверстие округлой формы (примерно пять сантиметров в диаметре). Затем разрезается сухожильная пластина, разводятся мышцы, разрезается внутренняя брюшина. После чего она подшивается к сухожилию. Образуется проход, в который и выводят оставшуюся часть кишки (два-три сантиметра от кожи). Кишку рассекают, подшивают к коже и апоневрозу.
На видео показывается, как проходи операция:

Реабилитация

Реабилитация направлена на восстановление работы желудочно-кишечного тракта, нормализацию состояния пациента и предотвращение осложнений. Первые 24 часа больной находится под наблюдением в реанимации (иногда дольше). Питание внутривенное. Затем больного переводят в общую терапию. Выписывают примерно через две недели. Но общий срок реабилитации достигает двух месяцев.

В период реабилитации (7-9 дней) трижды в сутки костолома дезинфицируется. На протяжении пяти дней показан прием антибиотиков. Если причиной операции была онкология, то назначается дополнительное химиолечение.

Необходима жидкая диета, но вместе с этим врач выписывает крепящие препараты.

Дренажную трубку убирают на 2-4 день, швы снимают на 7-10. В дальнейшем важно соблюдать личную гигиену. При желании, доступности и благополучном течении реабилитации через полгода можно провести вторую операцию по соединению кишечника.

kishechnik.guru