Болезнь уиппла это

Болезнь Уиппла – тяжелое системное заболевание, имеющее инфекционную природу и особо ярко выраженные симптомы поражения тонкого кишечника и нарушения всасывания в пищеварительном тракте питательных веществ. Свое название недуг получил в честь врача, который впервые его описал, – Джорджа Уиппла.


Оглавление:   Причины  Симптомы болезни Уиппла  Диагностика болезни Уиппла  Особенности лечения  Прогноз  

Причины

Болезнь Уиппла относится к малоизученным заболеваниям. В конце 90-ых годов 20 столетия после многочисленных исследований был выделен возбудитель недуга – бактерия Tropheryma whippеlii, однако точные механизмы развития вызываемой ею патологии ученым так и не стали до конца понятными.

Факты, которые известны о болезни Уиппла и ее возбудителе:


  • Болезнь уиппла этоTropheryma whippеlii не всегда провоцирует болезнь. У некоторых людей отмечается бессимптомное носительство этого микроорганизма.
  • Заражение человека Tropheryma whippеlii от человека не происходит.
  • Заболевание имеет семейный характер, что может быть связано с наследственной восприимчивостью организма к возбудителю.
  • Болезнью Уиппла чаще страдают мужчины 40-50 лет.
  • Наиболее подвержены заболеванию люди, работающие на земле.
  • Иммунная система не борется с Tropheryma whippеlii из-за развивающихся нарушений в иммунной реактивности организма.

Симптомы болезни Уиппла

Проявления болезни Уиппла меняются с прогрессирование патологического процесса:

  • На первой стадии присутствуют лишь внекишечные общие проявления – повышенная температура, переходящие воспаление суставов, слабость, увеличение лимфатических узлов на разных участках тела.
  • Вторую стадию называют развернутой, именно на ней появляются признаки поражения тонкого кишечника и нарушений всасывания питательных веществ.
  • На третьей стадии заболевание уже не ограничивается только кишечным трактом, в патологический процесс втягиваются многие органы, поэтому появляются симптомы, связанные и с их дисфункцией. Поражается кожный покров, сердце, нервная система, глаза, надпочечники.

Кишечные проявления болезни Уипплаэто диарея 10 и более раз в сутки, вздутие живота, сильная боль вокруг пупка. Кроме того, из-за патологических изменений в стенке тонкого кишечника у больных развивается мальабсорбция (синдром недостаточного всасывания тех или иных веществ из пищи, поступающей и перерабатывающейся в пищеварительном тракте), которая сопровождается симптомами полигиповитаминоза и белковой недостаточности:

  • Парестезией в руках и ногах.
  • Бессонницей.
  • Воспалением губ и языка.
  • Стоматитом.
  • Кровоточивостью десен.
  • Анемией.
  • Судорогами.
  • Нарушением зрения.
  • Частыми переломами костей.
  • Отечностью.
  • Сухостью кожи.
  • Атрофией мышц.
  • Нарушением сердечной деятельности.

Болезнь уиппла этоНа второй стадии недуга больные быстро теряют массу тела и силы, некоторые доходят практически до кахектического состояния (крайней степени истощения). Присоединяются и эндокринные расстройства, которые проявляются недостаточностью надпочечников, прекращением менструаций у женщин, импотенцией у мужчин.


Для третьей стадии характерно специфическое поражение головного мозга, которое проявляется прогрессирующей деменцией (слабоумием), и полинейропатии. Сердце также ощущает на себе патологические влияния – развивается перикардит (воспаление сердечной сумки) и/или эндокардит (воспаление внутренней стенки сердца).

Диагностика болезни Уиппла

Единственным методом достоверной диагностики болезни Уиппла является морфологический анализ биопсийного материала, взятого из слизистой оболочки в верхних отделах тонкого кишечника. Другие исследования не могут предоставить врачам точного подтверждения наличия у больного рассматриваемого недуга. Они лишь позволяют оценить, насколько далеко зашло заболевание, какие органы поражены, какие есть расстройства со стороны пищеварения. К таким вспомогательным методам диагностики относят:

  • Болезнь уиппла этоОбщий анализ крови – для оценки показателей красной крови и выявления анемии.
  • Биохимия крови – для определения содержания белковых фракций.
  • Тесты крови на электролиты, железо, кальций, витамины.
  • Эндоскопическое исследование кишечника – метод, позволяющий визуализировать слизистую оболочку пищеварительной трубки.

  • Анализ кала копрологический (обнаруживается стеаторея) и методом ПЦР для выявления возбудителя заболевания.
  • МРТ и КТ – для проверки состояния внутренних органов, плевральной и перикардиальной полостей и лимфатических узлов.
  • УЗИ сердца – показательно при эндокардите, перикардите и патологиях клапанного аппарата.
  • Консультации узких специалистов – в зависимости от обнаруженных у больного симптомов.

Особенности лечения

Основной метод лечения рассматриваемого недуга – антибиотикотерапия. Пока ее не начали применять, больные умирали от истощения и нарушения функционирования внутренних органов.

Существуют различные схемы антибактериальной терапии, но чаще всего применяют две:

  • Антибиотик тетрациклинового ряда назначают на 4-6 месяцев ежедневно, а потом с перерывом 4 дня еще на 9-18 месяцев.
  • Цефтриаксон или меропенем в высоких дозах вводят больным внутривенно на протяжении 2 недель, после этого переходят на прием бисептола или ко-тримоксазола еще на 12-18 месяцев.

Болезнь уиппла этоПоказателями, позволяющими прекратить лечение, является ремиссия, отрицательный результат ПЦР и отсутствие возбудителя в биоптатах.


При церебральной форме болезни Уиппла антибиотикотерапию корректируют с учетом способности препаратов проникать через клеточный барьер между кровью и мозговой тканью. В тяжелых случаях при генерализованном процессе антибиотики назначают параллельно с глюкокортикостероидами.

Еще одной важной составляющей лечения пациентов с болезнью Уиппла является симптоматическая терапия. В первую очередь проводится коррекция расстройств, связанных с мальабсорбцией и диарейным синдромом. Таким пациентам назначают:

  • Специальную диету, которая обеспечивает организм крайне необходимыми аминокислотами, но при этом не нагружает пищеварительный тракт жирами. Рацион разрабатывают индивидуально для каждого пациента – с учетом дефицита массы и результатов анализов.
  • Парентеральное введение аминокислот и белковых препаратов.
  • Сбалансированные ферментные средства – для улучшения процессов переваривания пищи. Лекарства этой группы выбирают, опираясь на результаты копрограммы и биохимических тестов.
  • Спазмолитики и противодиарейные лекарства. Они смягчают дискомфорт, болезненность и уменьшают количество походов в туалет.
  • Энтеросорбенты для более качественного выведения токсических продуктов из кишечника.

Не меньшее значение имеет коррекция дефицита витаминов и железа. Больным назначают противоанемические лекарства, а также препараты, содержащие витамины В12, В6, В1, С и фолиевую кислоту.

Прогноз


Прогноз при болезни Уиппла зависит от того, на какой стадии развития было выявлено заболевание и какую медицинскую помощь получает человек. Если серьезных нарушений еще нет, на фоне адекватного лечения больной достаточно быстро восстанавливается. В последующем ему необходимо периодически проходить обследования и курсы поддерживающей терапии. Если же недуг диагностирован поздно, организм успел сильно истощиться и инфекционно-воспалительный процесс распространился из кишечника на другие органы, прогноз будет не очень благоприятным. Еще хуже обстоит дело с ситуациями, при которых больной вообще не получает никакого лечения. Такая бездеятельность – это прямой путь к смерти.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

4,196 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

    okeydoc.ru

    Распространенность

    Болезнь Уиппла чаще возникает у мужчин (30:1) в возрасте от 40 до 50 лет европеоидной расы. Заболевание настолько редкое, что с 1907 г. по 1988 г. было зарегистрировано всего 1000 случаев, из них 80 % больных составили мужчины, проживавшие в Северной Америке и Центральной Европе.

    Болезнь Уиппла у детей также может развиться в возрасте 3 лет. Не исключено, что многие заболевшие были инфицированы в детском возрасте и оставались носителями.

    Этиология болезни Уиппла


    Хотя Уиппл с самого начала говорил об инфекционном начале патологии, многие исследователи с ним не согласились, и только в 1992 г. бактериальная этиология была подтверждена.

    Этому помогла проведенная реакция ПЦР. Было установлено, что возбудитель — Tropherymawhippelii — бактерии, родственные семейству актиномицетов. Название происходит от греч. слова trophe – питание, eryma – барьер. Бактерии обнаружены в слизистой интестинума.

    Точная причина болезни, даже с выявленным возбудителем, остается неясной. Собранный материал во многом противоречив. В настоящее время большое значение придается снижению иммунитета и генетической предрасположенности.

    Макрофаги при данной патологии вдруг теряют способность к уничтожению патогенов. Троферимы спокойно пребывают в макрофагах в самой острой стадии болезни. Это происходит потому, что поверхностные их антигены имеют сходство с тканевыми антигенами человека и иммунная система их не распознает.

    Возбудитель болезни Уиппла — T. whippelii или TW— это грамположительная бактерия, продолговатой формы, размером до 2 мкм, с трехслойной клеточной оболочкой. Она имеет одну круговую хромосому и небольшой размер генома. Не все штаммы являются патогенными, а только некоторые.

    Пути заражения


    Даже значительное заражение стоячих вод и почвы массовой заболеваемости не вызывает. Чаще патологии подвергаются люди, часто контактирующие с почвой и животными.

    Путь попадания бактерии к человеку также неясен. Близкие контакты с больным роли не играют. Дополнительные факторы заражения оставляют вопрос открытым. От больного инфекция не передается. Период инкубации неизвестен.

    Патогенез

    В процессе патогенеза болезни Уиппла макрофаги слизистой тонкого кишечника оказываются нашпигованными возбудителем — инфильтрация. Они здесь активно размножаются и накапливаются, постепенно проникая в лимфоузлы. А далее по лимфостволам проходят и в другие органы.

    Слизистая повреждена и выполнять свою работу по всасыванию питательных веществ (мальабсорбция) не может. В ее межклеточном пространстве каплями скапливается жир.

    Кровеносные капилляры, а за ними и лимфопути постепенно сдавливаются инфильтрированной стенкой кишечника, которая к этому времени уплотняется, отекает, и на ее оболочке появляются желтоватые узелковые высыпания.

    При рассмотрении под микроскопом кишка имеет пятнистый вид. Стенки ее утолщены, растянуты, ворсинки также утолщены и укорочены, поверхность слизистой зернистая. Брыжейка утолщена, мезентериальные лимфоузлы увеличены.

    Формы заболевания

    Различают 3 формы патологии, которые являются и ее стадиями, проходят последовательно:

    1. Первая стадия – симптомы внекишечные, температура повышается до 38,5 градусов и выше. Диагностируются артриты и лимфадениты.
    2. Вторая стадия – вследствие поражения органов пищеварения возникает гиповитаминоз, дефицит питания, больной быстро истощается.
    3. На третьей стадии присоединяются поражения других органов и систем.

    Симптоматические проявления

    Начало заболевания острое – озноб, миалгии и артралгии, артриты – у 48 % больных, лимфадениты. Суставные боли мигрирующие.

    На 2 стадии пищеварение нарушено из-за поносов — в 75 % случаев. Каловые массы пенистые, или мазевидные, обильные и зловонные. Стеаторея у 13 % больных.

    У каждого восьмого больного – вздутие живота. У половины больных околопупочные колики в животе в виде приступов после еды.

    Нарастает потеря веса тела у 80-100 % больных. Из-за развития мальабсорбции нарушается питание тканей и возникают поражения ротовой полости: глосситы, хейлиты, гингивиты. Вечерняя слепота.

    Еще позднее, спустя 1,5-2 года, симптоматика оказывается в стадии манифестации – диарея до 10 раз в сутки, с большим количеством жира. Иногда стул может быть темным, поскольку снижена свертываемость крови и внутри кишечника могут быть кровотечения.

    Кожа становится сухой и пигментированной, появляются эритемы, выпадают волосы и ломаются ногти. Инфекция задевает и органы дыхания, возникают в 50 % случаях плевриты, трахеиты и бронхиты, они постоянно рецидивируют. Частым симптомом становится непродуктивный кашель.

    В 30–55 % случаев поражается миокард – возникают воспаления любых оболочек сердца и венечных сосудов.

    Неврологическая симптоматика чаще всего развивается через несколько лет, знаменует собой ухудшение прогноза и проявляется в:


    • развитии слабоумия у половины пациентов;
    • поражении мозжечка и нарушений походки (25 %);
    • параличе мышц глаза (50 %);
    • миоклонии — непроизвольных движениях из-за поражения мозговых структур; судороги (25 %).

    У 50 % больных могут возникать аффективные расстройства в виде депрессий и тревоги.

    Со стороны органов зрения — односторонний птоз (23 %), анизокория (18 %), увеиты, ретиниты, кератиты, иридоциклиты.

    К этим всем проявлениям присоединяется недостаточность надпочечников – снижение АД, сахара и натрия в крови, бронзовый оттенок кожи, отсутствие аппетита.

    Диагностические мероприятия

    Патологию можно заподозрить при сочетании диареи и артралгий. Температура сохраняется, больной истощается, лимфоузлы увеличены, но признаков по типу артрита не устанавливается.

    Единственным методом достоверной диагностики болезни Уиппла является анализ биоптата из ДПК. Другие исследования могут только оценить тяжесть течения, стадию заболевания.

    ОАК выявляет анемию. Биохимия крови определяет белковые фракции, содержание электролитов крови — железо, натрий, калий, кальций витамины. Визуализация слизистой кишечника возможна при проведении эндоскопии. Анализ крови помогает обнаружить стеаторею.

    ПЦР обнаружит возбудителя. МРТ и КТ дает информацию о состоянии внутренних органов. УЗИ сердца проводится при поражении сердечной мышцы.

    Ирригоскопия – рентген с барием тонкого кишечника: при рассматриваемом заболевании тонкий кишечник расширен из-за инфильтрации, ворсинки воспалены, контуры крупнозубчатые. Складки слизистой утолщены и неэластичны.

    Осложнения и последствия

    Без лечения заболевание быстро прогрессирует и летальность с присоединением кишечных проявлений неизбежна.

    Также главной причиной смерти становится недостаточность надпочечников, отек мозга, воспаления сердечной мышцы, анемии и кахексии.

    Рецидивы заболевания – чаще всего из-за некорректности лечения. Как осложнение развивается полиорганная недостаточность, наступает потеря трудоспособности.

    Принципы лечения

    Терапия включает в себя не только ЛС, но и диетотерапию. Клинические рекомендации по болезни Уиппла сводятся к проведению антибактериальной терапии (этиотропному лечению), приему глюкокортикостероидов для уменьшения воспаления. Также назначаются ферменты для улучшения пищеварения. Согласно национальным рекомендациям по болезни Уиппла, активное лечение необходимо продолжать до полного исчезновения патогистологических признаков.

    Список антибиотиков

    Они должны быть бактерицидными и хорошо проникать через ГЭБ. В основном – это препараты тетрациклинового ряда:

    • «Тетрациклин», «Доксициклин», «Тайгециклин», «Метациклин»;
    • производные пенициллина — «Ампициллин»;
    • аминогликозиды — «Стрептомицин»;
    • цефалоспорины.

    При поражении головного мозга применяют «Рифампицин» и «Левомицетин», пенициллин со стрептомицином с последующим бисептолом по схеме. Сочетание антибиотиков с «Бисептолом» очень эффективно.

    Лечение антибиотиками не меньше 2-5 месяцев. Их периодически меняют для исключения привыкания. Следующие 9 месяцев терапия носит интермиттирующий характер — (3 дня прием, 4 дня перерыв и повтор). «Бисептол» идет как поддерживающая терапия на протяжении 1-2 лет. Введение препаратов исключительно парентеральное, поскольку всасываться в кишечнике они не будут.

    При болях в животе показаны спазмолитики. Для уменьшения перистальтики назначается «Имодиум» или «Лоперамид».

    Клиническими рекомендациями по болезни Уиппла считается поддержка пищеварения ферментными препаратами с липазой — «Пангрол», «Ораза», «Мезим», «Фестал», «Панзинорм», «Креон» и пр. Для выведения шлаков – используют препараты висмута и энтеросорбенты. В лечение обязательно включают ГКС. Симптоматическая терапия проводится и для лечения, и профилактически — это витамины (группы В, А, Е, Д, С, К, фолиевая кислота), железосодержащие препараты, инфузионная терапия.

    При правильном подборе антибиотика уже к концу первой недели сила кишечных проявлений падает, температура нормализуется. Суставной синдром также нивелируется в течение месяца, улучшается глазная симптоматика и общее самочувствие, появляется аппетит. Однако неврологические симптомы болезни Уиппла только смягчаются, но чаще не устраняются.

    Назначается прием «Ко-тримоксазола» на 1-2 года. Он хорошо профилактирует неврологическую симптоматику.

    Даже при самом хорошем лечении не исключаются рецидивы. Терапия проводится до исчезновения T. whippeii в биоптатах из ДПК.

    Лечение болезни Уиппла длительное (минимум 2 года), оно должно контролироваться реакцией ПЦР во время и после терапии.

    Критерии эффективности лечения

    Без лечения болезнь Уиппла быстро прогрессирует. Артралгии и лихорадка устранимы через месяц антибактериальной терапии, а кишечник восстанавливается гораздо медленнее. По его биоптату оценивается эффективность лечения. Зараженные макрофаги должны в конечном итоге исчезнуть.

    Некоторые исследователи возражают против частых биопсий, считая возможным присутствие макрофагов возможным в течение ряда лет. В результате лечения ворсинки кишки могут восстановиться, но расширенность сосудов и капли жира держатся долго.

    Полного выздоровления при болезни Уиппла не бывает. Даже через 10-20 лет не исключены рецидивы. Больной должен проходить лечение в специализированных центрах.

    Специальная диета

    Показан стол № 5. В рационе содержание жиров должно быть уменьшено до 30 г в сутки, белков – до 150 г. Разрешены: вчерашний хлеб, компоты и чай, овощные супы и нежирный творог, постное мясо, каши, некислые фрукты.

    Запрещаются: животные жиры — сало, жирное мясо и рыба, щавель и сдоба, острые приправы, кофе, шоколад и мороженое, спиртное, жареные блюда. Назначают специальные питательные смеси для еды и в/венное питание «Альбумином» и аминокислотами.

    Каковы прогнозы

    Симптомы и лечение болезни Уиппла определяют весь дальнейший прогноз. Роль играет стадия болезни и адекватность терапии. Активная терапия должна смениться поддерживающей и регулярными обследованиями. При поздней диагностике прогноз ухудшается.

    Профилактические мероприятия

    Специфической профилактики нет. Могут быть только общие рекомендации по болезни Уиппла: меры направлены на предупреждение рецидивов, поэтому постоянный контроль гастроэнтеролога необходим ежеквартально, каждые полгода нужно обследоваться у инфекциониста.

    Осмотр кишечника проводится эндоскопом регулярно. При гиповитаминозе показан профилактический прием поливитаминов с минералами. Также должен быть регулярным прием ферментных препаратов.

    www.syl.ru

    Общие сведения

    Впервые данное заболевание описал в 1907 году американский патологоанатом Джордж Уиппл. К клиническим проявлениям заболевания относилась тяжелая диарея, стеаторея, резкое похудение и анемия, а при вскрытии Уиппл обнаружил значительно увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и полисерозит (воспаление серозных оболочек).

    Поскольку гистологическое исследование кишечника и лимфатических узлов выявило диффузное накопление липидов и наличие множества палочковидных микроорганизмов при окраске по Левадити, Уиппл предположил две причины заболевания. По мнению Уиппла, заболевание могло быть вызвано:

    • нарушением метаболизма липидов, поэтому болезнь стали называть интестинальной липодистрофией;
    • неустановленной инфекцией.

    Сам Джордж Уиппл к исследованию этого заболевания не возвращался, а следующее исследование на данную тему появилось лишь спустя 23 года.

    В 1949 г. при исследовании биоптатов мезентериальных лимфатических узлов и тонкого кишечника выявили PAS — позитивные макрофаги, в которых присутствовали включения, напоминающие продукты распада бактерий.

    К 1950 г. было опубликовано 15 работ, в которых возбудителем болезни объявлялись различные бактерии, выделяемые в культуре из биоптата.

    Выделить истинного возбудителя болезни удалось при помощи ПЦР только в 1991 г. (R.Wilson). К тем же результатам пришли и D.Realman и соавторы в 1992 г.

    В честь Джорджа Уипла выделенный возбудитель болезни был назван Tropheryma whipplii.

    Заболевание встречается редко — к 1988 г. были зафиксированы данные о 1000 случаях заболевания.

    Болезнь Уиппла поражает преимущественно мужчин (30 : 1) европеоидной расы, а возраст большинства больных составляет 40–50 лет.

    Заболевание обычно выявляется у людей, которые контактируют с землей и животными.

    Формы

    В зависимости от периода заболевания, выделяют:

    • I стадию, при которой наблюдаются внекишечные проявления (температура повышается в большинстве случаев до 37,5-38,5° С, поражаются суставы и лимфатические узлы);
    • II стадию, при которой проявляется выраженная дисфункция кишечника (нарушается пищеварение, начинается дефицит витаминов и быстро снижается масса тела);
    • III стадию, которая сопровождается поражением нервной и сердечно-сосудистой системы и явлениями полисерозита.

    Причины развития

    В настоящее время установлено, что болезнь Уиппла носит инфекционный характер, а его наиболее вероятным возбудителем считается малоизученная бактерия Tropheryma whippelii.

    В большинстве случаев эти грамположительные бактерии выявляются внутри макрофагов, но встречаются также и во внеклеточном пространстве. Главной отличительной чертой данной бактерии является хорошо заметная при электронной микроскопии трехслойность клеточной стенки.

    По морфологическим и филогенетическим признакам Tropheryma whippelii относится к актиномицетам — бактериям, которые:

    • способны формировать на некоторых стадиях своего развития ветвящийся мицелий;
    • характеризуются кислотоустойчивым типом клеточной стенки, которая по Граму окрашивается как грамположительная, но по структуре приближена к грамотрицательным;
    • отличаются высоким содержанием ГЦ пар в ДНК.

    По мнению исследователей, Tropheryma whippelii проникают в макрофаги и там размножаются. У здоровых людей макрофаги уничтожают инфекционные агенты, но при болезни Уиппла бактерии остаются неповрежденными.

    Поскольку Tropheryma whippelii были выявлены в слюне у ряда людей при отсутствии каких-либо симптомов заболевания, предполагается, что на развитие заболевания оказывает влияние также состояние иммунитета.

    По предположениям исследователей, продукция антител к возбудителю болезни Уиппла полностью отсутствует или очень низка, поэтому заболеваемость связывают с клеточным иммунным ответом.

    Поскольку функция макрофагов при болезни Уиппла нарушается, а количество Т-лимфоцитов и активность лимфоцитарной реакции на митогены снижается, предполагается, что макрофаги, сохранив способность к фагоцитозу, теряют способность к лизису (растворению) микроорганизма.

    При проведении дуоденальной биопсии у больных было выявлено снижение продукции g-интерферона и интерлейкина-12, но пока не установлено, являются ли эти изменения последствием дисфункции макрофагов или они появляются вследствие Т-клеточного дефекта.

    Патогенез

    Механизм развития болезни Уиппла до конца не установлен, но выявлено, что основой развития заболевания является блокада РА8-положительными макрофагами лимфатического аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки.

    При болезни Уиппла выявляются расстройства гуморального и клеточного иммунитета.

    Наблюдается:

    • уменьшение соотношения СD4+/CD8+ Т-лимфоцитов;
    • снижение количества клеток, которые экспрессируют мембранный белок CD11b;
    • нарушение продукции гамма–интерферона и провоспалительного цитокина интерлейкина–12;
    • повышение секреции IgА (иммуноглобулин А).

    У 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27 (специфическая 27 аллель локуса В, отвечающая за синтез характерного для некоторых аутоиммунных заболеваний антигена гистосовместимости).

    Содержащие возбудитель макрофаги образуют инфильтраты в различных органах (в тонкой кишке, мезентериальных лимфатических узлах, синовиальных оболочках суставов, в сердце, легких, головном мозге и глазах), что вызывает развитие патологических процессов в пораженных органах.

    В результате накопления содержащих бактерии макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции (потери питательных веществ), а попавшие в синовиальные оболочки суставов макрофаги способствуют развитию артритов.

    Поражение кишки носит пятнистый характер. Стенка тонкой кишки по мере развития заболевания уплотняется и растягивается, поверхность ее слизистой оболочки становится зернистой, а ворсинки утолщаются и укорачиваются.

    Наблюдается увеличение мезентериальных лимфатических узлов и утолщение брыжейки.

    Симптомы

    Начальный этап заболевания сопровождается повышением температуры до 38°С (в отдельных случаях и выше), ознобом и болью в мышцах, увеличением лимфоузлов и покраснением кожи в области воспаленных суставов.

    Артралгия или полиартралгия у 48% пациентов при болезни Уиппла предшествует появлению других симптомов. Боли в суставах отличаются мигрирующим характером.

    Поражение ЖКТ проявляется наличием:

    • Диареи, которая наблюдается у 75% больных. Стул зловонный, светлый и обильный, может быть пенистым или мазевидным.
    • Стеатореи, которая присутствует у 13% больных.
    • Метеоризма, наблюдающегося в 8% случаев.
    • Приступообразных болей в животе преимущественно после еды (у 50% больных).
    • Прогрессирующей потери массы тела у 80-100% больных.

    Поскольку при болезни Уиппла развивается синдром мальабсорбции, у больных также наблюдаются:

    • признаки гингивита, глоссита (у 20 %) и хейлита;
    • симптомы Хвостека и Труссо;
    • ночная слепота.

    Спустя 1-2 года после начала диареи у 25 % больных возникают отеки.

    Кожа у пациентов сухая, с диффузной гиперпигментацией. Ногти становятся ломкими, а волосы выпадают.

    У половины больных в связи с рецидивирующим трахеобронхитом и плевритом появляется непродуктивный кашель.

    В 30–55% случаев у пациентов развивается эндокардит.

    Неврологическая симптоматика в большинстве случаев развивается спустя несколько лет после начала заболевания и может проявляться в виде:

    • деменции (у половины пациентов);
    • мозжечковой атаксии (25%);
    • супрануклеарной офтальмоплегии (50%);
    • миоклонии;
    • парциальных и генерализованных судорог (25%).

    Симптомы поражения гипоталамической области (снижение либидо, булимия и др.) наблюдаются у 30% больных, а у 50% присутствуют психические расстройства (тревожность, депрессия, психозы).

    Наблюдаются также поражения глаз — односторонний птоз (23%), анизокория (18%), увеиты, ретиниты, иридоциклиты.

    Диагностика

    Болезнь Уиппла диагностируется на основании данных:

    • анамнеза;
    • анализа крови, копрограммы и ПЦР слюны (позволяет выявить возбудителя);
    • рентгенографии брюшной полости;
    • эндоскопического исследования кишечника и биопсии, позволяющих выявить изменения стенки кишечника, которые характерны для болезни Уиппла;
    • УЗИ, выявляющего поражение внутренних органов;
    • КТ органов брюшной полости (для оценки их состояния);
    • ЭхоКГ, которое выявляет характерные для заболевания изменения сердца.

    Лечение

    Болезнь Уиппла лечат при помощи:

    • антибактериальных препаратов, уничтожающих возбудителя заболевания;
    • гормональных противовоспалительных препаратов, уменьшающих воспаление;
    • ферментных препаратов, улучшающих всасывание витаминов и питательных веществ;
    • диеты (стол №5) и дробного питания;
    • витаминотерапии;
    • симптоматической терапии.

    Поскольку болезнь склонна к рецидивам, лечение должно быть длительным (минимум 2 года). Кроме того, в процессе лечения и после его окончания необходим контроль ПЦР.

    liqmed.ru

    Этиология

    Современными исследователями принято считать, что болезнь развивается из-за проникновения в человеческий организм патологических микроорганизмов — Tropheryma whippelii.

    После инфицирования бактерии активно увеличивают численность в иммунных клетках, которые носят название макрофаги. У здорового человека они выполняют функцию поглощения и разрушения инфекционных агентов, однако в этой ситуации бациллы остаются невредимыми.

    Структурно измененные макрофаги начинают скапливаться в слизистой оболочке тонкого кишечника, что приводит к резкому снижению всасывания питательных веществ. Это обусловлено тем, что их транспорт прерывается на уровне кишечника, а в оболочке формируются отложения жира (липодистрофия).

    Еще больше усугубляют проблему изменения во всасывании витаминов, минералов и иных питательных веществ. Затем патологический процесс распространяется на внутрибрюшные лимфатические узлы, миокард и перикард, суставы и брюшную полость, плевру и мозг.

    Клиницистами было установлено, что у некоторых здоровых людей, т. е. при отсутствии характерных признаков болезни, бактерия может выделяться со слюной.

    Кроме инфекционной причины, в развитии заболевания играет важную роль реакция организма. Главные предрасполагающие факторы:

    • снижение иммунитета;
    • глистные инвазии;
    • хронические проблемы с ЖКТ;
    • отсутствие полноценного питания.

    Стоит отметить, что основную группу риска составляют лица в возрасте 40–50 лет, однако не исключается вероятность развития болезни у людей другой возрастной категории. Примечательно, что наиболее часто страдают от такой разновидности инфекции мужчины.

    Классификация

    По мере протекания болезнь Уиппла проходит несколько стадий, которые постепенно развиваются друг за другом:

    • 1 этап — появляются внекишечные симптомы. Часто поражается только одна система, например, суставы или лимфатические узлы. Основным признаком выступает постоянно повышенная температура тела.
    • 2 этап — наблюдается развитие нарушения протекания процессов пищеварения и возникновение последствий, связанных с этим, например, расстройство стула и резкое снижение массы тела.
    • 3 этап — отмечается вовлечение в патологию разных внутренних органов, среди которых могут быть сердце, легкие, нервная система.

    Заболевание имеет только хроническое течение.

    Симптоматика

    Несмотря на то, что болезнь Уиппла имеет инфекционную природу, точных данных касательно длительности инкубационного периода в настоящее время нет.

    Первые клинические проявления:

    • резкое повышение температурных показателей до 38 градусов и выше;
    • мышечные и суставные боли;
    • сильный озноб;
    • опухание и покраснение кожи над пораженным суставом;
    • увеличение лимфатических узлов — их подвижность сохраняется, а при пальпации болей не возникает.

    Постепенно начинает развиваться кишечная или интестинальная симптоматика:

    • расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее — частота позывов к опорожнению кишечника может достигать 10 раз в сутки;
    • пенистая консистенция фекалий и их светло-коричневый окрас — в некоторых случаях каловые массы приобретают дегтеобразную консистенцию, что указывает на нарушение свертываемости крови или развитие внутренних кровоизлияний;
    • прогрессирующее снижение массы тела;
    • схваткообразные болевые ощущения, локализующиеся в районе пупка и часто возникающие после потребления пищи;
    • тошнота, изредка приводящая к рвотным позывам;
    • отвращение к пище;
    • отечность и воспалительное поражение языка;
    • увеличение размеров живота;
    • повышенное газообразование;
    • быстрая утомляемость.

    Наблюдаются изменения со стороны кожного покрова:

    • появление участков гиперпигментации;
    • сухость и шелушение кожи;
    • подкожные кровоизлияния;
    • уплотнение кожных покровов.

    На вовлечение в патологический процесс легких указывают:

    • сильный кашель с выделением мокроты;
    • болезненность в области грудной клетки;
    • стойкое понижение значений кровяного тонуса;
    • одышка;
    • незначительное возрастание температуры.

    Повреждение нервной системы выражается в следующих нарушениях:

    • слабоумие;
    • судорожные припадки;
    • паралич верхних или нижних конечностей;
    • расстройство речевой функции;
    • нарушения сна;
    • депрессивное состояние;
    • снижение памяти.

    В некоторых случаях страдают органы зрения:

    • ночная или «куриная» слепота;
    • воспалительное поражение оболочек глаз;
    • потемнение кожи вокруг глаз.

    Клинические проявления развиваются как у взрослых, так и у детей. Необходимо помнить, что степень выраженности симптомов у ребенка может быть намного выше, нежели у лиц среднего или старшего возраста.

    Диагностика

    Поставить диагноз «болезнь Уиппла» может только клиницист на основании результатов широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований.

    При возникновении характерных симптомов стоит пройти консультацию у терапевта, который в обязательном порядке должен самостоятельно выполнить ряд манипуляций:

    • изучение истории болезни и сбор жизненного анамнеза;
    • оценка состояния кожных покровов и органов зрения;
    • измерение показателей температуры, сердечного ритма и кровяного тонуса;
    • прослушивание пациента при помощи фонендоскопа;
    • детальный опрос — для выяснения первого времени возникновения и степени выраженности симптоматической картины.

    Следующий шаг диагностики — лабораторные исследования:

    • общеклинический анализ крови;
    • биохимия крови;
    • гемограмма;
    • копрограмма;
    • ПЦР-тесты;
    • анализ каловых масс на яйца гельминтов и скрытую кровь;
    • гистологическое изучение биоптата.

    Самые информативные инструментальные процедуры:

    • рентгенография брюшины;
    • ФГДС;
    • ультрасонография органов брюшной полости;
    • ирригоскопия;
    • биопсия;
    • КТ;
    • МРТ;
    • ЭКГ;
    • ЭхоКГ.

    В качестве дополнительных диагностических мероприятий, чтобы поставить диагноз болезнь Уиппла, нужны консультации у таких специалистов:

    • невролог;
    • кардиолог;
    • гастроэнтеролог;
    • ревматолог;
    • педиатр — при развитии заболевания у ребенка.

    Лечение

    Устранение болезни Уиппла занимает довольно продолжительный промежуток времени и предусматривает применение только консервативных терапевтических методов.

    Медикаментозное лечение предполагает прием таких средств:

    • гормональные противовоспалительные вещества;
    • ферменты;
    • антибактериальные средства;
    • общеукрепляющие препараты;
    • лекарства для улучшения всасывания питательных веществ;
    • минерально-витаминные комплексы;
    • препараты калия, магния, железа и кальция.

    Во время терапии пациентам важно соблюдать высококалорийную диету с большим содержанием белков. Это означает, что в рацион в обязательном порядке должны входить такие продукты:

    • нежирные сорта мяса и рыбы;
    • кисломолочная продукция;
    • соя и каши;
    • морепродукты;
    • овощные супы;
    • пшеничный хлеб;
    • компоты и некрепкий чай;
    • зелень и салат;
    • бобовые культуры;
    • овощи и фрукты, приготовленные путем запекания или пропаривания.

    Перечень категорически запрещенных ингредиентов:

    • кондитерские изделия;
    • свежая сдоба;
    • щавель и шпинат;
    • кулинарные жиры;
    • жирные и острые блюда;
    • полуфабрикаты;
    • субпродукты;
    • сладости и мороженое;
    • острые соусы и пряности;
    • кофе и алкоголь.

    Рекомендуется частое и дробное потребление пищи. Все правила относительно рациона, примерного меню, перечня запрещенных и разрешенных продуктов предоставляет только лечащий врач.

    Возможные осложнения

    При полном отсутствии терапии болезнь Уиппла может привести к смертельно опасным осложнениям:

    • отечность головного мозга;
    • надпочечниковая недостаточность;
    • малокровие;
    • поражение миокарда;
    • крайняя степень истощения;
    • утрата трудоспособности;
    • частые рецидивы;
    • полиорганная недостаточность.

    Профилактика и прогноз

    Чтобы снизить вероятность развития заболевания, людям следует соблюдать несколько несложных правил. Профилактические рекомендации включают:

    • полный отказ от пагубных пристрастий;
    • рациональное питание;
    • постоянное укрепление иммунной системы;
    • комплексное устранение гастроэнтерологических и любых иных хронических патологий, которые могут спровоцировать развитие болезни Уиппла;
    • регулярное прохождение полного обследования в медицинском учреждении.

    Симптомы и лечение болезни Уиппла влияют на прогноз, который считается условно благоприятным. Это обусловлено тем, что полностью вылечить заболевание невозможно, однако соблюдение терапевтических правил может помочь достичь длительной ремиссии.

    Стоит отметить, что без квалифицированной помощи люди умирают через несколько лет с момента возникновения кишечных клинических проявлений. К летальному исходу могут привести осложнения.

    simptomer.ru

    Что известно о причинах болезни?

    Изучение единичных случаев болезни позволило сделать вывод об основной роли инфекции. Вероятно, происходит заражение бактерией, близкой по типу к актиномицетам (назвали Tropheryma whippelii).

    Первоначальное предположение строилось на основании находок в биоптатах лимфоузлов макрофагов с остатками бактерий. Затем подтверждение получено с помощью полимеразной цепной реакции. Удалось выделить и культивировать бактерию на среде из клеток-фагоцитов человека.

    Каким образом микроорганизм попадает к человеку неясно. Передачи близким контактам не происходит. Поэтому возникло подозрение, что для заражения нужны дополнительные факторы. Единого мнения об участии клеточного иммунитета в болезни Уиппла нет, проблему продолжают изучать. Исследователи обращают внимание на изменение в соотношении типов Т-лимфоцитов, неясную потерю способности макрофагов кишечника уничтожать бактерии.

    Что показывает гистология?

    Гистологическое исследование позволяет установить характерное повреждение слизистой оболочки кишечника в собственном слое. Оно заключается в укорочении и утолщении ворсинок в тонкой кишке, изменении их формы, инфильтрации слизистой оболочки макрофагами крупных размеров.

    В цитоплазме макрофагов при болезни обнаружено значительное количество гранул из гликопротеинов, имеющих родство к определенной окраске (названы PAS-пoзитивными). Вид клеток описывают как «пенистый». Этот признак считается главным (патогномоничным) в диагностике.

    Другие клеточные элементы кишечника по виду неизменены, но значительно уменьшены в количестве, поскольку их замещают макрофаги. Стенка кишки наполнена широкими капиллярами и лимфатическими протоками с жировыми включениями.

    С внешней стороны клеток также наблюдаются скопления жиров. Поверхностный слой эпителия кишечника может иметь участки с неспецифическими изменениями, но практически не поражается.

    Электронная микроскопия позволила выявить при болезни Уиппла в собственном слое кишечника бациллоподобные тела. Они наиболее сконцентрированы в зонах вокруг сосудов. Также их находят в макрофагах, редко — в лейкоцитах, плазматических и эндотелиальных клетках.

    Механизм развития

    О системном характере патологии говорит выявление пенистых макрофагов не только в кишечнике, но и в печени, головном мозге, легочной ткани, лимфоузлах, сердце, надпочечниках, суставах. Видимо, при болезни происходит распространение инфекции по организму.

    Путь внедрения возбудителя остается неясным. Учитывая максимальные изменения в кишечнике, можно предположить, что здесь начинается специфическая реакция. После инфильтрации собственного слоя затрудняется всасывание необходимых веществ через энтероциты. Кровеносные капилляры и лимфатические пути находятся в сдавленном состоянии.

    Значительно увеличиваются лимфоузлы мезентериальной зоны (брыжейки), реже поражается группа в воротах печени, в забрюшинном слое. Тонкая кишка уплотняется, складки отекают, на оболочке выступают желтые узелковые высыпания. Возможно вовлечение толстого кишечника с развитием аналогичных изменений.

    Однако замечено, что макрофаги с включениями в слизистой толстого кишечника обнаруживают в прямой и ободочной кишке не только при болезни Уиппла, но и у здоровых людей, при меланозе и гистиоцитозе. Воспаление листков брюшины (перитонит) — одна из тяжелых форм ответной реакции на инфицирование.

    Симптомы болезни Уиппла

    В течение болезни различают 3 стадии, имеющие свои признаки. I — начинается с внекишечной симптоматики, в 65% случаев первыми появляются непостоянные боли в мелких и крупных суставах. При этом признаков воспаления (опухоли, покраснения) нет.

    Полиартрит носит мигрирующий характер, боли возникают то в одних, то в других суставах. В отличие от ревматоидного артрита нет стойкой деформации. Одновременно у пациента повышается температура, возможен затяжной трахеобронхит с кашлем. Болезнь Уиппла в этой форме протекает от трех до восьми лет.

    II (развернутая) — стадия выраженного поражения кишечника. Для нее типичны:

    • Диарея носит хронический мучительный характер, стул обильный до 10 раз в сутки, каловые массы содержат много жира, возможны кровотечения с типичной «меленой» (черный жидкий кал). Живот вздут.
    • Кровотечения связаны со сниженной свертываемостью крови, вызванной потерей витамина К, прекращением его всасывания из пищи.
    • Пациенты жалуются на постоянные боли вокруг пупка, чувство распирания в животе, они уменьшаются после отхождения газов и стула. С острым приступом больного доставляют в хирургическое отделение. При осмотре врач обращается внимание на увеличенные лимфоузлы на периферии и в брыжейке кишечника. Их удается пропальпировать в животе. Узлы безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.
    • Постепенно нарастают признаки белковой недостаточности, гиповитаминоза: снижается аппетит, пациент сильно худеет, возникает слабость и атрофия мышц, появляются отеки на ногах, непереносимость молока. Из-за нарушенного всасывания необходимых веществ страдают все виды метаболизма.

    III (стадия системных проявлений болезни) — характеризуется развитием внекишечных проявлений. Их можно разделить в зависимости от конкретного поражения органов. К признакам надпочечниковой недостаточности относятся: гипотензия, отказ от пищи (анорексия), появление пигментации кожи на лице, шее, кистях, тошнота, рвота. В анализах крови при этом выявляют гипогликемию, снижение уровня натрия.

    Признаки поражения кожи: возможно развитие эритематозных высыпаний в виде узелков. Офтальмологические симптомы: воспаление глазных оболочек (увеит, кератит, ретинит). Нарушение деятельности сердца и сосудов проявляется: фиброзным эндокардитом, перикардитом, миокардитом, полисерозитом. Коронариит дает типичную картину стенокардии.

    Поражается периферическая и центральная нервная система. У больных возникает потеря зрения, слуха, парез лицевого нерва с характерной асимметрией лица, нарушение чувствительности, подвижности, болевые ощущения в руках и ногах по типу полинейропатии.

    Диагностика

    Клинически болезнь Уиппла можно подозревать у пациента с болями в суставах и диареей. Это особенно важно, если человек быстро худеет, сохраняется температура неясного происхождения, пальпируются увеличенные лимфоузлы, тип поражения суставов установить не удается.

    Лабораторные признаки болезни

    Лабораторным путем удается подтвердить косвенные признаки поражения внутренних органов.

    • В общем анализе крови наблюдается: гипохромная анемия, лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышенный уровень тромбоцитов и эозинофилов.
    • В анализе мочи: возможна умеренная протеинурия.
    • Копрология показывает: массивное выделение кала, значительное количество жиров (стеаторея), наличие непереваренных мышечных волокон, возможна положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь.

    Биохимические тесты подтверждают нарушение всех видов метаболизма: значительно снижено количество общего белка за счет фракции альбуминов, повышаются трансаминазы, билирубин, падает концентрация в крови железа, кальция, натрия, калия. Определяется падение уровня глюкозы (гипогликемия), протромбина.

    Что выявляют с помощью инструментальных методов?

    Ультразвуковое исследование при болезни Уиппла мало информативно, поскольку оно нацелено на выявление изменений в плотных тканях. Помогает обнаружить увеличенные группы лимфоузлов кишечника в брюшной полости (мезентериальных, забрюшинных, околопеченочных).

    Рентгенологическим способом проверяют тонкий кишечник с помощью приема пациентом бариевой взвеси. Тонкий кишечник выглядит расширенным, контуры образуют крупнозубчатый рисунок, иногда увеличенные лимфоузлы дают картину дефекта наполнения.

    Складки на слизистой оболочке утолщены и расширены инфильтрацией. Снижена эластичность. На увеличение ретроперитонеальных лимфоузлов указывает расширенный дуоденальный изгиб.

    Лимфография — метод связан с введением контрастного вещества в общий лимфатический проток с последующим контролем рентгеновскими снимками. Позволяет обнаружить явления воспаления, застоя в лимфатических протоках. На фиброэзофагогастродуоденоскопии можно выявить сопутствующий гастрит.

    Метод исследования биоптата

    Биопсия участка слизистой оболочки тонкой кишки — пока единственный способ уточнить диагноз болезни Уиппла и провести дифференциальную диагностику с другими похожими поражениями.

    Забор материала проводится при осмотре эндоскопом двенадцатиперстной кишки. Считается, что эта зона содержит максимум гистологических доказательств уже в начальной стадии заболевания.

    Наиболее ценными являются следующие признаки:

    • выявление «пенистых» макрофагов в собственном слое слизистой оболочки;
    • подтверждение наличия в макрофагах PAS-позитивных гранул с помощью окраски бриллиантовым фуксином;
    • обнаружение в ходе электронной микроскопии «телец Уиппла», палочкообразных образований внутри макрофагов и во внеклеточном пространстве;
    • накопление жировых включений в слизистой оболочке, лимфатических узлах;
    • расширение просвета и застой в лимфатических сосудах.

    С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

    Такие мало специфические симптомы, как потеря веса, диарея, слабость, увеличение лимфоузлов вызывает необходимость дифференциальной диагностики болезни Уиппла со следующими заболеваниями:

    • лимфоаденопатиями разной этиологии;
    • раковой опухолью;
    • болезнью Крона;
    • неспецифическим язвенным колитом;
    • синдромом Золлингера-Эллисона;
    • хроническим энтероколитом;
    • спру;
    • болезнью Аддисона.

    Лечение

    Пациент с нарушенным всасыванием питательных веществ из кишечника нуждается в диетическом питании. Для коррекции диета должна содержать животные белки до 150 г/сут, но ограниченное количество жиров (30 г/сут.). Больному назначаются специальные смеси из питательных компонентов для еды и дополнительно внутривенно вводят раствор Альбумина, аминокислот.

    Поддержка пищеварения нуждается в применении ферментных препаратов с липазой — Пангрола, Мезима. В лечении болезни Уиппла применяются антибактериальные средства.

    Главную задачу по уничтожению инфекционного возбудителя выполняют антибиотики. Важно использовать лекарственные препараты, обладающие способностью проникать сквозь гематоэнцефалический барьер, для терапии клеток головного мозга.

    Используются антибиотики: Тетрациклин, Доксициклин, Тайгециклин, Метациклин, производные пенициллина, Ампициллин, Стрептомицин, препараты цефалоспоринового ряда. При поражении головного мозга применяют Рифампицин и Хлорамфеникол.

    Лечение проводят длительно от 2 до 5 месяцев. Антибиотики меняют, чтобы не вызвать привыкания. Затем 9 месяцев пациенту предлагается интермиттирующая терапия (3 дня принимать препараты, 4 дня перерыв и повтор). Ко-тримоксазол назначается на 1–2 года в качестве поддерживающего лечения.

    Все препараты вводятся внутривенно и внутримышечно, учитывая нарушенную всасывающую способность кишечника. При болях в животе показаны спазмолитики, они также способны замедлить кишечную перистальтику. С целью снижения поступления в кишечник воды и электролитов назначают Имодиум, Лоперамид.

    Для выведения шлаковых веществ применяются энтеросорбенты и препараты висмута. Устранить иммунные нарушения при болезни помогают курсы кортикостероидов. Пациентам необходима симптоматическая терапия: витамины (группы В, С, К), препараты железа, коррекция электролитного баланса.

    Критерии эффективности

    Без необходимой терапии болезнь Уиппла быстро прогрессирует, итог — летальный исход. Применение антибактериальных средств позволяет через месяц добиться устранения болей в суставах, лихорадки. Восстановление нарушений кишечника происходит медленно.

    Результативность терапии оценивают не только по клиническим наблюдениям, но и с помощью повторных исследований биоптата слизистой оболочки кишки. Основной признак эффективности — исчезновение макрофагов.

    Под влиянием лечения восстанавливается структура ворсинок слизистой оболочки кишечника, из межклеточного пространства исчезают бациллы. В некоторых случаях остаются очаги макрофагов с расширенными сосудами и скоплениями жировых включений.

    О полном выздоровлении и победе над болезнью пока речи не идет. Рецидивы могут возникнуть спустя многие годы. Врачи считают, что пациенты с подозрением на болезнь Уиппла должны направляться для лечения и обследования в специализированные центры. Это позволяет быстрее поставить диагноз и добиться максимально возможных результатов терапии.

    jktguru.ru