Колоректальный рак кишечника – онкологическое заболевание, которое поражает толстую и прямую кишку, которое составляет примерно 9-11% от общего числа раковых опухолей Опасные симптомы и лечение колоректального ракаЖКТ.

Статистика гласит, что он является третьей по распространенности причиной летального исхода, а эпидемиология включает практически все развитые страны, в особенности Европу.

Статистика колоректального рака в России свидетельствует о том, что заболеваемость данным видом онкологии постоянно растет.

Симптомы и проявления

Симптомы, по которым диагностируется рак, включают:

  • Опасные симптомы и лечение колоректального ракаБоли, неприятные ощущения в животе;
  • Частые вздутия живота;
  • Нарушения дефекации (запоры, поносы);
  • Недержание стула;
  • Чувство неполного опорожнения после дефекации или ощущение переполненного кишечника;
  • Кал с примесями крови, гноя или слизи;
  • Тошнота и рвота;
  • Общие признаки: снижение аппетита, чувство слабости, утомляемости, снижение массы тела, частые лихорадки.

Так, в первом случае в число признаков заболевания входят зуд в промежности, нарушения месячного цикла и появление геморроидальных узлов, а во втором – эректильная дисфункция.

Классификация

Обычно данная онкология представляют собой аденокарциномы, но встречаются и другие гистологические варианты новообразований (базальноклеточные, плоскоклеточные, солидные опухоли и т.д.)

Патанатомия колоректального рака неодинакова:

  • в 50% случаев он локализируется в прямой кишке,
  • в 20% – в сигмовидной,
  • в 15% – в толстой кишке,
  • в 6-8% – в поперечной и нисходящей.

Опасные симптомы и лечение колоректального рака

Стадии рака

Согласно международной классификации выделяют следующие стадии опухолей кишечника:


  • Стадия 0. Новообразование первично, лимфоузлы не поражены, метастазы не наблюдаются;
  • Первая стадия. Опухоль прорастает сквозь стенки кишечника, лимфоузлы поражены, но метастазы колоректального рака отсутствуют;
  • Опасные симптомы и лечение колоректального ракаВторая стадия. Новообразование прорастает в соседние ткани и органы, метастаз также нет, как и поражений лимфоузлов;
  • Третья стадия. Опухоль достигает близлежащих органов и тканей, выходит за пределы слизистой оболочки, метастазы присутствуют в 1-3 лимфоузлах, в некоторых случаях – в 4.
  • Четвертая стадия. Колоректальный рак 4 стадии наиболее сложен для лечения, так как он дает множественные осложнения и затрагивает практически весь организм. В данном случае наблюдаются метастазы в мозг, легкие, печень и другие органы.

От чего появляется?

Точная этиология и патогенез колоректального рака не выяснены, но существуют причины и факторы риска, провоцирующие развитие заболевания, которые делятся на модифицируемые (те, на которые человек может повлиять) и немодифицируемые.

Наиболее частая причина заболевания – возраст, то есть изменения, которые происходят в организме человека с течением времени (большинство пациентов с данным диагнозом – люди старше 50 лет).

В число остальных факторов, которые вызывают рак кишечника, входят:


  • Опасные симптомы и лечение колоректального ракаНеправильное питание.
  • Вредное производство, курение, алкоголизм.
  • Генные мутации, случаи онкологии ЖКТ в семье – наследственный колоректальный рак наблюдается в 5-10% случаев.
  • Гиподинамия.
  • Кишечные воспаления (например, язвенный колит).
  • Различные инфекции и новообразования.
  • Иммунодефицит.

Диагностика

Наиболее важную роль в терапии онкологии толстой кишки играет ранняя диагностика – метастатический колоректальный рак, который провоцирует метастазы в легких, печени, мозге и других органах, имеет очень плохой прогноз.

Диагностика включает скрининг колоректального рака (анализ кала, методы визуализации, КТ), анализ крови на онкомаркеры, внешний осмотр, позволяющий пальпировать опухоль и близлежащие лимфоузлы.

При подозрении на опухоль пациента отправляют на дальнейшие обследования – анализ на маркеры рака (антиген СА 242, СА 19-9, РЭА), тест на С-реактивный белок и ХГЧ, а также УЗИ, КТ, МРТ, биопсия, лучевая диагностика.

Если в крови присутствуют вышеуказанные антигены, повышается С-реактивный белог, ХГЧ растет, это может указывать на рост опухоли, метастазы колоректального рака в печень (чаще всего), почки и другие органы, а КТ характеристика помогает определить местоположение опухоли, ее размеры и другие особенности.


Не менее важную роль играет и определение микросателлитной нестабильности при колоректальном раке, то есть склонности клеток ДНК к мутации. Микросателлитная нестабильность определяется путем исследования срезов опухоли, которые берут во время биопсии.

Как сдать скрининг?

Опасные симптомы и лечение колоректального ракаАнализы, позволяющие с точностью определить колоректальный рак без наличия симптомов, можно сдать в государственной клинике или частной лаборатории.

Наиболее распространенными методами диагностики заболевания являются колоноскопия и анализ на скрытую кровь в кале.

Эти исследования входят в понятие скрининг – норма подразумевает отсутствие новообразований и следов крови.

Лечение

Лечение колоректального рака включает разные методы, в зависимости от особенностей течения болезни:

  • Опасные симптомы и лечение колоректального ракаСовременные малоинвазивные технологии – разрушение тканей опухоли радиочастотами, ультразвуковыми волнами, лазером.
  • Лучевая терапия.
  • Химиотерапия первой линии, второй при прогрессировании опухоли.
  • Иммунотерапия.
  • Хирургическое вмешательство.

Один из новейших методов лечения заболевания – таргетная терапия колоректального рака, то есть адресное воздействие на клетки опухоли медицинскими препаратами. Чтобы подобрать таргетные препараты и оценить эффективность терапии проводится исследование гена KRAS (мутация KRAS ведет к неконтролируемому росту клеток и появлению метастазов).

Опасные симптомы и лечение колоректального ракаОперация назначается в тех случаях, когда препараты для лечения колоректального рака, химиотерапия и другие консервативные методики не приносят результата, наблюдается множественная лекарственная устойчивость опухоли, а также при наличии противопоказаний к их применению. Хирургическое вмешательство может включать стентирование (расширение кишки с помощью такого приспособления, как Сook (США) стент, удаление опухоли, восстановление функции кишечника.

Помимо вышеперечисленных методик, терапия заболевания включает другие клинические рекомендации: диета при колоректальном раке должна включать фрукты, овощи, крупы, яйца, морепродукты и исключать потребление жирного мяса, сахара, жареной, соленой и копченой пищи.

Лечение народными средствами в данном случае может проводиться только в качестве вспомогательного метода, которые будет дополнять назначенную врачом терапию.


Лечение за рубежом

Стандарты лечения колоректального рака за рубежом поставлены на более высокий уровень, поэтому многие пациенты с данным диагнозом выбирают клиники следующих стран:

  • Опасные симптомы и лечение колоректального ракаИзраиль;
  • Германия;
  • Великобритания;
  • Швейцария;
  • США;
  • Южная Корея.

Стоимость лечения зависит от стадии заболевания, особенностей его течения и используемых методик, поэтому конечная цена определяется индивидуально.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при данном виде онкологии зависит от стадии заболевания и других особенностей течения. На первой стадии выживаемость составляет 90%, а на четвертой стадии Опасные симптомы и лечение колоректального ракапродолжительность жизни пациента с колоректальным раком без операции – от нескольких месяцев до 3-х лет (пятилетняя выживаемость составляет всего 6%).


Также ухудшается прогноз выживаемости при kras мутации колоректального рака, так как в данном случае наблюдается быстрое увеличение опухоли и рост метастаз.

При метастазировании рака прогноз зависит от количества и характера метастазов – синхронные (возникают в течение 6 месяцев после постановки диагноза) и метахронные метастазы (возникают через 6 месяцев). Во втором случае прогноз для пациента более благоприятен, чем в первом.

Для прогноза результатов лечения и выживаемости используются модели прогнозирования, которые включают целый ряд аспектов (статистические данные, возраст и пол больного, характеристики опухоли и т.д.).

Профилактика

Профилактика колоректального рака заключается в следующем:

  • В правильном, сбалансированном питании,
  • Отказе от вредных привычек,
  • Борьбе с гиподинамией,
  • Своевременном лечении кишечных заболеваний,
  • Прохождении обследований у гастроэнтеролога.

stopgemor.com

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть показано 70 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение состоит из широкой резекции опухоли и ее регионарного лимфатического оттока с анастомозированием концов кишки. Если имеется 5 см неизмененного участка кишки между опухолевым поражением и анальным краем, выполняется брюшно-промежностная резекция с постоянной колостомой.


Резекция ограниченного числа (1-3) метастазов печени рекомендуется у неистощенных пациентов как последующая процедура выбора. Критерии следующие: первичная опухоль была резецирована, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют экстрапеченочные метастазы. Только небольшое число пациентов с метастазами печени подпадает под эти критерии, но выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 25 %.

Стадии колоректального рака1

Стадия

Опухоль (максимальная инвазия)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

0

Tis

N0

М0

I

Т1 или Т2

N0

М0

II

ТЗ

N0

М0

III

Любой Тили Т4

Любой N или N0

IV

Любой Т

Любой N

М1

1TNM классификация: Tis — карцинома in situ; Т1 — подслизистая оболочка; Т2 — собственно мышечная; ТЗ — проникает через все слои (для ректального рака, включая периректальную ткань); Т4 — смежные органы или брюшина.


N0 -нет; N1 — 1-3 регионарных узла; N2 -> 4 регионарных узлов; N3 — апикальные узлы или по ходу сосудов; М0 — нет; М1 — имеются.

Вспомогательное лечение колоректального рака

Химиотерапия (обычно 5-фторурацил и лейковорин) увеличивает выживание на 10-30 % у больных раком толстой кишки с поражением лимфатических узлов. Эффективна комбинированная лучевая и химиотерапия у пациентов с раком прямой кишки и поражением 1-4 лимфатических узлов; если обнаруживается поражение больше 4 узлов, комбинированные методы менее эффективны. Дооперационная лучевая и химиотерапия позволяют улучшить резектабельность ректального рака и уменьшить метастазирование в лимфатические узлы.

Последующий скрининг

В послеоперационном периоде колоноскопия должна выполняться ежегодно в течение 5 лет, а затем каждые 3 года, если не выявляются полипы или опухоли. Если дооперационная колоноскопия была неполной из-за обтурационного рака, полная колоноскопия должна быть выполнена через 3 месяца после хирургического лечения.

Дополнительное скрининговое исследование для выявления рецидива должно включать анамнез, физикальное обследование и лабораторные тесты (общий анализ крови, функциональные печеночные тесты) каждые 3 месяца в течение 3 лет и затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Инструментальные исследования (КТ или МРТ) часто рекомендуются в течение 1 года, но их целесообразность сомнительна при отсутствии отклонений при скрининговом обследовании или в анализах крови.


Паллиативное лечение колоректального рака

Если хирургическое лечение невозможно или имеется высокий риск операции со стороны пациента, показано паллиативное лечение колоректального рака (напр., уменьшение обтурации или резекция зоны перфорации); выживание в среднем составляет 6 месяцев. Некоторые опухоли, вызывающие обтурацию, могут быть уменьшены в объеме эндоскопической лазерной коагуляцией, электрокоагуляцией или стентированы. Химиотерапия может уменьшить опухоль и продлить жизнь в течение нескольких месяцев.

Были исследованы другие препараты, такие как иринотекан (камптосар), оксалиплатин, левамизол, метотрексат, формилтетрагидрофолиевая кислота, целекоксиб, талидомид и капецитабин (предшественник 5-фторурацила). Однако нет никаких наиболее эффективных схем при метастатическом колоректальном раке. Химиотерапия при запущенном раке толстой кишки должна проводиться опытным химиотерапевтом, который имеет доступ к исследованиям препаратов.

Если метастазирование ограничено печенью, более эффективным, чем системная химиотерапия, в амбулаторных условиях является интраартериальное внутрипеченочное введение флоксуридина или радиоактивных микросфер с помощью вживляемого подкожно или наружного насоса, фиксированного к поясу. В случае экстрапеченочного метастазирования внутрипеченочная артериальная химиотерапия не предполагает никакого преимущества перед системной химиотерапией.

ilive.com.ua

Стадии колоректального рака

Стадия Опухоль (максимальное распространение) Метастазы в регионарные лимфатические узлы Отдаленные метастазы
0 Tis N0 M0
I T1 или T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III Любое значение T Любое значение N M0
III T4 N0 M0
IV Любое значение T Любое значение N M1
  • Tis — карцинома in situ; T1 — распространение в подслизистый слой; Т2 — прорастание в мышечную оболочку; ТЗ — вовлечение всех слоев стенки (при раке прямой кишки, включая параректальные ткани); Т4 — вовлечение прилежащих органов или брюшины.
  • N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1 — метастатическое поражение 1-3 регионарных лимфоузлов; N2 — метастатическое поражение 4 регионарных лимфоузлов; N3 — метастатическое поражение апикальных лимфоузлов или лимфоузлов по ходу сосудов.
  • М0 — отдаленные метастазы отсутствуют; M1 — отдаленные метастазы выявляются.

Причины колоректального рака

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Серратные аденомы несут наиболее высокий риск озлокачествления. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хроническое течение язвенного колита, гранулематозного колита; риск рака возрастает по мере увеличения продолжительности анамнеза.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью — образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания стенки кишечника, путем метастазирования гематогенного, в регионарные лимфоузлы, по ходу нервов и внутрипросветно.

Симптомы и признаки колоректального рака

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр, тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Просвет левых отделов толстой кишки меньше, каловые массы здесь имеют более плотную консистенцию, а развивающийся рак обычно охватывает окружность кишки, что вызывает чередование запора и учащенного стула. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации — обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже — осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни.

Диагностика колоректального рака

  • Колоноскопия.

Скрининговые исследования. Ранняя диагностика основывается на данных стандартных исследований, в особенности исследования кала на скрытую кровь (КСК). Возможно несколько вариантов скрининга, в т.ч. проведение традиционных тестов с гваяковой смолой и новых иммунохимических тестов, которые обладают более высокой чувствительностью и специфичностью. Данный способ позволяет выявить рак на более ранних стадиях, лучше поддающихся лечению. Некоторые эксперты вместо сигмоскопии рекомендуют проводить колоноскопию каждые 10 лет. Наилучшие результаты дает проведение колоноскопии каждые 3 года. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

КТ-колонография позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Просмотр изображений в режиме 3D с высоким разрешением сходен с таковым при оптической эндоскопии, отсюда название метода. КТ-колонография — перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Недостатком КТ-колонографии служит невозможность проведения биопсии, в отличие от эндоскопии.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Диагностические исследования. При положительном результате исследования КСК, а также при выявлении образований при сигмоскопии или с помощью других методов визуализации должна проводиться колоноскопия. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование.

Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования; этот метод не является предпочтительным для обследования пациентов с положительным результатом теста КСК.

Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА) отмечается у 79% больных КРК, однако этот тест не обладает специфичностью и поэтому не рекомендуется для скрининга. Однако если уровень СЕА повышен перед операцией и уменьшается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль СЕА помогает рано выявить рецидив. С этой целью можно также использовать опухолевые маркеры СА-199 и СА-125.

Прогноз колоректального рака

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания. 10-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника — 70-80%; при поражении лимфоузлов -30-50%; при метастатической болезни — <20%.

Лечение колоректального рака

• Хирургическое — резекция, в ряде случаев -в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

Хирургическое лечение. Радикальный подход подразумевает проведение обширной резекции опухоли с региональными лимфатическими путями и анастомозированием сегментов толстой кишки. Если участок неизмененной кишечной стенки между краем новообразования и анальным отверстием составляет < 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация.

При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1-3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов.

Адъювантная терапия. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение 1- 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > — 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Целесообразно прибегать к предоперационной лучевой и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастази-рования в лимфоузлы.

Наблюдение. После оперативного лечения следует ежегодно проводить колоноскопию при отсутствии полипов и опухолей в последующем проводить это исследование с интервалом в 3 г. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 мес после хирургического вмешательства.

Дополнительное скрининговое обследование с целью выявления признаков рецидива должно включать сбор анамнеза, физикальное исследование и лабораторные исследования. Методы визуализации (КТ или МРТ) обычно рекомендуют проводить ежегодно, однако их эффективность в рутинном скрининге, когда не обнаруживаются изменения при осмотре и по данным анализов крови, не установлена.

Паллиативное лечение. Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 мес. Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью эндоскопического лазерного лечения, электрокоагуляции или установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько мес.

К новым лекарственным препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин, иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не обладает более высокой эффективностью в повышении продолжительности жизни при колоректальном раке с метастазами, хотя при некоторых показано замедление прогрессирования болезни.

Общая популяция

Общая популяция — популяция с фоновым риском при отсутствии факторов риска.

Летальность удается снизить с помощью двух видов скрининговых исследований:

  • Анализ кала на скрытую кровь обеспечивает 30% снижение летальности, если его выполнять ежегодно с тщательным последующим эндоскопическим контролем всех случаев, когда обнаружена положительная реакция.
  • Эндоскопическое исследование. Летальность можно снизить проведением эндоскопических исследований, однако это касается только локализаций, достижимых для инструмента. В отношении частоты опухолей, расположенных в проксимальных отделах, недоступных для гибкого сигмоидоскопа, данные противоречивы. В одной из работ установлено, что менее чем у 2% людей с нормальной картиной при выполнении сигмоидоскопии обнаруживают проксимальные опухоли.

Сейчас изучают возможность применения для тех же целей других, методов, например КТ-пневмоколонографии («виртуальной колоноскопии»).

К критериям оценки таких методов относят чувствительность, специфичность, хорошую переносимость для больного и приемлемую цену.

Рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов отражены в алгоритме. В Великобритании скрининговое обследование общей популяции на предмет выявления рака с применением анализа кала на наличие крови началось в 2006 г.

Популяция повышенного риска

Семейный анамнез (исключая случаи с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака).

Часто удается проследить случаи, когда колоректальный рак развивается у членов одной семьи. Риск возрастает в зависимости от количества заболевших родственников, их возраста в момент установления диагноза и выявления аденоматозных полипов у родственников первой линии до 60 лет.

Семейный анамнез — показание к осуществлению скрининга с помощью регулярных анализов кала на наличие крови и проведению сигмоидоскопии раз в 5 лет. Больные, многие родственники которых заболели раком толстой кишки, или те, кто имеет одного ближайшего родственника, заболевшего до 55 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста, более раннего, чем возраст самого молодого заболевшего в семье. Наследственные синдромы, предрасполагающие к развитию рака.

В отношении синдромов, связанных с семейным аденоматозным полипозом, большое значение приобретает генетический скрининг. Если анамнез человека в этом отношении не очевиден, следует подумать о направлении больного на консультацию к генетику.

Динамическое наблюдение:

  • Семейный аденоматозный полипоз.

Генетический анализ в 12 лет для выявления мутации в форме гена аденоматозного полипоза. Раннее начало регулярного обследования посредством сигмоидоскопии при указании в анамнезе на наличие заболевания. Если при выполнении полной колоноскопии полипы обнаруживают, решают вопрос о выполнении профилактической колэктомии с последующим динамическим контролем состояния оставшейся прямой кишки. Дополнительно показано периодическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и периампулярной зоны. Желательно наблюдение за количеством α-фетопротеина в крови на предмет своевременного выявления гепатобластомы.

  • Наследственный непопипозный колоректальный рак.

Лица, выявленные на основании анамнестических сведений. С интервалом в 1-2 года, начиная по достижении 20-25 лет, надо проводить периодические колоноскопические исследования (но не гибким сигмоидоскопом, так как во многих случаях опухоли расположены в правых отделах ободочной кишки). Родственникам первой степени родства больного, у которого выявлен наследственный дефект репарации ДНК, желательно предложить генетическое обследование.

  • Синдром Пейтца-Егерса.

Эндоскопическое исследование нижних отделов ЖКТ и изучение пассажа бария по кишечнику (по возможности, капсульная видеоскопия) — раз в два года. Во избежание инвагинации большие полипы подлежат удалению. За больным следят с целью своевременного обнаружения рака половых желез.

Наследственный неполипозный колоректальный рак

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННПКРР) — заболевание с аутосомным доминантным типом наследования. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения сходны становыми для других форм КРР. Наличие ННПКРР можно заподозрить на основании данных анамнеза и подтверждается при генетическом тестировании. Пациентов необходимо наблюдать на предмет возникновения опухолей другой локализации, в особенности — рака эндометрия и яичников.

При выявлении одной или нескольких типичных мутаций риск развития КРР в течение жизни составляет 70-80%. Предраковые изменения представлены единичными аденомами толстой кишки, в отличие множественных аденом при семейном аденоматозном полипозе (САП), другой форме наследственного КРР.

Однако, как и при САП, наблюдаются различные внекишечные проявления. К изменениям незлокачественного характера относятся пигментные пятна «кофе с молоком», опухоли сальных желез и кератоакантомы. Наиболее частые типы рака внекишечной локализации — рак эндометрия и яичников.

Симптомы и признаки

Клинические проявления сходны с таковыми при других формах КРР, принципы диагностики и лечения опухоли те же. Специфический диагноз ННПКРР подтверждается генетическим тестированием. При подозрении на ННПКРР необходимо детально проанализировать семейный анамнез, это особенно важно у более молодых пациентов с КРР.

Диагностика

  • Соответствие клиническим критериям, при установлении которого проводится генетическое исследование на микросателлитную нестабильность (МСН).
  • Генетическое исследование для подтверждения диагноза.

Для установления соответствия Амстердамским критериям II диагностики НПКРР необходимо наличие всех трех из описанных признаков:

  • у трех или более родственников выявлен КРР или рак в рамках ННПКРР;
  • КРР отмечается по крайней мере в двух поколениях;
  • по крайней мере в одном случае КРР развился в возрасте < 50 лет.

При соответствии пациента этим критериям следует направить ткань опухоли на исследование МСН (нарушения структуры ДНК). При выявлении МСН показано генетическое тестирование на специфические мутации, типичные для НПКРР. Для определения показаний на исследования МСН другие специалисты применяют дополнительные критерии (в частности, критерии Bethesda). Если исследование МСН не доступно в данном регионе, следует направить пациента в соответствующий центр.

При подтвержденном диагнозе ННПКРР необходимо проводить пожизненный скрининге целью выявления опухолей внекишечной локализации. Для выявления рака эндометрия рекомендуется ежегодно проводить аспирацию эндометрия или трансвагинальное УЗИ. Для выявления рака яичников следует ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ и исследование уровня СА-125 в сыворотке. Также может рассматриваться профилактическое удаление матки с придатками. Для скрининга рака почки можно применять общий анализ мочи.

Родственникам пациентов с ННПКРР 1-й степени родства нужно проводить колоноскопию каждые 1-2 года. Родных 1-й степени родства женского пола необходимо ежегодно обследовать на рак эндометрия и яичников. Более дальним родственникам нужно проводить генетическое тестирование; при отрицательном результате показано скрининговое проведение колоноскопии, как в популяции со средним риском КРР.

Лечение

  • Хирургическое — резекция кишечника.

Обычно проводится резекция пораженной части кишечника, в дальнейшем показано регулярное наблюдение на предмет выявления других очагов опухолевого роста в толстой кишке или других органах. Т.к. при НПКРР в большинстве случаев опухоли развиваются проксимальнее селезеночного изгиба, как один из методов хирургического лечения проводится субтотальная колэктомия с сохранением ректосигмоидного отдела. В любом случае необходимо тщательное наблюдение пациента.

Высокий риск заболевания

Длительный анамнез воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки.

Больные, страдающие акромегалией (согласно современным рекомендациям, колоноскопию следует выполнять каждые 3 года после 40 лет).

Умеренный риск заболевания

Аденоматозные полипы толстой кишки в анамнезе.

Солитарные аденомы диаметром менее 1 см не представляют риска рецидива неоплазии и образования таких же элементов, особенно у пожилых людей, поэтому необходимости в последующем наблюдении нет.

Динамический контроль в виде повторных колоноскопии показан при следующих видах патологии:

  • аденомы более 1 см;
  • ворсинчатые или тубулярно-ворсинчатые (гистологически);
  • множественные аденомы.

Дисплазия высокой степени.

Если полипы в толстой кишке полностью удалены, повторную колоноскопию можно провести через 3 года, а в последующем придерживаться интервала, равного 5 годам.

Рак толстой кишки в анамнезе.

Место анастомоза обязательно исследуют через 3-6 мес, еще раз — через 1 год (для обоснования этой рекомендации свидетельств недостаточно).

Далее такие исследования рекомендуют предпринимать каждые 3-5 лет, как в отношении больных, у которых были удалены аденомы на поздних стадиях развития.

Динамическое наблюдение с целью выявления колоректального рака у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника

Данный аспект интерпретируют по-разному. Длительно существующему распространенному поражению при НЯК или болезни Крона (более 10 лет для больных с локализацией процесса в проксимальной части толстой кишки до селезеночного угла, более 15 лет — при изолированном проктите риск не возрастает) свойствен повышенный риск заболевания.

Степень риска по данным различных исследований варьирует. Отчасти это обусловлено профилем медицинских учреждений, т.е. большим влиянием выбранной клинической базы для исследования, а не популяцией больных. Чаще всего приводят следующие цифры: частота рака составляет от 7 до 15% по прошествии 20 лет после установления диагноза НЯК, далее эта частота возрастает на 1% в год. Несколько снижает вероятность развития заболевания, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, длительное применение аминосалициловой кислоты.

Риск возрастает в следующих ситуациях:

  • при первичном склерозирующем холангите;
  • в случае упоминания данного вида рака в семейном анамнезе;
  • (возможно) если болезнь началась в раннем возрасте;
  • при наличии сужений в толстой кишке.

Указаний на то, что периодический контроль за проведением эндоскопических исследований улучшает показатель летальности от рака при воспалительных заболеваниях, нет. Зоны дисплазии макроскопически выявить трудно, поэтому в руководствах обычно рекомендуют осуществлять наблюдение за больными, выполняя биопсию во время колоноскопии. Образцы следует брать из четырех квадрантов через каждые 10 см. Выяснено что дисплазия — предопределяющий фактор в отношении летальности, но в интерпретации подобных данных отмечена значительная вариабельность. Среди других маркеров, указывающих на вероятность злокачественного перерождения, называют анеуплоидию, патологический муцин, генетические маркеры и характеристики, определяющие оптическое отражение («оптическая биопсия»).

www.sweli.ru

Распространенность колоректального рака

Статистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие — в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР — особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является спорадическими (иными словами — непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом Линча).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

  • раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

  • в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Опухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

  • при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

  • при длительных запорах или поносах;

  • при частых/постоянных болях в области живота;

  • при наличии видимой крови в кале после дефекации;

  • при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

При наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем операции зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

www.emcmos.ru