Виды дивертикул

Выделяют различные дивертикулы в зависимости

от места локализации:

по времени возникновения:

по механизму образования они могут быть:

Кроме того, различаются истинные и ложные дивертикулы: первые – выпячивания со стенками из мышечных, слизистых и наружных слоёв пищевода, вторые же образуются из-за дефекта мышечного слоя пищевода, состоя только из слизистого и наружного слоёв.

Дивертикул Ценкера

Ценкеровский дивертикул пищевода – пульсационный глоточно-пищеводный, фаринго-эзофагеальный, локализующийся в задней части стенки глотки. Как правило дивертикул Ценкера возникает в возрасте за 50, и куда чаще у мужчин, чем у женщин – в 78% случаев заболевший им принадлежит именно к мужскому полу. Глоточно-пищеводные дивертикулы относятся к редким (2.5-3% всех случаев), но дивертикул Ценкера – самый распространённый из них.


Вырастая, дивертикул Ценкера постепенно выдвигается из своего изначального положения между позвоночником и пищеводом, смещаясь чаще всего в левую сторону. Его размеры могут быть различными: от небольшого выпячивания, сравнимого с горошиной, до большого мешка, свисающего до средостения. Устье также может иметь разную величину и форму, но обычно выглядит как косой овал, верхний край которого переходит в стенку гипофаринкса, нижний же доходит по пищеводного просвета.

Причины возникновения

Этиология заболевания прояснена не до конца. Есть теория его врождённого происхождения. Некоторые врачи полагают, что дивертикул Ценкера возникает из-за слабого мышечного покрова на участке возникновения. Как правило он возникает следующим образом: когда давление внутри просвета повышается происходит выпячивание слизистой через мышечный покров. Это может стать следствием воспаления, спастических сокращений пищевода, давления из-за проходящих по пищеводу комков, естественного старения организма и происходящих в его результате дегенеративных изменений пищевода.

То есть ключевыми моментами, вследствие которых происходит образование дивертикула, можно назвать следующие:

  1. слабость мышечного покрова,
  2. первое физиологическое сужение,
  3. повышение внутрипросветного давления.


Стадии и основные симптомы

Выделяют три стадии развития дивертикула:

На первой стадии, когда дивертикул лишь начинает формироваться, он никак себя не проявляет. Затем появляется неприятное ощущение в горле, царапающие боли. Кашель, саливация, мокрота, заметное давление в области шеи. На этом этапе больному могут поставить диагноз парестензия гортани или сухой фарингит. Если дивертикулы маленькие, то клинических симптомов не будет и теперь.

В некоторых случаях развиваются лёгочные осложнения либо появляются боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. В случае язвенного дивертикулита возможна перфорация дивертикула. Травмы и воспаления могут привести к атипичному росту эпителия и развитию в пищеводе злокачественной опухоли.

По мере роста образования возрастает также давление на область трахеи, становится трудно дышать, больной периодически закашливается. Если затронут нерв, появляется осиплость голоса. При достижении дивертикулом больших размеров на шее появляется мягкая припухлость, уменьшающаяся если надавать на неё.

Диагностика

Диагноз ставят при помощи симптоматики, а также контрастного рентгенологического исследования. При его помощи изучается дивертикул, получаются сведения о том, какого он размера и в каком состоянии находится, насколько проходимо отверстие. Обычно выпячивание заполняется при первом же глотке контрастной взвеси, после чего исследованием выявляется мешок с закруглёнными контурами. Над скопившимся в нижней части выпячивания барием хорошо виден газовый пузырь. Одновременно с этим контрастная взвесь может продвигаться по пищеводу, но иногда она начинает поступать лишь после того, как дивертикулярный мешок заполнится целиком. Дополнительные сведения можно получить при помощи эзофагоскопии.


Лечение

Операции при дивертикуле
Избавиться от дивертикула можно лишь удалив его хирургически, а чтобы подготовиться к операции нужно пройти курс консервативного лечения. В случае наличия противопоказаний к операции приходится ограничиваться лишь консервативным лечением, однако оно не устранит дивертикула.

В него входит:

Операция

Рисунок дивертикулы

Чтобы удалить дивертикул Ценкера выполняют одномоментную дивертикулэктомию. Операция проводится следующим образом:

  1. Делается разрез по переднему краю кивательной мышцы.
  2. Ткани рассекаются слой за слоем, крупные сосуды отодвигаются до тех пор, пока не будет достигнута щитовидная железа.

  3. Левая доля щитовидной железы должна быть убрана вправо, в случае необходимости её придётся резецировать.
  4. После этого дивертикулёз становится видно. Нужно как следует рассмотреть место нахождения дивертикула.
  5. На его шейку накладываются П-образные шёлковые швы либо зажимы, после этого мешок отсекается. Дивертикулярное выпячивание отсекается не у самой стенки пищевода, а чуть поодаль от неё, иначе просвет пищевода может сузиться. Но и чрезмерно много оставлять также нельзя, чтобы не произошёл рецидив.
  6. Наконец, после того, как дивертикул удалён и сделано ушивание слизистой, на мышцы накладываются швы. Как правило рана закрывается наглухо, но если она инфицирована следует оставить дренаж.

После операции нельзя есть в течение двух суток. Многие хирурги рекомендуют кормить больного жидкой пищей при помощи зонда также и на третьи-четвёртые сутки после операции. Затем можно начинать приём полужидкой пищи и постепенно расширять диету.

Существуют и операции, в ходе которых не происходит удаления дивертикула. Вместо этого он инвагинируется в стенку или просвет пищевода, после чего мышечный покров над ним зашивается. Подвергшийся инвагинации дивертикул со временем атрофируется. Такие операции проводятся лишь в случаях, если дивертикул имеет малые размеры, а его стенка состоит из слизистой. Эта методика более безопасна, поскольку при её проведении просвет пищевода не вскрывается.

Также проводятся и другие операции: перемещение дивертикулярного мешка и дивертикулопексия. Обе операции нельзя считать полноценным решением проблемы и сейчас практически нигде не делаются, поэтому подробно рассказывать о них мы не будем.

Прогноз развития болезни


Если не оперировать дивертикул, прогноз неблагоприятный. Летальность от осложнений в этих случаях составляет 33%. При проведении операций число удачных исходов достигает 96.8% даже с учётом осложнённых случаев.

zhktrakt.ru

Что такое дивертикул Ценкера. Диагностика глоточного дивертикула, системы определения стадии заболевания

Дивертикулы глотки выстланы многослойным плоским эпителием с тонкими пластинками слизистой оболочки. Мышечных тканей в этом образовании нет, поэтому нередко дивертикулы глотки сопровождаются фиброзом окружающих тканей.

Физиологический участок расположения данной аномалии — это область Ланье-Хаккермана (в виде треугольника). Данная область глотки образуется нижним констриктором щитоглоточного участка и перстнеглоточными тканями. Фактически в этом участке глотки нижний отдел испытывает наименьшее сопротивление, и нередко защемляется гортанью и позвоночником.

Заболевание было открыто в 1877 году немецким патологоанатомом Фридрихом Альбертом фон Ценкером.

Дивертикул глотки (Ценкера)

Рисунок 1. Дивертикул глотки (Ценкера)

Существует несколько критериев оценивания степени развития дивертикул. Диагностика данного заболевания проводится при помощи видеофлюороскопии и глотания раствора бария.

Системы оценивания:

  • система Лаи;

Делит заболевание на три стадии:

  1. присутствуют небольшие выпирания слизистых оболочек;
  2. гортаноглотка и пищевод находятся на одной линии;
  3. гортаноглотка смещается по отношению к пищеводу.
  • система Мортона;

Критерии оценивания:

  1. дивертикулы менее 2 см в длину;
  2. дивертикулы 2-4 см;
  3. дивертикулы более 4 см.
  • система Ван Овербека.

Критерии оценивания:

  1. дивертикулы размером менее 1 позвонка;
  2. дивертикулы размером 1-3 позвонка;
  3. более 3 позвонков в длину.

Причины развития дивертикул глотки

Хотя само по себе заболевание является аномалией развития глотки, внешне оно напоминает грыжу. Дивертикулы глотки, по сути, являются ложным выпячиванием, поскольку не затрагивают окружающие глотку ткани и не всегда беспокоят больных.

Ценкер предполагал, что механизм выпячивания влияет на слизистую оболочку глотки над крикофарингеальной мышцей. Не существует единого мнения относительно причины появления дивертикул глотки.

Однако существует определенное мнение относительно частоты возникновения заболевания у мужчин и женщин. Некоторые медики отмечают, что болезнь более характерна для мужчин из-за большей площади глотки.

Среди вероятных причин выделяют такие:


  • спазмирование крикофарингеальной мышцы;
  • низкий тонус пищевода в целом;
  • потеря эластичности мышц глотки с возрастом;
  • аномалии внутриутробного развития;
  • нарушение нормального процесса глотания (поперечнополосатые мышцы глотки сокращаются без согласования сокращений с глоточно-пищеводным сфинктером. Комок пищи давит на стенки и пролабирует их).

Таким образом, механическую природу образования дивертикул Ценкера исключать нельзя.

Еще одна распространенная причина — нарушение работы ЦНС, следовательно, неврозы, пищевые расстройства, анорексия или булимия. Спорным является также природа фиброзных явлений в области дивертикул. Некоторые специалисты убеждены, что фиброз является скорее следствием, чем причиной, другие уверены в обратном.

Возраст является серьезным фактором риска для появления такого заболевания. В процессе старения экскурсия передней части гортани не согласуется с движением подъязычной кости (как у молодых людей), следовательно, происходит постепенное формирование дивертикул.

Кроме того, определенному риску данного недуга подвергаются люди, чья профессиональная деятельность связана с пением, а также те, у кого более длинная и крупная шея.

Симптомы дивертикулы Ценкера

Основными симптомами дивертикул гортани являются отрыжка, кислотный рефлюкс, неприятный запах изо рта и физически ощутимые проблемы с глотанием. Чем слабее мышцы, тем сильнее проявляется заболевание.

Однако оно может протекать и бессимптомно (если размер дивертикул невелик).

Основные симптомы это:


  • дисфагия (нарушение процесса глотания);
  • регургитация пищи (непроизвольное возвращение пережеванной пищи в ротовую полость);
  • кашель, возникающий в результате попадания пищи в дыхательные пути;
  • дурной запах изо рта (застой пищи в дивертикулах приводит к размножению патогенных микроорганизмов);
  • инфекционные хронические заболевания глотки;
  • болевые ощущения при глотании (редко).

При определенных условиях дивертикулы могут приводить к раку пищевода, однако лишь в том случае, когда заболевание диагностируется поздно и не лечится.

www.medicinform.net

Причины развития дивертикула Ценкера

По сути, ценкеровский дивертикул пищевода представляет собой аномалию строения и развития глотки, которое внешне во многом похоже на грыжу. Практически всегда такое выпячивание является ложным, так как оно не затрагивает никакие окружающие эту область ткани, и далеко не всегда доставляет больному беспокойство.

По мнению доктора Ценкера, в честь которого и было названо такое образование, выпячивание в стенке глотки происходит над крикофарингеальной мышцей при воздействии на слизистую оболочку.

Среди наиболее вероятных факторов, приводящих к образованию ценкеровского дивертикула, можно отнести:


  • Снижение общего тонуса мышц пищевода;
  • Частые спазмы крикофарингеальной мышцы;
  • Возрастная потеря естественной эластичности глоточных мышц;
  • Нарушение естественного процесса глотания, в частности, в тех случаях, когда поперечнополосатые мышцы и сфинктер глоточно-пищеводной зоны сокращаются без согласования друг с другом, в результате чего пищевой ком начинает давить на стенки, растягивая их;
  • Аномалии развития глотки, возникшие еще в период внутриутробного развития;
  • Частое растяжение стенок глотки и пищевода.

Кроме возможных причин механического характера, существуют и иные факторы, приводящие к появлению дивертикула Ценкера, в частности, нарушение работы ЦНС. К этой категории можно отнести такие состояния как разнообразные пищевые расстройства, неврозы, наличие булимии или анорексии.

У молодых людей движение подъязычной кости всегда согласовано с процессом экскурсии передней части гортани, но по мере старения это согласование нарушается, что и приводит к постепенному образованию дивертикула.

К группе высокого риска относятся и те люди, кто занимается профессиональным пением, а также те, кто имеет особенности в строении шеи, в частности, ее большую длину или ширину.

Стадии и симптомы заболевания

Дивертикул гортани проявляется несколькими основными симптомами, в частности:

  • Кислотным рефлюксом;
  • Частой отрыжкой;
  • Наличием неприятного запаха из ротовой полости;
  • Проблемами физического плана, возникающими при глотании.

Другие симптомы дивертикула Ценкера:

  • Наличие нарушения естественного процесса глотания (дисграфию);
  • Частые приступы кашля по причине попадания пищи и напитков в дыхательные пути;
  • Непроизвольное возвращение уже пережеванной и проглоченной пищи обратно в полость рта (ругургитацию пищи);
  • Постоянное наличие очень неприятного запаха из ротовой полости, появляющегося по причине застоя части потребляемой пищи в полости дивертикула, что приводит к активным процессам гниения и способствует развитию различных патогенных микроорганизмов;
  • В некоторых случаях наблюдается боль при глотании пищи;
  • Частые заболевания области глотки инфекционного характера, быстро переходящие в хроническую форму.

В некоторых случаях появление дивертикула в глотке приводит к раку этой зоны, но для развития такого заболевания требуются определенные условия, например, слишком позднее обращение к врачу и непроведение своевременного лечения.

Существует три основные стадии развития дивертикула Ценкера:

  • Когда в стенке пищевода имеется лишь совсем небольшое выпячивание.
  • Когда дивертикул уже сформирован, имеет форму мешка, но его размеры еще небольшие. В этом случае образование начинается в месте соединения глотки с пищеводом и простирается немного вниз.
  • Когда дивертикул имеет большие размеры и свисает вниз на значительное расстояние, распространяясь в средостение.

Диагностика

Диагноз дивертикула глоточно-пищеводной зоны (дивертикула Ценкера) в большинстве случаев ставится пациенту на основании подробного изучения анамнеза и имеющейся симптоматики при подтверждении наличия образования на снимках рентгенологического исследования.

Как правило, проведение контрастного рентгена как метода диагностики дивертикула Ценкера не представляет особой сложности, поскольку полость образования в большинстве случаев заполняется контрастным веществом уже при первом же глотке.

Практически во всех случаях обнаружения глоточного дивертикула на снимках рентгена, его форма определяется как мешковидная с отчетливыми закругленными контурами. В нижней части образования обычно выявляется скопление бария, над которым находится небольшой воздушный пузырь, при этом контрастное вещество может сразу попасть в полость пищевода, в том случае, если соединительное отверстие образования и стенки пищевода имеет малые размеры и плохую проходимость.

Но в некоторых случаях контрастная жидкость попадает в полость пищевода только тогда, когда полностью заполнит мешок дивертикула. Для выявления полной картины нарушения снимки при исследовании делаются в различных проекциях и плоскостях.

похожие статьи

После проведения рентгена и подтверждения на снимках наличия дивертикула Ценкера, пациент направляется на проведение эзофагоскопии, поскольку эта процедура позволяет получить дополнительные сведения об имеющемся образовании, которые необходимы для выбора стратегии лечения.

Консервативное лечение

Определив причины ценкеровского дивертикулита необходимо незамедлительно приступить к лечению. Консервативное лечение может быть показано лишь в том случае, когда заболевание имеет скудную клиническую картину, а дивертикул отличается малыми размерами и опорожняется самостоятельно без каких-либо проблем, не создавая человеку особого дискомфорта.

Основным моментом консервативного лечения является соблюдение специальной диеты, щадящей слизистые органов пищеварения и не вызывающей раздражения. При этом важно помнить и о том, что вся принимаемая пища должна иметь правильную температуру.

Нельзя принимать очень горячие или слишком холодные продукты, вся пища и напитки должны потребляться исключительно в теплом виде, а блюда должны иметь тщательную механическую обработку, то есть быть протертыми или измельченными.

Из питания пациента должны быть исключены все острые, соленые, маринованные, копченые продукты, а также любые напитки, содержащие алкоголь. Важным моментом терапии является то, что перед приемом пищи больной должен употреблять ложку натурального растительного масла, а после окончания трапезы выпивать примерно половину стакана воды или отвара лекарственных трав, обладающих противовоспалительным действием.

Диета и питание при дивертикуле Ценкера

Людям с дивертикулом пищевода имени Ценкера рекомендована диета № 1 по Певзнеру, которая направлена на защиту верхних отделов пищеварительной системы от различного химического, механического, а также температурного повреждения, способных вызвать раздражение слизистых и начало воспалительного процесса.

Также важно исключить холодную и горячую пищу, алкоголь, соления, маринады, копчености и блюда с искусственными добавками и острыми специями.

Важным моментом является то, что все блюда должны потребляться в протертом виде, быть хорошо проваренными и тщательно измельченными или мягкими. При этом необходимо как можно тщательнее пережевывать каждый кусочек пищи.

Разрешается употреблять при дивертикуле глоточно-пищеводной зоны:

  • Сухое галетное печенье, подсушенный или вчерашний хлеб, бисквиты сухого типа;
  • Овощные протертые супы;
  • Мясо и птицу нежирных сортов в отварном или протертом виде, например, в форме котлет и биточков, приготовленных на пару;
  • Молочные продукты с низким содержанием жира;
  • Отварные овощи в виде пюре – морковь, картофель, цветная капуста, свекла;
  • Крупяные разваренные каши, приготовленные из овсяной крупы, риса, манки или гречки;
  • Ягоды и фрукты сладкого вкуса в протертом виде, а также приготовленные из них супы и компоты (также в протертом виде);
  • Зеленый чай, отвар шиповника, отвары лекарственных трав, травяные чаи, минеральную воду без газа.

Запрещено употреблять при заболевании дивертикула Ценкера:

  • Свежий хлеб любого вида, а также всевозможные изделия из слоеного и сдобного теста, выпечку;
  • Крепкие рыбные и мясные бульоны и супы на их основе;
  • Супы кислого вкуса, такие как щи и борщи;
  • Всевозможные соления и консервы, в том числе и домашнего приготовления;
  • Крупы – перловую, кукурузную, ячневую и пшено;
  • Все продукты, имеющие высокий уровень кислотности;
  • Бобовые культуры;
  • Молочную продукцию с высоким содержанием жира;
  • Овощи – огурцы, лук, белокочанную капусту, щавель, редьку, редис, репу, брюкву;
  • Все овощи в соленом, квашеном и маринованном виде;
  • Грибы всех видов и способов приготовления;
  • Газированные и алкогольные напитки, кофе, черный чай, квас;
  • Ягоды и фрукты кислого вкуса, и соки из них;
  • Все продукты, содержащие большое количество клетчатки.

Хирургическое лечение

Проведение хирургического лечения назначается при наличии у пациента определенных показаний.

Показания к проведению операции по удалению дивертикула Ценкера:

  • Возникновение различных осложнений, создающих угрозу для жизни человека;
  • Возникновение дивертикулеза, имеющего регулярный характер;
  • Развитие дивертикулеза, сопровождающееся появлением свищей на его фоне;
  • Появление инфильтрации слизистых.

При возникновении вышеуказанных ситуаций проведение оперативного вмешательства осуществляется незамедлительно. Но операция по удалению дивертикула может быть и плановой, в том случае, если пациент вовремя обратился к врачу и заболевание еще не имеет осложнений. Как правило, удалению подлежат выпячивания 2-й и 3-й стадии, имеющие осложнения.

При проведении подготовки к плановой операции, за двое суток до назначенного времени пациент полностью переводится на легкую жидкую пищу, а за 12 часов до проведения операции разрешается пить только воду, прием которой прекращается примерно за 6 часов.

Перед операцией пациенту проводят промывание всей пищеварительной системы (кишечника и желудка), при этом особое внимание уделяется полости дивертикула. Промывание этого образования осуществляется через эзофагоскоп или катетер.

Методы проведения операции:

  • Одномоментная и двухмоментнаядивертикулэктомия;
  • Дивертикулопексия;
  • Инвагинация;
  • Метод эндоскопического удаления.

В большинстве случаев операция проводится по методике одномоментной дивертикулэктомии. В этом случае разрез проводится воротникообразным способом или по переднему краю кивательной мышцы с послойным рассечением тканей и отодвиганием крупных сосудов до места расположения щитовидной железы.

Далее, левую часть железы отодвигают в правую сторону, открывая место локализации дивертикула, который при таких действиях становится доступным. После этого на шейку образования проводится наложение П-образных швов, для чего используются шелковые нити, а, затем, перетянутый дивертикул отсекается.

Сегодня нередко такие операции проводятся эндоскопическим способом, имеющим меньшуюинвазивность, но удалить с помощью этой методики можно лишь дивертикулы относительно небольшого размера.

Послеоперационное восстановление

После проведения операции в течение первых 48-и часов больному запрещается принимать какую-либо пищу, даже в жидком виде. В первые дни питание пациента возможно только через зонд, при этом многие доктора сходятся во мнении на счет того, что больной в послеоперационный период по удалению дивертикула Ценкера должен питаться через зонд не меньше 4-х суток. После этого, когда зонд извлекается, пациенту разрешают самостоятельное потребление жидкой пищи малыми порциями.

По истечении 6-го дня после операции больному разрешается потребление полужидкой диетической пищи малыми порциями в количестве 5-и раз в сутки по определенному режиму. В это время пациенту разрешается употреблять хорошо разваренные полужидкие каши, а также протертые разваренные овощные супы, процеженный компот из сухофруктов, зеленый чай и отвары некоторых лекарственных трав, обладающие противовоспалительным действием.

Постепенно диапазон разрешенных продуктов расширяется, и пациент переводится на стол № 5а по Певзнеру, а по окончании периода восстановления после операции по удалению дивертикула Ценкера на диету № 5 с целью профилактики возможного рецидива и возникновения других нарушений системы пищеварения.

Осложнения и последствия

Большинство осложнений дивертикула Ценкера появляется на фоне скопления и застоя пищи в полости образования, по причине которого может начаться воспалительный процесс, который приведет к возникновению язв и эрозии. В исключительных случаях может произойти и прободение (образование сквозного дефекта в стенке полого органа или полости тела вследствие патологического процесса или травмы), что также становится причиной появления многих осложнений.

Как правило, прободение может случиться из-за неаккуратности врача, проводящего диагностические и прочие процедуры, такие как зондирование пищевода, гастроскопия и прочие инструментальные методы исследования и помощи пациенту.

Гнойный процесс практически всегда вызван развитием патогенных микроорганизмов. При этом заболевании наблюдается скопление гноя разлитого характера. Заподозрить наличие такого осложнения можно по появлению сильной боли в области шеи.

Если обнаруженный дивертикул Ценкера не подвергается адекватному лечению, у пациента может развиться пневмония или медиастинит, проявляющийся сильным воспалительным процессом, протекающим между внутренними органами, расположенными в области грудной клетки.

Профилактика дивертикула Ценкера

Механизм появления дивертикула Ценкера во многом связан с частым растягиванием стенок глотки и пищевода, а также места их соединения при глотании пищи.

В целях профилактики ценкеровского дивертикула, следует выполнять некоторые рекомендации, в частности:

  • Не потреблять пищу «на ходу». Каждый прием пищи должен занимать значительное время, в ходе которого следует сосредоточиться исключительно на еде, тщательно пережевывая каждый кусочек продукта, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на органы пищеварения.
  • Не потреблять пищу при одновременном чтении или просмотре телевизора. В таких ситуациях человек сосредотачивает свое внимание на интересной передаче (фильме) или сюжете книги и просто забывает тщательно пережевывать пищу, в результате чего крупные и грубые пищевые комки, проходя по пищеводу, способствуют растяжению его стенок.
  • Не следует употреблять и замороженные продукты, а также слишком горячую и острую пищу, которая может вызвать ожог, раздражение или травму слизистой глотки и пищевода.

Кроме этого, важным моментом профилактики является и своевременное лечение различных заболеваний, приводящих к ослаблению мышц пищевода и снижению его тонуса, что является провоцирующим фактором образования дивертикула Ценкера.

progastromed.ru

Причины заболевания

У здорового человека в процессе проглатывания пищи мышцы глотки сокращаются, волокна крикофарингеальной мышцы расслабляются, устье пищевода открывается. При нарушении этих процессов возникает дивертикул. Основными причинами заболевания являются: генетическая предрасположенность, врожденные патологии мышечных тканей, кальцинация и склероз хрящей, дефекты мышц, врожденные пороки пищеварительной системы, травмы позвоночника, воспаление слизистых оболочек глотки и пищевода.

Симптомы болезни

Клиническая картина дивертикулеза пищевода проявляется в зависимости от размеров выпячивания . Небольшие дефекты могут присутствовать, никак не проявляя себя. Обнаруживают их при рентгенологическом исследовании. Симптомы дивертикула Ценкера классифицируются и в зависимости от стадии. На первой стадии появляются нетипичные признаки. Ларингофарингеальный рефлюкс приводит к першению и болям в горле, слюнотечению или сухости слизистых оболочек ротовой полости. Больные ощущают неприятные запахи — тухлых яиц, гнили, брожения. Возникают непродолжительные приступы кашля и трудности с проглатыванием пищи. Во время глотания тонус пищевода повышается, что приводит к спазму шейных мышц. У пациента появляется чувство комка в горле. Через некоторое время человек начинает привыкать к этим признакам, он не замечает постоянного кашля и учится правильно полоскать горло после приема пищи.

описание дивертикула

На второй стадии заболевание проявляется более ярко. Происходит застой пищи и скопление воздуха в пищеводе, общее состояние организма обычно остается прежним. При осмотре пациента выявляется асимметрия шеи, связанная с односторонним дивертикулом. При постукивании по центру выпячиванияслышится плеск, при боковом нажатии — урчание. Третья стадия характеризуется декомпенсацией патологического процесса. Ларингофарингеальный рефлюкс способствует ухудшению общего состояния организма — пациент теряет аппетит, начинает стремительно худеть. Воспалительный процесс, длительно протекающий в пораженной области, вызывает различные осложнения: воспаление легких, удушье, нагноение, застой венозной крови, нарушение целостности стенок пищевода, развитие злокачественных новообразований.

Выявить дивертикул Ценкера можно с помощью рентгенологического исследования, проводимого в разных проекциях. Контрастное вещество заполняет полость выпячивания , благодаря чему можно определить форму, размеры, место расположения, длину шейки и наличие ее перекрута, состояние окружающих тканей и органов. Если контрастное вещество застаивается в полости дивертикула, речь идет о дивертикулите.

Способы лечения патологии

Ларингофарингеальный рефлюкс , связанный с появлением дивертикула пищевода, может устраняться как хирургическими, так и консервативными методами. Консервативное лечение применяется при наличии абсолютных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. В таком случае пациент должен соблюдать специальную диету, принимать только мягкую пищу, тщательно пережевывая ее. После приема пищи проводится очищение полости мешка, для этого пациент должен занять наиболее удобное положение. Для облегчения процесса дренирования полости выпячивания перед приемом пищи человек должен выпить немного растительного масла, которое сделает стенки дивертикула гладкими.

При дивертикулах пищевода лечение хирургическим путем проводится на второй и третьей стадиях заболевания, вызывающих развитие осложнений. За 2 суток до операции пациент должен начать соблюдать жидкую диету. Перед операцией полость дивертикула очищают с помощью катетера или эзофагоскопа.Ларингофарингеальный рефлюкс , вызванный выпячиванием стенки пищевода, устраняют с помощью одномоментной дивертикулэктомии, которая подразумевает иссечение тканей мешка через надрез. Перед хирургическим вмешательством в пищевод вводят толстый зонд, облегчающий выполнение манипуляций. Отделенный от окружающих тканей мешок рассекают у основания и ушивают непрерывным или узловым швом. Иссекают образование посредством сшивающего аппарата, который накладывается на шейку нароста.

На находящемся в пищеводе зонде проводят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной в несколько миллиметров. При дивертикулах небольшого размера бывает достаточно одной миотомии, после которой мышцы расправляются и вместе со слизистыми оболочками составляют ровную стенку. Некоторые клиники стали все чаще применять эндоскопические способы хирургического вмешательства, не подразумевающие производства разрезов на шее. Во время операции рассекают шейку дивертикула и посредством эндоскопического степлера сшивают мышцы. Такая операция имеет менее длительный, по сравнению с классическим вмешательством, восстановительный период. Снижается и вероятность развития осложнений.

После того как ларингофарингеальный рефлюкс будет устранен, в течение нескольких дней пациент должен соблюдать следующие правила. В течение 2 суток нельзя принимать пищу. Некоторые врачи оставляют в пищеводе зонд, через который питание поступает непосредственно в желудок. После удаления зонда на 5-6 сутки можно начинать есть полужидкую пищу, постепенно вводить новые продукты. Насколько опасен дивертикул пищевода?

Прогноз при отсутствии лечения оказывается крайне неблагоприятным. Около трети пациентов, имеющих запущенные формы заболевания, умирает от различных осложнений. Таким образом, дивертикулез пищевода является очень опасным заболеванием. Протекая бессимптомно на ранних стадиях, оно существенно ухудшает общее состояние организма на поздних. Лечение должно проводиться в обязательном порядке, вероятность летального исхода на третьей стадии высока.

gastrosapiens.ru

Причины

Этиология глоточно-пищеводных дивертикулов Ценкера не совсем еще ясна. Существует теория врожденного происхождения. Многие врачи придают большое значение в возникновении дивертикулов слабости мышечного покрова в этом участке. При повышении внутрипросветного давления слизистая выпячивается через мышечный покров. Этому способствуют воспалительные процессы, спастические сокращения пищевода, постоянное давление, оказываемое проходящим пищевым комком.

Можно считать, что в образовании глоточно-пищеводного дивертикула имеют значение три момента: слабость мышечного покрова, наличие первого физиологического сужения с замедленным прохождением пищи и повышение внутрипросветного давления.

Различают три стадии развития дивертикула Ценкера:

  • I стадия — маленькое выпячивание стенки пищевода;
  • II стадия — сформированный дивертикулярный мешок, начинающийся от глоточно-пищеводного соединения и простирающийся вниз;
  • III стадия — дивертикулез больших размеров, распространяющийся в средостение.

Симптомы дивертикула Ценкера

В ранней стадии формирования характерных симптомов не существует. В течение ряда лет больной ощущает неудобство в горле, царапающие боли; появляются кашель, заметная саливация, отделение мокроты и чувство давления на шее. Нередко в это время ставится диагноз парестезии гортани или сухого фарингита. При маленьких дивертикулах дисфагии обычно не бывает и клинические симптомы стерты. Через несколько лет, когда дивертикул увеличивается до II стадии, появляется характерная картина. Дивертикул быстро заполняется пищей. Чтобы проглотить, больные прибегают к различным приемам. Когда дивертикулярный мешок опорожняется, наступает облегчение и появляется возможность снова проглотить. Появляются вонь изо рта, диспепсия. В полость рта возвращается давно съеденная разложившаяся пища. При глотании при попадании туда жидкости, смешанной с воздухом, больные и их окружающие отмечают своеобразный булькающий звук. При заполнении мешка больные сами его стараются очистить большими глотками воды. При большом дивертикуле Ценкера на шее (чаще слева) можно видеть эластическую опухоль, над которой перкутируется тимпанический звук. После опорожнения опухоль исчезает. Иногда появляются признаки венозного застоя и сдавления симпатического ствола с положительным симптомом Горнера. Больные ощущают голод, жажду, худеют, слабеют и истощаются.

Возможна аспирация пищи с приступами резкого кашля и развитием легочных осложнений. При эзофагите, дивертикулите и перидивертикулите появляются сильные боли в пищеводе, иррадиирующие в шею. При язвенном дивертикулите может произойти перфорация дивертикула. Постоянная травма и воспалительный процесс могут способствовать атипичному росту эпителия и развитию злокачественной опухоли в пищеводе.

Диагностика

Диагноз глоточно-пищеводного дивертикула Ценкера ставится на основании симптоматики и рентгенологического исследования. Оно дает четкое представление о величине, положении дивертикулеза, состоянии его стенок и проходимости отверстия. Как правило, выпячивание заполняется уже при первом глотке контрастной взвеси и при исследовании выявляется мешок с закругленными контурами. Барий скапливается в нижней части выпячивания, над ним виден газовый пузырь. Контрастная взвесь одновременно может продвигаться по пищеводу, однако в некоторых случаях она поступает в пищевод только после заполнения всего дивертикулярного мешка. Иногда заметна тень дивертикула, приподнимающаяся перед глотанием. В косых положениях выпячивание проецируется вне тени контрастированного пищевода.

Эзофагоскопия дает дополнительные диагностические сведения.

Лечение дивертикула Ценкера

Дивертикулез лечат как консервативным, так и хирургическим путем. Радикальным лечением является только операция. Консервативная терапия не устраняет дивертикула и назначается для подготовки к операции. Консервативным лечением приходится ограничиваться, если имеются серьезные противопоказания к операции. Оно состоит в строгом пищевом режиме, мягкой диете, тщательном пережевывании, дренировании дивертикула путем лежания больного в определенном положении после еды, промывании дивертикула, приеме вазелинового или растительного масла для смазывания стенок ценкеровсокого дивертикула.

Хирургическому лечению подлежат дивертикулы Ценкера II и III стадии, осложненные. За 48 часов до операции назначают жидкую диету и производят тщательное промывание дивертикула через катетер или эзофагоскоп.

При глоточно-пищеводных ценкеровских дивертикулах применяются следующие типы операций:

  1. дивертикулэктомия одно- и двухмоментная;
  2. инвагинация;
  3. дивертикулопексия;
  4. эндоскопическая методика.

Операцией выбора при дивертикуле Ценкера является одномоментная дивертикулэктомия.

Техника операции: разрез по переднему краю кивательной мышцы или воротникообразный, как при струме. Послойно рассекая ткани и отодвигая в сторону крупные сосуды, следует дойти до щитовидной железы. Левую долю ее отодвигают вправо, а при необходимости резецируют. Теперь дивертикулез становится хорошо виден. Необходимо отчетливо видеть место выхождения ценкеровского дивертикула. На шейку дивертикула накладывают П-образные шелковые швы или зажимы и мешок отсекают. Некоторые хирурги обходятся без зажима и зашивают шелком слизистую оболочку по мере отсечения дивертикула Ценкера. Шейку выпячивания можно прошить и механическим швом, использовав УКЛ-40.

Не следует отсекать дивертикулярное выпячивание у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужения его просвета. Вместе с тем во избежание рецидива нельзя оставлять и избыточную культю. После отсечения дивертикула и ушивания слизистой накладывают швы на мышцы. Рану обычно закрывают наглухо. Дренаж целесообразно оставлять при инфицировании раны.

В послеоперационном периоде на 48 часов запрещается прием еды. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять зонд на 3—4 дня для кормления больного жидкой пищей. Затем зонд извлекают и на 5—6-й день дают полужидкую пищу. Постепенно диету расширяют.

Операции с оставлением дивертикулярного мешка.

Инвагинация дивертикула предложена в 1896 г.. Сущность операции в том, что выделенный из сращений выпячивание инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним зашивают. Инвагинированный дивертикул постепенно атрофируется и сморщивается. Операция эта целесообразна только при небольших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна.

Перемещение дивертикулярного мешка (Богараз) и дивертикулопексия. Операции направлены на создание лучших условий для опорожнения дивертикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязычной кости.

Эти операции паллиативны и имеют теперь скорее историческое значение. При современном уровне хирургии их мало кто выполняет.

Эндоскопическая методика заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перегородку с лежащей на ней слизистой оболочкой, т. е. вход в выпячивание. После этого на месте выпячивания образуется расширение пищевода. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность развития нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов.

Большинство приведенных выше оперативных методов имеет сейчас лишь исторический интерес. Операцией выбора есть одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено 3390 дивертикулэктомий. Гакер сообщил о 1697 операциях со смертностью 3%. Рецидив дивертикулеза возник в 2,9%.

Прогноз при дивертикуле Ценкера

Прогноз нелеченых глоточно-пищеводном дивертикулезе неблагоприятный. Летальность без операции достигает 23—33 %; половина больных погибает от различных осложнений дивертикулеза.

surgeryzone.net