посев бактерий на инфекциюВрачи утверждают, что инфекционные болезни за всё время существования людей унесли больше человеческих жизней, чем непрерывные войны. Ведущая роль в этом принадлежит особо опасным инфекциям, в число которых входит холера. Ежегодно от этого заболевания умирают тысячи людей, точное количество смертельных случаев сложно подсчитать, а статистические данные сознательно приуменьшаются.

Почему с холерой так тяжело бороться? Какие особенности есть у данной бактерии? Как протекает инфекция и благодаря чему заболевание уносит миллионы жизней? Как передаётся холера и что можно предпринять для её профилактики? Что не помешает знать людям, отправляющимся в страны с ежегодными вспышками заболевания?

Что такое холера


За всю историю человечества учёные насчитали 7 массовых вспышек заболевания или пандемий холеры, каждая из которых уносила тысячи и даже миллионы жизней. Сейчас ежегодно умирают сотни и тысячи людей, что зависит от района возникновения инфекции.

возбудитель холеры рисунок

Но холера была известна ещё в древние времена. В своих трудах о ней говорили ещё Гиппократ и Гален. В Европейских странах более пристально заинтересовались возбудителем заболевания в XIX веке, что способствовало более тщательному изучению не только причин и путей передачи холеры, но и мер по профилактике заболевания. Учёные полагают, что именно это послужило толчком в усовершенствовании системы водоснабжения. Заинтересованность биологов помогла обнаружить два основных варианта возбудителя — классический и вибрион Эль-Тор по названию станции, на которой обнаружили этот вид.

Из-за частых вспышек заболевания и большого количества смертельных исходов холера относится к инфекциям особо опасного типа. Поэтому уровень заболеваемости ежегодно контролируется местными системами здравоохранения и ВОЗ.

Возбудитель холеры

Инфекция относится к типу бактериальных, то есть возбудителем холеры являются бактерии. В природе известно около 150 серогрупп вибрионов. Но причиной тяжёлого недуга являются два варианта возбудителя — классический и Эль-Тор.


холерный вибрион под микроскопомХолерный вибрион (vibrio cholerae) — это особый тип бактерий в виде прямых либо слегка изогнутых палочек с одним или двумя жгутиками. Они не образуют спор и капсул, любят щелочную среду (поэтому они предпочитают размножаться в кишечнике человека), их легко вырастить в условиях лаборатории. Ещё одна особенность бактерий — их высокая ферментативная активность, что помогает им разлагать многие сложные углеводы в организме человека и не только.

Отличительные признаки возбудителя холеры, следующие.

  1. Чувствителен к высыханию и свету.
  2. Холерный вибрион неуютно себя чувствует в кислоте, под воздействием антисептиков и обычных дезинфектантов быстро умирает.
  3. Не любит высокую температуру (при кипячении погибает практически сразу) и воздействие антибиотиков.
  4. Долго сохраняется в испражнениях, постельном белье, в почве.
  5. Возбудитель холеры любит воду, то есть способен длительно там выживать.
  6. В структуре бактерии выделяют два важных отличия — эндо и экзотоксины. Это белково-липидные структуры, которые первыми высвобождаются в случае разрушения возбудителя.

  7. Холерный токсин или экзотоксин — это его поражающий фактор, который и приводит к многочисленным изменениям в организме человека, в частности, он выделяется в кишечнике, поэтому носит ещё одно название энтеротоксин.
  8. Ещё одна особенность холерного вибриона — он может долго мирно существовать в организме человека благодаря антигенам (жгутиковый или H и термостабильный или эндотоксиновый O).

Бактерии находятся в окружающей среде и в организме человека годами и даже столетиями.

Эпидемиология холеры

Эпидемии холеры регистрируются ежегодно и насчитывают миллионы заболевших и тысячи случаев смерти. В число стран, где не удаётся избавиться от возбудителя, входят в основном развивающиеся. Юго-Восточная Азия является лидером по количеству заболевших. Не отстают от них страны Африки и Латинской Америки.

Латинская Америка картаСпорадические случаи холеры (периодические вспышки заболевания) наблюдаются и в России. Это в большинстве случаев завозные инфекции или результат влияния стран-соседей.


С начала XIX века, а именно в 1816 году и до конца XX века в 1975 году учёные насчитали 7 пандемий холеры, когда заболевание легко распространилось во многие страны (Россия, Индия, Англия, США, Япония). И хотя пандемии больше пока не регистрировались — холера до сих пор находится в числе самых опасных заболеваний, так как уничтожить возбудителя не представляется возможным.

Почему избавиться от бактерий нельзя?

  1. Без специальной обработки вибрионы устойчивы во внешней среде.
  2. Основными факторами риска заражения холерой являются инфицированная вода, контакт с больным человеком или бактериовыделителем, употребление в пищу заражённых продуктов. Заболевание до сих пор процветает из-за несовершенной системы водоснабжения в развивающихся странах, отсутствия обеззараживания канализационных вод и большого количества бактерионосителей холеры. По предположению врачей количество последних превышает количество больных людей в 4 раза.
  3. Бактерии способны мутировать, что помогает им становиться более устойчивыми во внешней среде. В истории развития инфекции был зарегистрирован случай, когда повторно выделили вибрион холеры из ила, обработанного дезинфектантами, при этом не наблюдались случаи заболевания у людей.

Причины распространения болезни

Как можно заразиться инфекцией? Механизм передачи, характерный для холеры — фекально-оральный, то есть через заражённые предметы окружающей среды. Не всегда удаётся идеально обработать все поверхности и предметы обихода вокруг больного человека. При этом возбудитель, находясь вокруг, через невымытые руки предаётся здоровым людям.


люди плавают на фоне таблички «купание запрещено»Какие существуют пути передачи холеры?

  1. Водный во время купания в открытых заражённых водоёмах, если пить обсеменённую бактериями холеры воду или мыть продукты в такой воде. Этот путь считается ведущим.
  2. Контактный во время общения или в результате прикосновений к заражённому человеку или бактерионосителю в момент выделения возбудителя холеры в окружающую среду.
  3. Может ли человек заразиться холерой пищевым путём? — да, он носит название алиментарный, когда человек употребляет в пищу заражённые продукты. Причём они могут сами содержать вибрионы холеры или бактерии попадают на продукты в процессе обработки, когда заражённый человек, скажем, чихнул на продукт во время активного бактериовыделительства.

мальчик пьёт воду из под колонкиКакие есть способы проникновения бактерий в организм человека при холере? — только через рот. Установлено, что многие животные способны накапливать возбудителя холеры и распространять его при употреблении их в пищу. К примеру, временным резервуаром инфекции могут служить необработанные устрицы, рыба, креветки и моллюски, в которых возбудитель иногда сохраняется годами.


Ещё одной причиной заражения холерой или одним из факторов передачи инфекции являются насекомые, на теле которых вибрионы могут находиться после контакта с больным. Поэтому во время развития эпидемий лучше избегать встречи с мухами, тараканами, комарами.

Резервуаром инфекции всегда является больной человек, который может заражать окружающих в течение нескольких недель после перенесённого заболевания. Не последнюю роль в распространении холеры играют и люди с лёгкими, хроническими формами заболевания в период обострения и бактерионосители.

Что происходит в организме человека в момент заражения холерой

Холера — это циклическая острая инфекция, которая может не развиться, если человек абсолютно здоров, а количество возбудителя, попавшего в организм очень мало. Это происходит потому что одним из значимых барьеров на пути проникновения инфекции является кислотная среда желудка. Бактерии не дружат с кислой средой, они быстро теряют свои патогенные свойства в желудочном содержимом.


рисунок женщины, у которой болит желудокНо, дойдя до тонкого кишечника, ситуация резко меняется, ведь здесь уже щелочная среда, в которой вибрионы чувствуют себя весьма комфортно. Часть бактерий разрушается по пути с выделением эндотоксина. Часть из них доходит до кишечника. С помощью специальных образований — фимбрий (небольшие нитчатые отростки) они прикрепляются к стенкам тонкого кишечника и остаются здесь надолго.

Патогенез холеры связан напрямую с действием экзотоксина, который через специальные активные зоны клеток тонкого кишечника проникает в энтероциты. Этот разрушающий фактор приводит к нарушению баланса работы ферментных систем. Поэтому в кишечник начинает выделяться большое количество жидкости и электролитов, к которым относится калий, хлор, натрий и другие необходимые организму элементы.

В результате такого действия экзотоксина происходит резкая потеря жидкости, ведь вся она устремляется наружу.

Степени обезвоживания организма при холере

Многократная рвота и понос — важные прогностические признаки холеры, благодаря которым можно определиться тяжесть течения инфекции и не только. По количеству потери жидкости организмом за сутки можно сделать прогноз относительно последствий заболевания.


женщина лежит держась за живот на фоне стакана с водойСколько бывает степеней обезвоживания (дегидратации) при холере? Всего их 4, но есть незначительные различия между детьми и взрослыми.

  1. I степень характеризуется потерей жидкости у взрослых от 1 до 3%, у детей около 2%.
  2. II степень — от 4 до 6%, у детей до 5%.
  3. III степень — общее количество потерянной жидкости не превышает 9%, для малышей верхняя граница — 8%.
  4. IV степень — критическая, когда человека теряет влагу в объёме 10% и более общей массы тела, у деток эта степень выставляется, если произошла потеря от 8%.

Симптомы холеры

Проявления заболевания практически ничем не отличаются при заражении классическим вибрионом и вибрионом Эль-Тор. Инкубационный период холеры в среднем длится 48 часов, максимально составляет 5 дней, а при молниеносном течении заболевания не превышает несколько часов.

Обычно различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени проявления инфекции.

человек сидит на унитазеКлассический вариант заболевания — это среднетяжелое течение. Симптомы холеры при этом выглядят следующим образом.


  1. Внезапное начало с ночными или утренними позывами в туалет.
  2. Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной, но возможен незначительный субфебрилитет.
  3. Постепенно появляется многократная рвота «фонтаном» без болей или неприятных ощущений в области желудка.
  4. Дискомфорт, урчание в околопупочной области и внизу живота.
  5. Так как микробы холеры паразитируют в кишечнике — отсюда и основные клинические проявления: понос который вначале характеризуется обычным, но частым стулом, но вскоре становится жидким, приобретает вид рисового отвара без какого-либо запаха или с характерным запахом рыбы либо тёртого картофеля.
  6. Больной человек теряет аппетит, быстро появляется мышечная слабость и беспокоит постоянная жажда.
  7. При прогрессировании холеры нарастают симптомы, появляются судороги в области икроножных мышц, кистей и стоп.
  8. Резко уменьшается количество выделенной мочи.
  9. Появляется осиплость голоса.

Во время осмотра больного человека доктор отмечает учащение пульса, снижение артериального давления, сухость языка и кожи. Иногда кожа приобретает синеватый оттенок (цианотичная).


В идеальных условиях понос длится от нескольких часов до 1–2 дней, а частота стула зависит от степени тяжести заболевания.

Лёгкая степень холеры

Это одно из самых благоприятных течений болезни.

Признаками лёгкого течения холеры являются:

  • понос не более 10 раз в течение дня;
  • сухость во рту, слабость и жажда;
  • рвоты может не быть или редкая;
  • дегидратация первой степени;
  • все симптомы проходят в течение двух дней.

Холера в этом случае заканчивается полным выздоровлением без каких-либо осложнений.

Инфекция средней степени тяжести

Если в первом случае больные нередко даже не обращаются к врачу, то средняя степень течения холеры потребует медицинской помощи.

девушку тошнитДля средней степени течения болезни характерно:

  • быстрое начало;
  • частый стул, бывает до 20 раз в сутки, который постепенно приобретает вид рисового отвара;
  • несмотря на понос боль в животе может не беспокоить человека, но наблюдаются тенезмы или ложные позывы в туалет;
  • частая рвота, которой не предшествует тошнота, как в случае с другими инфекционными заболеваниями;
  • жажда, судороги и выраженная общая слабость;
  • вторая степень обезвоженности организма.

Тяжёлое течение холеры

Один из самых опасных течений заболевания — это тяжёлая степень. Стул при таком виде холеры превышает 20 раз в сутки. Отмечается резкое ухудшение состояния, выраженная потеря жидкости, при которой наблюдается сухость кожи, появляется одышка, цианотичность кожи, снижение количества выделяемой мочи за сутки (олигурия) до полного её отсутствия (анурия). Дегидратация соответствует 3 степени болезни.

у мужчины запавшие глаза рисунокПри прогрессировании холеры характерен типичный внешний вид больного человека:

  • глаза запавшие, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи;
  • кожа на кистях сморщивается — «руки прачки»;
  • у человека длительное время сохранено сознание;
  • снижается количество выделенной мочи в течение суток, что говорит о начинающихся проблемах с почками;
  • проявляются судороги отдельных групп мышц;
  • температура тела может быть в нормальных пределах или слегка снижена.

При несвоевременно начатом лечении количество смертельных случаев при данной форме холеры доходит до 60%.

Другие виды холеры

Холера — это острая инфекция с многообразными клиническими проявлениями. Кроме классического течения заболевания, существует ещё несколько форм, о которых нужно знать.

  1. Так называемая сухая холера. Для неё характерно острое начало без поноса и рвоты. Опасность заболевания в том, что практически на глазах развивается обезвоживание и шок. Характерна для ослабленных больных, у которых уже были какие-либо заболевания до заражения.
  2. Молниеносная форма холеры протекает в течение нескольких часов либо суток. При данном варианте течения заболевания все вышеперечисленные симптомы протекают быстро, человек «сгорает» прямо на глазах.

Это самые неблагоприятные варианты течения холеры, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным исходом, даже при своевременно начатом лечении.

Особенности развития холеры у детей

Малыши, как и пожилые люди, относятся к особой категории пациентов. У них ещё не совсем развита система иммунитета, поэтому многие инфекции протекают с некоторыми отличиями, а порой намного агрессивнее чем у взрослых.

врач слушает стетоскопом живот у ребёнкаХолера у детей имеет следующие отличия.

  1. Особенно тяжело инфекция протекает у малышей первых лет жизни.
  2. Обезвоживание наступает быстрее, но его проявления заметны не сразу. Клинические признаки обезвоживания сразу сложно уловить даже специалисту.
  3. Нехватка калия приводит к различным судорогам, которые бывают чаще.
  4. Во время разгара холеры у детей появляются симптомы нарушения работы головного мозга, что проявляется заторможенностью и нарушением сознания.
  5. Иногда присоединяются вторичные инфекции на фоне основной, поэтому температура тела нередко повышена.

Организм ребёнка тяжелее переносит нехватку жидкости при развитии холеры, поэтому даже при незначительной лёгкой степени обезвоживания требуется экстренная помощь.

Диагностика инфекции

Диагностика холеры начинается с уточнения данных анамнеза, но в большинстве случаев проводится поэтапно.

  1. При развитии эпидемии диагноз выставляется быстрее. Если человек прибыл из страны с частыми вспышками заболевания — уточняются все возможные контакты, все подлежат наблюдению.
  2. Человека опрашивают есть ли у него жалобы. Помогают определиться с диагнозом типичные проявления холеры: острое начало, частая рвота и послабление стула при нормальной температуре тела.
  3. врачи проводят лабораторную диагностикуВ самом начале развития инфекции, когда ещё не идёт речь об эпидемии, диагноз выставляется на основании лабораторных методов исследования (основной метод диагностики). Для этого берут материал из рвотных масс или испражнений и проводят посевы на питательные среды, после чего заражают лабораторных животных. В современных условиях удаётся выявить возбудителя холеры за 36 часов, а в специально оборудованных лабораториях в течение пяти часов. Важно исследовать материал в течение 3 часов с момента его взятия, а если это не удаётся сделать, то его помещают в щелочную среду.
  4. В качестве вспомогательного метода применяется серологическое исследование РИФ, для определения антител в крови.

Осложнения холеры

Своевременно начатое лечение спасло жизни не одному человеку. Но даже качественная помощь в полном объёме не спасёт при определённых условиях. Что может помешать выздоровлению? — это особые формы заболевания.

Возможны следующие осложнения холеры.

  1. У ослабленных больных людей иногда наблюдаются абсцессы и флегмоны (гнойное расплавление тканей).
  2. Одним из редких в современных условиях, но вполне возможных осложнений является сепсис или бактериальное заражение крови.
  3. Дегидратационный шок при холере развивается в случае обезвоживания IV степени. Это состояние характеризуется: диффузным цианозом кожи, когда отдельные участки тела человека приобретают синюшный оттенок (кончик носа, уши, веки); снижением температуры тела до 34 ºC; голос больного становится беззвучным; глаза западают, веки темнеют, что в медицине носит название симптом «тёмных очков»; для больного характерна выраженная отдышка и тахикардия.
  4. Ухудшение работы головного мозга с развитием комы.

Несмотря на тяжёлое течение прогноз при развитии даже тяжёлой формы холеры может быть благоприятным, если лечение проведено в полном объёме. В случае молниеносных форм наблюдается большое количество смертельных случаев.

Лечение холеры

Терапию нужно начинать незамедлительно. Лечение холеры проводят только в условиях стационара в специально оборудованных изолированных боксах или в помещениях временно приспособленных, что нередко бывает в случае развития эпидемий.

Несомненным плюсом является возможность применения специальной этиотропной терапии, которая направлена непосредственно на уничтожение возбудителя холеры.

Что назначают при развитии заболевания?

  1. Проводят регидратацию или восстановление потери жидкости, для чего используют водно-солевые растворы — при лёгкой и средней степени тяжести холеры больным дают их пить; при тяжёлой степени вводят внутривенно.
  2. На следующем этапе проводят коррекцию водно-минерального состава крови, назначают те же растворы.
  3. С первых же дней назначают антибактериальные лекарственные средства, курс лечения составляет как минимум 5 дней.
  4. Во время улучшения состояния врачи не рекомендуют придерживаться определённых диет. Немного корректируются блюда и кратность приёма пищи.

Профилактика

Профилактика холеры проводится непосредственно в очагах инфекции и на территории стран со вспышками заболевания. То есть её можно разделить на экстренную и плановую.

Неспецифическая профилактика холеры

В очаге инфекции проводят противоэпидемические мероприятия при холере.

  1. рисунок мытья рук с мыломВ месте выявления заболевания запрещено употреблять воду и купаться в открытых водоёмах, проводят обеззараживание местной воды.
  2. Больных полностью изолируют на время лечения.
  3. Всех, кто мог быть в контакте с больным человеком, обследуют на присутствие бактерий в организме.
  4. Рекомендуют регулярно мыть руки и проводить полную термическую обработку пищи.
  5. К мере предупреждения болезни холера в России относится наблюдение в течение 5 дней за всеми людьми, прибывшими из стран с периодическими подъёмами заболевания, особенно, в период развития эпидемии.

Кроме этого, проводится санитарно-просветительская работа среди населения о заболевании и первых действиях в случае выявления инфекции. К неспецифической профилактике холеры можно отнести наблюдение за бактерионосителями. Их регулярно приглашают на осмотры в поликлинику для прохождения медосмотров. В случае бактериовыделения — проводят профилактический курс лечения.

Вакцинопрофилактика холеры

Экстренно взрослым людям вводят однократно холероген или анатоксин в дозе 0,8 мл. Инъекция способствует выработке иммунитета в 95% случаев. По эпидемическим показаниям не раньше чем через 3 месяца может быть проведена ревакцинация, что обеспечивает 100% защиту от холеры.

мальчику из Африки делают пероральную прививку против холерыНо в наше время есть более современные виды холерной вакцины — пероральные. Их на данный момент насчитывают 3 вида.

  1. «Вакцина WC/rBs», состоит из убитых цельных клеток бактерии. Принимается двукратно с перерывом в неделю. Вводят её в любом возрасте, переносится хорошо и обеспечивает защиту в 90% случаев.
  2. «Модифицированная вакцина WC/rBs», которая применяется во Вьетнаме.
  3. «Вакцина против холеры CVD 103-HgR» — ослабленная живая защита против инфекции. Вводится однократно.

Прививки от холеры делают в условиях поликлиники, а также самостоятельно можно обратиться в госсанэпидслужбу. В наших регионах такую защиту можно получить в зависимости от показаний бесплатно или по собственному желанию на платной основе, если человек отправляется в страны или районы со вспышкой холеры. Есть один минус такой иммунизации — она защищает всего на несколько месяцев, не более чем на полгода.

Вакцина против холеры переносится неплохо, реакции наблюдаются в виде слабости, недомогания, незначительных мышечных болей. Желательно о защите против холеры подумать заранее, а прививку сделать не позднее чем за 10 дней до отъезда.

Почему холера относится к типу особо опасных? Потому что за несколько часов может унести жизни сотен людей. Ею легко заразиться, ведь возбудитель может находиться не только в больном человеке, но и в окружающей среде. Что может спасти жизнь? Правильная профилактика и своевременное лечение.

privivku.ru

Историческая справка

Первые упоминания о холере появились в письменностях античных времен. Симптомы, характерные для холеры, в своих трудах упоминал Гиппократ. Впервые выделил чистую культуру и изучил холерный вибрион немецкий микробиолог Роберт Кох в 1906 году. Холера за всю историю человечества унесла миллионы жизней и сопровождала всевозможные катастрофы и катаклизмы (землетрясения, наводнения, войны). На сегодняшний день единичные случаи холеры регистрируются в неблагополучных районах Индии. Возбудитель холеры был обнаружен в воде Азовского моря.

Этиология

Возбудитель холеры – холерный вибрион (Vibrio cholerae). Это бактерия, относится к роду кишечных бактерий, изогнутой формы (отсюда название — вибрион), подвижная, имеет жгутики, спор и капсул не образует. Существует 2 подвида холерного вибриона:

  • классический — Vibrio cholerae classica;
  • Ель-Тор — Vibrio cholerae eltor.

Возбудитель холеры выделяет эндотоксин при гибели и разрушении бактериальной клетки и термолабильный экзотоксин – холероген, который вызывает обезвоживание организма.

Холерный вибрион достаточно устойчив во внешней среде при наличии жидкости. В сточных водах, которые имеют щелочную среду, может активно размножаться. Подвид вибриона холеры Ель-Тор обладает большей устойчивостью, чем классический вибрион. Высушивание, действие прямых солнечных лучей, кипячение, дезинфицирующие средства, кислая среда действуют на микроорганизм губительно.

Эпидемиология

Холера – это антропонозная инфекция, то есть ее источником является только больной человек или бактерионоситель. Возбудитель выделяется из организма больного человека с первых дней заболевания с калом и рвотными массами при рвоте. Особую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стертой формой заболевания, которые не обращаются за медицинской помощью и продолжают выделять холерный вибрион в окружающую среду.

Механизм передачи инфекции алиментарный с водным путем передачи. Вспышки холеры сопровождают низкую санитарию при катастрофах, войнах, природных катаклизмах. Отмечается летне-осенняя сезонность заболевания, что связано с благоприятными условиями во внешней среде, при которых холерный вибрион может размножаться в сточных водах, канализации и водоемах. Наблюдались вспышки холеры при авариях в трубопроводе, при которых канализационные воды попадали в систему водоснабжения.

Механизм развития заболевания при холере

Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт человека. При этом значительная часть бактерий погибает в желудке, благодаря воздействию соляной кислоты. Однако при сниженной кислотности желудка бактерии выживают и попадают в тонкий кишечник, где щелочная среда является благоприятной для их размножения. Здесь холерный вибрион активно выделяет экзотоксин – холероген. Он приводит к обратной секреции жидкости и солей из крови в просвет тонкой кишки, что приводит к таким нарушениям:

  • снижение объема циркулирующей крови;
  • сгущение крови, из-за чего нарушается работа почек и развивается острая почечная недостаточность;
  • снижение содержания солей в организме, особенно калия и натрия, что приводит к нарушениям деятельности нервной системы и сердечного ритма;
  • гиповолемический шок – крайне тяжелое состояние, связанное с критическим снижением свободной жидкости и солей в организме, без адекватного лечения может привести к летальному исходу.

После перенесенного заболевания развивается нестойкий и недлительный типоспецифический иммунитет к возбудителю холеры.

Взрослый больной холерой

Клиническая картина холеры

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней. Зависит от количества, попавших в организм бактериальных клеток холерного вибриона. Самыми характерными симптомами инфекции являются рвота, диарея и обезвоживание.

Особенности рвоты, позволяющие заподозрить холеру:

  • возникает внезапно, без предшествующей тошноты;
  • не облегчает состояние больного;
  • рвота большим количеством жидкости без запаха и пищевых остатков (могут быть в самом начале заболевания) – «рвота фонтаном».

Также диарея при холере имеет отличительные особенности:

  • диарея развивается без боли в животе (основное отличие от других кишечных инфекций);
  • нет каловых испражнений (могут быть только в начале заболевания), стул представляет собой прозрачную жидкость без запаха;
  • на 2-3-й день (иногда и на 1-й) заболевания стул приобретает характерный вид «рисового отвара» — прозрачная жидкость с комочками белой слизи (погибшие клетки эпителия слизистой оболочки тонкой кишки).

Проявления обезвоживания при холере такие:

  • снижение тургора и эластичности кожи – при собирании кожи в складку, она расправляется в течение 0,5 – 1 минуты (в норме – сразу);
  • «руки прачки» — морщинистость кожи ладоней рук (бывает у прачек при длительном нахождении рук в воде);
  • нарушения работы центральной нервной системы (связано с потерей солей) – проявляется нарушением сознания, вплоть до комы;
  • резкое снижение диуреза – редкое мочеиспускание со сниженным количеством мочи, моча при этом темная, концентрированная.

Выделяют несколько форм течения холеры:

  • типичная форма – присутствуют основные симптомы – рвота и диарея;
  • атипичная форма – могут отсутствовать рвота или диарея;
  • стертая форма – характеризуется разовой рвотой и диареей, обезвоживание не развивается, инфицированный человек чувствует себя хорошо, за медицинской помощью не обращается (опасная в эпидемиологическом отношении форма);
  • холерный алгид – тяжелый вариант течения холеры, уже через несколько часов развивается непрерывная рвота и диарея, обезвоживание, температура тела снижается до 34-35° С, через несколько дней наступает гиповолемическая кома и смерть;
  • молниеносная форма – от появления первых симптомов до развития гиповолемического шока проходит несколько часов;
  • сухая форма – отмечается быстрое развитие обезвоживания, при этом рвота и диарея не выражены.

Тяжесть течения холеры зависит от степени обезвоживания (дегидратации) организма:

  1. І степень – обезвоживание не выражено, потеря воды составляет 1-3% от массы тела, нет изменений со стороны нервной системы и сердца;
  2. ІІ степень – потеря воды составляет 4-6% от массы тела, могут быть небольшие изменения в нервной системе (повышенная возбудимость) и сердце (аритмия);
  3. ІІІ степень – 7-9% от массы тела потеряно воды, тяжелая степень обезвоживания, со стороны нервной системы появляется спутанность сознания, возможны судороги, выраженная аритмия, начинается развитие почечной недостаточности;
  4. IV степень – очень тяжелое обезвоживание, потеря воды более 10% от массы тела, сознание отсутствует, развивается гиповолемическая кома, выраженная почечная недостаточность.

У детей и пожилых людей течение холеры проходит более тяжело.

Осложнением холеры может быть холерный тифоид, который развивается вследствие проникновения других микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне снижения иммунитета. Проявляется тем, что на фоне симптомов холеры, присоединяется общая интоксикация с повышением температуры тела до 39-40° С, это значительно утяжеляет течение холеры.

Диагностика холеры

Основными являются бактериологический и микроскопический методы. При бактериологическом методе диагностики материал (рвотные массы, испражнения, остатки пищи, вода) собирается в стерильную посуду и засевается на щелочные питательные среды. После роста культур проводят биохимическую и серологическую (с помощью антител) идентификацию бактерий. Результат получают через 24-48 часов. Микроскопия материала является экспресс методом диагностики холеры. Положительным результат считается при выявлении изогнутых палочковидных бактерий, которые располагаются в мазке в виде стайки рыб.

Лечение холеры

Лечение

Проводится только в условиях инфекционного стационара с соблюдением противоэпидемических правил (тщательное обеззараживание испражнений и рвотных масс, работа медицинского персонала в противочумных костюмах).

В отличие от других инфекций, при холере на первый план выступает патогенетическая терапия, направленная на регидратацию (восстановление потерянной жидкости и солей):

  • оральная регидратация – больной выпивает должное количество солевых растворов (регидрон), эффективна оральная регидратация только при отсутствии рвоты;
  • внутривенная регидратация – подразумевает внутривенное введение солевых растворов, содержащих соли калия, натрия, кальция и др.

Регидратацию прекращают только при отсутствии рвоты и преобладания мочеиспускания над диареей в течение 12 часов.

Чем раньше начаты мероприятия, направленные на восстановление объема жидкости и солей в организме, тем лучшим будет прогноз заболевания.

Этиотропная терапия проводится для уничтожения вибриона холеры в организме больного. Для этого используются антибиотики – доксициклин, реже ципрофлоксацин или фуразолидон (в случае устойчивости возбудителя к доксициклину).

Выписку из стационара проводят после исчезновения симптомов холеры и 3-х отрицательных бактериологических результатов исследования материала от пациента. Работники пищевой промышленности и системы водоснабжения обследуются 5-кратно с интервалом в 24 часа. После выписки, перенесшие холеру люди, становятся на учет в санитарно-эпидемиологической станции и в кабинете инфекционных заболеваний по месту жительства, где ведется наблюдение 3 месяца. В течение первого месяца проводится бактериологическое исследование кала на наличие холерного вибриона 1 раз в 10 дней.

Профилактика холеры

Включает неспецифическую профилактику и противоэпидемические мероприятия, в случае выявления больного или бактерионосителя.

Неспецифическая профилактика холеры это:

  • правила личной гигиены – мытье рук после посещения уборной, перед приемом пищи;
  • нельзя пить воду из неизвестных источников, особенно из заброшенных колодцев, водоемов, если же нет возможности, то воду необходимо кипятить и добавлять в нее немного лимонной кислоты (холерный вибрион гибнет в кислой среде).

Противоэпидемические мероприятия направлены на недопущение распространения холеры в случае выявленного больного или бактерионосителя и включают:

  • госпитализация больного в холерный госпиталь (развертывается в инфекционном стационаре);
  • изоляция и лечение больного в отдельном боксе;
  • помещение контактных (родственники, сожители больного) в отдельный изолятор с термином наблюдения 5 суток;
  • развертывание провизорного госпиталя, где наблюдаются больные с диспепсическим синдромом до полного установления диагноза;
  • контактным людям проводят экстренную профилактику холеры, для чего используются антибиотики (доксициклин);
  • проводят вакцинопрофилактику в очаге заболевания – корпускулярной противохолерной вакциной и холероген-анатоксином, иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев.

Для ограничения и ликвидации очага холеры проводятся такие мероприятия:

  • ограничение въезда и выезда на неблагополучную территорию;
  • подворовые обходы с целью выявления больных;
  • выявление и изоляция людей, контактировавших с больными холерой, а также с зараженными объектами окружающей среды;
  • текущая и заключительная дезинфекция.

Так как холера всемирной организацией здравоохранения отнесена к особо-опасным инфекциям соблюдение противоэпидемических правил регулируется в стране на законодательном уровне, поэтому больные при отказе от госпитализации и изоляции несут ответственность.

Важно помнить, что на современном этапе холера успешно лечится, но только при условии раннего обращения за медицинской помощью для адекватного патогенетического и этиотропного лечения.

Другие особо-опасные инфекции:

  • чума;
  • сибирская язва;

neotlozhnaya-pomosch.info

Что такое холера

Холера — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением тонкой кишки и проявляющееся в виде рвоты, поноса и резкого обезвоживания организма. Всегда отмечаются вспышки болезни, которые берут начало в Индии и распространяются по миру в виде эпидемий и пандемий.

Возбудитель холеры — бактерии вида Vibrio cholerae, попадающие в окружающую среду с фекалиями больного человека или здорового вибриононосителя. Бактерии проникают в организм фекально-оральным путем через зараженную воду, осемененные продукты питания и немытые руки.

Холерный вибрион селится в слизистой тонкой кишки, размножается и вырабатывает холерный токсин, который приводит к выделению в просвет кишки жидкости. Как результат — рвота, понос, обезвоживание, гипокалиемия и другие расстройствам обмена веществ.

Без лечения человек быстро умирает от осложнений болезни: обезвоживания (гиповолемического шока), острой печеночной и почечной недостаточности, остановки сердца и неврологических расстройств. Современное лечение предполагает борьбу с обезвоживанием и метаболическими нарушениями при помощи обильного питья с добавлением солей и минералов, внутривенных солевых и минеральных растворов, уничтожение холерных вибрионов с помощью антибиотиков, инактивацию холерного токсина с помощью энтеросорбентов, сопутствующую терапию. При своевременном лечении прогноз благоприятный, пациенты полностью восстанавливают трудоспособность через месяц после начала болезни.

Профилактика холеры сводится к предупреждению эпидемии с помощью комплекса государственных и межгосударственных санитарно-гигиенических мероприятий, соблюдению правил личной гигиены, и вакцинации населения.

Пути передачи холеры

Пути передачи холеры

Источник холерных вибрионов — больной человек или здоровый носитель, который выделяет бактерии в окружающую среду вместе с фекалиями и рвотными массами.

Пути передачи:

  • фекально оральный — через загрязненную воду (при питье, глотании во время ныряния), зараженные продукты питания, в частности не подвергающиеся термической обработке перед употреблением (креветки, моллюски, копченая рыба и пр.);
  • контактно-бытовой, в первую очередь через немытые руки.

Симптомы холеры

Симптомы и степени тяжести холеры

Инкубационный период (от момента заражения до появления первых симптомов холеры) длится 1-2 дня. 80% инфицированных людей или не заболевает холерой или переносят ее в легкой и среднетяжелой форме.

Вот типичные симптомы холеры:

  • острое начало;
  • понос: обильные (до 250 мл за один раз) дефекации до 20 раз в сутки. Испражнения вначале кашицеобразные, затем жидкие бело-серого цвета и, наконец, бесцветные, не имеющие запаха и примеси крови с плавающими хлопьями, которые напоминают рисовый отвар;
  • метеоризм;
  • рвота — вначале съеденной пищей, а затем напоминающая рисовый отвар;
  • обезвоживание организма, характеризующееся жаждой, заостренными чертами лица, впадением глаз, резкой сухостью кожи и слизистых, пр.;
  • понижение температуры тела (до 35 градусов) при тяжелом течении; сниженное артериальное давление;
  • малое мочевыделение (олигурия) и полное прекращение мочевыделения (анурия);
  • судороги жевательных и икроножных мышц;
  • сердечные аритмии, связанные с гипокалиемией, тахикардия.

Выделяют 4 степени обезвоживания при холере:

  • I степень — организм теряет до 3 % первоначальной массы тела;
  • II степень — потеря 4—6 % первоначальной массы тела;
  • III степень — потеря 7—9 % первоначальной массы тела;
  • IV степень — потеря более 9 % первоначальной массы тела. В этом случае в связи с резким обезвоживанием и потерей солей (хлоридов калия и натрия, а также гидрокарбонатов) развивается, так называемый, алгид: пониженная температура, резкая слабость, гипотония, тахикардия, сердечные аритмии, олиго- и анурия, судороги, прекращение стула, резкая сухость кожи (снижение ее тургора, “руки прачки”). Следует знать, что алгид также развивается при тропической малярии.

Инфекционисты делят течение холеры на 3 степени тяжести:

  • легкая степень — жидкий стул и рвота (в половине случаев однократные). I степень обезвоживания. Пациенты жалуются на слабость, жажду, сухость во рту. Симптомы проходят через 2 дня;
  • среднетяжелая степень — острое начало с частым стулом (до 15 раз в стуки). Обезвоживание II степени. Рвота без предшествующей тошноты. Дискомфорт в животе (чувство “переливание жидкости”). Сухость, снижение тургора кожи, тахикардия. Болей в животе нет. Судороги жевательных и икроножных мышц. Пациенты ощущают слабость, жажду, сухость во рту;
  • тяжелая степень — проявляется III и IV степенью обезвоживания. Отмечается частый обильный напоминающий рисовый отвар стул, рвота (также похожая на рисовый отвар), заостренные черты лица и запавшие глаза, осиплый голос, сухой язык, снижение тургора кожи, появление морщин и кожных складок, падение температуры и артериального давления, тахикардия, сердечные аритмии, олиго- и анурия, печеночная недостаточность. Пациенты испытывают резкую слабость и судороги, а также неукротимую жажду. Без лечения наступает энцефалопатия, кома и смерть.

Диагностика холеры

Болезнь диагностирует инфекционист с помощью опроса, осмотра и лабораторного подтверждения (микробиология).

Из лабораторных методов применяют бактериологическое исследование (идентификацию холерного вибриона в испражнениях и рвотных массах), а также серологическое исследование (определение агглютининов и вибриоцидных антител в крови пациента).

Лечение холеры

Во всех случаях требуется госпитализация пациента и изолирование от окружающих.

В первую очередь специалисты борются с обезвоживанием: назначают обильное питье с добавлением солей и минералов, проводят внутривенную регидратацию, в частности, с помощью раствора Рингера. Дефицит калия исправляют отдельным введением препаратов калия.

Антибактериальные препараты назначают только при III и IV степени обезвоживания организма. Используют Азитромицин, Ко-тримоксазол, Эритромицин, Тетрациклин и Доксициклин (последние 2 препараты не рекомендуют детям младше 8 лет).

Для инактивации холерного токсина назначают энтеросорбенты.

При своевременном комплексном лечении прогноз благоприятный — пациенты возвращаются к труду примерно через месяц. После выздоровления у пациента вырабатывается иммунитет, однако возможно заражение другими серотипами холерного вибриона.

Профилактика холеры

Профилактика холеры

Включает государственные (межгосударственные) и личные санитарно-гигиенические мероприятия, а также вакцинацию населения:

  • предупреждение заноса холерного вибриона из очагов инфекции;
  • раннее выявление и изоляция пациентов с холерой и здоровых носителей холерного вибриона;
  • обеззараживание водоемов и мест общего пользования;
  • обеззараживание воды в быту (прежде всего, кипячение), частое мытье рук, тщательная термическая обработка пищи и пр.;
  • применение одного из 3-х типов пероральной противохолерной вакцины (вакцина WC/rBS, модифицированная вакцина WC/rBS, вакцина CVD 103-HgR) и холероген-анатоксина.

botkin.pro

Эпидемии холеры

cholera-in-cameroonХолера относится к особо опасным инфекциям, она способна привести к большим человеческим потерям. До начала XIX века холерой болели только в Южной Азии (бассейны рек Брахмапутры и Ганга). Однако вскоре болезнь распространились по всем континентам. Так, за период 1817-1926 гг. было зарегистрировано шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей. Значительные эпидемии холеры с большим количеством смертей наблюдались в XIX веке во многих регионах России.

Ученым и медикам удалось более подробно изучить возбудителя холеры, механизм передачи заболевания, что помогло разработать эффективные противоэпидемические мероприятия. Благодаря этому распространение холеры в ее исторических очагах в Индии было остановлено на тридцать пять лет. Однако в 1961 году холера возникла на о. Сулавеси и быстро перекинулась на другие континенты, так возникла седьмая пандемия холеры, которая длилась тридцать лет.

Вспышки холеры регистрируются и в настоящее время, главным образом в африканских и азиатских странах.

Причины возникновения

kholera priciny

Холерный вибрион — это извитая бактерия-палочка, обладающая высокой подвижностью. Холера вызывается классическим холерным вибрионом или вибрионом Ель-тор.

Источником инфекции является зараженный человек. Больной выделяет бактерии с рвотой, калом, что загрязняет объекты окружающей среды. Механизм передачи холеры — фекально-оральный. Зачастую болезнь распространяется именно благодаря водному пути передачи. Человек заболевает при употреблении загрязненной холерными вибрионами воды, ее заглатывании во время купания, а также после употребления овощей и фруктов, вымытых такой водой. Возможен и пищевой путь передачи, когда человек употребляет в пищу рыбу, а также морепродукты, раки, выросшие в зараженной воде. Ну и, наконец, контактно-бытовой путь, ведь на предметы обихода, посуду, дверные ручки попадают вибрионы. Взявшись за такие предметы, а потом, дотронувшись руками рта, человек рискует заболеть холерой.

Воздействие холерного вибриона

kholera siptomyПри заглатывании холерных вибрионов, они попадают в желудок. Здесь под воздействием соляной кислоты часть из них погибает, другая часть — продвигается в кишечник. Кишечная щелочная среда является очень комфортной для бактерии. Вибрионы начинают свою бурную жизнедеятельность и выделяют токсин. Под действием токсина увеличивается проницаемость клеток. Из внеклеточного пространства в просвет кишечника выходят вода, а также калий, хлор, натрий, белок. При этом усиливается перистальтика кишечника, так возникают обильная диарея и рвота. С жидкостью выводятся и минеральные вещества, белки, что в результате приводит к дегидратации и нарушению водно-минерального обмена. В течение всего одного часа больной может потерять литр жидкости!

Симптомы холеры

harakteristiki holery

Клиническая картина заболевания, ее выраженность будет зависеть от степени тяжести холеры. Около 80% всех случаев холеры протекают в легкой или умеренной форме. Тяжелая форма заболевания встречаются реже, но именно она представляет настоящую угрозу для жизни. Различают типичную и атипичную холеру.

Симптомы типичной холеры

Инкубационный период холеры длится от шести часов и до пяти дней, зачастую это двое суток. Заболевание начинается остро. Ни с того ни с сего у человека возникают позывы на дефекацию, чаще это происходит ночью или утром. Характерно, что это не сопровождается болью в животе, разве что дискомфортом в области пупка. Стул быстро утрачивает каловый характер, становится бесцветным, а затем водянистым. В жидких испражнениях можно обнаружить белые хлопья, что получило название в медицине «кал в виде рисового отвара». Спустя три-пять часов возникает рвота.

Степень тяжести состояния больного определяется степенью дегидратации (обезвоживания):

  • І степень — потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела;
  • ІІ степень — 4-6% от массы тела;
  • ІІІ степень — 7-9% от массы тела;
  • ІV степень — 10% и более от массы тела.

kholera

При легкой форме заболевания кратность стула варьирует в пределах трех-десяти раз. Вначале отмечается кашицеобразный кал, затем он становится все более водянистым. Больной может почувствовать переливание жидкости в кишечнике. Спустя пару часов без предшествующей тошноты возникает рвота. Больной рвет сначала съеденной пищей, затем желудочным содержимым. При легкой форме холеры потеря жидкости умеренная. Отмечаются также слабо выраженная жажда, мышечная слабость. Показатели температуры, частоты сердечных сокращений, артериального давления обычно находятся в норме.

При средней степени тяжести холеры кратность стула увеличивается до пятнадцати-двадцати раз за сутки. Наблюдается многократная рвота, которая также напоминает рисовый отвар. Рвотные массы могут быть окрашены в желтоватый цвет за счет желчи. В таком случае признаки дегидратации становятся гораздо выраженнее: больного беспокоят сильная жажда, утолить которую не удается приемом воды, резкая мышечная слабость, судороги мышц конечностей, уменьшение объема выделяемой мочи. При осмотре отмечаются сухость кожи, слизистых оболочек, налет на языке, осиплость голоса, некоторое снижение артериального давления и учащение сердцебиения.

kholera zazdaТяжелая форма холеры характеризуется очень коротким инкубационным периодом, частым водянистым стулом и многократной рвотой «фонтаном». Буквально за несколько часов больной теряет большое количество жидкости (от 7-9%, что соответствует дегидратации ІІІ степени). Состояние больных стремительно ухудшается: усиливается жажда, не прекращаются судороги скелетных мышц, развивается выраженная слабость. Кожа и слизистые сухие, глазные яблоки запавшие, а черты лица заострены. Снижен тургор кожи: при захватывании кожной складки на животе она расправляется около двух секунд. Кожа пальцев кисти собирается мелкими складочками, этот симптом получил название «руки прачки». Диурез снижен. Температура тела также может быть снижена.

Обратите внимание: при холере температура никогда не повышается выше 36,6 градусов. Чем тяжелее течение заболевания, тем ниже опускается температура тела.

Во время осмотра врач также может определить стойкое снижение давления, учащение сердцебиения и дыхания. Голос больного становится еле слышным.

Симптомы атипичной холеры

Стоит отметить, что в настоящее время учащаются случаи атипичных форм заболевания. К ним относят «сухую холеру», молниеносную, а также со стертым течением.

kholera atipichnayaПри молниеносной холере обильные и неукротимые диарея с рвотой способны привести к развитию дегидратационного шока всего за каких-то десять-двенадцать часов. При такой форме заболевания состояние больного очень тяжелое, сознание угнетенно. У пациента полностью отсутствует голос, а судороги скелетных мышц практически не прекращаются. Захваченная кожная складка на животе не расправляется более двух секунд. Веки и рот больного не способны полностью смыкаться из-за снижения тонуса. Температура тела снижается до 35-34 градусов. Кожа становится синюшной, а кончик носа, пальцы — багровыми. Отмечается учащенное сердцебиение и дыхание, давление определить не удается. Диурез отсутствует. Такая форма холеры часто приводит к смертельному исходу.

Для сухой холеры характерно быстрое развитие гиповолемического шока, признакам которого являются отсутствие диуреза, снижение артериального давления, учащенное дыхание, судороги, угнетение центральной нервной системы. Характерно, что гиповолемический шок развивается еще до момента появления диареи и рвоты. Сухая холера характеризуется высокой летальностью.

Стертая форма заболевания клинически может себя ни чем не проявлять. Обычно инфекции обнаруживается при лабораторном исследовании людей, производимом по эпидемиологическим показателям. Опасность состоит в том, что люди со стертой формой заболевания также выделяют холерный вибрион во внешнюю среду. Такой человек может стать причиной заражения других людей.

Диагностика

Для диагностики холеры еще до начала антибиотикотерапии у больного отбирают кал, а также рвотные массы. Проводят бактериальное исследование отобранных образцов. Это золотой стандарт диагностики холеры.

Кроме того, может проводиться и серологическая диагностика болезни. Для этого отбирают образец крови. Применяются следующие диагностические методы: РНГА, РН, ИФА.

Могут применяться и методы экспресс-диагностики, но они носят скорее ориентировочный характер. К эскпресс-диагностике относят метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием противохолерной сыворотки.

kholera

Принципы лечения холеры

Всех людей, больных холерой, а также с предположительным диагнозом в обязательном порядке направляют в инфекционный стационар. Больных помещают в отдельные боксы, а при большом количестве пациентов организовывают специальное отделение.

Основные принципы терапии холеры:

  1. Восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови);
  2. Восстановление электролитного баланса;
  3. Влияние на возбудителя.

Регидратационная терапия проводится в два этапа. Цель первого этапа (начальная регидратация)  — восстановление сформировавшегося дефицита воды и электролитов. Цель второго этапа (компенсаторная регидратация) — устранение продолжающихся водноэлектролитных потерь.

Первичная регидратация должна осуществляться как можно раньше, еще на догоспитальном этапе. Обычно ее проводят в течение четырех первых часов.

kholeraДля восстановления водно-электролитного баланса используют солевые растворы. При холере с легкой и средней степенью дегидратации достаточно принимать пероральные растворы: это ОРС (орально солевой раствор), Регидрон. Раствор принимают дробно по чайной (столовой) ложке каждую минуту. Расчет необходимой дозы раствора производится с учетом потерь жидкости.

При тяжелой степени дегидратации солевые растворы (Трисоль, Ацесоль, Квартасоль) назначают внутривенно сначала струйно, затем капельно.

Кроме того в борьбе с холерой используют антибактериальные средства. Их применение позволяет уменьшить симптомы и продолжительность заболевания. Холерные вибрионы чувствительны к тетрациклину, доксициклину, азитромицину, ципрофлоксацину.

Выписывают больного после полного клинического выздоровления и получения отрицательного результата трехкратного бактериального исследования кала.

Профилактика холеры

Холера — это заболевание, способное привести к эпидемиям. Именно поэтому ВОЗ внедряет профилактические меры по всему миру.

Профилактика должна осуществляться в общегосударственном масштабе. Так, для предупреждения заболевания необходимо наладить систему водоснабжения, подаваемая питьевая вода должна быть обеззаражена и регулярно исследоваться. Кроме того, необходимо внедрить мониторинг состояния воды в водоемах с исследованием ее на наличие холерного вибриона. В районах эндемически неблагополучных в отношении холеры рекомендуют использовать пероральную вакцину.

profilaktika-xoleryБезусловно, важную роль играет и личная профилактика. Это особенно важно, ведь сейчас люди много путешествуют и могут оказаться в неблагоприятной в отношении холеры стране. Профилактические меры очень простые:

  • Не купаться в неизвестных водоемах;
  • Не употреблять сырую воду, пить только безопасную воду;
  • Тщательно мыть руки после туалета, перед едой;
  • Не употреблять еду в местах несертифицированной торговли;
  • Не употреблять сырые морепродукты и рыбу.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

11,128 просмотров всего, 4 просмотров сегодня