Термин «Диcбактериоз», произошёл от греческого «dys», что означает «отрицание» и слова «bacteria», «бактерия или микроорганизм». Дисбактериоз кишечника — это количественное и качественное нарушение нормальной флоры кишечника. Кишечник человека заселён бактериями, около 2/3 содержимого, толстого и тонкого кишечника представлено микроорганизмами. Определённое количество и качество таких микроорганизмов, составляют нормальную микрофлору кишечника. Нормальная флора кишечника, представляет собой биомассу облигатных (обязательных) микробов, участвующих в выработке иммунитета. При дизбактериозе кишечника, происходит нарушение выработки иммунитета, заселение чужеродных микроорганизмов, и развитие гнилостной флоры, вместо нормальной. В результате чего, гнилостная флора вызывает хроническое воспаление кишечника, с характерными клиническими проявлениями. Нарушение равновесия между микроорганизмами, является фоном для развития различных заболеваний кишечника (самое опасное, рак кишечника).

Анатомия и физиология кишечника


Кишечная флораДля того чтобы понять в каких именно анатомических образованиях происходит дисбактериоз, для этого немного расскажем об анатомии кишечника.

Кишечник – это самый длинный отдел пищеварительного тракта, находится в брюшной полости, берёт начало от привратника желудка и заканчивается задним проходом. Длина всего кишечника составляет около 4 метров. Он делится на тонкий кишечник и толстый, каждый из которых, имеет свои анатомические особенности.

  1. Тонкая кишка, является начальным отделом кишечника, состоит из петель, длиннее толстого (от 2,2 до 4,4 м) и меньше по диаметру (от 5 до 3 см). В ней происходят процессы пищеварения белков, жиров и углеводов. Начинается тонкий кишечник от привратника желудка и заканчивается илеоцекальным углом. Тонкая кишка делится на 3 отдела:
  • Начальный отдел – двенадцатипёрстная кишка, начинается от привратника желудка, имеет форму подковы, огибает поджелудочную железу;
  • Тощая кишка – является продолжением, двенадцатипёрстной кишки, составляет примерно начальных 6-7 петель тонкого кишечника, граница между ними не выражена;
  • Подвздошная кишка – является продолжением тощей кишки, представлена следующими 7-8 петлями. Она заканчивается впадением под прямым углом в начальную часть толстого кишечника (слепая кишка).

  1. Толстая кишка, представляет собой конечный отдел пищеварительного тракта, в ней происходит всасывание воды и образование оформленного кала. Она расположена так, что окаймляет (окружает) петли тонкого кишечника. Стенка её образует выпячивания (гаустры), является одним из отличий, от стенки тонкой кишки. Длина толстого кишечника около 150 см и диаметр от 8 до 4 см, в зависимости от отдела. Состоит толстый кишечник, из следующих отделов:
  • Слепая кишка с аппендикулярным отростком, является начальным отделом толстого кишечника, располагается ниже илеоцекального угла, длина её от 3 до 8 см;
  • Восходящая часть ободочной кишки, является продолжением слепой кишки, занимает крайнее правое боковое положение брюшной полости, поднимается вверх от уровня подвздошной кости до уровня нижнего края правой доли печени, и заканчивается правым изгибом ободочной кишки;
  • Поперечная ободочная кишка, начинается от правого ободочного изгиба (уровень правого подреберья), проходит в поперечном направлении и заканчивается левым изгибом ободочной кишки (уровень левого подреберья);
  • Нисходящая часть ободочной кишки, занимает крайнее левое боковое положение брюшной полости. Начинается от левого изгиба ободочной кишки, спускается вниз до уровня левой подвздошной кости;

  • Сигмовидная кишка, имеет длину 55 см, является продолжением предыдущего отдела кишечника, и на уровне 3 крестцового позвонка переходит в следующий отдел (прямая кишка). Диаметр сигмовидной кишки, по сравнению с диаметром остальных отделов толстого кишечника, самый меленький около 4 см;
  • Прямая кишка, является конечным отделом толстого кишечника, имеет длину около 18 см. Начинается от уровня 3 крестцового позвонка (конец сигмовидной кишки) и заканчивается задним проходом.

Что такое нормальная флора кишечника?

Кишечная флораВ кишечнике человека живут микробы, которые жизненно важны для человеческого организма. Примерное количество нормальной флоры кишечника, составляет около 1014 микробов, что соответствует 2-ум килограммам и включает около 500 видов бактерий. Концентрация микробов в разных отделах кишечника не одинакова: в двенадцатипёрстной и тощей кишке около 105 микроорганизмов в 1 мл кишечного содержимого, в подвздошной кишке около 107 – 108,  в толстом кишечнике около 1011 микроорганизмов в 1 г кала.
В норме флора кишечника представлена 2-мя группами бактерий:

  • Обязательные бактерии бифидобактерии (составляют около 85-95% флоры), лактобактерии (1-5 % флоры), кишечная палочка (эшерихии), энтерококки, пептострептококки), всегда входят в состав нормальной флоры;

  • Факультативные бактерии (пептококки, стафилококки, дрожжеподобные грибы, клостридии и другие), они являются необязательными и непостоянными представителями. Попадают в кишечник, с недостаточно термически обработанной пищей. Эта группа бактерий, часто присутствует у здоровых людей, не вызывая никаких проблем, но при снижении иммунитета, происходит их размножение и развитие различных инфекционных заболеваний кишечника.

Нормальный состав бактерий в кишечнике

  • бифидобактерии – 109 — 1010 КОЕ/г;
  • лактобактерии – 107 – 108 КОЕ/г;
  • бактероиды – 107 – 109 КОЕ/г;
  • эшерихии – 106 – 108 КОЕ/г;
  • пептококки и пептострептококки – 105 – 106 КОЕ/г;
  • эубактерии – 103 – 105 КОЕ/г;
  • стафилококки — 103 КОЕ/г;
  • стрептококки – 104 – 105 КОЕ/г;
  • клостридии – 105 – 107 КОЕ/г;
  • грибы дрожжеподобные – 109 – 1010 КОЕ/г;
  • условно-патогенные энтеробактерии — 103 КОЕ/г.

Функции нормальной микрофлоры кишечника


  1. Защитная функция, заключается в препятствии заселения посторонних микроорганизмов в кишечнике, которые могут вызвать различные инфекционные заболевания кишечника. Микробы (бифидобактерии) нормальной флоры кишечника, вырабатывают специальные вещества (молочную и уксусную кислоту), которые подавляют развитие чужеродных микробов. Для того чтобы закрепиться чужеродным бактериям на слизистой кишечника, им необходимо вытеснить нормальную флору, но последние препятствуют этому процессу, так как место уже «занято».
  2. Стимуляция иммунитета, за счёт бифидобактерий, заключается в стимуляции образования антител и других веществ (цитокины, интерфероны) участвующие в выработке иммунитета.
  3. Выведение токсинов (детоксикационная функция), заключается в поглощении различных токсинов (фенолы, соединения тяжёлых металов и другие), бифидобактериями флоры кишечника.
  4. Пищеварительная функция, бактерии флоры кишечника участвуют в расщеплении белков, жиров, углеводов, до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов. Так же они усиливают перистальтику кишечника, препятствуя развития запоров.
  5. Синтезирующая функция, бактерии нормальной флоры кишечника участвуют в образовании витаминов (В, К, С), некоторых кислот, ферментов.
  6. Регуляторная функция, т.е. бактерии флоры, регулируют газовый состав кишечника, водно-солевой обмен, холестерина и другие.
  7. Противоканцерогенное (противораковое) действие, заключается в поглощении бифидобактериями предшественников раковых клеток.
  8. Противоаллергическое действие, происходит при помощи лактобактерий.


Причины дисбактериоза кишечникаКишечная флора

  • Антибиотики, длительное и бесконтрольное их применение, низкое качество препаратов, неправильный их путь применения, необоснованный приём (например: при насморке, без назначения врача), приводит к снижению иммунитета, который в свою очередь усиливает размножение грибов (типа Кандида), и других условно-патогенных микробов (например: стафилококки), приводя к нарушению равновесия между полезными микробами и «плохими» микробами. Кроме того антибиотики, обладают антимикробным действием, т.е. убивают бактерии, как чужеродные, так и полезные;
  • Химиопрепараты, гормонотерапия, радиотерапия, воздействие радиации, так же приводят к снижению иммунитета, вследствие чего нарушается нормальная флора кишечника;
  • Нерациональное питание, приводит к возможному развитию дисбактериоза, в тех случаях, если в рационе преобладают углеводы, белки животного происхождения и жиры и отсутствуют свежие овощи и фрукты.
    этом случае происходят бродильные процессы в кишечнике, с последующим развитием гнилостной флоры. Употребление фруктов и овощей, которые были выращены с неконтролируемым количеством пестицидов и удобрений, которые способствуют уничтожению микробов в кишечнике. Отсутствие в рационе кисломолочных продуктов;
  • Острые или хронические кишечные инфекции, приводят к вытеснению нормальной флоры кишечника и размножению патогенной;
  • Паразитарные заболевания кишечника (аскаридоз), выделяют вещества, которые уничтожают микробы нормальной флоры кишечника;
  • Состояния, сопровождающие снижением иммунитета (онкологические заболевания, сахарный диабет, цирроз печени, СПИД, и другие);
  • Недоношенные дети, старческий возраст, связаны со слабой иммунной системой и возрастными особенностями кишечной флоры.

Симптомы дисбактериоза кишечника

Кишечная флора1-ая степень и чаще всего 2-ая степень дисбактериоза кишечника, клинически не проявляются.
Симптомы, характерные для 3-ей и 4-ой степени дисбактериоза кишечника:

  1. Нарушение стула:

  • Чаще всего проявляется в виде жидкого стула (поноса), который развивается в результате усиленного образования желчных кислот и усиления перистальтики кишечника, затормаживают всасывание воды. Позже стул становится неприятного, гнилостного запаха, с примесью крови или слизи;
  • При возрастном (у пожилых людей) дисбактериозе, чаще всего развивается запор, который обусловлен снижением перистальтики кишечника (из-за недостатка нормофлоры).
  1. Вздутие живота, обусловлено усиленным образованием газов в толстом кишечнике. Скопление газов, развивается в результате нарушения всасывания и выведения газов изменённой стенкой кишечника. Вздутый кишечник, может сопровождаться урчанием, и вызывать не приятные ощущения в брюшной полости в виде боли.
  2. Схваткообразная боль связанна с увеличением давления в кишечнике, после отхождения газов или стула, она уменьшается. При дисбактериозе тонкого кишечника, боль возникает вокруг пупка, если страдает толстый кишечник, боль локализуется в подвздошной области (нижняя часть живота справа);
  3. Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, отрыжка, снижение аппетита, являются результатом нарушенного пищеварения;
  4. Аллергические реакции, в виде зуда кожи и высыпаний, развиваются после употребления продуктов, которые обычно не вызывали аллергии, является результатом недостаточного противоаллергического действия, нарушенной флорой кишечника.

  5. Симптомы интоксикации: может быть небольшое повышение температуры до 380С, головные боли, общая утомляемость, нарушение сна, являются результатом накопления в организме продуктов метаболизма (обмена веществ);
  6. Симптомы, характеризующие недостаток витаминов: сухость кожи, заеды вокруг рта, бледность кожи, стоматит, изменение волос и ногтей и другие.

Осложнения и последствия дисбактериоза кишечника

  • Хронический энтероколит, это хроническое воспаление тонкого и толстого кишечника, развивающееся в результате длительного действия патогенной флоры кишечника.
  • Дефицит витаминов и микроэлементов в организме, приводит к развитиям железодефицитной анемии, гиповитаминоз витаминов группы В и другие. Эта группа осложнений развивается, в результате нарушенного пищеварения и всасываня в кишечнике.
  • Сепсис (инфекция крови), развивается в результате попадания патогенной флоры из кишечника в кровь больного. Чаще всего такое осложнение, развивается при несвоевременном обращении больного за медицинской помощью.

  • Перитонит, развивается в результате агрессивного действия патогенной флоры на стенку кишечника, с деструкцией всех её слоёв и выход кишечного содержимого в брюшную полость.
  • Присоединение других заболеваний, в результате снижения иммунитета.
  • Гастродуоденит, панкреатит, развиваются в результате распространения патогенной флоры кишечника, по пищеварительному тракту.
  • Снижение веса больного, развивается в результате нарушенного пищеварения.

Диагностика дисбактериоза кишечника

Кишечная флораДиагноз, дисбактериоза кишечника ставится на основании жалоб больного, объективного обследовании и результатов микробиологического исследования кала.

  1. При помощи объективного обследования, которое включает пальпацию живота, определяется болезненность по ходу тонкого и/или толстого кишечника.
  2. Микробиологическое исследование кала: проводится для подтверждения диагноза, дисбактериоза кишечника.

Показания для микробиологического исследования кала:


  • Кишечные расстройства длительно протекающие, в тех случаях, когда не удаётся выделить патогенный микроорганизм;
  • Длительный период восстановления после острых кишечных инфекций;
  • Присутствие гнойно-воспалительных очагов, которые не поддаются антибиотикотерапии;
  • Нарушение функции кишечника, у лиц подвергающие радиотерапии, или воздействие на них радиации;
  • Иммунодефицитные состояния (СПИД, онкологические заболевания и другие);
  • Отставание грудного ребёнка в физическом развитии и другие.

Правила забора кала для микробиологического исследования: перед забором кала, за 3 дня, необходимо, необходимо находится на специальной диете, которая исключает продукты, усиливающие брожение в кишечнике (алкоголь, молочно — кислые продукты), а так же любые антибактериальные препараты. Кал собирают в специальный стерильный контейнер, снабжённый крышкой, с ввинченной ложкой. Чтобы правильно оценить результаты, рекомендуется провести исследование 2-3 раза, с интервалом в 1-2 дня.


Степени дисбактериоза кишечника
Существуют 4 степени дизбактериоза кишечника:

  • 1 степень: характеризуется количественным изменением ишерихий в кишечнике, бифидофлора и лактофлора не изменена, чаще всего клинически не проявляется;
  • 2 степень: количественные и качественные изменения ишерихий, т.е. снижения количества бифидофлоры и увеличение условно-патогенных бактерий (грибы и другие), сопровождается местным воспалением участков кишечника;
  • 3 степень: изменение (снижение) бифидо и лактофлоры и развитие условно-патогенной флоры, сопровождается кишечной дисфункцией;
  • 4 степень: отсутствие бифидофлоры, резкое снижение лактофлоры и рост условно-патогенной флоры, могут приводить к деструктивным изменениям кишечника, с последующим развитием сепсиса.

Лечение дисбактериоза кишечника

Медикаментозное лечение

Кишечная флораЛечение дизбактериоза кишечника, проводится при помощи препаратов, восстанавливающие нормальную флору кишечника и коррекция остальных нарушений в организме (при помощи ферментов, сорбентов, витаминов). Дозировку, продолжительность лечения и группу препаратов, назначает лечащий врач, в зависимости от степени дисбактериоза. Ниже указываются дозировки препаратов для взрослых, для детей дозировка, зависит от веса и возраста ребёнка.
Группы препаратов используемые при дисбактериозе кишечника:

  1. Пребиотики — обладают бифидогенным свойством, т.е. способствуют стимуляции и роста и размножения микробов входящие в состав нормальной флоры кишечника. К представителям этой группы относятся: Хилак-форте, Дюфалак. Хилак-форте назначается по 40-60 капель 3 раза в день.
  2. Пробиотики (эубиотики), это препараты содержащие живые микроорганизмы (т.е. бактерии нормальной флоры кишечника), они применяются для лечения дисбактериозов 2-4 степени.
  • препараты 1-го поколения: Бифидумбактерин, Лайфпак пробиотикс. Они представляют собой жидкие концентраты лактобактерий и бифидобактерий, хранятся не долго (около 3 месяцев). Эта группа препаратов, является неустойчивой под воздействием желудочного сока или ферментов желудочно-кишечного тракта, что приводит к быстрому их разрушению и поступления недостаточной их концентрации, главный недостаток пробиотиков 1-го поколения. Бифидумбактерин назначается внутрь, по 5 доз препарата 2-3 раза в день, за 20 минут до еды;
  •  препараты 2-го поколения: Бактисубтил, Флонивин, Энтерол. Содержат споры бактерий нормальной флоры кишечника, которые в кишечнике больного выделяют ферменты для пищеварения белков, жиров и углеводов, стимулируют рост бактерий нормальной флоры кишечника, а так же подавляют рост гнилостной флоры. Субтил назначается по 1 капсуле 3 раза в день, за 1 час до еды;
  • препараты 3-го поколения: Бификол, Линекс. Они состоят из нескольких видов бактерий нормальной флоры кишечника, поэтому обладают высокой эффективностью, по сравнению с предыдущими 2-мя поколениями пробиотиков. Линекс назначается по 2 капсулы 3 раза в день;
  • препараты 4-го поколения: Бифидумбактерин форте, Биосорб-Бифидум. Эта группа препаратов, представляет собой бактерии нормальной флоры кишечника в совокупности с энтеросорбентом (с активированным углём или другие). Энтеросорбент, необходим для защиты микроорганизмов, при переходе через желудок, он активно защищает их, от инактивации желудочным соком или ферментами желудочно-кишечного тракта. Бифидумбактерин форте назначается по 5 доз 2-3 раза в день, перед едой.
  1. Симбиотики (Бифидобак, Мальтодофилюс), представляют собой комбинированные препараты (пребиотик + пробиотик), т.е. одновременно стимулируют рост нормальной флоры и замещают недостающее количество микробов в кишечнике. Бифидобак назначается по 1 капсуле 3 раза в день, во время еды.
  2. Антибактериальные препараты, применяются при 4-ой степени дисбактериоза кишечника, для уничтожения патогенной флоры. Чаще всего применяются антибиотики: группы тетрациклинов (Доксициклин), цефалоспоринов (Цефуроксим, Цефтриаксон), пенициллинов (Ампиокс), нитроимидазолы: Метронидазол, назначается по 500 мг 3 раза в день, после еды.
  3. Противогрибковые препараты (Леворин), назначаются, в случае если в кале есть дрожжеподобные грибы типа Кандида. Леворин назначается по 500 тыс. Ед 2-4 раза в сутки.
  4. Ферменты, назначаются в случае выраженных нарушений пищеварения. Таблетки Мезим по 1 таблетке 3 раза в день, перед едой.
  5. Сорбенты, назначаются при выраженных признаках интоксикации. Активированный уголь назначается по 5-7 таблеток на 1 раз, в течение 5 дней.
  6. Поливитамины: Дуовит, по 1 таблетке 1 раз в день.

Диета при дисбактериозе кишечника

Кишечная флораДиетотерапия, является важным моментом в коррекции флоры кишечника. Пр и дисбактериозе кишечника в первую очередь необходимо исключить употребление алкогольных напитков, острую, жирную пищу, копчености и  продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике: сладости (торты, конфеты, и другие), домашние соления, квашеную капусту. Во вторых питаться необходимо дробно, не менее 4-ёх раз в сутки. Во время еды стараться не пить воду, потому что она разбавляет желудочный сок и еда переваривается не достаточно. Исключить из рациона продукты, усиливающие метеоризм (образование газов) и перистальтику кишечника: бобовые (фасоль, горох, соя и другие), хлеб с отрубями, газированные напитки. Необходимо увеличить количество белков в рационе за счёт мяса (нежирного), приготовленного в варённом или тушёном виде. Стараться не кушать свежий хлеб, перед употреблением немного его просушить.

Всю еду стараться готовить с зеленью (петрушка, укроп и другие), так как она усиливает действие нормальной флоры кишечника, против патогенной. К продуктам, которые усиливают восстановление микрофлоры кишечника, относятся: пшеница, рис, гречка, овёс, свежие овощи или салаты, фрукты не кислых сортов. Незаменимыми продуктами для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, являются все молочнокислые продукты: кефир, ряженка, простокваша и другие. Так же можно использовать специальные продукты, которые обогащены биокультурами: йогурты, биокефиры  и другие. Отличными свойствами пребиотика, обладает яблочное пюре, а так же оно обладает вяжущим действием и рекомендуется при поносах. Перед сном, рекомендуется выпить стакан кефира.


Профилактика дисбактериоза кишечника

На первом месте по профилактике дисбактериоза кишечника, находится правильное применение антибиотиков, которые являются одной из главных причин, нарушения нормальной флоры. Применяться антибиотики, должны строго по показаниям, после результатов бактериологического исследования с проведением антибиотикограммы. Для того чтобы подобрать дозу атибиотика конкретному пациенту, лечащий врач, должен учитывать возраст и массу больного. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, принимая антибиотики при лёгких заболеваниях (например: насморк). В тех случаях, если вам назначили длительную антибиотикотерапию необходимо принимать их, параллельно с пребиотиками, с периодическим контролем состояния кишечной флоры (микробиологическое исследование кала).
На втором месте по профилактике дисбактериоза кишечника, находится сбалансированное питание и рациональный режим.

На третьем месте, находится все острые и хронические заболевания, которые приводят к дисбактериозу кишечника, в первую очередь заболевания желудочно-кишечного тракта. Общеукрепляющая терапия больных с хроническими заболеваниями. Своевременное лечение таких заболеваний, позволяет уменьшить число больных дисбактериозом кишечника.

Лица, которые подвергаются профессиональным вредностям (радиации), должны включать в свой рацион кисломолочные продукты.
 

Есть ли дисбактериоз кишечника вообще? Существует ли такое заболевание?

Кишечная флораОфициально такого диагноза не существует. Дисбактериоз – не самостоятельная болезнь, а всегда следствие каких-либо других заболеваний. Само по себе изменение состава кишечной микрофлоры – не главная проблема. Обычно, как только вылечено основное заболевание, дисбактериоз проходит сам собой. Если же симптомы продолжают беспокоить – человек не долечен. В такой ситуации продолжать борьбу с дисбиозом бессмысленно – нужно искать первопричину.
Западные врачи никогда не ставят своим пациентам такой диагноз. В российском здравоохранении дисбактериоз упоминается в документе под названием «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвержденные приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г. Но и здесь он не фигурирует в качестве самостоятельной болезни, а лишь в связи с другими заболеваниями кишечника.
Наверняка, когда вы сдавали анализ крови, то слышали такие термины, как «повышенный лейкоцитоз», «повышенная СОЭ», «анемия». Дисбактериоз – это нечто подобное. Это – микробиологическое понятие, одно из проявлений болезни, но не сама болезнь.

Как обозначается дисбактериоз кишечника в МКБ?

Кишечная флораМеждународная классификация болезней (МКБ) – документ, в котором перечислены все возможные заболевания человека, каждой присвоен свой код. В МКБ такое понятие, как дисбактериоз, отсутствует. Врач, который устанавливает больному такой диагноз, попадает в затруднительную ситуацию – ведь он обязательно должен указать в медицинской документации код.
Чаще всего такие доктора используют два кода:

  • А04 — другие бактериальные кишечные инфекции.
  • K63 — другие уточненные болезни органов пищеварения.

Ни в одном из двух пунктов не фигурирует слово «дисбактериоз». А значит, постановка такого диагноза свидетельствует о том, что болезнь до конца не диагностирована.
Какие же заболевания могут скрываться под термином «дисбактериоз»? Чаще всего это кишечные инфекции и глистные инвазии, целиакия, синдром раздраженного кишечника, побочные эффекты лечения антибиотиками, химиопрепаратами и некоторыми другими лекарствами, всевозможные заболевания, ослабляющие иммунитет. У маленьких детей симптомами со стороны кишечника может сопровождаться атопический дерматит.
Иногда дисбактериоз является временным состоянием, например, у путешественников, особенно если они плохо соблюдают личную гигиену. В кишечник попадает «чужая» микрофлора, с которой человек не сталкивается у себя дома.
 

Какой врач лечит дисбактериоз кишечника?

Так как дисбактериоз является не самостоятельной болезнью, то необходимо искать первоначальную причину, после чего начать лечение у соответствующего специалиста.
Чаще всего болезни, которые приводят к нарушению состава кишечной микрофлоры, должен лечить инфекционист или гастроэнтеролог. Лечением ряда заболеваний у взрослых занимается терапевт, у детей – педиатр.
 

Какое самое лучшее лечение при дисбактериозе кишечника?

Кишечная флораТак как такого диагноза не существует, то и «лечение дисбактериоза» — термин, в принципе, бессмысленный.
Хотя, соответствующие рекомендации все же существуют – они прописаны в стандарте ОСТ 91500.11.0004-2003. Он введен в действие Приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231. Этот документ предлагает лечить дисбактериоз при помощи пребиотиков и эубиотиков, антибактериальных и противогрибковых препаратов.
Но эффективность этих лекарственных средств при дисбактериозе не доказана. В том же ОСТе есть такая фраза: «степень убедительности доказательств C». Это означает, что достаточные доказательства отсутствуют. Нет доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать лечение дисбактериоза этими лекарствами.
Здесь еще раз уместно вспомнить о том, что врачи, которые работают в клиниках за пределами СНГ, никогда не ставят своим пациентам такой диагноз, и уж тем более не назначают лечение против дисбактериоза.

Есть ли связь между дисбактериозом кишечника и молочницей?

Кишечная флораМолочница, или кандидоз – заболевание, которое вызывают дрожжеподобные грибки рода Candida.
Инфекция может развиваться в любом органе. В связи с этим выделяют кандидоз кожи и ногтей, слизистой оболочки рта (как раз эту форму называют молочницей), кишечника, половых органов. Наиболее тяжелая форма заболевания – генерализованный кандидоз, или кандидозный сепсис, когда грибок поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы.
Candida – грибки условно-патогенные. Они способны вызывать инфекцию не всегда, а лишь при определенных условиях. Одно из таких условий – снижение иммунитета. Молочница вполне может сочетаться с поражением кишечника, которое приводит к дисбактериозу. Между этими двумя состояниями, на самом деле, имеется связь.
В данном случае к развитию молочницы и дисбактериоза кишечника приводят одни и те же причины – снижение иммунитета и грибковая инфекция. Их лечением и нужно заниматься.


Можно ли применять народные средства для лечения дисбактериоза кишечника?

Народная медицина, если правильно применяются проверенные средства, может улучшить состояние и облегчить симптомы заболевания. Но ее можно применять только в качестве дополнения к основному лечению, назначенному врачом.
За счет того, что тема раздута и очень популярна, «средства против дисбактериоза» предлагают всевозможные народные целители, знахари, производители БАДов, MLM-компании. Не остались в стороне и производители продуктов питания.
Как уже было указано выше, дисбактериоза как заболевания не существует, у него нет своих специфических симптомов, и его невозможно вылечить, не устранив первопричину. Поэтому в первую очередь нужно посетить врача, пройти обследование, установить правильный диагноз и начать лечение.

Что может показать анализ на дисбактериоз?

Кишечная флораВ информативности микробиологического анализа кала на дисбактериоз глубоко сомневаются большинство авторитетных врачей и ученых. На то есть определенные причины:

  • Понятие «нормальная микрофлора» — весьма размытое. Точные нормы никто не знает. Поэтому, если заставить любого здорового человека сдать анализ, у многих будет «выявлен» дисбактериоз.
  • Содержание бактерий в кале отличается от их содержания в кишечнике.
  • Пока кал будет доставлен в лабораторию, состав бактерий, которые в нем присутствуют, может измениться. Особенно если неправильно его собрать, в нестерильную емкость.
  • Состав микрофлоры в кишечнике человека может меняться в зависимости от разных условий. Даже если взять анализ в разное время у одного и того же здорового человека – результаты могут сильно различаться.


www.polismed.com

Что такое микрофлора кишечника?

Восстановить микрофлору кишечника

Кишечная флора представляет собой совокупность микроорганизмов, которая начинает формироваться в человеческом теле с момента его рождения и взаимодействия с окружающей средой. Таким образом, микрофлора формируется постепенно, по мере роста и размножения бактерий.

Она насчитывает порядка 100 миллиардов бактерий, и их сотни различных видов.

Бактериальная флора создает определенную степень кислотности в кишечнике, что предотвращает заселение и размножение бактерий других видов.

Что изменяет микрофлору кишечника?

Есть множество факторов, которые могут изменить или уничтожить кишечную флору:

  • Рацион, богатый сахарами, насыщенными жирами, с большим количеством рафинированной муки и жареной пищи.
  • Периоды стресса. Стресс всегда негативно сказывается на нашем здоровье. Он не только изменяет кишечную флору, но и снижает защитные способности организма, делая его более уязвимым к различным заболеваниям.
  • Определенные типы лекарственных препаратов, например, антибиотики.
  • Частые расстройства кишечника.

Далее мы расскажем вам о самых полезных продуктах питания, которые помогут заселить флору кишечника «правильными» бактериями.

Вам также может быть интересно: 14 способов преодолевать стресс, тревожность и страх

Пейте на завтрак кефир, чтобы восстановить микрофлору кишечника

Восстановить микрофлору кишечника

Если вы хотите улучшить бактериальную микрофлору кишечника, то одним из лучших продуктов для этого станет кефир. Этот кисломолочный продукт можно даже приготовить самостоятельно в домашних условиях.

Для этого вам понадобится молоко и закваска (кефирный грибок).

  • Кефирные грибки представляют собой узелковую массу, по внешнему виду напоминающую отваренный рис. Питаются эти грибки лактозой, которая содержится в молоке. В процессе брожения они увеличиваются в размере.
  • Можно купить уже готовый кефир, а можно приготовить этот напиток самим, купив только кефирный грибок.
  • Причем лучшее время для приема кефира — это утро (а не вечер, как многие считают). И еще его желательно пить натощак. Кроме того, кефир может стать отличным полдником.

Еще есть кефир на воде. Это актуально для тех, кто страдает от непереносимости лактозы и не может пить молоко.

Ешьте квашеную капусту

Квашеная капуста — это традиционный рецепт во многих странах. Такое пикантное блюдо часто служит гарниром к мясу или к рыбе и, надо сказать, оно существенно облегчает процесс пищеварения.

Несмотря на то, что это продукт ферментации, квашеная капуста является отличным источником пробиотиков для организма. А они, как известно, помогают «заселить» кишечную флору.

Готовится квашеная капуста очень просто. Берется сырая капуста, режется, затем добавляется соль, закладывается в стеклянную банку и настаивается. Иногда добавляют еще различные специи, например, можжевельник.

Сегодня рецептов квашеной капусты можно встретить великое множество: есть законсервированный продукт не только с солью, но и с уксусом, спиртом, различными добавками.

Однако то, что вы купите в магазине, скорее всего, никак не спасет и не улучшит микрофлору вашего кишечника. Поэтому старайтесь готовить это блюдо сами!

Приправляйте блюда морской водой

Восстановить микрофлору кишечника

Морская вода становится все более и более популярным ингредиентом в различных рецептах, а все благодаря своим уникальным лечебным свойствам.

В отличие от поваренной соли, в которой содержится лишь хлорид натрия, морская вода обеспечит ваш организм важными минералами (а их ни много ни мало — 118). 

Эти питательные вещества всасываются через стенки кишечника. Они регулируют рН желудочно-кишечного тракта и всего организма в целом. А еще улучшают кишечный транзит (перистальтику).

Если вы страдаете от запоров, то можете принимать морскую воду натощак. Просто смешайте ее с 2,5 частями обычной питьевой воды. А так ее можно использовать для того, чтобы приправлять свои любимые блюда в процессе приготовления. Используйте морскую воду вместо обычной поваренной соли.

Если хотите сохранить все полезные свойства морской воды, то ее следует потреблять всегда в сыром виде. Она отлично подойдет для холодных супов и овощных коктейлей, соусов, салатов и т.д.

Читайте также: 4 домашних средства, чтобы победить запор

Добавки

Если же вам нужно заселить кишечную флору за несколько дней, например, после перенесенного заболевания или приема лекарственных препаратов, то можно воспользоваться для этого специальными добавками.

Главное, принимать их отдельно от пищи, хотя бы за час до еды. Тогда они будут эффективны. Можете делать это перед тем, как ложиться спать или наоборот, с утра натощак.

Существует много видов добавок для улучшения и восстановления микрофлоры кишечника. Просто выберите ту, где содержится больше штаммов. 

Теперь вы знаете, как можно восстановить микрофлору кишечника, попробуйте же эти способы в действии!

steptohealth.ru

Кишечная флора

Бактерии проникают в организм сразу после того, как рождается ребенок. Бактерии попадают в организм новорожденного при прохождении по родовым путям, в процессе кормления грудью, при контакте с другими людьми и другими путями.

Отдельные микроорганизмы живут только в среде, насыщенной кислородом, разрушаясь в кислом желудочном соке, другие могут существовать и в условиях желудочно-кишечного тракта. Именно эти бактерии и составляют кишечную флору.

Бактериальная кишечная флора является необходимым условием для переработки той пищи, которая не переварилась в желудке. Кроме того, кишечная флора отвечает за всасывание питательных соединений, выделенных из переваренной пищи. Другими словами, состояние кишечной флоры сказывается на общем состоянии организма и на самочувствии человека.

Основа кишечной флоры – это так называемые бифидобактерии и лактобактерии. Остальные «жители» кишечника представлены в гораздо меньшем количестве – это кишечная палочка, разновидности стрептококка и энтеробактерии. Последние входят в состав кишечной флоры в разном количестве в зависимости от времени, то есть их численность постоянно меняется. Внутри кишечника в процессе жизнедеятельности энтеробактерии вырабатывают токсические соединения. Однако для кишечной флоры они не страшны, так как не причиняют вреда. В целом стоит отметить, что у энтеробактерии существует огромное количество разновидностей, но только единичные виды представляют реальную опасность для человеческого здоровья.

Здоровье кишечной флоры является залогом здоровья всего организма и нормального функционирования внутренних органов и систем.

Многочисленные патологические состояния – аллергии, лихорадки, артриты и даже онкологические поражения – имеют прямое отношение к нарушениям кишечной флоры. Расстройство нормальной кишечной флоры носит название дисбактериоза. Развитие дисбактериоза предполагает угнетение «полезных» бактерий на фоне активного распространения микроорганизмов патогенного происхождения.

Предположительно, некоторые патологические состояния, к примеру, синдром раздраженного кишечника, имеют непосредственное отношение к дисбактериозу кишечной флоры. Разумеется, длительное течение дисбактериоза негативно сказывается на состоянии орСбалансированное питаниеганизма, вызывая развитие хронических патологий желудочно-кишечного тракта.

В кишечнике человека размножается огромное количество грибов, разновидностей дрожжей и прочих паразитических микробов. Здоровая кишечная флора, находясь в постоянном непосредственном контакте с ними, контролирует их размножение – паразиты получают небольшое количество питательных веществ, в то время как кишечная флора, при условии ее здоровья, поглощает основное питание. Другими словами, болезнетворные бактерии, составляющие часть здоровой кишечной флоры, неспособны активно распространяться. При ослаблении или при уменьшении численности полезных кишечных бактерий происходит активное разрастание болезнетворной микрофлоры, что может привести к весьма неприятным последствиям.

Негативное влияние на состояние кишечной флоры оказывают такие факторы, как – употребление антибиотических препаратов, прием нитратов либо иных ненатуральных добавок к пище и прочие условия. Однако на болезнетворные бактерии указанные факторы практически не оказывают отрицательного воздействия. Сбалансированное и разнообразное питание позволяет поддержать здоровье кишечной флоры. В случае, если питание человека скудное и несбалансированное, следует дополнить его кисломолочными продуктами с содержанием пробиотиков, например, йогуртами или кефиром с живыми бактериями. 

www.megamedportal.ru

Реклама — это искусство делать из полуправды целую ложь.
                                                                          
Эдгар Шоафф

Кишечная флора человека представлена огромным разнообразием видов бактерий. В кишечнике каждого из нас обитает от 500 до 1000 видов бактерий, а суммарное количество их клеток в 10 раз превышает число наших собственных! Наша совместная эволюция c микрофлорой привела к сложным симбиотическим отношениям: бактерии контролируют рост и функции кишечного эпителия, снабжают нас энергией, витаминами и другими веществами, модулируют наш иммунитет, вытесняют болезнетворные микроорганизмы, а взамен получают оптимальную среду обитания и пищу. Наше тело представляет собой замечательный инкубатор для нескольких сот граммов бактерий.

Весь этот кишечный микрокосм представляет собой весьма лабильную систему, чувствительную к нашествиям микробов извне, к антибиотикам и в очень небольшой степени к тому, что мы с вами едим. К счастью, благодаря постоянному выведению фекалий, которые на 60–70% состоят из бактерий, а также способности бактерий быстро делиться и восполнять популяцию, кишечная микрофлора быстро восстанавливается, как только устраняется дестабилизирующий фактор.

Кишечная флора

Представления о том, что нормальная кишечная флора может радикально вытесняться патогенной заразой, неверны. В равной степени ложны и утверждения о способности специально выращенных полезных культур (в виде препаратов-пробиотиков или живых йогуртов) колонизировать наш кишечник. В обоих случаях, если пришлые бактерии и преодолеют барьер из желудочного и панкреатического соков и окажутся таки в толстом кишечнике, то смогут стать лишь транзитными гостями.

Объясняется это тем, что взаимная адаптация нашего кишечника и его флоры происходит сразу же после рождения. Первые бактериальные поселенцы модулируют экспрессию генов кишечного эпителия так, чтобы сформировать условия обитания под себя, а созданная таким образом экосистема становится непригодной для колонизации бактериями, проникающими в кишечник в последующем. Даже если кишечная флора подвергается воздействию мощнейших антибиотиков, после прекращения приема препарата она чаще всего самостоятельно восстанавливается в том же качественном и количественном составе. Никакие болгарские палочки йогуртов и бифидобактерии из специальных препаратов не приживутся, но будут неизбежно вытеснены той самой пионерной флорой, поселившейся в нас в первые дни жизни и проэволюционировавшей вместе с нами.

Кишечная флора
На одном из сайтов эта картинка иллюстрирует лозунг: gut flora — grow your own gut garden (= кишечная флора — вырасти свой кишечный сад)

Однако все вышесказанное отнюдь не означает, что все пробиотики (препараты и продукты питания, содержащие живые бактерии) совершенно бесполезны. Определенная польза есть и от них, просто она чрезмерно раздувается и обрастает монетизирующими мифами благодаря недобросовестной и весьма агрессивной рекламе производителей. Доказанные положительные эффекты от пробиотиков гораздо скромнее, чем мы можем узнать из телевизора. Из них можно выделить следующие:

  • Некоторые пробиотики неплохо зарекомендовали себя в составе лечения острых диарей, главным образом в случаях ротавирусной инфекции, встречающейся у детей.
  • Пробиотики способны немного ускорить выздоровление при развитии диарей, ассоциированных с приемом антибиотиков, если начать их прием в первые 72 часа по окончании курса антибиотикотерапии (ссылка + ссылка + хороший обзор)
  • Вскармливание ослабленных и часто госпитализируемых детей молочными смесями с пробиотиками продемонстрировало снижение у них случаев диареи.
  • Йогуртные бактерии выделяют в кисломолочный продукт микробную бета-галактозидазу (лактазу) – фермент, расщепляющий молочный сахар. Именно молочный сахар приводит к расстройствам пищеварения у людей, утрачивающих с возрастом собственный фермент (что совершенно нормально). Таких людей немало: 5-15% в странах Европы и Сев. Америки и 50-100% в странах Африки, Азии и Юж. Америки. Для многих из этих людей живой йогурт, содержащий фермент, становится единственным доступным кисломолочным продуктом.
  • Временная колонизация кишечника бактериями пробиотиков способна длиться до 2-3 недель. Всё это время в ряде исследований было продемонстрировано повышение фагоцитарной активности циркулирующих лейкоцитов. На таких исследованиях основывается утверждение, что пробиотики способны активировать иммунный ответ как в самом кишечнике, так и во всем организме человека. Однако эти гипотезы всё ещё не нашли должных доказательств. К тому же a priori понятно, что влияние на иммунитет нашей собственной микрофлоры всегда будет на порядок превосходить эффект от бактерий из пробиотиков. Т. о. коммерческие интересы фармакологических и молочных компаний не должны застить нам разум.

В любом случае для убедительных доказательств значения пробиотиков и пребиотиков (веществ, не перевариваемых человеком, но являющихся пищей для ряда бактерий) требуется проведение тщательно разработанных клинических испытаний. Пока же даже доказанные эффекты из вышеперечисленных для нашей с вами жизни малосущественны. Как бы не были вкусны йогурты, вряд ли они способны улучшить наш иммунитет, как это демонстрируется в мультяшной рекламе. Впрочем, в любом случае живой йогурт всегда свежее пастеризованного, в который к тому же добавлены и всяческие консерванты.

Теперь что касается излюбленного российского диагноза-мифа под названием «дисбактериоз» (по последней моде «дисбиоз»).

Нигде в развитых странах такого диагноза просто не существует. Нет его, кстати, и в Международной классификации болезней (МКБ-10), в соответствии с которой должны ставиться диагнозы и в России. Тем не менее, как дань советским традициям, этот диагноз продолжает слетать с языка многих практических врачей, особенно грешат этим педиатры. По-прежнему стандарт медосмотров малышей включает тестирование кала на «дисбактериоз». Однако всем нам надо понимать, что такого самостоятельного заболевания в природе нет. Существуют лишь ряд временных состояний организма (те же вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут вести к временному же дисбалансу нормальной флоры (ярчайший пример – рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной терапии антибиотками). У взрослых под  «дисбактериозом» нередко остается нераспознанным синдром раздражённого кишечника или скрыто протекающая лактазная недостаточность, при которых нарушается баланс флоры. При этом важно воздействовать на причину такого дисбаланса, а не на сам дисбаланс, который является лишь симптоматическим следствием. Еще раз повторюсь, что пробиотики могут оказать здесь временную помощь в качестве транзитных колонистов, но цель всех лечебных мероприятий при этом заключается в восстановлении СОБСТВЕННОЙ микрофлоры, а не в заселении кишечника чужеродной флорой из препаратов, что просто-напросто невозможно. Поэтому, если педиатр сообщает вам о том, что флора вашего ребенка разбалансирована и он «страдает дисбактериозом», не паникуйте. Помните, что флора ребенка лабильна – утром один баланс, а вечером уже другой! Если ваш ребенок не получает антибиотики, не страдает тяжелыми иммунными патологиями и не переболел только что вирусной диареей, никаких проблем с микрофлорой кишечника у него нет, а ее баланс прекрасно отрегулируется сам собой так, как нужно вашему ребенку и его флоре. Потому лечить его ни от чего не нужно. Лучше сэкономьте ваши деньги на полноценное питание малышу.

Ну и в конце немного технических деталей для моих продвинутых читателей :

Основу кишечной микрофлоры составляют анаэробные бактерии. В порядке убывания преобладают следующие роды:
Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Ruminococcus.

Аэробные бактерии составляют значительно меньшую часть и включают:
Escherichia (кишечная палочка), Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella, Lactobacillus, Proteus, Salmonella и др.

У каждого вида животных формируются свои виды кишечной микрофлоры. Более того, внутри каждой популяции циркулируют свои штаммы бактерий.

Если в наш кишечник с пищей попадет бактерия из кишечника другого млекопитающего или птицы (например, куриная сальмонелла), у нас может развиться инфекционный гастроэнтерит (сальмонеллёз).

Даже если в наш организм проникает вполне человеческая бактерия, но характерная для другой популяции, поноса не избежать. Именно поэтому во время путешествий через 5–7 дней нас частенько слабит (а некоторых и хорошенько проносит). Такое явление называется диареей путешественников и вызывается оно различными штаммами кишечной палочки Escherichia coli, вполне нормальными для флоры других популяций, но чуждыми для нашего кишечника. К сожалению, такие поносы неизбежны у большинства путешественников. Хотя у лиц с хорошей активностью желудочного сока и ферментов поджелудочной железы «инородцы» проскакивают в толстую кишку гораздо реже. Если вы едете за тридевять земель всего на недельку-другую, попытайтесь соблюдать осторожность (мыть руки после пользования общественными туалетами и перед едой), тогда может и пронесёт (точнее, не пронесёт :)).

Еще недавно наши политизированные СМИ дружно охаивали американскую курятину за обнаруженную в окорочках сальмонеллу. Скандал раздули не слабее коровьего бешенства! Однако при этом почему-то умалчивалось, что сальмонелла – суть нормальный компонент кишечной флоры любой курицы, хоть «штатовской», хоть нашей. Если сделать смывы с российских курочек – сальмонелла высеется точно так же. Вот вам ярчайший пример манипуляции сознанием граждан: надо поддержать отечественные птицефабрики (а реальные мотивы были гораздо непригляднее) – тупо запугаем потребителя тупой же информацией.

При этом даже собственные кишечные бактерии могут причинить немало страданий и даже привести к смерти. В своем посте о заболеваниях мочеполового тракта я уже упомянул о роли кишечной палочки, протея и других кишечных бактерий в формировании циститов и пиелонефритов у женщин и простатитов у мужчин. При этом первые обсеменяют себя сами (в силу анатомической близости ануса и короткой уретры), а вторые чаще заражаются от первых половым путем. Так кишечная палочка, столь полезная в кишечнике, становится причиной пожизненного цистита!

При определенных состояниях флора кишечника способна проникать в организм человека, вызывая сепсис, но это уже другая тема.

В конце этого поста хочу детализировать роль кишечной микрофлоры в нашей с вами жизни. Основные функции можно разделить на 3 группы: метаболическую, трофическую и иммунную.

1)     Метаболическая функция

Бактерии кишечника ферментируют неперевариваемые компоненты пищи и эндогенную слизь кишечника, образуют энергетическое топливо в виде жирных кислот, синтезируют некоторые витамины и абсорбируют различные ионы.

До 10% всей энергии, получаемой в результате переваривания пищи, мы черпаем из  процесса переваривания бактериями клетчатки (целлюлозы), гемицеллюлозы, пектинов и других полисахаридов, которые наш организм самостоятельно переварить не может. Этот факт почему-то очень редко учитывается диетологами. В результате переваривания клетчатки бактериями образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Бутират, например, является основным источником энергии для эпителия толстого кишечника, ацетат и пропионат поступают в кровь и метаболизируются печенью. Эти же кислоты образуются и в результате анаэробного метаболизма пептидов и белков, однако при этом образуются и потенциально токсичные вещества (аммиак, амины, фенолы, тиолы и индолы). Белки в толстом кишечнике представлены недопереваренными эластином и коллагеном мясных продуктов, самими ферментами поджелудочной, слущенными клетками эпителия кишечника и мертвыми бактериями. Если человек страдает панкреатитом или врожденной неполноценностью протеолитических ферментов поджелудочной, или просто обжирается жилистого мяса, белки пищи перевариваются не до конца, и тогда гнилостная анаэробная флора активируется.

Очень важно также помнить, что обогащая нашу пищу растительными волокнами, мы не только получаем дополнительную энергию в виде короткоцепочечных жирных кислот, но и профилактируем развитие сахарного диабета 2 типа. Всасывание этих кислот модулирует метаболизм глюкозы через воздействие на чувствительность клеточных мембран к инсулину.

Флора толстого кишечника снабжает нас существенным количеством витамина К и некоторых витаминов группы B, абсорбирует ионы кальция, магния и железа, излишки которых нам ни к чему.

2)     Трофическая функция

Важнейшая роль короткоцепочечных жирных кислот заключается в их трофическом эффекте на эпителий кишечника. Чем больше в кишечнике образуется бутирата, тем активней делится и дифференцируется эпителий в криптах кишечника

3)     Иммунная функция

Слизистая оболочка кишечника является основным интерфейсом между иммунной системой и внешней средой в виде просвета кишки. Поэтому неудивительно, что именно лимфоидная ткань кишечного тракта содержит основной запас иммунокомпетентных клеток в нашем организме. Совокупное взаимодействие микробов, эпителия и лимфоидной ткани кишечника моделирует память системного иммунитета человека. Например, системные аллергические реакции на специфический антиген могут исчезать после переваривания этого антигена. У взрослого человека иммунитет постоянно ре-моделируется под воздействием кишечной флоры. Хотя наши иммунные клетки кишечника неусыпно сдерживают рост флоры, некоторые бактерии научились обманывать иммунитет хозяина. Так, доминирующая в кишечнике бактерия Bacteriodes fragilis, прочно занимает свою нишу в кишечнике благодаря своей способности маскировать антигенную структуру, синтезируя определенные капсулярные полисахариды на поверхности своей клеточной стенки.

Не надо забывать, что и сами по себе кишечные бактерии защищают наш организм от инвазии патогенных микробов. Наша флора физически оккупирует все места на эпителии кишечника, не давая тем самым присоединяться чужакам. Доминантная родная флора «съедает» все необходимые для пришельцев вещества. Кроме того, наши бактерии выделяют бактериоцины – вещества, подавляющие рост чужаков, будь они патогенными возбудителями или йогуртовыми культурами.

botalex.livejournal.com