Причины панкреонекроза

Главной причиной этого заболевания является злоупотребление спиртными напитками. Помимо того, что алкоголь стимулирует выделение ферментов поджелудочной железы, он обладает способностью вытягивать жидкость из панкреатического секрета. В результате эта жидкость, насыщенная ферментами, становится гуще и может агрессивно воздействовать на саму железу. Кроме этого, вызвать его могут нарушения диеты. Переедание, преобладание в пище копченых, соленых, консервированных продуктов способствуют нарушению секреции панкреатического сока, а это может послужить причиной воспалительных изменений. Иногда панкреонекроз осложняет течение желчнокаменной болезни. Проток, по которому поджелудочная железа выбрасывает свой секрет в двенадцатиперстную кишку, находится в том же месте, где находит свой выход желчь. При неблагополучии со стороны желчевыводящей системы компоненты желчи могут забрасываться в выводные панкреатические протоки, что вызывает раздражение и воспаление в поджелудочной железе. Изредка панкреонекроз, или, как его еще называют, деструктивный панкреатит, возникает вследствие повреждения железы и ее протоков во время операций на брюшной полости, после травм живота и т. д. Примерно в каждом десятом случае причина заболевания остается неизвестной.

Симптомы и признаки панкреонекроза


Главный симптом, который всегда встречается при панкреонекрозе, — это боль. Неприятные ощущения обычно локализуются в левой верхней части живота, сразу под реберной дугой. Помимо этого, она может быть в подложечной области, по всей верхней части живота или иметь «опоясывающий» характер, распространяться в спину, бока. Характер боли, как правило, постоянный, интенсивность умеренная или большая. Она может усиливаться после приема пищи. В большинстве случаев этот симптом сопровождается тошнотой и рвотой. После рвоты больной не испытывает облегчения, так как практически сразу же возобновляется тошнота. Рвота обычно многократная. Во многих случаях развивается метеоризм: поджелудочная железа перестает полноценно участвовать в переваривании пищи, в результате чего в кишечнике начинаются процессы гниения и брожения. У некоторых пациентов возникает покраснение кожных покровов. Это обусловлено тем, что поджелудочная железа при ее повреждении выбрасывает в кровь ряд веществ, которые обладают влиянием на кровеносные сосуды, расширяя их. Этот признак не обязателен, но иногда встречается. Другие больные, наоборот, отличаются бледностью, так как с течением времени, когда состояние человека ухудшается, у него происходит падение аптепиальнпго давления и развивается коллапс.


Среди симптомов, которые наблюдаются не у всех больных, можно также назвать желудочно-кишечные кровотечения. Они могут возникать вследствие деструктивного действия ферментов на стенку сосудов. В первую очередь такое действие оказывает панкреатическая эластаза, разрушающая связи между белковыми молекулами. Вследствие повреждения сосудов может страдать и кожа. Иногда на боках, животе и ягодицах возникают обширные кровоизлияния в виде синюшно-багровых пятен. При длительном, свыше нескольких часов, существовании этих симптомов у больного значительно утяжеляется состояние и развивается обезвоживание организма. Объективно это заметно по сухости кожи и слизистых, жалобам на жажду, снижению упругости кожи.Через несколько дней от начала симптомов вокруг железы формируется воспалительный инфильтрат — уплотнение, болезненное при ощупывании живота. С момента его образования состояние пациента становится еще хуже. Нарастает обезвоживание, может нарушаться сознание, развивается парез кишечника _ состояние, при котором прекращается моторика, в результате чего пища не может перевариваться и усваиваться, а непереваренные остатки — выводиться из организма. При этом вздутие живота значительно нарастает, а при попытке выслушивания стетоскопом в животе не определяются шумы перистальтики. Состояние сопровождается сильной интоксикацией организма. У больного понижается давление, появляется учащенное сердцебиение, возникает головная боль. Иногда из-за переизбытка в организме отравляющих веществ и других причин, связанных с заболеванием, у человека отказывают почки и развивается острая почечная недостаточность, главный симптом которой — прекращение выведения мочи. Также возможно повышение температуры тела, одышка, заторможенность больного или делирий.


Токсемия (интоксикация) достигает максимума на 4—5-й день болезни. Этот период наиболее опасен для больного, так как из-за многочисленных патологических процессов у него возможно развитие шока или синдрома диссеминированного свертывания крови, которые при отсутствии интенсивного лечения могут привести к гибели.

Обследование при панкреонекрозе

Определить поражение поджелудочной железы можно при определении в крови альфа-амилазы, активность которой уже с самого начала заболевания значительно возрастает. Этот же фермент можно обнаружить и в моче. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативно ультразвуковое исследование, на котором заметны увеличение размеров органа, признаки воспаления, участки гнойного расплавления ткани, изменения в окружающих органах. В непонятных ситуациях, когда больной поступает в стационар с клиникой острого живота, прибегают к диагностической лапароскопии. Выше пупка по срединной линии живота выполняют небольшой надрез, через который с помощью эндоскопа проникают в брюшную полость и изучают состояние органов. Если лапароскопия по каким-то причинам невозможна, выполняют лапаротомию. Она отличается от лапароскопии тем, что разрез достаточно большой и позволяет хирургу осмотреть органы своими глазами и провести ревизию брюшной полости. При необходимости, если диагноз панкреонекроза подтверждается, производят оперативное вмешательство.

Первая помощь при панкреонекрозе


Обычно заболевание развивается в течение нескольких суток, что позволяет провести лечение без спешки. Тем не менее, бывают случаи, когда сначала состояние человека расценивается как обострение панкреатита, а затем оно начинает быстро ухудшаться. В этом случае следует обеспечить как можно более быструю доставку больного в хирургическое отделение больницы.

До приезда «скорой помощи» нужно померить человеку температуру, артериальное давление и подсчитать пульс, чтобы определить тяжесть его состояния. Если во время самостоятельного лечения дома человек получал какие-то лекарства, работникам «скорой» следует об этом сообщить.

Панкреонекроз нередко называют «болезнью алкоголиков», так как к нему часто приводит злоупотребление спиртным. Тем не менее, это заболевание так же часто встречается и среди людей с хорошим достатком, не страдающих алкоголизмом.

Уход и лечение панкреонекроза

Панкреонекроз может протекать в более или менее тяжелой форме. Иногда, если болезнь течет нетяжело или врачам удалось застать ее в самом начале, сохраняется возможность медикаментозного лечения. В этом случае используют лекарства, предназначенные для обезболивания, угнетения выделения ферментов, профилактики гнойных осложнений и детоксикации организма.


С обезболивающей целью используют ненаркотические анальгетики. Применение наркотиков нежелательно, так как морфин вызывает спазм сфинктера Одди — мышечного жома, находящегося в конечном отделе протока поджелудочной железы, выводящего ее секрет в кишечник. В условиях спазма застой усиливается, и в результате состояние больного только ухудшается. Помимо обычных обезболивающих, используют спазмолитические препараты, которые расширяют стенки протоков и устраняют застойные явления. Также спазмолитики (но-шпа, баралгин) действуют и на сосуды, улучшая кровоснабжение железы.

Иногда применяют регионарную новокаиновую блокаду — во время лапаротомии обкалывают поджелудочную железу раствором новокаина. Этот препарат может вводиться и внутривенно, вместе с глюкозой, что позволяет одновременно добиться и детоксикации.

С целью защиты организма от действия токсинов пациентам дают противоаллергические средства (димедрол и др.), а также мочегонные (фуросемид), облегчающие их выведение с мочой.

В вену вводят средства, обладающие антиферментным действием — контрикал, гордокс и т. д. Их вливание проводится на основе физиологического раствора. В целом объем жидкости, которую вводят больным при панкреонекрозе, составляет около 2 л в сутки.


Если у пациента нет признаков застоя желчи, ему могут быть назначены желчегонные препараты, усиливающие освобождение протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

На верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом, так как холод способствует уменьшению признаков воспаления.

В первые дни лечения пациентам показана диета № 0, или лечебное голодание. Это необходимо для того, чтобы исключить какую-либо нагрузку на поджелудочную железу и создать условия, в которых она сможет восстановиться. Затем больного переводят на питание без острой, жирной и консервированной пищи.

Голод соблюдают в течение 3—4-х дней. В это время больным рекомендуют пить минеральную воду и следят за сохранением слизистой оболочки желудка. Для этого в желудок вводят зонд для удаления желудочного сока. Кроме того, пациентам назначают атропин. Препарат вводится под кожу и способствует снижению выделения соляной кислоты и ферментов слизистой желудка.

Больному регулярно делают анализ крови для определения электролитов.

Если консервативное лечение не приносит результата или больной поступил в тяжелом состоянии, его оперируют. Операция заключается в том, что хирург удаляет погибшую ткань из организма и восстанавливает проходимость протоков поджелудочной железы. В ряде случаев вмешательства приходится выполнять повторно, так как даже после удаления разрушенных участков процесс может продолжаться.

Лечение панкреонекроза длительное и занимает несколько недель.

www.sweli.ru

Что становится причиной развития панкреонекроза?


Если говорить в цифрах, то примерно 70 процентов больных этим недугом достаточно долго злоупотребляли спиртными напитками, а остальные – страдали желчнокаменной болезнью, и прогноз здесь неутешительный.

Исходя из этого, причины возникновения панкреонекроза это:

  • чрезмерное употребление спиртного;
  • язву желудка и 12-перстной кишки;
  • постоянное переедание, особенно жирными и жареными блюдами;
  • инфекционные и вирусные заболевания;
  • желчнокаменная болезнь;
  • ранее перенесенные операции;
  • травмы брюшной полости.

На данный момент эта стадия течения панкреатита считается самой опасной. При некрозе поджелудочной железы страдает не только она, но также начинается сбой в работе других органов брюшной полости, поэтому геморрагический панкреонекроз столь опасен и так часто ведет к смерти.

На этапе прогрессирования недуга наблюдается отек поджелудочной железы, а после этого в ней начинает образовываться некротическая ткань. При отсутствии своевременного и незамедлительного лечения к некрозу железы подключается еще и абсцесс, после чего прогноз становиться окончательно неблагоприятным.

Панкреонекроз и этапы его развития


ПанкреонекрозЭтот смертельно опасный недуг развивается в 3 этапа. На первой стадии происходит токсемия. Другими словами, в крови больного человека начинают возникать токсины бактериальной природы. Характерно, что не всегда в крови будут обнаружены микробы, вырабатываемые бактериями.

На втором этапе течения заболевания будет наблюдаться абсцесс, который может затрагивать и соседние с поджелудочной железой органы, его причина в отсутствии адекватного лечения.

Третья стадия – это начало развития гнойных изменений в железе и забрюшинной клетчатке, что ведет к смерти.

Основные признаки панкреонекроза

Первым тревожным симптомом заболевания станет резкая и острая боль под левым ребром, здесь необходимо точно знать как и где болит поджелудочная железа. Она может отдавать в спину, плечо или даже в сердце. Болит постоянно, но периодически ощущения могут слегка притупляться, особенно в горизонтальном положении, прижав нижние конечности к брюшной полости.

Если описывать характер болевых ощущений, то они могут зависеть от стадии течения некроза, его формы и причин. Говоря в цифрах, это будут следующие:

  • 6 процентов ощущают умеренную боль;
  • 10 процентов пребывают в коллапсе из-за сильной боли;
  • 40 процентов больных ощущают острую боль;
  • 44 процента чувствуют нестерпимые боли.

Кроме этого, еще одним характерным симптомом панкреонекроза станут частые рвотные позывы, не приносящие облегчения состоянию больного. Такое проявление заболевания приводит к обезвоживанию пациента.

В плазме крови будет отмечена высокая концентрация вазоактивных компонентов, что проявляется краснотой в лице. При коллапсе же наблюдается обратная картина – бледность кожных покровов.

Геморрагический панкреонекроз.При некрозе поджелудочной железы в организме больного человека увеличивается уровень эластазы. Если последняя находится в чрезмерной концентрации, то это становится причиной разрушения кровеносных сосудов и кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Результатом таких процессов и некроза в поджелудочной железе станут характерные для заболевания пятна синего или фиолетового цвета на ягодицах пациента.

Помимо этого, подобная пигментация может наблюдаться на животе, боках и вокруг пупка. К другим симптомам относят наличие в полости перикарда выпотов. Они еще могут быть выявлены в плевре или брюшной полости больного.

Как происходит лечение?

Исход лечения во многом зависит от грамотного и своевременного оказания помощи, это единственная причина ожидать благоприятного прогноза. Немаловажной также станет и степень поражения органа. Чем раньше удается выявить заболевание, тем благоприятнее будет прогноз. Очевидное преимущество будет у тех больных панкреонекрозом, у кого он диагностирован на самой первой стадии развития.


Для лечения применяют лекарственные препараты, направленные на блокировку работы поджелудочной железы. Если речь идет о первой стадии течения, то в подобных ситуациях нет острой необходимости оперативного вмешательства в орган. Это происходит по той причине, что нет точной информации о том, какой конкретно участок железы начал отмирать.

Для предупреждения развития гнойных процессов доктор назначит больному специальные антисептики и антибактериальные препараты, а также еще иммуностимуляторы.

При условии лечения панкреонекроза станет возможным его блокировка без начала развития осложнений, но, в основной массе случаев происходит воспаление поджелудочной железы, и она самостоятельно начинает себя убивать. В этих ситуациях уже будет идти речь об оперативном вмешательстве и удалении пораженного участка.

Проведение операции при панкреонекрозе – это достаточно серьезная манипуляция, ведь существует определенный риск потерять пациента. Именно по этой причине прибегают к такому вмешательству крайне редко.

Хирургическое лечение панкреонекрозаСогласно статистике, количество избежавших смерти больных – это менее половины случаев. Даже при условии счастливого финала, пациент всю последующую жизнь обязан крайне внимательно относиться к своему самочувствию и здоровью. Ни при каких условиях нельзя будет отступать от рекомендованной лечащим врачом диеты, тем более что все излишества с момента выздоровления под запретом.

Употреблять можно только тщательно тушенные или паровые блюда. Каждый прием пищи должен быть не реже 5–6 раз в день, а порции предусматривать небольшой размер. Вдобавок к этому, еда не должна раздражать желудок. Другими словами, обязательно есть пищу нейтральной температуры для избегания активизации усиленной работы поджелудочной железы. А вообще, что можно при панкреатите, список продуктов и рецептов, должен быть знаком пациенту  сразу и на всем протяжении заболевания.

Никакой речи даже не может идти о жирной пище, ведь она переваривается достаточно долго и оказывает сильное давление на больной орган. Сладкое, соленое и копченое – табу. Подобная пища может стать причиной начала развития воспалительного процесса.

Из того, что можно, это будут следующие продукты:

  • овощи отварные и паровые;
  • подсушенный хлеб;
  • крупы, приготовленные на воде;
  • легкие бульоны;
  • нежирная кисломолочная продукция;
  • мясо птицы.

Стоит ли говорить, что придется навсегда распрощаться:

  • со свежими овощами;
  • фруктами;
  • свежей сдобой;
  • газировками;
  • цельным молоком;
  • специями.

Само собой разумеется, что необходимо напрочь забыть об алкогольных напитках любой крепости, ведь это причина, которая ведет к обострению проблем с поджелудочной железой.

diabethelp.org

Причины панкреонекроза

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию). Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.

В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.

Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Симптомы панкреонекроза

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи. Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений.

Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями. Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Диагностика панкреонекроза

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, тромбозом мезентериальных сосудов, перфорацией полого органа, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

Лечение панкреонекроза

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Полностью исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы). Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

www.krasotaimedicina.ru

Виды панкреонекроза

Практикующие доктора различают несколько разновидностей панкреонекроза. По своей распространенности процесс бывает:

  • ограниченным (мелкоочаговым, крупноочаговым);
  • распространенным (субтотальным, тотальным).

По особенностям поражения выделяют:

  • жировой (при преимущественной активации липаз – жироразрушающих ферментов, отличается сравнительно медленным прогрессированием);
  • геморрагический (при преимущественной активации протеаз – ферментов, воздействующих на белковые структуры);
  • смешанный панкреонекроз.

В зависимости от темпов развития встречается:

  • фульминантный (молниеносный);
  • острый;
  • вялотекущий панкреонекроз.

По фазам эволюции разрушительного процесса панкреонекроз подразделяется на:

  • стерильный;
  • инфицированный (до 40-70%).

Кроме того, в повседневной практике доктора определяют разные степени тяжести некротического поражения и состояния пациента, используя специальные профессиональные интегральные шкалы. Применяемые классификации помогают им выбрать наиболее действенный лечебный метод.

Причины панкреонекроза

Тяжелое и разрушительное (деструктивное) развитие панкреатита с появлением панкреонекроза может быть вызвано:

  • алкоголем и/или его суррогатами;
  • перееданием (жирная пища, копчености, жареные блюда);
  • камнями в желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также осложнениями желчнокаменной болезни;
  • травмой;
  • повреждением протоковой панкреатической системы (иногда бывает после ЭРХПГ);
  • нарушениями свертывания крови;
  • токсическими веществами (соли тетраборной кислоты, фосфорорганические субстанции);
  • медикаментами (опиаты, азатиоприн, амфетамин, тетрациклин, изониазид, салицилаты, метронидазол и др.).

Панкреонекроз может сформироваться в самом различном возрасте, хотя в 70% случаев обнаруживается у активных трудоспособных людей. При этом характер причин панкреонекроза отличается у лиц, относящихся к разным возрастным категориям. Так, у пожилых больных в роли причины панкреонекроза лидирует желчнокаменная болезнь. Виновниками панкреонекроза у молодых пациентов чаще оказываются алкогольные напитки и травма. Гендерных различий панкреонекроза не выявлено, он одинаково поражает как мужчин, так и женское население.

Проявления панкреонекроза

У большинства заболевших течение панкреанекроза постепенное. Его главными клиническими проявлениями, помогающими заподозрить начавшийся некротический процесс, считаются:

  • интенсивная боль в области проецирования поджелудочной железы (подреберья, левый бок), отдающая в левое плечо, спину, грудь (в 10% она приводит к болевому шоку);
  • многократная рвота без значимого облегчения;
  • лихорадка (более 37,8 градусов);
  • покраснение или бледность кожи;
  • отсутствие стула (из-за тяжести процесса кишечник перестает нормально двигаться, наступает его парез);
  • учащенное сердцебиение;
  • сухость языка;
  • напряжение мышц живота в верхних его областях;
  • снижение мочеотделения;
  • вздутие живота;
  • появление специфичных синюшных пятен около пупка, на уровне реберной дуги со стороны спины, на ягодицах;
  • общая слабость;
  • психические расстройства (неадекватное поведение, чрезмерное возбуждение или, напротив, заторможенность, спутанность сознания);
  • одышка;
  • кровотечения (желудочные, кишечные) – результат разъедания сосудов агрессивными ферментами.

Диагностика панкреонекроза

Для установления наличия панкреонекроза и определения его форм, как правило, выполняют перечисленные ниже лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

  • гемограмму – в крови повышаются лейкоциты, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, подъем СОЭ;
  • оценка амилазы сыворотки и мочи (в случае панкреонекроза они увеличены);
  • определение кальцитонина крови – белка, являющимся признаком системного воспаления и тяжелого инфицирования, прокальцитониновый тест позволяет отличить стерильный панкреонекроз от инфицированного;
  • УЗИ – первичное диагностическое исследование визуализирует отек, неравномерную структуру железы за счет зон некроза, нечеткость ее контуров, выпоты, обнаруживает увеличение промежутка между задней желудочной стенкой и поджелудочной железой.
  • КТ или МРТ – с большей точностью по сравнению с УЗИ обнаруживают участки некроза (в т.ч. и мелкоочаговые) и изменения в окружающих железу тканях, выпоты в полости живота, с целью большей информативности исследования проводят с контрастированием ;
  • пункцию (прокалывание через кожу при помощи особой иглы) некротических жидкостных образований в железе с последующим бактериологическим изучением (посевом) полученного содержимого и выяснением чувствительности найденных микроорганизмов к антибактериальным лекарствам;
  • ангиографию – выявляет локальные расстройства кровотока в некротических участках поджелудочной железы (тени сосудов ослабевают или вовсе исчезают), смещение печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий;
  • лапароскопию  — данная эндоскопическая процедура помогает докторам увидеть косвенные признаки панкреонекроза – участки жирового некроза на брюшине, сальниках, внутрибрюшных связках (проявления жирового панкреонекроза), пропитывание кровью большого сальника, брыжейки кишки, выпот с примесью крови в брюшной полости (проявления геморрагического панкреонекроза), гнойный выпот, отложения фибрина (при распространении гнойного процесса за границы поджелудочной железы).

Лечение панкреонекроза

Без всяких сомнений панкреонекроз является абсолютным и неоспоримым показанием для безотлагательной госпитализации пациента. Уже в стационаре доктора определяются с выбором оптимальной лечебной стратегии. Она может быть:

  • консервативной;
  • хирургической (во всех случаях инфицированного панкреонекроза).

К сожалению, при фульминантном панкреонекрозе, который развивается буквально за несколько часов, иногда патологический разрушительный процесс становится бесконтрольным. Перед этой формой панкреонекроза бессильны как интенсивные терапевтические мероприятия, так и оперативные вмешательства. Такой драматический вариант более специфичен для алкогольного панкреатита. В доинфекционную фазу развития панкреонекроза, напротив, своевременное лечение бывает достаточно эффективным и может спасти пациента.

pankreatitu.net

Этиология и причины панкреонекроза

Некроз — это совокупность биохимических процессов, приводящих к разложению тканей. Он может быть септическим и асептическим (без проникновения патогенной микрофлоры). В основе лежит расплавление или деструкция здоровых тканей с полной утратой ими способности к нормальному функционированию. Восстановление возможно только при своевременно оказанной медицинской помощи. Этиология панкреонекроза включает в себя полиорганную недостаточность, развивающуюся на фоне сильнейшей эндогенной интоксикации. При распаде тканей в кровь поступает колоссальное количество токсинов и ядов. Может развиваться энцефалопатия вплоть до комы, острая почечная и печеночная недостаточность.

Основные причины некроза поджелудочной железы — это следующие факторы:

  • регулярное употребление алкогольных напитков, в том числе и пива;
  • закупорка желчного протока камнем;
  • нарушение оттока желчи из желчного пузыря;
  • хронический вялотекущий панкреатит;
  • погрешности в диете, в том числе употребление обильной жирной, острой, соленой пищи, стимулирующей выделение большого количества желудочного сока;
  • нарушения иннервации на фоне деструктивных процессов в позвоночном столбе (остеохондроз, пролапс и грыжа межпозвоночного диска с ущемлением корешковых нервов);
  • травмы, в том числе падения на спину, хлыстовые удары);
  • избыточная масса тела и малоподвижный образ жизни;
  • патологии эндокринной системы.

pankreonekroz (2)Выявить причины помогут детальные лабораторные исследования. Пациентам назначается биохимический анализ крови (показывает увеличение количества амилазы типа альфа), УЗИ органов брюшной полости, МРТ.

Примерно в 90 % случаев некроз поджелудочной железы представляет собой осложнение хронического панкреатита у пациентов, не соблюдающих рекомендации лечащего врача. Для того, чтобы понять этиологию и патогенез процесса, немного углубимся в физиологию работы этого органа.

Поджелудочная железа отвечает за продукцию пищеварительных ферментов и специального гормона, способного утилизировать сахар — инсулина. Выделение пищеварительных ферментов и желудочного сока идет не постоянно, а только в ответ на поступление пищевого комка в желудок. На время продукции ферментов включается механизм внутренней защиты клеток от самопереваривания. В основном выделяются протеолитические ферменты, способные растворять и расщеплять белковые соединения. Они могут наносить вред клеткам поджелудочной железы. После выделения желудочный сок сразу попадает в протоки, выделяется в общий желчный проток и в двенадцатиперстной кишке воздействует на продвигающийся пищевой комок. При наличии механических препятствий на пути движения этих субстанций может возникать первичный застой. Это является причиной острого панкреатита. Если ферменты находятся в поджелудочной железе длительное время, начинается разложение её тканей. Это и есть некроз поджелудочной железы.

Что может спровоцировать подобную патологию? Прежде всего нарушение режима питания. Если употреблять в пищу продукты, стимулирующие выделение большого количества ферментов, то они будут негативно влиять на ткани органа. Если принимать пищу в разное время, то будет нарушаться физиологический процесс выделения желудочного сока. Все это создает предпосылки для панкреатита.

Протоки обладают достаточной эластичностью, но при резком увеличении объемов выделяемого сока его движение затрудняется. Увеличивается внутреннее давление и развивается эндогенный воспалительный процесс. Активация липазы может способствовать началу переваривания жировых клеток железы, а действие эластазы направлено на деформацию клеток протоков.

Форма панкреонекроза и прогноз исхода

Традиционно проводится подразделение на острый и хронический процесс. В первом случае клинические симптомы полностью стихают спустя 12 часов после своего появления. При хроническом некрозе поджелудочной железы острые проявления остуживают, однако пациенты страдают от ферментативной недостаточности, может развиться сахарный диабет первого типа, нарастают симптомы сердечной, почечной, печеночной недостаточности, появляется энцефалопатия. Форма панкреонекроза и прогноз его исхода во многом зависит от того механизма, который заложен в развитии:

  • жировое поражение наблюдается при активации липазы;
  • ишемическая патология наблюдается на фоне воспалительного отека и снижения тока крови по спазмированным сосудам;
  • геморрагическая деструкция с преобладанием кровоизлияний в паренхиматозную часть железы;
  • смешанный тип некротических изменений.

В части прогноза исхода и дальнейшего прогноза для жизни наиболее опасной считается жировая и смешанная форма. Активация фермента липазы в протоках и паренхиме железы быстро приводит к тому, что поражаются и соседние органы. Возникает риск асептического перитонита и быстрого наступления летального исхода. Страдают почки и печень, головной мозг и миокард.

Ишемическая или инфарктная форма панкреонекроза часто развивается на фоне длительно текущего хронического воспалительного процесса. Провокационным фактором может стать употребление алкоголя, использование некоторых лекарственных препаратов, погрешность в питании, стрессовая ситуация и психоэмоциональное перенапряжение. В основе патологии лежит нарастание воспалительного отека мягких тканей. Это нарушает естественный кровоток, начинается застой крови, происходит формирование первичных тромбов. После закупорки крупного сосуда прекращается поступление крови в определенный участок железы. Начинается инфаркт или некротическое дистрофическое разрушение тканей. Эта форма наиболее благоприятна в прогнозе её исхода.

Клиническая картина: первые признаки и симптомы панкреонекроза

Развитие патологии обладает достаточно бурным течением и с первых часов вызывает сильнейшие боли. Клиническая картина в своем развитии проходит несколько этапов. Появляющиеся первые признаки быстро дополняются сопутствующими факторами. Распознать симптомы панкреонекроза можно и самостоятельно, однако лечение может проводить только опытный хирург.

Начало болезни — это всегда воспалительная реакция и нарушение оттока желудочного сока. В это время может наблюдаться общее недомогание, слабость, боль в животе, жидкий стул, отсутствие аппетита и усиленная жажда. При гнойных процессах может повышаться температура тела. Следующий этап включает в себя более характерные симптомы некроза поджелудочной железы, которые проявляются в виде:pankreonekroz (3)

  • сильной рвоты;
  • опоясывающей боли, которая стихает при сидячем положении и наклоне туловища вперед себя;
  • повышения температуры тела до критических цифр;
  • присоединяется жидкий стул пенистого характера;
  • наблюдается обезвоживание (сухость кожи и слизистых оболочек, западение глазниц, заострение черт лица);
  • появляются признаки печеночной и почечной недостаточности;
  • головокружение, спутанность сознания, нарушение мозговой активности.

На этапе увеличения ферментативной активности появляются множественные каверны в ткани железы, они заполняются гнойным содержимым. В кровь начинают поступать токсины. На этом этапе, а также при развитии перитонита единственным методом лечения остается хирургическая операция в экстренном порядке. Поэтому терапия должна начинаться при появлении первых признаков.

Нужно запомнить, что любая острая боль в животе, не проходящая в течение 30 минут — это повод для вызова бригады скорой помощи. Без боли некроза поджелудочной железы не бывает. Болевые ощущения настолько сильные, что они отчетливо ощущаются пациентами даже в фазе алкоголизации.

Также не стоит успокаивать себя благоприятным исходом, если боль постепенно уменьшается, но при этом нарастают симптомы интоксикации. Это говорит о том, что некроз достиг фазы негативного влияния на нервные окончания. Это тяжелейший вид патологии.

Физикальная и лабораторная диагностика

pankreonekroz (6)Сразу же после обращения к врачу начинается экстренная диагностика. Физикальная диагностика панкреонекроза включает в себя осмотр, сбор анамнеза, оценку тяжести состояния пациента. Как правило, живот вздут, отчетливо слышная усиленная перистальтика раздутых петель кишечника. Пальпация резко болезненная. Язык обложен плотным белым или желтоватым налетом. Кожные покровы сероватые, сухие. На поздних стадиях в области верхней части спины и живота могут наблюдаться подкожные кровоизлияния — синюшные пятна.

Частота сердечных сокращений увеличивается до 110-120 ударов в минуту, при этом происходит падение артериального давления до 100/70 — 80/60 мм рт ст. также врач может видеть признаки поражения других внутренних органов.

Экстренно проводится забор венозной крови для определения уровня амилазы. При его повышении показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, где решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.

Дополнительная лабораторная диагностика — это, прежде всего УЗИ, показывающее наличие каверн и очагов расплавления тканей. При недостаточной информативности показано проведение диагностической лапароскопии. Во время этой процедуры врач может провести дренаж протоков и освободить общий желчный проток. Вмешательство проводится под общим наркозом.

В дальнейшем для определения функции железы делается обзорная рентгенография с предварительным введение контрастного вещества. Таким способом можно определить проходимость протоков, наличие тромбов. С помощью ультразвукового исследования можно определить очаги анэхогенности, воспалительных процессов и застоя желудочного сока.

Ретроградная холангиопанкреатография в остром периоде не является результативной, она проводится после устранения угрозы для жизни пациента с целью определения дальнейшей тактики терапии.

В задачи первичной диагностики входит исключение других патологий, связанных в клинической картиной острого живота. Это может быть кишечная непроходимость, острый аппендицит, приступ желчнокаменной болезни, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, аневризма аорты, инфаркт миокарда и многие другие процессы.

Современные методы лечения панкреонекроза (консервативная терапия и операция)

Своевременная медицинская помощь позволяет исключить осложнения и вероятность летального исхода. Современные методы лечения панкреонекроза сохраняют целостность железы, восстанавливают её функциональность. Может применяться консервативная терапия, а при отсутствии её результативности показана хирургическая операция.

pankreonekroz (4)Лечение в первые сутки основано на обеспечении функционального покоя и снижения ферментативной активности железы. Пациентам рекомендуется полный отказ от приема пищи, можно пить только небольшое количество чистой теплой воды. Сразу же начинается детоксикационная парентеральная терапия: используются растворы, очищающий кровь и восполняющие потери жидкости (физраствор, глюкоза, реополиглюкин и др). С целью устранения болевого синдрома рекомендуется применение сочетаний спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных средств. Из спазмолитиков первично назначается «Но-шпа» или «Дротаверина гидрохлорид» для внутривенного введения. При отсутствии выраженного эффекта в течение 20 минут вводится «Платифиллин». Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов чаще используется «Баралгин» — препарат позволяет уменьшить фактор воспаления в зоне патологии, снять отек, купировать боль.

Подавление активности ферментов достигается методом внутривенного введения таких препаратов, как «Контрикал» или «Гордокс».

Повышенная температура тела — основание для начала антибактериальной терапии. Антибиотики широкого спектра действия исключают опасность развития гнойного абсцесса, перитонита и других грозных осложенний.

При отсутствии положительной динамики показано проведение хирургического вмешательства. В ходе операции проводится иссечение некротических участков, санация поврежденных протоков. Пациенты испытывают значительное облегчение уже в первые сутки за счет удаления экссудата.

После снятия приступа рекомендуется длительное (до 3-х лет) соблюдение специальной диеты. Полностью исключаются жирные и соленые блюда, алкоголь, газированные напитки, специи, жареные и копченые блюда. Рекомендуется употребление преимущественно растительной клетчатки, каш, протертых супов, паровых котлет из нежирных сортов мяса и рыбы.


santebone.ru