Рак двенадцатипёрстной кишки – недуг достаточно распространённый и тяжёлый. В этом случае раковый процесс поражает начальный отдел тонкого кишечника – двенадцатипёрстную кишку. По симптоматике данную болезнь бывает сложно отличить от других раковых поражений кишечника. При этом болеют данным заболеванием люди в возрасте за 50. У молодых такой вид рака встречается крайне редко.

  • Этиология
  • Патогенез
  • Клиническая картина
  • Лечение патологии

Этиология

По сегодняшний день причины онкологических патологий в организме человека до конца не изучены – существуют лишь определённые гипотезы. В частности, многие исследователи предполагают, что в развитии такого недуга, как рак двенадцатипёрстной кишки, играет роль токсическое воздействие различных пищевых элементов.

Однозначно можно сказать, что к данному заболеванию приводят:

  • чрезмерное увлечение алкоголем;
  • курение в большом количестве;
  • пища, богатая животными жирами;
  • некоторые заболевания внутренних органов, такие как сахарный диабет, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и полипоз.

Зачастую данное заболевание носит вторичный характер, то есть является следствием прорастания опухолей из близкорасположенных органов.

Генетическая предрасположенность к такому недугу, как рак двенадцатипёрстной кишки играет одну из главных ролей в этиологической картине. Кроме того, в процессе исследований было установлено, что такие вещества, как бензидин, нитрозамин и ряд других, обладают канцерогенными свойствами и часто становятся причиной развития рака двенадцатипёрстной кишки.

Патогенез

Чаще всего рак двенадцатипёрстной кишки развивается в сосочковой области – это так называемый перипапиллярный рак. Супрапапиллярный рак (верхних отделов органа) занимает лишь 16% в клинике этой патологии. Кроме того, встречается инфрапапиллярный тип – расположение опухоли в нижнем горизонтальном отделе.

Необходимо отметить, что данная патология, в отличие от многих других типов рака органов ЖКТ, значительно реже приводит к появлению метастазов. Это является показателем весьма неплохих шансов людей с таким диагнозом на выздоровление, ведь при раке страдает либо только сам орган, либо и он, и окружающие его лимфоузлы. Но выздоровление возможно, только если это первые стадии заболевания. К тому же существует высокая вероятность, что рак двенадцатипёрстной кишки сам является следствием ракового поражения желудка или поджелудочной, которые уже могут давать метастазы.

Клиническая картина


В зависимости от типа опухоли и места её расположения в органе, клинические симптомы заболевания и методы их лечения могут разниться. К примеру, при опухоли в сосочковой области на ранней стадии симптомы отсутствуют, поэтому болезнь часто обнаруживается случайно в процессе планового обследования либо на более поздних стадиях, когда симптоматика уже очевидна.

Первые признаки при данном типе патологии – затруднённое поступление желчи в кишечник, что проявляется болевыми ощущениями в области подреберья справа, постоянной тошнотой и потерей аппетита.

На стадии прогрессирования процесса можно отметить такие симптомы, как незначительное пожелтение слизистых и кожных покровов, которое со временем усиливается. При этом из-за нарушения работы органа и оттока желчи, у пациентов обычно развивается панкреатит.

Симптомы раковой опухоли, находящейся в верхнем или нижнем горизонтальном отделе двенадцатипёрстной кишки, несколько отличаются от вышеописанных. Здесь на первое место выходят признаки стеноза кишечника:

  • тошнота;
  • метеоризм;
  • болевой синдром в правом подреберье;
  • изжога;
  • отрыжка кислого содержимого;
  • тяжесть в желудке.

Прогрессирование роста опухоли приводит к постепенному возникновению кишечной непроходимости – на этой стадии опухолевидное образование в кишке уже можно пропальпировать. При непроходимости у пациентов может наблюдаться рвота с примесями желчи, и ощущение сдавливания в правом подреберье.


Как и при других онкологических патологиях, рак двенадцатипёрстной кишки может вызывать общеклиническую симптоматику. Это анемия, потеря аппетита и резкое снижение веса, апатия и постоянная усталость, снижение работоспособности.

Патологические опухоли двенадцатипёрстной кишки могут иметь различное структурное строение, и по этому фактору выделяют такие опухоли, как:

  • саркома нейронного типа;
  • ретикулосаркома;
  • лимфосаркома и другие.

Лечение патологии

На сегодняшний день лечение рака двенадцатипёрстной кишки предполагает выбор одного из трёх видов операций. На ранней стадии и в случае, если опухоль находится в верхней горизонтальной зоне, применяется циркулярная резекция, при которой поражённый участок заменяется анастамозом. Для вмешательства на нижнем отделе органа также подходит данная операция, но восстановление анатомической целостности производится стык в стык.

Самые сложные операции при наличии у человека такой патологии, как сосочковый рак двенадцатипёрстной кишки – в этом случае показано удаление не только части этого органа, но и других, затронутых патологией. Для уничтожения возможных патологических клеток, оставшихся после операции, пациентам назначается курс химиотерапии.

Многих интересует вопрос, сколько же живут люди после удаления опухоли 12-типерстной кишки. К сожалению, прогноз заболевания неблагоприятен, так как двенадцатипёрстная кишка соединена с другими органами, которые часто тоже вовлекаются в процесс. А так как на ранней стадии болезнь выявляется редко, и операции делаются уже на стадии прогрессирования патологии, то пятилетний рубеж после хирургического удаления поражённого участка удаётся пережить лишь 5–8% людей.


simptomer.ru

Рак двенадцатиперстной кишки: расположение, симптомы и признаки

Рак тонкой кишки – это развитие онкоопухоли в отделах тонкого кишечника:

  • двенадцатиперстной (12 перстной) кишки;
  • подвздошной;
  • тощей кишки.

У мужчин и женщин одинаково часто встречается рак 12 перстной кишки, редко — тощей и подвздошной.

Эпителий дуоденальных желез и крипт кишечника является местом дислокации раковой клетки, реже – поверхностный эпителий. Поэтому рак двенадцатиперстной кишки сходен (ДПК) с проявлениями злокачественных опухолей в большом дуоденальном сосочке, головке поджелудочной железы и общем желчном протоке.

Рак кишечника и желудка метастазирует чаще, чем рак двенадцатиперстной кишки, первые симптомы ее метастаз проявляются у 15-20% больных в регионарных лимфатических узлах рядом с головкой поджелудочной железы и воротами печени. При развитии онкологии ДПК редко можно заметить симптомы опухоли кишечника на ранней стадии, как и генерализацию рака по брюшине с гематогенными метастазами. Однако отмечены случаи прорастания множественных метастаз при первичной онкоопухоли ДПК маленького размера в головке поджелудочной железы на фоне механической желтухи.


Практически невозможно на ранних стадиях диагностировать рак 12 перстной кишки, симптомы онкоопухоли на ее слизистой оболочке не проявляются и больной ни на что не жалуется. Опухоль может развиваться в различных ее местах.

При увеличении опухоли общие признаки рака двенадцатиперстной кишки проявляются:

  • постепенным развитием малокровия;
  • потерей аппетита и похуданием;
  • понижением трудоспособности.

При росте, онкологическая опухоль захватывает почти всю кишечную стенку, суживает просвет кишки. Также суживают просвет желчного протока и соска перипапиллярные опухоли, располагаемые рядом с большим дуоденальным соском. Они проявляются раньше, чем новообразования ДПК в других зонах, по мере вовлечения стенки и соска в инфильтрирующий рост. При этом проток выше опухоли расширяется, задерживается или слабо поступает желчь в кишечник.

В этом случае рак двенадцатиперстной кишки, проявляется следующими симптомами и признаками:

  • болью в зоне подложечки и под ребрами справа;
  • тошнотой, снижением и потерей аппетита;
  • развитием желтухи.

Если нет показаний при диагностике, указывающих на болезни печени и желчного пузыря, тогда эти симптомы указывают на рак кишечника. Их относят к проявлению онкоопухоли в большом дуоденальном соске. В этот период чрезвычайно сложно провести дифференциальную диагностику и выяснить, где возникли онкологические заболевания. Опухоли могут быть в самой ДПК, дуоденальном соске, общем желчном протоке или в головке поджелудочной железы

Во время роста опухоли ДПК, поджелудочная железа также изменяется и воспаляется, что проявляется панкреатитом разной тяжести или панкреонекрозом с наличием перитонита. Симптоматология стеноза может проявляться при онкоопухолях в супрапапиллярном и верхнегоризонтальном отделах ДПК. Скиррозная форма онкоопухоли постепенно деформирует и суживает просвет в верхней горизонтальной зоне кишки.

В этом случае больные будут жаловаться на признаки, сходные со стенозом пилородуоденальной зоны на фоне язвенной болезни:

  • дискомфорт в желудке;
  • тошноту и рвоту;
  • тупые настырные боли под правыми ребрами или в зоне солнечного сплетения;
  • вздутие живота и расширение кишечника;
  • повышенную кислотность, что проявляется отрыжкой или изжогой.

Если больной уже лечил ранее язву желудка или ДПК, тогда стеноз относят к осложнению язвы. Если заболеваний желудка или ДПК, включая язву, не наблюдалось в течение жизни, тогда подозревают рак ДПК. Провести пальпацию опухоли, особенно стелющейся формы, удается не всегда. При вышеуказанных симптомах часто подозревают рак толстой кишки, в частности рак ободочной кишки поперечной из-за близкого расположения к 12-перстной кишке.

Причины онкозаболевания и предраковые заболевания двенадцатиперстной кишки

Причины рака кишечника до сих пор окончательно не изучены. Исследователи могут предполагать только о факторах риска возникновения онкоопухолей, включая колоректальный рак кишечника. Этот диагноз объединяет онкологию толстой кишки: рак прямой кишки, рак сигмовидной кишки и рак слепой кишки.

Кишечник начинается с 12-перстной кишки и к факторам риска ее онкологии относят:

  • хроническое воспаление ЖКТ – болезнь Крона;
  • диффузный полипоз кишечника, передаваемый по наследству. Это небольшие опухолевидные разрастания клеток в виде разных по форме и размеру полипов, что выпячиваются в просвет кишечника;
  • доброкачественные вилезные мягкие аденомы в виде цветной капусты, достигающие больших размеров;
  • наследственность: при наличии онкоопухолей у родственников;
  • злоупотребление острой, соленой и копченой пищей, кофе, мясом, животными жирами и вредными привычками: алкоголем и курением;
  • нерациональное питание с недостатком овощных и фруктовых продуктов;
  • сахарный диабет, панкреатит хронического течения, желчекаменная болезнь.

Предраковые болезни двенадцатиперстной кишки

Существуют противоречивые мнения у медиков по поводу язвенного заболевания ДПК, как ее предракового состояния. Больные жалуются на боли вверху живота с отдачей в подреберья справа и слева, в область поясничного и грудного отдела позвоночника, лопатку и грудную клетку слева. Боли сопровождаются изжогой, тошнотой и рвотой, кислой отрыжкой и склонностью к запорам. По симптоматике рак ДПК внешне похож на язву, поэтому различить эти заболевания трудно.

Медики считают, что для того, чтобы язва переродилась в рак, необходимы соответствующие условия, как длительные рецидивы болезни при отсутствии адекватной терапии, генетическая предрасположенность. Считается, что язва дает начало раку, но может возникнуть и на его фоне. Возможной причиной перерождения язвы в рак может стать нарушенный процесс размножения и роста клеток (взросления) в очаге воспаления хронической язвы.

Другие авторы считают, что склонность к перерождению (малигнизации) язвы ДПК в рак минимальна, как и доброкачественных полипов (до 15%). При множественном полипозе вероятность перехода в рак повышается до 30%.


При подозрении на рак кишечника, в частности 12-перстной кишки, важно выявить у пациентов не только предраковые заболевания, но и предраковые изменения в органах пищеварения в целом.

Например, беспокоиться стоит при наличии хронических заболеваний с метаплазией и дисплазией:

  • эзофагита;
  • гастрита;
  • колита.

Поэтому проводится гистологическое изучение биопсии слизистых оболочек в пищеводе, желудке, ДПК, толстой и тонкой кишке, а также биоптата поджелудочной, печени. Маркером возможной малигнизации в органах пищеварения является дисплазия печеночных клеток из биоптата.

Виды и формы рака двенадцатиперстной кишки

Первичный рак ДПК встречается редко и составляет 0,5% всех случаев онкоопухолей. В связи с прорастанием онкоопухолей из соседних органов может развиваться вторичный рак ДПК.

По формам (типу роста) рак встречается:

  • экзофитный – растущий в просвет кишки;
  • эндофитный – растущий за пределы ДПК.

Чаще диагностируют аденокарциному, реже – рак перстневидноклеточный, недифференцированный. На долю экзокринного рака, поражающего среднюю треть ДПК приходится 65-75% случаев. При этом опухолью поражаются стенки кишки, сужается их просвет, что приводит к кишечной непроходимости.


При появлении узла, растущего кнаружи, возможно кишечное кровотечение, особенно при первичном раке. Часть опухолей ДПК становятся причиной механической желтухи, 10-30% распространяют метастазы в лимфатические узлы, лежащие рядом.

В ДПК различают три локализации опухолей:

  • нисходящий отдел и околососочковая область, что относят к периампулярному и перипапиллярному раку большого сосочка (в 75% случаев), возникшему из эпителия поджелудочной железы или желчного протока;
  • верхняя горизонтальная часть ДПК (рак супрапапиллярный, 16%);
  • нижняя горизонтальная часть ДПК (рак инфрапапиллярный или прееюнальный, 9%).

К остальным видам рака 12-перстной кишки относят:

  • лимфосаркому, возникшую из онкоклеток лимфатической ткани;
  • лейомиосаркому, растущую из гладких мышц;
  • фибросаркому из клеток соединительной ткани;
  • злокачественную невриному – из оболочки нервов.

Стадии рака двенадцатиперстной кишки

Согласно Клинической классификации опухолей (описана в статье Рак почек — классификация, виды типы, формы) рак ДПК бывает 4-х стадий:

  1. 1 стадия рака двенадцатиперстной кишки имеет небольшой размер и четкое отграничение от других тканей. Располагается внутри слизистой оболочки и в подслизистом слое ДПК. Регионарные метастазы и новые очаги онкоклеток не наблюдаются.
  2. Рак двенадцатиперстной кишки 2 стадии увеличивается в размере от 2 до 5 см, врастает в слои мышц ДПК, но не нарушает соседние органы. Дает одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  3. На 3 стадии опухоль приобретает значительные размеры (более 5 см), выходит за пределы стенки кишки и врастает в соседние органы. Может быть менее 5 см, но давать множественные регионарные метастазы.
  4. 4 стадия рака 12 перстной кишки приобретает разные размеры и характер. Имеет отдаленные метастазы.

Классификация TNM

Тяжесть опухолевого процесса оценивается по нескольким критериям (размер и распространенность опухоли, метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах). Для этого используется классификация TNM (Tumor (опухоль) Nodulus (узел) Metastasis (метастазы (распространение) в другие органы)).

T — размер и распространенность опухоли двенадцатиперстной кишки:

  • T1 — опухоль начинает прорастать через внутреннюю стенку 12-перстной кишки;
  • T2 — опухоль начинает прорастать в мышечный слой стенки 12-перстной кишки;
  • T3 — опухоль начинает прорастать через поверхностную оболочку 12-перстной кишки;
  • T4 — опухоль полностью проросла через стенку 12-перстной кишки.

N — наличие раковых клеток в лимфатических узлах:

  • N0 — раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют;
  • N1 — раковые клетки обнаруживаются в 1-2 лимфоузлах рядом с 12-перстной кишкой;
  • N3 — раковые клетки обнаруживаются в 3-6 рядом расположенных лимфоузлах.

M — распространение рака на другие отдаленные от 12-перстной кишки органы:

  • M0 — рак не распространился на другие органы;
  • M1 — рак распространился на отдаленные от 12-п.

Диагностика рака двенадцатиперстной кишки

Как определить рак кишечника? Первоначально, необходимо провести анализ семейного анамнеза на наличие онкозаболеваний и болезней органов ЖКТ. Затем исследуют анамнез жизни больного: болезни и вредные привычки и питание.

Чтобы подтвердить рак кишечника, диагностика кожных покровов, слизистых всех органов: полости рта и носа, глаз необходима для подтверждения желтухи и кахексии (истощения).

Также, большое значение в диагностике имеет анализ крови при раке кишечника: анемию (малокровие) определяют по общему анализу крови.

В результате лабораторных исследований:

  • анализ крови на онкомаркеры помогает выявить особые белки, которые выделяются при опухолях;
  • развернутый общий анализ крови – повышенный уровень альбумина (белка);
  • общий анализ мочи также может определить белок (протеинурию) и эритроциты – красные кровяные тельца (эритроцитурию);
  • анализ кала выявляет кровь в каловых массах.

Колоноскопию, как инструментальный метод, проводят эндоскопом. При этом осматривают и оценивают внутреннее состояние кишечника.

Как проверить кишечник на онкологию без колоноскопии:

  • ирригоскопией;
  • обследованием капсулой;
  • КТ и МРТ, УЗИ;
  • ректороманскопией;
  • эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС).

При ирригоскопии используют рентген и контрастное вещество, кишечник при этом предварительно очищают. Исследование проводится двойное: желудка и ДПК. В эндокапсулу встраивают видеокамеру для изучения структуры ЖКТ и обнаружения патологии. Этот вид диагностики проводят при болях в животе, скрытых кровотечениях и подозрениях на онкообразования. Пациент глотает капсулу на тощий желудок. Через 8 часов капсула выходит с каловыми массами, а за это время происходит запись всех нарушений в желудке и кишечнике.

Ректороманоскопом обследуют 20-30 см кишечника посредством заднего прохода больного, затем берут материал для биопсии. Это назначают при полипах и других новообразованиях в прямой кишке.

Компьютерная томография – виртуальный способ проведения колоноскопии без контрактного вещества и введения внутрь приборов. Определяют степень сдавливания органов опухолью. Выявляют опухоль МРТ – более точным методом, чем КТ.

При ЭГДС врач исследует эндоскопом внутреннюю поверхность пищевода, желудка, ДПК и берут фрагмент органа для биопсии. УЗИ указывает на наличие опухоли и метастазов.

Дополнительно исследуют грудную клетку рентгеном для определения метастазов и вторичного рака. Проводят осмотры у гастроэнтеролога и терапевта.

Методы лечения и продолжительность жизни при раке двенадцатиперстной кишки

Лечение рака двенадцатиперстной кишки проводят гастропанкреатодуоденальной резекцией (ГПДР). При этом удаляют близлежащие лимфоузлы. При маленьких опухолях (менее 1 см): эндокринноклеточных и неэпителлиальных престарелым пациентам с наличием отягощенных заболеваний иссекают опухоли и удаляют часть ДПК. Оперативное вмешательство в этом случае будет нерадикальным.

При определении экзокринного рака ДПК операции проводят в 60-80%, что зависит от строения опухоли, стадии и распространения. Эндокринноклеточные опухоли ДПК лечат методом НИЭРТ – Низко Интенсивной Электро Резонансной Терапией. Поскольку после операции ГПДР может развиться рецидив, образоваться метастазы в печени, брюшной полости, поэтому проводят послеоперационную реабилитацию методом НИЭРТ.

После гастропанкреатодуоденальной резекции метастазы могут удалять криодекструкцией, термодекструкцией, а также применяется химиотерапия при раке двенадцатиперстной кишки. При лимфосаркоме ДПК и сомнениях в эффективности проведенной радикальной операции, назначают химиотерапию. Комбинированное лечение используют при низкодифференцированной опухоли и инфильтративном характере ее роста.

Рак двенадцатиперстной кишки, сколько живут пациенты?

Лечение рака кишечника народными средствами вводят как часть терапии для усиления эффекта оперативного лечения, улучшения состояния после химиотерапии и качества жизни. Большое значение имеет правильное питание при раке кишечника для продления жизни во время и после лечения.

Продолжительность жизни при раке двенадцатиперстной кишки в течение 5 лет составляет:

  • 17-67% — после ГПДР;
  • 60-80% — после удаления операбельных опухолей.

Прогноз выживаемости после проведенного лечения индивидуален и находится в зависимости от гистологии онкоопухоли, стадии болезни, наличия метастаз и сопутствующих хронических заболеваний, воспалительных процессов в кишечнике и желудке, возраста и общего состояния организма.

При поздней диагностике прогноз онкологии кишечника неблагоприятный. Еще больше он ухудшается при наличии метастаз в лимфатических узлах, желудке, печени и желчных протоках, а также отдаленных метастаз. Ухудшают состояние онкологические осложнения ДПК на фоне прорастания метастаз в близлежащие органы, стеноз и кровотечения.

Профилактика онкологии кишечника

С целью профилактики рака ДПК следует пересмотреть рацион питания, отказаться от алкогольных напитков, курения, полностью перейти на здоровый образ жизни. При наличии язвы желудка и ДПК, атрофического гастрита, полипов в желудке и ближайших родственников, проходивших лечение онкологических заболеваний необходимо проходить ежегодно гастроскопию и обследование онколога.

Выводы. Онкоопухоли в ДПК могут медленно прогрессировать в мужском и женском организме в равной степени, чаще после 50 лет. Рак ДПК сложно отличить от новообразований головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, желчных протоков, желудка из-за похожей симптоматики, особенностей протекания болезни.
Развивается рак медленно, поэтому нельзя оставлять без внимания симптомы любого хронического заболевания ЖКТ, а также с метаплазией и дисплазией, сахарного диабета, язвы желудка и ДПС. При раннем обследовании есть возможность обнаружить рак, признаки которого могут спрятаться за симптомы этих болезней. Раннее лечение повышает прогноз выживания после лечения онкологии кишечника.

onkolog-24.ru

Уважаемый Павел Владимирович!

Благодарю Вас за ответ. По Вашей просьбе рассказываю подробнее о болезни отца. Первые симптомы заболевания появились у больного примерно в январе-феврале 2005 года (видимо до этого момента болезнь уже достаточно долго развивалась бессимптомно). Появились периодические приступообразные боли в животе преимущественно в области правого подреберья примерно на 15-20 минут 3-4 раза в день, как правило, после приёма пищи. Боли самопроизвольно исчезали на насколько дней, но затем снова появлялись. Больной обратился к врачу, ему назначили курс лечения инъекциями платифилина и приёма Омеза (омепразола). После этого курса боли исчезли и практически не появлялись более месяца. Однако затем они снова появились. Для избавления от болей больной использовал уже ранее применявшийся омепразол, но-шпу и анальгетики (анальгин, темпалгин). Боли нельзя было назвать слишком сильными, больной вёл активный образ жизни, много ходил, работал на огороде. Однако поскольку они не прекращались, мне и его жене удалось настоять на обследовании больного в стационаре (сам он обращаться к врачу не хотел). В мае 2005 года больной был положен в стационар на обследование. УЗИ и компьютерная томография почек, печени, поджелудочной железы не выявляли никаких патологий, органы имели нормальные размеры, также практически в норме были анализы крови. Врачи, смотревшие томограмму, не заметили никаких отклонений, только лишь врач-онколог районной больницы обратила внимание на небольшое образование примерно 3 см в 12-перстной кишке. Больной был направлен на дополнительное обследование в онкологическое отделение Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, г.Казань. В течение всего этого времени боли у больного носили умеренный характер, порой даже полностью исчезая на несколько дней, он до самой операции вёл активный образ жизни, самостоятельно приехал на автобусе в Казань, достаточно много ходил по городу вплоть до самой госпитализации. Симптомов расстройства пищеварения (тошнота, рвота, понос) не наблюдалось. Однако у него снизился аппетит и он стал заметно худеть. После обследования в РКБ больной получил направление на операцию. Характер опухоли удалось выяснить только в ходе самой операции. Как сказал мне врач, проводивший операцию, она уже достигла больших размеров и стала прорастать в крупные магистральные сосуды, поэтому удалять её уже нельзя. Также он сообщил мне, что это местнораспростанённая форма рака, при которой пока нет метастазов и не поражены другие органы (в частности, почки, печень, поджелудочная железа).

Окончательный диагноз при выписке — Ca двенадцатиперстной кишки, T4NxM0, IV ст., IV кл. гр., местнораспростанённая форма. Привожу часть на мой взгляд существенных выписок из эпикриза:

ФГДС: 13.07.05 — Пищевод — без особенностей. Желудок содержит слизь. Тотчас ниже луковицы постбульбарный отдел на протяжении 3,5 — 4 см. циркулярно вовлечен в изъязвленную бугристую бластому, суживающий просвет на половину. Взята биопсия.
Гистология № 1353 — Недифференцированный Са.
УЗИ: 15.07.05 — печень, почки, селезенка без очаговой патологии. В правом мезогастрии определяется стенка кишечника с инфильтративным изменением (утолщение до 11 мм.).

Оперирован: 19.07.05 — Лапаротомия. Ревизия. Обходной гастроэнтероанастомоз. (Из протокола операции — опухоль больших размеров, с врастанием в верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену.)

Анализы:
1.Общий анализ крови от 26.07.05 эритроциты — 3,92; гемоглобин — 111 г/л;гематокрит — 29,9; тромбоциты — 378; лейкоциты — 7,6.
2.Биох. анализ крови от 26.07.05 общий белок — 63 г/л; альбумин — 41,1 г/л;общий билирубин — 12,6 мкмоль/л; глюкоза — 8 ммоль/л; мочевина — 4,1 ммоль/л.
3.Общий анализ мочи от 26.07.05 удельный весь — 1019; рН — 7,5; лейкоциты 1-2; эритроциты 1-2.

Консультирован химиотерапевтом — ПХТ не показана. Выписывается в удовлетворительном состоянии на симптоматическую терапию по месту жительства.

Как известно, направление на симптоматическую терапию — это белый флаг онкологии. У нас был выбор: либо смириться и ждать неизбежного финала, либо попытаться что-то ещё сделать. Официальная медицина от отца отказалась, так что не осталось иного выбора, кроме как искать альтернативные методы лечения. Мы остановились на методе Качугиных, связались с Львом Анатольевичем Качугиным и получили от него добро на использование метода. Главным аргументом в пользу этого метода была его длительная история, серьёзный теоретический и практический подход (это не шаманские травки или водка с подсолнечным маслом, а вполне сильнодействующие лекарства) и наличие в интернете отзывов от больных и врачей, успешно лечившихся данным методом. Решение организационных вопросов занало некоторое время, так что лечиться мы начали только две недели назад. До начала лечения состояние отца постепенно ухудшалось. В первое время после операции он даже немного ходил по улице в сопровождении жены, но затем его стала одолевать слабость, и он перестал выходить из дома. Начали усиливаться боли в животе (в первое время после операции они почти исчезли), их купировали но-шпой, баралгином и омепразолом. Спустя 2 недели после начала лечения по методу Качугина боли заметно ослабли (не исчезли совсем, но стали терпимыми), сейчас отец вообще не употребляет обезболивающих. Но главная проблема сейчас — слабость, утомляемость, отсутствие аппетита ( но больной есть, хотя и мало, правда, и очень мало двигается, так что возможно ему еды хватает), видимо, как мы предполагаем, — следствие анемии (о чём и был вопрос в первом посте). Кроме того, в последнюю неделю (чего не было раньше), было несколько дней с резкими скачками температуры вплоть до 40 градусов (дважы в день — днём и ночью). Температуру сбивали анальгином, и она возвращалась к норме (36,5-36,6). Было 2 дня подряд с такими резками скачками, затем 2 дня температура была в норме, после этого снова 2 дня со скачками температуры, но она уже не поднималась выше 38,9. Позавчера был последний на настоящий момент такой день, а вчера утром мы сбили температуру с 38,6, и после этого вплоть до настоящего момента она более не повышается, последний замер вчера вечером зафиксировал 36,3, как будет дальше — будем наблюдать. Самочувствие больного заметно улучшилось, он значительно больше ел, однако жалуется на тошноту (купируем церукалом), но рвота была да 2 недели только дважды, последний раз позавчера. Тошнота может быть, в-принципе, вызвана принимаемыми лекарствами, хотя нельзя исключить и действие самой болезни. Позавчера сдали анализы крови — общий и биохимический — и анализ мочи. Результаты общего анализа я уже приводил — там есть проблемы, а вот по биохимическому анализу крови и общему анализу мочи — практически всё в пределах нормы. Анализ мочи так практически идеален: цвет- желтый, прозрачный, уд.вес 1013, белок — отсутствует, эритроциты — отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, эптелиальные клетки — 1-2. По биохимическому анализу крови результаты следующие: Общий билирубин — 10,1 мкм/л, АЛТ — 0,79 мкм/л (АСТ не сделали — кончились реактивы), щелочная фосфотаза — 0,98 мм/л, креатинин — 88 мкм/л, мочевина — 5,4 мм/л, общий белок — 64,7 г/л.

Но в целом, пока выводы о результативности лечения делать преждевременно.

Также, если возможно, я хотел бы спросить Вас, Павел Владимирович, ещё об одном моменте. Опухоль моему отцу отказались удалять из-за её прорастания в магистральные сосуды, но при этом метастазов обнаружено не было. У меня возник вопрос: нельзя ли её удалить вместе с сосудами, проведя их протезирование? Поискав информацию по этому вопросу в интернете, я обнаружил, что такие операции делаются и с достаточно хорошими результатами — смотрите ссылки

Соственно вопрос: можно ли использовать такой метод в нашем случае? В практическом плане вопрос об операции у нас пока не стоит, так как отец слишком слаб, чтобы перенести переезд и саму операцию (мы живём достаточно далеко от Санкт-Петербурга, в Татарстане), но возможно мы попытаемся её провести, если наступит хоть какое-то улучшение благодаря методу Качугина или лечению анемии. Делают ли подобные операции ещё где-либо, кроме указанной Санкт-Петербургской клиники? Финансовый вопрос тоже немаловажен: если такие операции не делают бесплатно, то слишком высокую цену мы даже при желании не потянем. Можете ли Вы посоветовать нам, куда ещё можно обратиться?

С уважением,
Недёркин Юрий.

www.oncoforum.ru

Патологическая анатомия злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки

Рак двенадцатиперстной кишки, как правило, развивается из эпителия кишечных крипт и дуоденальных желез, значительно реже — из поверхностного эпителия. Принято различать экзофитные и эндофитные формы рака двенадцатиперстной кишки, представляющие собой аденокарциному разной степени дифференцировали.

Преобладает высокодифференцированная аденокарцинома. Значительно реже удается выявить перстневидноклеточный рак двенадцатиперстной кишки, причем установить источник его происхождения зачастую не представляется возможным, так как в большинстве случаев он является следствием инвазии опухолевой ткани из дистального отдела желудка.

Локализация рака двенадцатиперстной кишки может быть весьма разнообразной. Около трети всех локализаций составляет рак верхней и нижней горизонтальных частей двенадцатиперстной кишки. Принято считать, что первичная локализация рака имеет место в той части, где имеются наиболее высокие концентрацин желчи, панкреатического и желудочного сока.

Локализация рака двенадцатиперстной кишки прямо обусловливает особенности его клинических проявлений. В зависимости от этого влияния его делят на надсосочковый, околососочковый и подсосочковый.

Надсосочковый или парапилорический рак, располагающий между привратником и большим дуоденальным соском, состывляет 16-20%. Околососочковый или перипапиллярный рак составляет 65-75%, из них в 40% поражается сосок, а в 25% возникает в непосредственной близости от него. Следующая, подсосковая локализация или прееюнальный рак встречается в 9-15 /0 случаев.

Истинно первичный рак двенадцатиперстной кишки, исключая рак большого дуоденального соска, локализуется на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Рост раковой опухоли двенадцатиперстной кишки характеризуется следующими осбенностями. Часто опухоли распространяются в проксимальном направлении, имеют циркулярную структуру. Нередко они изъязвляются, напоминая хронические пептические язвы. Раннее изъязвление может привести к профузным кровотечениям.

Особенно характерно это для прееюнального рака. При сравнительно медленном росте опухоли она часто и бьыстро распространяется на головку поджелудочной железы, а также ретроградно по лимфатическим протокам в корень брыжейки тонкой кишки. В равной степени часто встречаются эндофитный и экзофитный типы роста опухоли.

Рак двенадцатиперстной кишки не отличается большой склонностью к метастазированию. Метастазы, как правило, появляются при больших размерах первичного опухолевого узла. Наиболее характерны метастазы в печень.

По данным Б.Л.Бронштейна (1952) частота метастазирования рака этой локализации не превышает 15%. Реже всего метастазы обнаруживаются при опухолях, расположенных вблизи большого дуоденального соска, что объясняется рано наступающей обтурацией устья общего желчного протока, развитием желтухи и ранним обращением больных за помощью.

Вначале метастазы поражают региональные лимфатические узлы панкреатодуоденальной зоны, затем узлы в воротах печени, в печени, в поджелудочной железе, в забрюшинной клетчатке, корне брыжейки тонкой кишки, брюшину, диафрагму, легкие и плевру.

Возникающие в головке поджелудочной железы метастазы приводят к развитию желтухи. Они могут достигать больших размеров, превышающих размеры первичной опухоли. В результате, метастическую опухоль часто принимают за основную, а первичную просматривают.

При прорастании опухолью головки поджелудочной железы также трудно бывает установить исходную ее локализацию не только во время операции, но и при аутопсии. В отдельных случаях первичный рак проксимальной части двенадцатиперстной кишки распространяется по слизистой оболочке желудка или общего желчного протока.

Из других злокачественных опухолей эпителиальной природы в двенадцатиперстной кишке довольно редко обнаруживается карциноид. Он располагается преимущественно в подслизистом слое в виде небольшого узла. Однако, иногда можно обнаружить тяжи или «розетки» опухолевых клеток и в слизистой оболочке.

Саркомы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем развиваются из лимфоидной ткани подслизистого слоя кишечной стенки, представляя различные варианты лимфосарком. Различают круглоклеточные, веретеноклеточные, полиморфноклеточные и ретикулоклеточные лимфосаркомы. Макроскопически лимфосаркома может проявляться в виде отдельных или множественных опухолевых узлов, массивных конгломератов и инфильтратов. По гистологическому строению выделяют нодулярный (узловой) тип и диффузный.

Инфильтративная форма лимфосаркомы двенадцатиперстной кишки встречается чаще и характеризуется диффузным, инфильтративным ростом с разрушением мышечного слоя. Поверхность опухоли гладкая или мелкобугристая, без четких границ. Слизистая оболочка над опухолью имеет атрофичный сглаженный вид. Обтурация просвета кишки при диффузной лимфосаркоме наблюдается редко, лишь в поздних стадиях заболевания. Более того, возможно расширение просвета кишки вследствие диффузного поражения мышечного слоя.

Узловая форма лимфосаркомы двенадцатиперстной кишки встречается реже. Она является вариантом гигантофолликулярной лимфомы. Эта разновидность лимфосаркомы имеет вид плотных одиночных или множественных узлов, обтурирующих просвет кишки. Опухоль может дистигать больших размеров, занимая большие пространства в брюшной полости.

Микроскопически опухолевая ткань представлена множеством резко увеличенных фолликулоподобных образований, имеющих округлую или овальную форму и, построенных из лимфоидных клеток различной степени зрелости. С течением времени опухоль может утратить фолликулярное строение и приобрести диффузный характер.

Часто в опухолевых узлах лимфосаркомы развивается некроз. При распаде опухолевого инфильтрата образуются ограниченные язвы, осложняющиеся кровотечением или перфорацией. Лимфосаркомы часто образуют обширные сращения со смежными органами.

Отмечается раннее метастазирование их в ретионарные лимфоузлы, печень, поджелудочную железу, почки, яичники, легкие, обсеменение брюшины. Встречаются метастазы в щитовидную железу, сердце и другие органы. Частота метастазов зависит от гистологической структуры.

При круглоклеточных лимфосаркомах они встречаются в 95%, при веретеноклеточных — в 50% всех случаев, частота метастазов составляет 65%. Однако, описаныслучаи отсутствия метастазирования лимфосарком, достигших больших размеров.

Другими вариантами сарком двенадцатиперстной кишки являются лейомиосаркома, фибросаркома, ангиосаркома и др. Лейомиосаркома развивается, как и лейомиома, из гладкой мышечной ткани. Макроскопически опухоль, как правило, имеет вид узла мягкой или плотной консистенции. Поверхность разреза опухоли серо-красного цвета, часто пестрая из-за наличия очагов кровоизлияний или некрозов.

При микроскопии лейомиосаркома состоит из крупных вытянутых клеток с округлыми гиперхромными ядрами и большим количеством патологических митозов. Отмечается резкий полиморфизм клеток и ядер. Метастазирование лейомиосаркомы гематогенное и возникает очень рано.

Фибросаркома макроскопически представляет собой плотный округлый узел серовато-белого цвета в разрезе. Образована опухоль главным образом мономорфными веретенообразными фибробластоподобными клетками с гиперхромными овальными или продолговатыми ядрами. Опухоль метастазирует гематогенно.

Саркомы двенадцатиперстной кишки являются, как правило, изолированными поражением и лишь в отдельных случаях — проявлением множественных поражений желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки

Описанию клинических признаков рака и сарком двенадцатиперстной кишки посвящен ряд работ. Однако, несмотря на эти хорошо известные описания до сих пор ранняя и своевременна диагностика рака и сарком двенадцатиперстной кишки оказывается возможной далеко не у всех больных.

За помощью больные обращаются с большим опозданием, при далеко зашедшем опухолевом процессе. В среднем, наблюдавшиеся нами больные со злокачественной опухолью двенадцатиперстной кишки обратились к рвачу впервые через 5±0,8 меся ев момента появления первых субъективных клинических признаков.

 Нередко больные продолжительное время лечатся по поводу гастрита, холецистита, анемии, панкреатита и других заболеваний. Средняя продолжительность таких курсов лечения с момента первого обращения к врачу до установления правильного диагноза составила 2±0,5 месяца.

Во многом это объясняется тем, что заболевание развивается медленно и начало его проявляется маловыраженными и неспецифическими клиническими признаками. Как правило, это симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: отрыжка, изжога, ухудшение или отсутствие аппетита, неопределенные боли в верхних отделах живота, недомогание, общая слабость, снижение массы тела. О частоте этих признаков можно судить по данным таблицы 3.1.

Как показывает анализ описаных в литературе 273 случаев и 9 собственных наблюдений наиболее характерным клиническим признаком злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки является боль.

Таблица 3.1. Характер и частота клинических признаков злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки

№ п/п Клинические симптомы Частота
абс. %
1 Боли в животе 282 100
2 Отрыжка 202 71.6
3 Изжога 157 55.7
4 Снижение аппетита 248 87.9
5 Недомогание 253 89.7
6 Общая слабость 221 78.4
7 Нарушение стула 57 20.2
8 Рвота 189 67.0
9 Снижение массы тела 205 72.7

В ранние сроки заболевания боли связаны с непосредственным вовлечением в опухолевый процесс нервных элементов кишечной стенки по мере инфильтративного роста опухоли. В этот период боли носят тупой, ноющий характер, часто постоянные. Большинство больных не могут обозначить четкую локализацию болей или определенно связать их с приемом пищи.

Позже, когда развивается непроходимость двенадцатиперстной кишки, прорастание опухоли в поджелудочную железу, брыжейку боли становятся более интенсивными, жгучими, постоянными. Появляется чувство тяжести в эпигастральной области. Боль, как правило, усиливается после приема пищи и нередко сопровождается рвотой. Болевой синдром более длителен во времени — до 6-8 часов.

В большинстве случаев, боли локализуются в эпигастральной области, реже — в правом подреберье. Характерна иррадиация болей в спину. Локализация и иррадиация болей обусловлены общностью иннервации двенадцатиперстной кишки с привратником, печенью, желчным пузырем и желчными протоками, поджелудочной железой.

Очень рано появляются такие клинические симптомы, как снижение аппетита, диспепсические явления, общая слабость, снижение массы тела.

Клинический пример

Больная П. 57 лет, поступила в клинику 05.11.1980 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, чувство тяжести после приема пищи, отрыжку, тошноту, периодическую рвоту. В течении 2 месяцев эти явления прогрессивно нарастали. Но начало заболевания больная связывает с появлением 6 месяцев тому назад общей слабости, похудания на 12 кг, отрыжки. Лечилась по поводу хронического анацидного гастрита.

Состояние больной средней тяжести. Питание понижено. Кожные покровы бледные, Тургор кожи снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

В правом подреберье по правой парастернальной линии на 5 см выше пупка пальпируется плотное образование, малоподвижное, несколько болезненное. Шум плеска в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Анализ крови: концентрация гемоглобина 107 г %, количество эритроцитов 3,9х10 , количество лейкоцитов 7,1х109 (базофильных лейкоцитов — 1 %, эозинофильных — 4%, палочноядерных нейтрофильных форм — 4%, сегментоядерных — 69%, лимфоцитов — 17%, моноцитов — 5%), СОЭ — 24 мм/час. Ан мочи: уд вес 1014, белок — 0,033%, единичные в поле зрения лейкоциты. Диастаза мочи по Вольгемуту 32 ЕД.

Реакция Грегерсена при исследовании кала отрицательна. Бионимические исследования выявили гипопротеинемию (общий белок 52 гр/л), а также незначительную гипербилирубинемию (билирубин 19 мкмоль/л). При исследовании желудочного сока выявлена общая кислотность 10, свободное (базовая и стимулированная) — 0.

С предположением об опухоли выходного отдела желудка больная обследована. При рентгенологическом исследовании: желудок гипотоничен, растянут, натощак содержит много слизи, рельеф слизистой сглажен. Привратник зияет. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки резко сужена. По верхнему краю неровность контура, отсутствие рельефа слизистой оболочки.

Полное опорожнение желудка через 24 часа. Фиброгастродуоденоскопия выявила наличие опухоли в луковице двенадцатиперстной кишки, проксимально начинающуюся на расстоянии 1 см от пилорического жома, а дистально распространяющаяся на 5 см. Слизистая в области опухоли бугристая, с участками кровоизлияний, изъязвлений, легко кровоточит при контакте. Больная оперирована.

При ревизии обнаружен растянутый, атоничный желудок. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определялась опухоль 5х3 см, стенозирующая просвет кишки. Имеются увеличенные лимфатические узлы в малом сальнике и у пилорического отдела желудка. Метастазов не выявлено.

Прорастание в головку поджелудочной железы не отмечено. Выполнена резекция желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с удалением большого и малого сальника. Послеоперационное течение без осложнений. Гистологическое исследование выявило аденокарциному. Больная наблюдалась в течении 2-х лет. Через два года после операции появилась желтуха и выявлены метастазы в печень, от которых больная скончалась.

Диагностика злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки

Лабораторные исследования не предоставляют в распоряжение врача каких-либо специфических тестов. При раке и саркомах двенадцатиперстной кишки в крови наблюдается постепенное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, иногда значительное.

Нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, в особенности, при околососочковой локализации опухоли с развитием холестаза и вторичного холангита. СОЭ увеличена до 20-50 мм в час. При прорастании опухоли в поджелудочную железу возможен тромбоцитоз.

При развитии полестаза, желтухи обнаруживается гипербилирубинемия, положительная реакция на желчные пигменты и уробилин в моче. Реакция на скрытую кровь в испражнениях часто положительная.

Исследования функций желудка у большинства больных выявляет гипосекрецию и гипоацидность желудочного сока. Наиболее низкие показатели характерны при поражениях проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. В дуоденальном содержимом можно обнаружить следы или более значительное содержание эритроцитов вследствие распада опухоли, большое количество лейкоцитов. Возможны находки атипичных клеток.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование дает убедительные и разнообразные диагностические признаки рака или саркомы двенадцатиперстной кишки. Правильная диагностика с использованием этого метода оказывается возможной у 90 % больных.

Характер и особенности рентгенологической картины зависят от анатомической формы, стадии развития и локализации раковой опухоли.

Кардинальными рентгенологическими признаками (рис. 3.1) рака двенадцатиперстной кишки являются:

1) краевой или циркулярный дефект наполнения;
2) изъеденность и нечеткость контура степени двенадцатиперстной кишки;
3) выпрямленность пораженного участка кишки, ослабление или отсутствие перистальтики в этом месте;
4) неравномерность перистальтических и появление маятникообразных движений кишки;
5) изменения слизистой оболочки в виде нечеткости, обрывов, деформации и ригидности складок;
6) локальная болезненность и пальпируемый узел в зоне поражения.

opkish3_1.jpg
Рис. 3.1. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Больной Ш. 60 лет. Рак двенадцатиперстной кишки

Дефект наполнения, особенно в начальном периоде развития опухоли, может напоминать язву с деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, в центре которой имеется задержка контраста.

По мере прогрессирования опухолевого роста деформация увеличивается за счет увеличения размеров дефекта наполнения, имеет место длительная задержка контраста и остатков пищи, зияние привратника При околососочковой локализации опухоли пятнообразный дефект наполнения с неровным краем определяется на середине протяжения задне-медиального контура нисходящего отдела кишки.

Стенка в этой области по мере роста опухоли становится ригидной, складки вокруг соска деформируются. Иногда начальным признаком опухоли является заброс бария в желчные протоки, что связано с недостаточностью сфинктера Одди.

В ранних стадиях заболевания развитию опухоли сопутствуют функциональные нарушения в виде неравномерности перистальтических сокращений, маятникообразных движений, участков спазма. В дальнейшем на смену им приходят изменения, связанные со снижением тонуса и расширением участков кишки расположенных проксимальнее опухоли.

Наблюдается длительная задержка и ретроградное забрасывание контрастной массы. При послелуковичной локализации опухоли развивается эктазия луковицы и желудка с недостаточностью привратника. Переполненная луковица иногда в этих случаях принимается за антральный отдел желудка. Верхний изгиб кишки часто содержит уровень жидкости.

Исследование рельефа слизистой оболочки имеет важное значение в ранней диагностике рака двенадцатиперстной кишки. При этом полезным может оказаться дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Кроме деталей рельефа слизистой деформации складок в этих условиях хорошо обнаруживаются начальные дефекты наполнения небольших размеров. Прорастание головки поджелудочной железы проявляется в виде деструкции, изъеденности и прерывистости контура прилежащего к ней участка кишечной стенки.

Рентгенологическая картина в ранних стадиях саркомы двенадцатиперстной кишки не дает возможности судить о природе опухоли. На фоне ослабленной перистальтики, ригидности пораженного участка стенки кишки рельеф слизистой оболочки, как правило, сокращен. В отдельных случаях складки ее грубые, неравномерные.

В дальнейшем рентгенологическая картина сарком, так же как и при раке, различна в зависимости от характера роста опухоли. Обтурация кишки опухолевым узлом сопровождается сужением ее просвета, проксимальнее которого имеется расширение, задержка бариевой взвеси. Наоборот, при инфильтрирующем росте опухоли с поражением мышечного аппарата просвет кишки в большей или меньшей степени расширен. Стенки кишки теряют эластичность. Большие узлы лимфосаркомы, растущие за пределы двенадцатиперстной кишки, сужение ее просвета не вызывают.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование при злокачественных опухолях двенадцатиперстной кишки заметно улучшает результаты диагностики. Как правило, оно не представляет больших трудностей. Эндоскопическая диагностика основана на типичных визуальных признаках и данных морфологического исследования. Визуальная ориентировка и правильная интерпретация эндоскопической картины могут быть затруднены в поздних стадиях при возникновении деформаций и сужений двенадцатиперстной кишки.

Диагностическая программа при дуоденолскопии у больных со злокачественными опухолями двенадцатиперстной кишки должна включать следующие элементы:

1) установление признаков, характерных для рака или саркома;
2) определение первичной локализации;
3) дифференциальный диагноз с опухолями поджелудочной железы и большого дуоденального соска;
4) биопсия опухолевой ткани.

Редкость и отсутствие значительного материала в одних руках причина того, что до сих пор не существует приемлемой классификации макроскопических форм злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Особенно это касается ранних стадий заболевания. Однако, такая классификация существует и используется в ранней эндоскопической диагностике рака желудка. Представляется, что она может быть использована с известными оговорками в диагностике рака двенадцатиперстной кишки.

Опыт японских специалистов позволил выделить три типа макроскопических форм раннего рака желудка (рис. 3.2). Первый тип характеризуется выступающей в просвет органа опухолью, иногда напоминающей полип на ножке.

opkish3.2.jpg
Рис. 3.2. Макроскопические формы раннего рака желудка. (Oschitna, 1969; Prolla, 1969)

Второй тип — поверхностный рак. Эта форма характеризуется неровностью слизистой оболочки, когда опухолевая ткань или несколько приподнята, или, напротив, из-за изъязвления, углублена. Часто имеется сочетание: углубление в центре и выбухание вокруг него. Углубление четко отграничено от окружающих тканей, контуры его неровные.

В области злокачественного роста поверхность слизистой теряет свой блеск и приобретает вид ткани, «изъеденной молью». Третий тип ранней формы рака характеризуется наличием язвы, напоминающей пептическую язву. Отличием является наличие в окружении этой язвы углублений и выбуханий, характерных для второго типа.

Описанная классификация ранних макроскопических форм сыграла огромную роль в эндоскопической диагностике и мониторинге при раке желудка. Представляется, что она приведет к успеху и в диагностике рака двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование выявило ранние формы у 2 из 7 наших больных. В обоих случаях был первый тип опухолевого роста. Решающее значение в установление окончательного диагноза имели результаты гистологического исследования.

В более поздних стадиях рака двенадцатиперстной кишки эндоскопический диагноз, как правило, менее затруднителен. Но и тогда, возникает ситуация, когда необходимо дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. Особенно актуально решение этого вопроса в отношении изъязвлений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В отличие от доброкачественных, злокачественные язвы имеют неправильную полигональную форму, края их неровные с полиповидными разрастаниями, неодинаковым рельефом по окружности. Ткани в области злокачественной язвы легко кровоточат при контакте, ригидны. Такая картина имела место у двух из 7 наблюдавшихся нами больных раком двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопический диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании, установившем наличие аденокарциномы. Следует сказать, что описанные макроскопические характеристики злокачественной язвы двенадцатиперстной кишки могут встречаться и при длительно не заживающих язвах. В результате частых обострений развиваются рубцы и пролифераты, резко деформирующие края и дно язв, а также окружающие их ткани.

Основное значение в установлении правильного диагноза приобретает в этих условиях гистологическое исследование. Поэтому прицельная биопия является обязательбным элементом эндоскопического исследования у больных раком двенадцатиперсной кишки. Это положение в полной мере относится и к случаям, когда макроскопически наличие злокачественной опухоли не вызывает сомнений.

У трех наших больных наблюдалась эндоскопическая картина обширного опухолевого процесса в луковице (1) и нисходящей части (2) двенадцатиперстной кишки. Опухоль во всех случаях была представлена плотной, бугристой тканью, легко кровоточащей при контакте. На поверхности ее имелись множественные изъязвления. Определялись значительная деформация и сужение просвета кишки.

Эндоскопическое обнаружение сарком двенадцатиперстной кишки не представляет трудностей. Однако установить их природу очень сложно. Это бывает связано, как правило, с невозможностью получить биопсионный материал за исключением тех случаев, когда опухоль изъязвлена.

Клиническая (стадийная) классификация злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки

Вопросом клинической классификации злокачественных опухолей любой локализации всегда уделялось большое внимание. К настоящему времени созданы такие классификационные схемы для раковых опухолей большинства органов и тканей. Для двенадцатиперстной кишки такая общепринятая классификация отсутствует. Однако, попытки ее создания на основе общих положений классификации опухолей, разработанных специальным кимотетом Международного противоракового союза (МПРС), оправданы.

Практикуется деление злокачественных опухолей по так называемым стадиям, основанное на том, что рузультаты лечения больных в виде процента выживаемости и клинического выздоровления напрямую зависят от степени местного и метастатической распространенности опухоли. При локализованных опухолях они заметно выше, чем при поражениях, распространенных за пределы органа. Эти стадии часто относят к «ранним» или «поздним», ошибочно подразумевая под этим последовательное развитие опухолей во времени.

Действительно, стадия заболевания в момент установления диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но и ее тип, взаимоотношения организма и опухоли, а также промежуток времени между появлением первых симптомов и окончательным диагнозом или началом лечения. Специальным комитетом МПРС разработана классификация опухолей по системе TNM.

В ней собраны воедино разработанные и принятые ранее клинические классификации злокачественных нообразований различной локализации. Эта система является в настоящее время наилучшей основой для регистрации распространенности опухолевого процесса в данный момент и сравнения результатов лечения.

Принципы системы TNM состоит в следующем. Заглавные буквы обозначают: Т — опухоль, N — регионарные лимфоузлы, М — отделенные метастазы. Добавление цифр к этим трем буквенным символам (Т1, Т2, и т.д., N0 или N1, М0, M1) указывает на различные степени распростанения злокачественной опухоли, что является, в сущности, стенографическим описанием каждой отдельной опухоли.

Основным правилом системы TNM является описание лишь первичных (нелеченных) опухолей, а распространенность поражения определяется и регистрируется на основании только клинического исследования, включающего все виды специального обследования.

Оперативные находки не принимаются во внимание, за исключением опухолей яичников и желудка, поскольку многие опухоли могут подвергаться лечению и без эксплоративной операции. Представляется, что таким исключением должны быть и опухоли двенадцатиперстной кишки.

Целью системы TNM является классификация всех опухолей при первичном обращении больного, причем в дальнейшем допускается добавление дополнительных данных без изменения первичного описания.

Основываясь на этих общих принципах клиническая классификация злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки может быть представлена следующими описаниями:

• Т — первичная опухоль.
• T1S — carcinoma in situ, преинвазивная карцинома.
• Т1 — опухоль, ограниченная слизистой оболочкой кишки.

• Т2 — опухоль вовлекает слизистую оболочку, подслизитый слой, мышечную оболочку и распросраняется на или до серозной оболочки, но не проникает через нее.
• Т3 — опухоль проникает через серозную оболочку с инвазией или без инвазии соседних органов.
• Т4 — опухоль вовлекает в процесс желчные протоки, печень, поджелудочную железу, клетчатку забрюшинного пространства.

• Т0 — степень местного распространения опухоли неизвестна.
• N — регионарные лимфатические узлы.
• N0 — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

• N1 — имеются одиночные метастазы в регионарные и лимфатические узлы.
• N2 — множественные метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
• NX — метастазы в лимфатических узлах не определены.

• М — отдаленные метастазы.
• М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — клинические, специальные или операционные данные свидетельствуют о наличии отдаленных метастазов, включая лимфоузлы кроме регионарных.

Основываясь на показателях системы TNM возможно деление злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки на стадии.

Стадия 1. T1N0M0
T2N0M0
T3N0M0
Стадия 2. T4N0M0
Любая TN1M0
Стадия 3. Любая TN2M0
Стадия 4. Любая Т
Любая NM1

Яицкий Н.А., Седов В.М.

medbe.ru