Сальмонеллез занимает одно из первых мест в структуре ОКИ (острые кишечные инфекции). В связи с широким распространением сальмонеллеза во всем мире, формирующуюся тенденцию роста заболеваемости среди жителей развитых стран и высоким процентом летальных исходов у детей младшего возраста, данное заболевание относится к важнейшим  и актуальнейшим проблемам здравоохранения.

Наиболее тяжело протекает сальмонеллез у детей. Большинство случаев летальных исходов от сальмонеллеза приходится на малышей первого года жизни. Помимо тяжелого течения, сальмонеллез у детей отличается высокими рискам развития затяжного рецидивирующего течения.

Что такое сальмонеллез?

Сальмонеллез – это группа инфекционных болезней, вызываемых бактериями рода сальмонелл, представленных 2 видами Salmonella enterica и bongori, разделяемых на семь основных сероваров, вызывающих сальмонеллез у человека: typhimurium, еnteritidis, panama, infantis, nеwpоrt, аgonа, london. Остальные возбудители сальмонеллеза встречаются, в основном, у птиц и животных.


Сальмонеллез отличается большим количеством клинических форм, что значительно затрудняет его клиническую диагностику. Однако, общими для всех форм заболевания будет поражение желудочно-кишечного тракта и выраженная интоксикация.

Сальмонеллез код по МКБ 10 – А02.0 для сальмонеллезных энтеритов, А02.1 для сальмонеллезной септицемии, А02.2 для локализированных форм, А02.8 для уточненных сальмонеллезных инфекций и А02.9 для неуточненных.

Эпидемиология сальмонеллёза

Эпидемическая ситуация варьирует в зависимости от географического района, климатических особенностей, показателя плотности населения и т.д. Однако, в последние годы зарегистрирован значительный рост частоты встречаемости заболевания во всех странах. При этом, в России стал значительно чаще встречаться сальмонеллез, вызываемый  Salmonella Enteritidis. Особенность данного серовара сальмонелл заключается в том, что он способен приводить к вспышке сальмонеллеза даже при минимальных концентрациях в продуктах.

Высокой повсеместной распространенности сальмонеллеза способствует также разнообразие путей заражения и тот факт, что кроме человека, сальмонеллезом могут болеть теплокровные животные (сельскохозяйственный скот, птица).

Также следует отметить, что многие серовары сальмонеллеза приобрели резистентность к ранее применяемым против них антибактериальных препаратов, что значительно усложнило процесс лечения.

За последнее десятилетие распространенность сальмонеллеза выросла более чем в восемь раз, при этом отмечается значительное увеличение числа больных в крупных городах с централизованной системой водоснабжения.


Восприимчивость к возбудителю сальмонеллеза высокая, однако, наибольший риск заражения отмечается у детей до трех лет и пожилых людей.

В структуре заболевания отмечается выраженная сезонность лето-осень. Распространенность бактерии сальмонеллеза повсеместная. Чаще всего заболевание регистрируется в виде спорадических вспышек. Крупные вспышки сальмонеллеза (пищевые или водные), как правило, регистрируют в закрытых учреждениях (дом престарелых, интернат и т.д). Реже всего отмечаются вспышки нозокомиальной инфекции в родильных домах и реанимационных отделениях.

Специфических методов профилактики сальмонеллеза на данный момент не разработано. После перенесенной инфекции формируется строго сероспецифический нестойкий (длительностью до года) иммунитет.

Каким образом чаще всего происходит заражение сальмонеллёзом?

Инфицирование происходит при употреблении в пищу воды или продуктов, зараженных бактериями сальмонеллеза. В большинстве случаев, возбудитель содержится в:

  • сырых яйцах (кур, уток, индеек и т.д.);
  • мясе птиц, свинине, говядине;
  • в рыбе (бактерии сальмонеллеза могут сохраняться при горячем копчении или пряном посоле рыбе);
  • немытых фруктах, овощах;
  • кондитерских изделиях (максимальную опасность представляют сладости с большим количеством крема).

Более редким вариантом инфицирования является контактно-бытовая передача возбудителя через посуду, белье, игрушки, полотенца и т.д.

Заразен ли сальмонеллез

Источником заражения при сальмонеллезе являются больные люди (включая бактерионосителей), а также сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи), птица (гусь, утка, курица, индейка), пресноводная рыба и коты.

Заражение продуктов (мясо, яйца) возможно как эндогенное (инфицирование животного, птиц, рыбы и т.д., осуществляется прижизненно), так и экзогенное инфицирование.

как происходит заражение сальмонеллезом
Как происходит заражение сальмонеллезом

Экзогенное заражение продуктов осуществляется в процессе их приготовления. Оно может происходить за счет мытья продуктов в воде, зараженной сальмонеллами, несоблюдении санитарно-гигиенических норм во время приготовления пищи.

Как передаётся сальмонеллез от человека к человеку?

Передача возбудителя осуществляется фекально-оральным путем. Эпидемическую опасность представляют больные сальмонеллезом и бактерионосители.

Заражение осуществляется пищевым (употребление пищи, приготовленной бактерионосителем) или контактно-бытовым способом (грязные руки, общая посуда).

Особенности возбудителя сальмонеллеза

Возбудители сальмонеллеза являются грамотрицательными палочками, обладающими высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Сальмонеллы способны в течении:


  • нескольких месяцев выдерживать низкие температуры;
  • получаса сохранять активность при температуре 60 градусов.

На белье возбудитель остается жизнеспособным от нескольких недель до нескольких месяцев, в испражнениях – до месяца. Проточная вода сохраняет сальмонеллы 10 суток, водопроводная – пять месяцев. В пыли и грязи сальмонеллы остаются жизнеспособными до полугода.

В пищевых продуктах возбудитель сальмонеллеза может не только крайне длительно сохраняться, но и активно размножаться. Замороженное мясо может хранить сальмонеллы до полугода, замороженные тушки птиц – до года, колбасы или сосиски – до трех месяцев, а сливочное масло и сыры — до года.

Главной особенностью возбудителя является его способность быстро вырабатывать устойчивость к антибактериальным препаратам.

При какой температуре погибает сальмонеллез?

Возбудитель сальмонеллеза моментально погибает при температуре сто градусов. При этом, чтобы уничтожить возбудителя в яйцах, они должны быть сварены вкрутую или прожарены с двух сторон (недоваренные или недожаренные яйца могут сохранять возбудителя).

Патогенез развития сальмонеллеза


Инкубационный период сальмонеллеза составляет от шести часов до трех суток (как правило, от двенадцати до 24-х часов). У взрослых и детей первые признаки сальмонеллеза, в большинстве случаев, проявляются остро – рвотой, болями в животе, поносом (гастроэнтеритический вариант течения заболевания).

Инкубационный период сальмонеллеза у детей аналогичен таковому у взрослых, однако у детей младшего возраста отмечается склонность к более быстрому, чем у взрослых развитию симптомов (от шести до десяти часов).

Признаки сальмонеллеза у детей и взрослых развиваются после попадания бактерий и их токсинов в желудочно-кишечный тракт. Местом для первичной колонизации бактерий является тонкий кишечник. При тяжелом течении заболевания, может также поражаться и толстый кишечник.

После проникновения возбудителя в кишечник, он начинает активно закрепляться на клеточных мембранах энтероцитов, приводя возникновению в них изменений дегенеративного характера и развития энтерита (воспаления тонкой кишки). За счет высоких адгезивных свойств, сальмонеллы способны быстро преодолевать защитный слой слизи в кишечнике и быстро колонизируют слизистую кишечника.

Важную роль в патогенезе заболевания имеет также и способность возбудителя к инвазии. Сальмонеллы способны проникать в М-клетки слизистых оболочек кишечника и разрушать их, инвазируясь при этом в лимфоидные кишечные образования.


Благодаря инвазивным свойствам, бактерии проникают в лимфатические узлы брыжейки, грудной лимфатический проток и общий кровоток.

Как правило, попадание возбудителя сальмонеллеза в кровь не сопровождается клиническими признаками бактериемии и не приводит к генерализации инфекционного процесса. Это связано с тем, что большая часть возбудителя быстро уничтожается бактерицидными факторами сыворотки крови. Однако, при наличии иммунодефицитных состояний, сальмонеллы могут фиксироваться в МГС (макрофагально-гистиоцитарная система) и формировать гнойные воспалительные очаги.

В кишечнике, активное размножение  и продукция сальмонеллами энтеротоксина, активирует аденилатциклазу и способствует развитию диареи секреторного типа. На фоне того, что возбудитель продолжает инвазию в подслизистый слой тонкой кишки, активируется нейтрофильное и лимфо-макрофагальное звено иммунитета. Гибель части возбудителя сопровождается массивным выбросом эндотоксинов и развитием интоксикационного синдрома (схваткообразная боль в животе, рвота, диарея экссудативного характера).

Поступление эндотоксинов в кровь сопровождается возникновением общеинтоксикационного и лихорадочного синдромов, за счет системного иммунного ответа на бактериемию и токсинемию.

Развитие диареи происходит за счет ингибирования секреции хлора и стимуляции избыточной потери клетками жидкости. Также, сальмонеллезные токсины запускают активную выработку организмов простагландинов, которые способны усиливать кишечную перистальтику и секретирование жидкости в просвет кишечника.


Интоксикация, а также развивающиеся на фоне диареи дегидратация приводят к нарушению баланса электролитов и сердечной деятельности. Максимальную опасность сальмонеллез представляет для детей первых лет жизни, так как у них крайне быстро развивается жизнеугрожающая дегидратация, нейротоксикоз, артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма и т.д.

Чем опасен сальмонеллез для человека?

Осложнениями сальмонеллеза могут быть развитие:

  • нейротоксикоза;
  • септического шока;
  • гиповолемического шока;
  • жизнеугрожающей дегидратации;
  • тяжелого нарушения электролитного баланса;
  • острой почечной недостаточности;
  • диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;
  • жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма
  • кишечных кровотечений;
  • нарушения кровообращения в сосудах кишечника, сердца и головного мозга;
  • перфорации или инвагинации кишки;
  • выпадения слизистой оболочки прямой кишки.

Также возможен переход сальмонеллеза в хроническую форму.

Классификация сальмонеллеза

Заболевание может протекать в локализированной или в генерализированной форме. К локализированному типу относят гастритическое, гастроэнтероколитическое или гастроэнтеритическое течение.

Генерализированные формы заболевания могут протекать в тифоподобном или септическом варианте.

Бактериовыделение при сальмонеллезе может быть острым, транзиторным или хроническим.

Симптомы и признаки сальмонеллеза у взрослого и ребенка


Практически у 90-та% пациентов заболевание протекает в гастроэнтеритической форме. У двух-трех процентов больных болезнь может протекать в генерализированной форме (тифоподобное или септическое течение).

При легком гастритическом течении, сальмонеллез проявляется острым началом, рвотой, болями в эпигастральной области и слабовыраженным интоксикационным синдромом.

Читайте далее: Все об антибиотиках при кишечной инфекции у взрослых и детей

Гастроэнтерическое течение характеризуется спастическими болями в животе, рвотой, тошнотой, снижением аппетита. Диарея и лихорадка, как правило, присоединяются на второй-третий день болезни. В начале, каловые массы оформленные, в дальнейшем они разжижаются, становясь зловонными, пенисто-водянистыми и приобретают цвет болотной тины. Живот болезненный и вздутый.

При развитии дегидратации, на фоне рвоты и диареи у пациента появляются:

  • бледность и цианоз кожных покровов;
  • сухость слизистых (сухой шершавый, обложенный налетом язык);
  • снижение диуреза;
  • резко выраженная слабость;
  • снижение тургора кожных покровов;
  • заторможенность;
  • тахикардия, нарушение сердечного ритма, приглушение сердечных тонов;
  • тремор и судороги.

При гастроэнтероколитической форме заболевания в стуле появляются слизистые и кровянистые примеси.

Генерализированное течение развивается на фоне клинической картины гастроэнтерического или гастроэнтероколитического сальмонеллеза. При тифоподобном сальмонеллезе отмечаются высокая волнообразная лихорадка, головные боли, розеолезные высыпания на животе (на шестой-седьмой день болезни). Также отмечаются появление сухих хрипов в легких, нарушения сердечного ритма, брадиаритмии, увеличение печени и селезенки.

Септическое течение отличается высокой лихорадкой и резко выраженной интоксикацией. Данный вариант сальмонеллеза, как правило, развивается у ослабленных пациентов или больных с иммунодефицитными состояниями. При септическом течении, возбудитель после попадания в кровь, не уничтожается бактерицидными факторами крови, а приводит к формированию гнойных воспалительных очагов в тканях легких, сердца (септические эндокардиты), почек, печени и т.д.

Тяжелое течение сальмонеллеза, особенно септическая форма, характеризуется высоким риском неблагоприятного исхода (развитие осложнений или летальный исход).

степени тяжести сальмонеллеза
степени тяжести сальмонеллеза

Сальмонеллез симптомы у детей


У детей сальмонеллез протекает тяжелее, чем у взрослых, также у них крайне быстро развивается тяжелая дегидратация и нейротоксикоз.

Заболевание начинается остро. У малыша появляется рвота, беспокойство, боли в животе, метеоризм. Ребенок капризен, плаксив, отказывается от еды. Живот вздут, к концу первого дня появляется диарея.

Развитие кишечного эксикоза у ребенка сопровождается появлением пульсацией большого родничка (малыши первого года жизни), одышки, нарушений сердечного ритма, снижением объема диуреза, сухостью кожи, похолоданием конечностей и мраморностью кожных покровов, заторможенностью, появлением резко выраженных теней под глазами, западением глаз, неполным смыканием век, тремором подбородка или конечностей, судорогами.

степени тяжести эксикоза у детей
Степени тяжести эксикоза у детей

Длительность диареи, в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения может составлять от нескольких дней до нескольких недель.

Диагностика сальмонеллеза

Важным моментом в диагностике сальмонеллеза является сбор анамнеза заболевания. Характерны наличия в анамнезе больного факта потенциально инфицированных сальмонеллами продуктов (яйца, торты, колбасы и т.д.), контакт с больным или бактерионосителем, употребление сырой не фильтрованной воды.

К обязательным исследованиям относят общий анализ крови и мочи, анализ кала на сальмонеллез и дизгруппу, серологические исследования на сальмонеллез.

Специфический анализ на сальмонеллез проводится бактериологически и серологически. Для исследования могут использовать испражнения, кровь, гной из септического очага, рвотные массы, промывные воды из желудка, мочу, желчь. Также могут исследоваться остатки продуктов, которые употреблял пациент.

Анализ на сальмонеллез  должен быть назначен до того, как пациент начнет получать этиотропную медикаментозную терапию.

Для обнаружения сальмонеллезных антигенов в крови выполняют ИФА или РГА. Также анализ крови на сальмонеллез может проводиться постановкой РПГА с парными сыворотками. Антитела к возбудителю обнаруживаются уже к концу первой недели болезни.

Для экспресс диагностики проводят молекулярно-генетическую диагностику на ДНК сальмонелл, методом полимеразной цепной реакции.

Как сдавать анализ на сальмонеллез?

Специальной подготовки перед сдачей анализа не требуется. Кровь сдается с утра, натощак.

Сбор кала возможен в любое время. Исследование испражнений может проводиться для уточнения и подтверждения диагноза, контроля эффективности лечения, а также в качестве стандартного профилактического исследования при госпитализации в отделение.

Ректальный мазок и анализ кала на сальмонеллез при беременности также проводится с профилактической целью, для предупреждения вспышки сальмонеллеза в роддоме. Необходимо понимать, что у малышей данная инфекция протекает крайне тяжело и сопровождается высоким риском летального исхода, поэтому данный анализ входит в список обязательных плановых исследований.

Ректальный мазок выполняется специальным одноразовым тампоном. Пациент при этом лежит на боку с согнутыми в коленях ногами. После введения тампона в кишку, выполняется несколько вращательных движений, далее тампон помещают в специальный контейнер и отправляют в лабораторию.

Лечение сальмонеллеза у взрослых и детей

Лечение сальмонеллеза в домашних условиях возможно только при легком течении заболевания у взрослых. При среднетяжелом и тяжелом течении показана госпитализация.  Лечение сальмонеллеза у детей младшего возраста (в особенности до трех лет) всегда проводится в условиях стационара.

Тактика лечения зависит от тяжести состояния больного. Пациенту показаны:

  • диета и постельный режим;
  • оральная регидратация. При необходимости проводится инфузионная терапия с целью возмещения потери жидкости, снятия интоксикации и нормализации электролитного баланса. Объем жидкости для регидратации рачитывается индивидуально, исходя из суточной физиологической потребности пациента в жидкости, тяжести дегидратации (дефицита жидкости) и патологических потерь жидкости;
  • пробиотики;
  • пребиотики;
  • сорбенты;
  • ферментные препараты (панкреатин, креон).

Для купирования лихорадочного синдрома применяют жаропонижающие (нестероидные противовоспалительные средства).

Антибиотики при сальмонеллезе назначают в случае тяжелого течения заболевания или развития генерализированных форм. В таком случае могут применяться препараты налидиксовой кислоты, нифуроксазид, канамицин, гентамицин, амоксициллин+клавуланат, цефексим, триметоприм+сульфометаксазол. При необходимости могут быть использованы резервные средства, препараты амикацина, цефтриаксона, цефотаксима, ципрофлоксацина, цефтазидима, меропенема и т.д.

Длительность антибактериальной терапии оставляет от семи до четырнадцати дней.

При необходимости могут также назначаться препараты иммуноглобулинов. При тяжелом течении могут быть показаны глюкокортикостероиды.

Питание и диета при сальмонеллезе

Пациентам показана диета № 4. Из их рациона исключаются продукты, оказывающие на кишечник раздражающее действие, жирные и тяжело усвояемые продукты, молочные продукты, сладости и т.д.

Объем питания уменьшают в зависимости от тяжести заболевания (на 20% при легком течении, на 30% при среднетяжелом и на 50% при тяжелом).

Питание должно быть дробным (до 8-10 раз в сутки маленькими порциями).

В дальнейшем, после выздоровления в течение двух-трех месяцев показана щадящая диета.

lifetab.ru

Сальмонеллез — это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).

Этиология.Возбудитель — большая группа сальмонелл (семействоEnterobacteriaceae, родSalmonella), насчитывающая в настоящее время более 2300 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, родSalmonellaвключает только один вид,S.choleraesuis. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК — ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые 4 подвида выделены еще Кауффманом в 1966 году, но рассматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О-,Vi- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40–60 в год) и их эпидемиологии. В обязанности Международного центра по сальмонеллам при Институте Пастера в Париже входит подтверждение новых сероваров, и он регулярно публикует перечни идентифицированных сероваров.

Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85–91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.Клинические проявления, вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе «сальмонеллез группы D» или «сальмонеллез С», а указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции.

Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2–4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46оС (оптимум роста +37оС). Длительно сохраняются во внешней среде:в водедо 5 мес,в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес,в замороженном мясе — около 6 мес (в тушках птиц— более года),в молоке— до 20 дней,кефире— до 2 мес,в сливочном масле— до 4 мес,в сырах— до 1 года,в яичном порошке — от 3 до 9 мес,в пиве — до 2 мес,в почве — до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный), Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).

Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы обладают способностью инвазиии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).

Эпидемиология.Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время — это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Источниками инфекцииявляются в основном домашние животные и птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.

При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы обнаруживаются у 1–5%, при обследовании свиней — у 3–20%, овец — у 2–5%, кур, уток, гусей — более 50%. Носительство сальмонелл наблюдается у кошек и собак (до 10%), а также среди грызунов (до 40%). Сальмонеллезная инфекция широко распространена среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.). При этом птицы могут загрязнять жилые помещения и продукты. Источником инфекции могут быть и люди — больные и бактерионосители. Однако их роль в распространении сальмонеллеза несоизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных животных и птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным инфекциям. Бактериовыделитель может представлять опасность и для взрослых в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее или продаже пищевых продуктов.

В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки лиц, ухаживающих за больными, постельное белье, предметы ухода и др.

Основной путь зараженияпри сальмонеллезе — алиментарный, обусловленный употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Во многих странах этот путь заражения сейчас является ведущим.

При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро захватывает большую часть поголовья, имея способность к трансовариальной передаче. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей заболеваемости они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.

Патогенез.Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем в незначительном проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза.

Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл в макрофагах и последующим выходом в кровь.

В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это приводит к нарушению транспорта ионов Na и Сl через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока.

Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является как следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.

Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется, прежде всего, гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной реакцией. Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов иммуноглобулинов, а клеточная — повышением фагоцитарной активности макрофагов, тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так как большинство взрослых людей неоднократно в течение жизни контактирует с сальмонеллами, в результате чего развивается сенсибилизация организма и возможны реакции гиперчувствительности.

Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).

Симптомы и течение. Инкубационный периодпри пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч). При внутрибольничных вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется до 3–8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

1) гастроинтестинальная(локализованная), протекающая в гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероколитическом вариантах;

2) генерализованная формав виде тифоподобного и септического вариантов;

3) бактерионосительство:острое, хроническое и транзиторное;

4) субклиническая форма.

Манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.

Гастроинтестинальная форма(острый гастрит, острый гастроэнтерит или гастроэнтероколит) — одна из самых распространенных форм сальмонеллеза (96–98% случаев). Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых формах до 39оС и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее выражены они к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят от тяжести.

При легкой формесальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность поноса 1–3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.При среднетяжелой формесальмонеллеза температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.Тяжелое течение гастроинтестинальной формы сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе гастроэнтеритический. Деструктивные изменения в толстой кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5–8% случаев. Гастроэнтероколитическиеиколитическиеварианты заболевания должны диагностироваться только, если в клинической картине заболевания преобладают проявления колита и имеется бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой дизентерией.

Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и общей интоксикацией, но через 1–2 дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2–3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6–7-го дня — розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдается относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки. Длительность лихорадки 1–3 нед. Рецидивы отмечаются редко.

Септическая форма — наиболее тяжелый вариант генерализованной формы сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура тела становится неправильной — с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии. Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна. Сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты, артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецисто-холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области.

Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни болезни.

У детей первого года жизни и лиц старше 60 летнаблюдается более тяжелое течение сальмонеллеза с более частым вовлечением в патологический процесс толстой кишки, продолжительным бактериовыделением, замедленной нормализацией стула и большей частотой развития генерализованных форм.

Бактерионосительство.При этой форме отсутствуют клинические симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях. Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие категории: 1) острое бактерионосительство; 2) хроническое носительство; 3) транзиторное носительство.

Острое носительствонаблюдается у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью от 15 дней до 3 мес.

О хроническом носительствеговорят, если сальмонеллы выделяются более 3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют РНГА.

О транзиторном бактериовыделенииможно говорить в тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1–2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические исследования (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.

Субклиническая формасальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Типичные гастроэнтеритические формы, особенно при групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных; при других формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза.

Гастроинтестинальные формынеобходимо дифференцировать от острых гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими веществами, а также некоторых хирургических и терапевтических заболеваний, при которых наблюдается сходная клиническая картина (острый аппендицит, инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные употребляли за 12–24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.

Тифоподобные заболеванияклинически трудно отличимы от брюшного тифа, и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно диагностироватьсептические формысальмонеллеза, протекающие без кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных септических очагов. Клинические варианты сальмонеллеза с поражением толстой кишкидифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не только сигмовидная, но и другие отделы толстой кишки. Печень и селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Помимо выделения сальмонелл, используют серологические методы — реакция агглютинации и РНГА. Более информативна последняя реакция. Антитела выявляются с 4–6-го дня, достигая максимума на 2–3-й неделе. Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание титра антител при повторном исследовании.

Лечение. Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы) и эпидемиологическим (лица, живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям. Остальные лечатся в домашних условиях. Пригастроинтестинальных формахэтиотропная терапия показана только в случаях среднетяжелого и тяжелого течения гастроэнтеритических форм или при появлении клинических признаков колита. Препаратами выбора являются фторхинолоны: ципрофлоксацин по 1,0 г/сут, офлоксацин по 0,4 г/сут или норфлоксацин по 0,8 г/сут внутрь или парентерально в течение 3–7 дней, и цефалоспориныIIIпоколения (цефтриаксон) по 1,0-2,0 г в сутки в течение 5–7 дней. Вместе с тем эти препараты должны использоваться с учетом региональных сведений о чувствительности к ним.

Антибактериальной активностью против возбудителей острых кишечных инфекций, в том числе сальмонелл, обладают фаги. Фаготерапия может служить дополнительным или альтернативным методом этиотропной терапии сальмонеллезов. Наибольшей эффективностью обладают адаптированные бактериофаги (с определенной индивидуальной чувствительностью выделенного возбудителя).

Больному необходимо как можно раньше промыть желудок 2–3 л воды или 2% раствора натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. При легких формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия хлорида — 3,5 г, калия хлорида —1,5 г, натрия гидрокарбоната  — 2,5 г, глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. Количество выпитой жидкости должно соответствовать ее потерям.

При средней тяжести течения гастроинтестинальной формысальмонеллеза, отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до 38–40оС со скоростью 40–48 мл/мин. Наиболее эффективен раствор «Квартасоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные растворы: «Трисоль» (5, 4, 1) — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г на 1 л воды; «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие растворы («Хлосоль», Рингер-лактат).Нельзя вводитьизотонический раствор натрия хлорида или глюкозы, так как они не восполняют дефицит калия и оснований.

При тяжелом течениигастроинтестинальной формысальмонеллеза больного помещают в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании лечение начинают с внутривенного введения подогретых полиионных растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60–80 мл/мин. Общий объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4–8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаще колеблется в пределах 4–10 л.

В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60–90 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4–6 ч переходят на капельное введение (до 120–300 мг преднизолона в сутки). Исходя из патогенетических механизмов развития диареи и интоксикации при сальмонеллезе, в последнее время предложено ввести в схемы лечения больных ряд препаратов, воздействующих на то или иное звено патогенеза заболевания. Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, разведенные водой, 3–6 раз/сут.

Патологическое действие эндотоксина сальмонелл опосредуется частично через усиление синтеза простагландинов. Поэтому патогенетически обоснованным является включение в комплексную терапию сальмонеллезов препаратов, обладающих антипростагландиновой активностью: индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Индометацин рекомендуется применять внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч, аспирин — по 0,25–0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре.

К лекарственным препаратам, стимулирующим абсорбцию ионов натрия из просвета кишки, относятся производные морфина, в частности широко применяемый в последнее время лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя.

Полипептид соматостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую цАМФ. Но время полужизни его составляет всего 90 с, что затрудняет его практическое применение в качестве антидиарейного средства. Синтезирован более стабильный аналог соматостатина — сандостатин, который оказался эффективным при диареях инфекционной природы.

Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым по 2 таблетки или 30 мл, детям до 6 лет по 1/3 таблетки или 5 мл, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут удваиваться.

Антидиарейные препараты патогенетической направленности, способные снижать потери жидкости на 30% и более, делают эффективными другие способы лечения, в частности пероральную регидратацию.

При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут) антибактериальная терапия обязательна. Большинство штаммов, выделяемых в настоящее время (особенно S. typhimurium), резистентны к ампициллину, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу. Поэтому рекомендуется терапия одним из следующих препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин 0,4-0,6 г/сут, офлоксацин 0,2-0,4 г/сут внутривенно в течение 10–14 дней (до 5-7 дня нормальной температуры тела) или их комбинация с аминогликозидами. При септических формах сочетают лечение антибиотиками с хирургической санацией гнойных очагов.

При хроническом бактерионосительстве сальмонелл имеются сведения об эффективности ципрофлоксацина в дозе 1,5 г/сут в течение 28 дней.

Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

studfiles.net