Синдром короткой кишки – симптоматический комплекс, развивающийся как последствие операции на кишечнике (резекции) или как результат дисфункции части органа при врожденных патологиях. Встречается в 2 случаях на миллион. Патология находится на границе нескольких медицинских направлений: хирургии, гастроэнтерологии, диетологии, психологии, социальной работы.

синдром короткой кишки
Синдром короткой кишки — редкая и тяжелая патология, имеющая врожденный или приобретенный характер

Понятие о патологии

Синдром короткой кишки – нарушение функциональности желудка после резекции, в ходе которой было удалено более 25% — 75% органа.

После удаления части кишки оставшиеся элементы претерпевают ряд деформаций:

  • увеличение в диаметре;
  • рост ворсин;
  • углубление крипт;
  • ускоренный рост клеток эпителия;
  • аномально высокая выработка ферментов;
  • увеличение скорости всасывания.

Из-за удаления части органа меняется весь процесс пищеварения. Пища усваивается не полностью. Потребность организма в питании осуществляется частично. Что проявляется характерными клиническими симптомами.

симптом синдрома короткой кишки
При тяжелом течении заболевания пациент жалуется на водянистый и очень частый стул

К причинам патологии относят опухоли, ишемию, врожденные болезни и аномалии, непроходимость, энтерит, травмы.

Формы патологии и стадии

Синдром короткой кишки после резекции кишечника классифицируют по месту проведения манипуляций, что отражено в таблице.


Название Описание Последствия
Проксимальный Удаление части двенадцатиперстной кишки или начала тощей Избыточная выработка желудочного сока, нарушение усвоения жиров и витаминов (железа, цинка, кальция), недостаток фолиевой кислоты и ферментов. Велик риск развития язвы.
Дистальный Удаление далеких отделов тощей кишки Недостаток группы В12. Электролитный и водный дисбаланс. Нарушенное усвоение углеводов, жиров и аминокислот. Риск рефлюкс – заброса из толстого в тонкий кишечник.

Патология развивается в три стадии. Выделяют период после операции (острый), субкомпенсации (первичное восстановление) и стадию адаптации. Первый этап длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Второй – 12 месяцев с момента хирургического вмешательства. Третий – до нескольких лет.

ломкость волос
У пациентов с патологией отмечается ухудшение состояния волос и ногтей

По характеру течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму. Каждой из них соответствует своя выраженность симптомов.

Клиника течения


Синдром короткой кишки у детей чаще носит врожденный характер (болезнь Крона, недоразвитие). Симптомы в детском возрасте те же, но выражены ярче и развиваются быстрее (особенно обезвоживание).

На первой стадии возникает понос до 8 литров в день, отмечаются неврологические нарушения, раздражительность. На второй стадии стул нормализуется, отмечается анемия и авитаминоз, слабость, похудение, сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтевых пластин. На последнем этапе адаптации проходят все симптомы, организм привыкает к новому механизму работы ЖКТ.

низкий гемоглобин
Исследование крови позволяет выявить пониженный уровень гемоглобина

При легком течении синдрома отмечается небольшое похудение и незначительные признаки анемии, редкий жидкий стул, небольшой метеоризм. Для средней тяжести характерен ежедневный жидкий стул до 7 испражнений за сутки, заметная и стремительная худоба, последствия анемии и авитаминоза, язвы в желудочно-кишечном тракте и конкременты в выводящих органах. Тяжелому характеру течения соответствует водянистый стул до 15 испражнений за сутки, заметно выраженное похудение и ухудшение состояния покровов. Внешне проявляется угнетение центральной нервной системы.

Выраженность клиники зависит от веса и возраста пациента, его истории болезни, масштабности поражения кишечника.


Отмечено, что при удалении до 1 метра кишки характер адаптации слабо выраженный, при больших объемах – течение тяжелое. При резекции верхних отделов тонкого кишечника признаки проявляются умеренно, при манипуляциях на нижних участках – сильно.

осмотр пациента
При внешнем осмотре врач обнаруживает у больного бледность и повышенную сухость кожи

Диагностика

Синдром короткой кишки у новорожденных выявляется в первые пару суток, исходя из анамнеза и осмотра. Как правило, обнаруживается наследственная болезнь (Крона, Гиршпрунга) или укорочение, гастрошизис, стеноз, энтероколит.

Диагностика взрослых также начинается с опроса и осмотра. У этой возрастной категории основная причина синдрома – операции. Выясняется, когда было проведено вмешательство и что из себя представляло. Оценивается продолжительность и выраженность симптомов. Изучается образ жизни больного. Помимо этого, проводятся следующие виды диагностики:

  • При прощупывании наблюдается вздутый и болезненный живот. Пациент имеет нездоровый внешний вид: худоба, шелушение и бледность кожного покрова.
  • Рентген с барием наглядно показывает проходимость кишечника, скорость пассажа.

капельница с питанием
Некоторым пациентам необходимо внутривенное введение комплекса питательных веществ
  • Анализ крови выявит анемию и воспаление. Это проявляется соответственно заниженным количеством эритроцитов и гемоглобина и ростом лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. С помощью биохимического анализа плазмы можно определить авитаминоз и недостаток питательных веществ, работу почек.
  • Анализ кала на предмет непереваренной пищи и жиров.
  • Измерение кислотности в желудке. Часто отмечается избыток соляной кислоты.
  • Оценить общее состояние организма и выявить нанесенный ущерб помогут диагностические методики типа УЗИ, рентгена, КТ, ФГДС.
  • На запущенных стадиях проводят посев крови на сепсис.
операция при синдроме короткой кишки
В ряде случаев пациентам показано хирургическое лечение

Способы лечения


Синдром короткого кишечника у детей лечится диетой и внутривенным питанием. Назначаются лекарства, устраняющие причину патологии, при необходимости – операция.

Терапия у взрослых зависит от выявленных особенностей течения процесса. Цель лечения – нормализовать работу ЖКТ, восстановить внутренние балансы организма. Используются следующие направления:

  • На первой стадии патологии показан прием Регидрона и других средств, восстанавливающих электролитный и водный баланс. Необходимо питание на 3000 ккал в сутки (совокупность орального и внутривенного).
  • На втором и третьем этапе показано дробное питание малыми порциями, легкой для усвоения пищей. Необходимо исключить молочную и жирную продукцию, пектин, простые углеводы. Из медикаментов назначают антациды (Имодиум, Холестирамин), гистаминовые блокаторы (Циметидин, Фамотидин). Показано внутривенное введение витаминов и минералов, добавки к пище.
  • При необходимости показан прием антибиотиков (Амоксициллин + Омез).
  • Терапия, направленная на устранение признаков.
  • Иногда необходимо хирургическое вмешательство: операция для устранения затора, формирование клапана для нормализации проходимости, пересадка кишечника или удаление его части.

В видео подробно рассказывается о синдроме короткой кишки:

Осложнения и прогноз

К возможным осложнениям относится авитаминоз, формирование конкрементов, дисбиоз и другие проблемы, вызванные преобладанием патогенных микроорганизмов, язвы, нарушенное всасывание лекарств, избыток молочной кислоты. Нехватка витаминов А, D, К, Е может спровоцировать расстройство зрительного аппарата, ломкость костей, слабость сосудов, бесплодие и слабость мышц.

При корректном и своевременном лечении прогноз благоприятный, осложнения маловероятны. Важно соблюдать предписания врача, проходить диагностику.

В целях профилактики появления синдрома нужно выбирать щадящие операции и проверенных хирургов. Каждый сохраненный при вмешательстве сантиметр подвздошной и тощей кишки, а также илеоцекальный клапан способны минимизировать риски и улучшить ход реабилитации.

kishechnik.guru

Понятие

Синдромом короткой кишки называют целый комплекс хронических проявлений, обусловленных патологиями тонкого кишечника, приводящими к его несостоятельности или обширной (свыше 25% длины) резекции некоторых отделов.


В организме здорового человека длина тонкой кишки варьирует в пределах 270-840 см, причем у мужчин она значительно длиннее, нежели у женщин.

Таким образом, общая площадь слизистых оболочек тонкого кишечника, выполняющих целый ряд секретирующих и абсорбционных функций, составляет около пятисот квадратных метров, что сопоставимо с площадью теннисного корта.

Синдром короткой кишки сопряжен с целым рядом нарушений пищеварительной функции. У страдающих им больных наблюдается:

  • Мальдигестия – недостаточно полное переваривание пищи.
  • Мальабсорбция – нарушение процесса всасывания питательных веществ структурами тонкого кишечника.
  • Трофологическая недостаточность – дисбаланс между объемом питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт пациента и потребностью организма в них.

Тяжесть клинической картины при синдроме короткой кишки зависит от многих факторов: возраста больного, протяженности удаленного отдела, наличия сопутствующих заболеваний и т. п.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) синдром короткой кишки отнесен к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения, под кодом К91.2.

Формы

Формы и степени синдрома короткого кишечникаВ клиническом течении синдрома короткой кишки выделяют следующие периоды (некоторые специалисты называют их формами):


  • Острый послеоперационный. Начинающийся сразу после выполнения резекции, этот период может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. На всем его протяжении состояние пациента, обусловленное значительной потерей жидкости и обезвоживанием, характеризуется как очень тяжелое. Типичным проявлением клинической картины послеоперационного периода является наличие частого и обильного жидкого стула, усугубляющего симптоматику обезвоживания. В организме больного происходит нарушение метаболизма, наблюдается развитие психических и неврологических отклонений.
  • Субкомпенсации. Во время этого периода, способного занять не менее года, происходит постепенное восстановление нарушенных функций, отмечается нормализация стула и обменных процессов. В то же самое время теряющий в весе больной продолжает страдать от малокровия и нехватки витаминов, его кожа остается сухой, волосы выпадают, а ногти расслаиваются.
  • Адаптации организма. Этот период, растягивающийся на несколько лет, у большинства пациентов характеризуется полным восстановлением всех систем организма, однако у некоторой части больных полной адаптации так и не наблюдается. По большей части это зависит от того, какой именно отдел тонкого кишечника оказался недееспособным. Не последнюю роль в недостаточно эффективном восстановлении организма играет наличие тяжелых сопутствующих патологий.

В зависимости от тяжести клинической симптоматики патологию относят к одной из трех степеней:

  • У пациентов с легкой степенью СКК наблюдается незначительное снижение массы тела, периодически возникающая диарея (так называют частый жидкий стул), метеоризм (повышенное скопление газов в кишечнике) и наличие анемии (существенного снижения уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови).
  • Состояние средней степени тяжести характеризуется наличием ежедневной диареи (ее частота может достигать семи раз в течение суток), заметным снижением веса и наметившейся тенденцией к его дальнейшему понижению. Малокровие (анемия) становится стойким, у больного наблюдается дефицит витаминов (гиповитаминоз). Уже на этой стадии у пациента может развиться целый ряд осложнений, представленных глубоким (с возникновением язв) поражением стенок кишечника и желудка и образованием камней в почках и желчном пузыре.
  • При тяжелой степени синдрома короткой кишки частая (до пятнадцати раз в течение суток) диарея приобретает изнуряющий характер, потеря веса становится значительной, происходит тяжелое нарушение всех видов обмена веществ. Кожные покровы пациента становятся сухими и шелушащимися, анализ крови указывает на наличие выраженной анемии. У больного развивается ряд психических и неврологических расстройств.

Причины патологии

Почему возникает синдром короткого кишечника?Синдром короткой кишки, диагностируемый в течение первых дней жизни новорожденного младенца, может иметь врожденный характер. Чаще всего он становится следствием:

  • врожденного укорочения тонкого кишечника;
  • заворота средней кишки;
  • аганглиоза (болезни Гиршпрунга) – врожденной патологии толстого кишечника, проявляющейся возникновением упорных запоров;
  • гастрошизиса – врожденного дефекта передней стенки живота, при котором из расщелины в брюшной полости могут выпадать внутренние органы или кишечные петли;
  • стеноза (атрезии) кишечника, состоящего в значительном (иногда доходящем до абсолютной закупорки) сужении кишечного просвета, делающем невозможным самостоятельное питание;
  • некротизирующего энтероколита – тяжелейшей болезни периода новорожденности, сопровождаемой возникновением язв и некрозом кишечных стенок.

Необходимость ее выполнения может возникнуть у пациентов, страдающих:

  • Болезнью Крона (в некоторых медицинских источниках ее называют трансмуральным илеитом, регионарным или гранулематозным энтеритом) – хроническим рецидивирующим заболеванием неустановленной этиологии, приводящим к гранулематозному воспалению, поражающему отдельные сегменты всех отделов желудочно-кишечного тракта: от ротовой полости до прямой кишки. Самые тяжелые случаи могут потребовать выполнения нескольких хирургических операций.
  • Кишечной непроходимостью – состоянием, характеризующимся полным отсутствием движения пищевых и каловых масс по кишечнику вследствие закупорки его просвета, спазма, сдавления, расстройств иннервации или гемодинамики.
  • Всевозможными (как доброкачественными, так и злокачественными) опухолями кишечника.
  • Лучевым энтеритом – воспалением тонкого кишечника, характеризующимся существенным нарушением его работы и дистрофическим поражением слизистых оболочек, возникающим вследствие радиационного облучения.
  • Ишемией кишечника – болезнью, сопровождающейся нарушением кровообращения в стенках тонкой кишки.
  • От последствий травмирования живота, приведшего к обширному повреждению кишечника.
  • Некротическим энтероколитом новорожденных – неспецифической болезнью воспалительного характера, возникающей у недоношенных младенцев в первые дни их жизни под действием инфекционной микрофлоры в результате повреждения слизистых оболочек тонкой кишки или их функциональной незрелости. В результате этого острого воспалительного процесса может развиться инфаркт стенок толстого или тонкого кишечника.
  • Заворотом кишечника – механической (странгуляционной) кишечной непроходимостью, обусловленной поворотом кишечной петли вокруг оси брыжейки, влекущей нарушение кровоснабжения и питания стенки кишечника. Несвоевременное оказание врачебной помощи чревато возникновением обширного некроза кишечника.
  • Различными патологиями развития органов желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления и степень тяжести синдрома короткой кишки у того или иного пациента во многом зависят от того, какой вид резекции тонкого кишечника был осуществлен.

В условиях современных хирургических клиник возможно:

  • полностью удалить толстый или тонкий кишечник;
  • удалить лишь часть кишечника, сохранив илеоцекальный клапан, разделяющий толстую и тонкую кишки;
  • выполнить обширную экстирпацию подвздошной кишки и начального отдела толстого кишечника.

Симптомы синдрома короткой кишки

Признаки при синдроме короткой кишкиВыраженность клинической симптоматики определяется масштабом полученного повреждения: чем больше объем удаленного участка кишки – тем сложнее протекает заболевание.

Во время острого послеоперационного периода у больного наблюдается наличие:

  • обильного (до девяти литров в сутки) жидкого стула;
  • дегидратации (тяжелой степени обезвоживания);
  • существенного нарушения метаболизма;
  • целого комплекса неврологических и психических расстройств, требующих помощи профессионального психолога.

Симптоматика болезни, вступившей в компенсированную стадию, представлена:

  • анемией (малокровием);
  • повышенной утомляемостью;
  • существенным (от десяти до двадцати килограммов) снижением массы тела;
  • гиповитаминозом (острой нехваткой витаминов);
  • сухостью кожи;
  • ломкостью ногтевых пластин и волос.
  • Клиническая картина СКК во время адаптационного периода не имеет ярко выраженных проявлений. При самом благоприятном варианте происходит полное восстановление организма пациента, в результате которого с самостоятельным приемом пищи впоследствии не будет возникать никаких проблем. Совсем другая картина возникает в период адаптации пациентов, перенесших резекцию дистального участка тонкой кишки, выполненную методом концевой еюностомии. В ходе этой сложнейшей операции удаляют ободочную, подвздошную и часть тощей кишки. Оставшуюся часть тонкого кишечника подводят к стоме – искусственно сформированному отверстию в передней стенке живота, предназначенному для выхода каловых масс. У этой категории пациентов и в течение адаптационного периода будет наблюдаться клиническая симптоматика, характерная для компенсированной стадии СКК. Как правило, такие пациенты могут принимать пищу только с помощью специального зонда.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий при синдроме короткой кишки начинается с тщательного опроса (гастроэнтеролог обязательно выяснит, когда и по каким причинам была выполнена операция) и физикального осмотра больного, в ходе которого врач обнаруживает:

  • значительную болезненность брюшной полости (это выясняется при пальпации);
  • сильное вздутие живота;
  • бледность и повышенную сухость кожи;
  • наличие выраженных отеков.

Комплекс лабораторных исследований предусматривает обязательное выполнение:

  • Общего анализа крови. При СКК его результаты укажут на пониженный уровень гемоглобина и снижение количества эритроцитов, наличие лейкоцитоза и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  • Биохимического анализа крови. Данные этого исследования помогут установить наличие признаков почечной недостаточности, а также дадут информацию о концентрации кальция, натрия и калия в сыворотке крови (как правило, содержание минералов, белков и витаминов в ней оказывается пониженным).
  • Копрограммы – анализа каловых масс, обнаруживающего в них наличие жиров и частичек плохо переваренной пищи.
  • Бактериологического посева крови. Этот анализ выполняется при подозрении на наличие септического поражения крови.
  • pH-метрии желудочного секрета, выявляющей повышенное содержание в нем соляной кислоты.

В группу инструментальных методов диагностического обследования пациентов с СКК входит выполнение:

  • Ультразвукового исследования органов брюшной полости – диагностической методики, в ходе которой специалист сканирует эхоструктуру сосудов, забрюшинного пространства и паренхиматозных органов. Отраженные ультразвуковые волны регистрируются на мониторе, благодаря чему и возникает четкая картинка, позволяющая рассмотреть внутреннюю структуру, контуры, топографию исследуемых органов, выявить скопление жидкости и наличие в них каких-либо патологий (воспалительных процессов, повреждений, новообразований).
  • Рентгенографии пассажа бария по тонкой кишке. Данная процедура позволяет визуализировать продвижение рентгеноконтрастного вещества – взвеси сульфата бария, принятого пациентом внутрь перед началом исследования. По мере продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке рентгенолог выполняет серию прицельных рентгенограмм (интервал между снимками – не более получаса). Процедура завершается только после того как были проконтрастированы все отделы тонкого кишечника, а сульфат бария оказался в прямой кишке.
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) – инструментального осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищеводной трубки, желудка и двенадцатиперстной кишки), осуществляемого при помощи фиброэндоскопа – оптического гибкого зонда. Чтобы устранить рвотный рефлекс, процедуру проводят натощак, под общим наркозом или под местной анестезией.

Для выявления вероятных осложнений, способных появиться на фоне синдрома короткой кишки, пациенту может быть назначен ряд дополнительных инструментальных обследований:

  • Компьютерная томография.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости – рентгенологическая процедура, проводимая без использования контрастного вещества, с помощью обзорных рентгенограмм позволяющая получить информацию о скоплении свободных газов и жидкости в брюшной полости, перфорации и разрывах стенок полых органов, наличии кишечной непроходимости.
  • МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, представляющая усовершенствованную методику рентгеновского компьютерного сканирования с постоянно вращающейся трубкой и непрерывно движущимся столом томографа. Использование современного оборудования, предусматривающего большое количество детекторов, позволяет существенно сократить время исследования и уровень лучевой нагрузки.

Лечение синдрома короткой кишки

Синдром короткого кишечникаГлавной целью лечения синдрома короткой кишки является обеспечение бесперебойного поступления в организм пациента достаточного количества воды, питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов при условии минимизации парентерального (внутривенного) питания.

Содержание лечебных мероприятий при ведении пациентов, страдающих синдромом короткой кишки, в первую очередь зависит от стадии патологического процесса, степени его тяжести и локализации.

Если же пищеварительная трубка была укорочена настолько, что протяженность ее оставшегося участка составляет от 60 до 180 см, питание больного на протяжении 4-8 недель будет периодически осуществляться путем внутривенного (парентерального) введения комплекса питательных веществ.

Все пациенты с СКК обязаны соблюдать строгую диету, предусматривающую:

  • Частый прием небольших порций пищи, приготовленной на пару (без использования специй и любых усилителей вкуса).
  • Полный отказ от употребления соленых, жареных и острых блюд.
  • Включение в рацион нежирных сыров, кисломолочных и молочных продуктов, способных восполнить острую нехватку кальция. Поскольку цельное молоко может спровоцировать усиление диареи, необходима особая осторожность в употреблении этого продукта.
  • Использование натуральных соков и нежирных бульонов для восполнения запасов жидкости, утраченной организмом.

Медикаментозная терапия осуществляется путем приема:

  • Антацидов – лекарственных средств, предназначенных для лечения кислотозависимых болезней ЖКТ путем нейтрализации соляной кислоты, являющейся главным компонентом пищеварительного сока.
  • Противодиарейных препаратов.
  • Антибиотиков, предотвращающих подключение инфекции.
  • Медикаментозных средств, помогающих купировать симптоматику обезвоживания.
  • Ингибиторов протонной помпы – лекарств, препятствующих излишней секреции соляной кислоты.
  • Комплексных поливитаминов.
  • Препаратов, стимулирующих функционирование кишечника за счет улучшения всасываемости желчных кислот.

К хирургическому лечению прибегают только в случае слишком длительного и тяжелого течения СКК, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения.

Оперативные вмешательства могут быть выполнены с целью:

  • восстановления проходимости оставшегося участка тонкой кишки;
  • трансплантации (пересадки) части резецированной кишки;
  • формирования в тонком кишечнике новых искусственных клапанов, предназначенных для восстановления нормального пассажа пищи по нему.

Несмотря на достаточно высокую результативность вышеперечисленных операций, последствия их выполнения иногда бывают непредсказуемыми (у прооперированных пациентов может возникнуть заворот кишок или наблюдается формирование стриктур).

Именно поэтому операция назначается только после того, как лечащие специалисты убедятся в том, что у данного пациента адаптационные механизмы полностью отсутствуют.

Осложнения

Последствия синдрома короткой кишкиСиндром короткого кишечника может привести к целому ряду тяжелейших осложнений, представленных:

  • Гиповитаминозом. При недостатке витамина A у пациентов развивается «куриная слепота»; их слизистые оболочки и кожные покровы отличаются повышенной сухостью. Острый дефицит витамина D чреват развитием остеопороза и переломами костей. Нехватка витамина K влечет опасность обширных внутренних кровотечений. При дефиците витамина E наблюдается угасание репродуктивной функции женского организма, проявляющееся в неспособности иметь потомство.
  • Дисбактериозом – нарушением равновесия между полезной и патогенной микрофлорой, приводящим к активному микробному обсеменению кишечника (степень дисбактериоза может быть разной).
  • Образованием камней в почках и желчном пузыре. Высокий (в три раза превышающий норму) риск их возникновения обусловлен пониженной концентрацией желчных солей в составе желчи. Это является следствием резекции подвздошной кишки, влекущей нарушение всасывания солей желчных кислот. Применение парентерального питания способствует снижению сократительной активности желчного пузыря, лишь увеличивающей вероятность застоя желчи.
  • Метаболическим ацидозом – увеличением концентрации молочной кислоты в организме больного, провоцирующим усиление диареи и возникновение различных неврологических расстройств.
  • Изъязвлением желудка и кишечника.
  • Холестазом (застоем желчи) – патологическим процессом, характеризующимся нарушением выработки желчи и проблемами с ее поступлением в двенадцатиперстную кишку.
  • Сниженным откликом человеческого организма на действие некоторых таблетированных лекарственных средств (эффективность инъекционных препаратов и подъязычных таблеток остается прежней).

Прогноз

Несмотря на большое количество осложнений, возникающих у пациентов с СКК и существенно ухудшающих их общее состояние, проведение адекватной терапии, применение специального питания, регулярное динамическое наблюдение, осуществляемое гастроэнтерологом, позволяют достичь неплохих результатов, ускорить восстановление организма, уменьшить риск возникновения негативных последствий и летального исхода.

Каких-либо профилактических мер, способных предотвратить возникновение этой опасной патологии, на сегодняшний день не существует. Чтобы минимизировать вред, наносимый организму больного, при выполнении резекции тонкой кишки хирурги выбирают самые щадящие методики оперативного вмешательства.

Видео про эффективность консервативной терапии в лечении пациентов с синдромом короткой кишки:

gidmed.com

Суть проблемы

Четкого понимания того, почему у некоторых людей могут возникать серьезные проблемы с пищеварением, до сих пор нет. Но гастриты, язвы, рефлюксы и проблемы с дефекацией настолько плотно вошли в нашу жизнь, что некоторые пациенты считают их чуть ли не нормой. В большинстве случаев болезнь удается сдерживать, купируя неприятные симптомы и заботясь о том, чтобы питание было полноценным и сбалансированным. Но иногда ситуация выходит из-под контроля, и пациент оказывается на операционном столе.

Резекция кишечника (тонкой кишки) — один из видов экстренного оперативного вмешательства — в определенном смысле шаг отчаяния. В наши дни к нему стараются прибегать только в случае крайней необходимости, но если разговор идет о жизни и смерти пациента, у хирурга просто не остается другого выхода. И несмотря на то что шанс послеоперационных осложнений в данном случае достаточно мал, говорить о 100%-м качестве жизни не приходится, ведь длина тонкой кишки после резекции сокращается в несколько раз (с 275-850 см до 83-255 см). В результате значительно уменьшается способность кишечника переваривать пищу, развивается обезвоживание, дефицит витаминов и микроэлементов, а больные пытаются «привыкнуть» к жизни с хронической диареей.

Синдром короткой тонкой кишкиСимптомы и клинические проявления СКК мы обсудим в соответствующем разделе, а пока хотим еще раз предостеречь тех родителей, которые «закрывают глаза» на чрезмерное увлечение своих детей конфетами и газированными напитками. Мы не станем однозначно утверждать, что в СКК виноваты исключительно огрехи в питании, но если временно оставить за скобками наследственный фактор, картина вырисовывается довольно безрадостная. Ребенок в детстве с увлечением поглощает сладкое (мучное, жирное), а потом, повзрослев, становится постоянным пациентом гастроэнтеролога. В частности, при СКК возможно развитие трех одинаково вероятных состояний:

  • мальабсорбция: значительное нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике;
  • мальдигестия: недостаточно полное переваривание пищи в тонкой кишке;
  • трофологическая недостаточность: нарушение физиологического равновесия между потребностью организма в питательных веществах и скоростью их всасывания в кровь.

Формы

Классификация СКК может строиться на основе 2 факторов: фаза развития патологии и тяжесть клинических проявлений. Но следует понимать, что такое разделение является достаточно условным и далеко не всегда исчерпывающим. Потому распространенная практика «привязывать» лечение к той или иной форме не представляется оправданной (особенно это касается детей и подростков).

1. Хронологический этап СКК

  • острый (послеоперационный) период возникает сразу же после хирургического вмешательства, когда пациент еще находится в реанимации. Симптомы могут быть различными, но острая, неудержимая диарея присутствует практически всегда;
  • субкомпенсационная фаза характеризуется постепенным восстановлением физиологических функций оставшегося после операции участка тонкой кишки. Но при отсутствии адекватной поддерживающей терапии (правильное питание, физиотерапевтические процедуры, прием определенных лекарственных средств) велика вероятность развития осложнений (о них — чуть ниже);
  • период окончательной адаптации организма (ремиссии).

2. Степень тяжести клинических проявлений

  • легкая;
  • средняя;
  • тяжелая.

Как несложно догадаться, в данном случае основной критерий — имеющиеся у пациента симптомы и клинические проявления синдрома (о них — чуть ниже), что далеко не одно и то же. Скорректировать состояние больного с легкой формой СКК довольно просто (особое лечение зачастую не требуется, достаточно обеспечить правильное питание). Но при тяжелой форме патологии пациенту в отдельных случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство.

Причины

Синдром короткой кишки причиныЕсли подходить к вопросу формально, то факторов, способных спровоцировать СКК, всего два: наследственная предрасположенность и операция по удалению части тонкой кишки. Обсуждение механизма возникновения генетической мутации выходит далеко за рамки данного материала, потому для выяснения причин СКК мы сосредоточимся на резекции кишечника. А если говорить точнее, на заболеваниях, которые могут к ней привести.

  1. Болезнь Крона (трансмуральный илеит, гранулематозный или регионарный энтерит). Это неспецифическое гранулематозное поражение ЖКТ, при котором могут быть затронуты все отделы (начиная с полости рта и заканчивая прямой кишкой), причем в отдельных случаях пациенты подвергаются хирургическому вмешательству несколько раз.
  2. Новообразования (как добро-, так и злокачественные). Из-за большого объема оперативного вмешательства риск развития СКК значительно возрастает. Проблема может возникнуть и при лучевой или химиотерапии.
  3. Различные патологии, ведущие к органическому повреждению сосудов или значительному снижению кровотока.
  4. Некротизирующий энтероколит. Это остро протекающее воспаление пищеварительного тракта, которое может привести к инфаркту стенки кишки (в том числе тонкой) и ее перфорации. Возникает у недоношенных детей в первые дни жизни и объясняется инфекционным поражением или внутриутробной гипоксией.
  5. Странгуляционная непроходимость (заворот) кишечника. Исключительно опасное состояние, при котором уменьшение просвета кишки сопровождается сжатием нервных окончаний и сосудов брыжейки. Если больному вовремя не оказать экстренную помощь, может возникнуть некроз обширного участка кишечника.
  6. Гастрошизис. Один из возможных вариантов грыжи, когда из-за ослабленной брюшной стенки кишечник «выходит» наружу и начинает расти за ее пределами.
  7. Атрезия (стеноз) кишечника. Значительное (вплоть до полной закупорки) сужение просвета кишечной трубки, из-за чего самостоятельное питание становится невозможным.

Варианты резекции тонкой кишки, которые могут спровоцировать СКК:

  1. Еюноколоноанастомоз. Хирург полностью удаляет подвздошную кишку и нередко клапан, соединяющий ее с ободочной кишкой вместе с частью последней.
  2. Концевая еюностомия. Тяжелое оперативное вмешательство, во время которого удаляется не только ободочная, но и подвздошная кишка вместе с частью тощей. После этого оставшийся сегмент кишки соединяют со стомой (отверстие в брюшной стенке), через которую будут впоследствии проходить каловые массы.
  3. Еюноилеоанастамоз. Наиболее щадящий вид операции, при которой ободочную кишку удается полностью сохранить, а удалению подлежит вся подвздошная кишка и часть тощей. В результате многие пациенты после резекции могут принимать пищу самостоятельно, и необходимости в искусственном (посредством зонда) питании не возникает.

Симптомы

1. Синдром короткой кишки симптомыПослеоперационный (острый) период. Характерные клинические проявления наблюдаются в течение нескольких недель (иногда месяцев) после хирургического вмешательства:

  • жидкий обильный стул (иногда до 6-9 литров в сутки);
  • значительное нарушение обмена веществ;
  • тяжелое обезвоживание (дегидратация);
  • различные неврологические и психические нарушения (пациенту может потребоваться консультация квалифицированного психолога).

2. Компенсированная стадия (10-12 месяцев с момента операции):

  • малокровие (анемия);
  • гиповитаминоз (дефицит витаминов, объясняемый изменением рациона);
  • сильная слабость;
  • ломкость волос и ногтей;
  • значительное (иногда на 10-20 кг) снижение массы тела;
  • сухость кожных покровов.

Особо стоит заметить, что при правильной выбранной тактике лечения клинические проявления СКК имеют тенденцию к уменьшению остроты, стул постепенно налаживается, а обменные процессы в организме нормализуются.

3. Адаптационный период (может длиться несколько лет) не имеет четко выраженных симптомов. При удачном стечении обстоятельств организм полностью восстанавливается, и пациент может питаться самостоятельно. Но если была выполнена резекция нижнего (дистального) отдела кишечника по методике концевой еюностомии, клинические проявления, аналогичные таковым в период компенсированной стадии, никуда не денутся, а шансы на то, что пациент сможет принимать пищу без специального зонда, будут достаточно небольшими.

Диагностика

1. Факторы, выясняемые при физикальном осмотре

  • пальпация брюшной полости сопровождается выраженной болезненностью;
  • сухость и бледность кожных покровов;
  • сильная отечность;
  • вздутие живота.

2. Лабораторные исследования

  • общий анализ крови (выявит возможное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ и лейкоцитоз);
  • биохимический анализ крови (поможет выяснить, имеются ли признаки почечной недостаточности, а также определит содержание в крови натрия, калия и кальция);
  • анализ каловых масс (коптограмма);
  • при подозрении на септическое поражение крови может быть назначен бактериологический посев крови.

3. Синдром короткой кишки диагностикаИнструментальные методы диагностики

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенографическое исследование кишечника;
  • ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия): осмотр внутренней оболочки пищевода, 12-перстной кишки и желудка посредством специального зонда. Из-за того, что такое обследование является довольно болезненным, его чаще всего применяют при подозрении на формирование язв;
  • pH-метрия: точное измерение уровня кислотности желудочного сока (сразу же после резекции он чаще всего повышен);
  • КТ, МРТ или ПЭТ (если другими методами установить точный диагноз затруднительно).

Лечение

Тактика ведения больных с диагнозом СКК строго индивидуальна, так как тяжесть клинических проявлений и самочувствие больного в каждом конкретном случае имеют отличия. В общем случае лечебные мероприятия могут быть следующими:

1. Строгая диета

  • питание частое и обязательно небольшими порциями;
  • для восполнения дефицита кальция предпочтение следует отдать кисломолочным продуктам и нежирным сырам. Но так как цельное молоко у многих пациентов вызывает усиление диареи, употреблять его следует с большой осторожностью;
  • полное исключение из рациона острой и жареной пищи;
  • для восполнения потери жидкости хорошо подойдут нежирные бульоны и натуральные соки;
  • рекомендуемый способ приготовления — на пару (естественно, без специй и каких-либо усилителей вкуса).

2. Медикаментозная терапия

  • противодиарейные препараты;
  • комплексные поливитамины;
  • препараты для купирования симптомов обезвоживания;
  • антациды (нормализация уровня кислотности желудочного сока);
  • антибиотики (борьба с возможной инфекцией);
  • Синдром короткой кишки лечение ингибиторы протонной помпы (угнетение излишней выработки кислоты);
  • средства, стимулирующие работу кишечника (улучшение всасываемости желчных кислот).

3. Хирургическое лечение

  • восстановление проходимости оставшейся после резекции части тонкой кишки;
  • создание в кишечнике искусственных клапанов, способствующих восстановлению нормального продвижения по нему пищи;
  • пересадка (трансплантация) части удаленного кишечника.

К сожалению, нередко все предпринимаемые действия не приносят желаемого эффекта (чаще всего это наблюдается у детей и пожилых пациентов). В таком случае больной переводится на парентеральное (внутривенное) питание, что незамедлительно сказывается на качестве жизни и буквально «привязывает» его к больничной койке. Такая ситуация в принципе обратима, потому пациенту стоит запастись терпением и обсудить с лечащим врачом возможные способы нормализации процесса пищеварения.

Возможные негативные последствия

СКК — одна из многих патологий, чреватых развитием тяжелых осложнений. Потому даже при самом тщательном соблюдении всех врачебных рекомендаций (правильное питание, своевременный прием назначенных медикаментов, регулярные профилактические осмотры) исключить вероятность неблагоприятного сценария развития событий нельзя. С какими осложнениями могут столкнуться пациенты (касается как детей, так и взрослых) после резекции кишечника?

1. Гиповитаминоз

  • дефицит витамина A: сухость слизистых оболочек, кожи и склер, «куриная слепота»;
  • дефицит витамина D: переломы костей и снижение их плотности (остеопороз);
  • дефицит витамина E: невозможность иметь детей (касается женщин репродуктивного возраста), стойкая мышечная слабость;
  • дефицит витамина K: обширные внутренние кровотечения.

2. Образование камней в почках (нефролитиаз) и желчном пузыре.

3. Изъязвление кишечника и желудка.

4. Накопление в тканях организма молочной кислоты (метаболический ацидоз), приводящее к различным неврологическим расстройствам и диарее.

5. Дисбактериоз (микробное обсеменение) кишечника различной степени тяжести.

6. Нарушение синтеза желчи и ее поступления в 12-перствную кишку (холестаз, застой желчи).

7. Снижение отклика организма на те или иные таблетированные лекарственные препараты (эффективность сублингвальных форм и инъекций не изменяется).

prosindrom.com

Причины синдрома короткой кишки

Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника. Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита. Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.

Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.

Физиология тонкого кишечника

Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки. Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов. Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.

Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2. Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан. Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.

Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность. Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой. Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.

Симптомы синдрома короткой кишки

В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев. Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств. Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.

Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.

Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).

Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов. Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.). Тяжелая степень синдрома короткой кишки — самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.

Диагностика синдрома короткой кишки

Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.

Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.

Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры. Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты. Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.

Лечение синдрома короткой кишки

Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания. Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни. Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.

При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев. Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного. Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.

Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.

Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии. Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника. Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.

www.krasotaimedicina.ru