Пищевая токсикоинфекция — это болезнь, появлению которой способствуют токсичные бактерии. Код по МКБ-10 — А05. Из названия становится понятно, что основной путь передачи – зараженная пища. Заболевание проявляется из-за деятельности бактерий вне организма, а полученный результат проникает в организм с воздухом и продуктами питания.

Пищевые токсикоинфекции бывают разных форм. Они могут находиться в продуктах и причинять вред организму до термической обработки, после которой нейтрализуются. А есть виды, для которых характерно выдерживать даже кипячение при высокой температуре.

Очаги заболевания провоцируют массовое заражение. Это могут связывать, например, с некачественной партией продуктов, попавшей в супермаркет. Заражению могут подвергнуться все без исключения, но большую опасность представляют бактерии для людей, у которых слабый иммунитет. Токсикоинфекция у детей встречается чаще, чем у взрослых, потому что именно дети больше восприимчивы к попаданию в организм болезнетворных бактерий через немытые овощи и фрукты.

Этиология

Заражение происходит вследствие попадания в организм человека возбудителей:


  • золотистый стафилококк имеет довольно широкий спектр приспособлений для жизнедеятельности во внешнем мире. Характерными местами обитания для него являются продукты, находившиеся вне холодильника при комнатной температуре на протяжении 4-6 часов. Особенно этому подвержены продукты, заправленные майонезом или сметаной. Область локализации золотистого стафилококка – кишечник;
  • токсин Bacillus cereus. Он также появляется в продуктах в результате неправильного хранения и в рисе с недостаточной термической обработкой;
  • бактерия Clostridium perfringens проникает внутрь организма путем употребления некачественных продуктов, а также пищи, которая не прошла достаточную термическую обработку. Но обычно заболевание длится недолго и проходит само по себе.

Болезнетворные микроорганизмы проникают в продукты питания, где размножаются и накапливаются в больших количествах. Там же и происходит процесс гниения. Помимо пищи, источником заражения может быть:

  1. вода.
  2. почва.

Основные продукты, при употреблении которых можно заразиться:

  • мясо;
  • молоко;
  • рыба;
  • яйца;
  • творог;
  • кондитерские изделия.

Также причиной заражения может служить и употребление полуфабрикатов, ведь мясо или фарш, которые входят в их состав, множество раз подвергаются размораживанию и охлаждению. Такие перепады температурных условий могут поспособствовать развитию вредных микроорганизмов.


Очень часто еда с вредоносными бактериями на вкус и внешний вид ничем не отличается от нормальной. Поэтому на первый взгляд отличить здоровую пищу от зараженной невозможно.

Токсикоинфекцию можно считать сезонным заболеванием, ведь чаще всего оно проявляется в жаркое время года, потому как высокая температура способствует размножению вредных бактерий. В этот период срок хранения крайне низок, особенно, если это продукты, которые сами по себе быстро портятся. Поэтому употреблять их стоит в течение самого короткого промежутка времени и хранить только в холодильнике.

Человеческий организм остро реагирует на раздражитель, соответственно, симптомы проявляются сразу. Степень болезни может быть разной и протекать в различной форме — от легкой до тяжелой. Особенно подвержены заболеванию:

  1. дети.
  2. пожилые люди.
  3. беременные женщины.
  4. люди со слабым иммунитетом.
  5. люди с хроническими формами заболеваний.

От типов токсинов зависят формы течения болезни и степень ее тяжести.

Классификация

Пищевые токсикоинфекции классифицируются по:

1. Степени распространенности:

  • гастритическая;
  • гастроэнтеритическая;
  • гастроэнтероколитическая.

2. По степени тяжести:

  • легкая;
  • средней степени;
  • тяжелая.

Заболевание может протекать с осложнениями. Также различается такой вид, как острая токсикоинфекция.

Существуют такие виды отравлений:

  1. Отравление, вызванное стафилококком. Убить его можно, нагрев продукт до 80-90 градусов. Стафилококк влияет на работу желудочно-кишечного тракта и центральную нервную систему.
  2. Отравление, спровоцированное клостридией. Обитает возбудитель, как правило, в выделениях продуктов обмена, также может проживать в почве и влажной среде. Влияет на работу всего организма.
  3. Клостридиоз протекает с наличием общей интоксикации организма и постоянной жаждой.
  4. ирроз влияет на работу желудочно-кишечного тракта.
  5. Клебсиеллез протекает с наличием общей интоксикации организма.
  6. Протеоз может привести к нарушению обменных процессов, снижению аппетита и болям в области живота.
  7. Отравление, вызванное стрептококком, может вызывать изжогу и боли в желудке.
  8. Аэромоноз, псевдомоноз и цитробактериоз – малоизученные болезни.

Симптоматика

Инкубационный период, как правило, длится несколько часов, но может затянуться до суток, однако это бывает крайне редко.

К первичным признакам отравления относятся:

  • тошнота;
  • рвота;
  • боли в области живота;
  • повышение температуры тела;
  • частый жидкий стул;
  • озноб.

Также иногда у больных может появляться белый налет на языке.

Для стафилококкового отравления характерно:

  1. повышение температуры до 38-39 градусов.
  2. боли в области желудка.
  3. недомогание.
  4. головокружения.
  5. тошнота и рвота.

При отравлении клостридиями отмечается:

  • тошнота;
  • рвота;
  • головная боль;
  • боль в животе;
  • частый стул.

При клостридиозе:

  1. колющие боли в животе.
  2. незначительно повышение температуры.
  3. тошнота и рвота.
  4. болезненный, частый и жидкий стул с выделениями кровяных масс.

При циррозе отмечаются:

  • боли в животе;
  • тошнота и рвота;
  • острые боли в желудке.

Для клебсиеллеза характерно:

  1. резкое повышение температуры тела.
  2. общая интоксикация организма.

При протеозе наблюдаются такие симптомы:

  • слабость;
  • чувство усталости;
  • боли в животе;
  • урчание в животе;
  • частое выделение газов.

Отравление стрептококком характеризуется:

  1. болями в животе.
  2. изжогой.
  3. диареей.
  4. отрыжкой.
  5. тошнотой и рвотой.

Диагностика

Обращаться к клиницистам (в данном случае это врач-инфекционист и гастроэнтеролог) следует при первых же признаках. В обратном случае наступает переход к тяжелой форме недуга, что уже само по себе повышает риск развития серьезных осложнений. Ситуация существенно усугубляется, если речь идет о ребенке.

Основными методами диагностики являются:

  • гемограмма;
  • анализ мочи;
  • анализ крови;
  • серологическое исследование;
  • бактериологическое исследование.

Расшифровкой результатов анализов и назначением лечения должен заниматься только специалист.

Для дальнейшей диагностики пациента необходимо госпитализировать. При помещении в стационар человеку необходимо будет сдать все анализы, затем по их заключению можно будет выяснить диагноз и назначить корректное лечение.

Дополнительно может понадобиться обследование у таких врачей, как:

  1. эндокринолог.
  2. хирург.
  3. терапевт.
  4. для женщин – гинеколог, для мужчин – уролог.

Лечение

Первая помощь – это промывание желудка пациента, чтобы нейтрализовать инфекцию. Также невозможно обойтись без энтеросорбентов.

Во время прохождения таких процедур больному необходимо компенсировать потерю жидкости. Поэтому нужно пить много воды и чая. Для эффективного завершения лечения пациенту рекомендуют соблюдать диету, которая поможет обезопасить его организм от попадания инфекции. Диета при ПТИ является ключевым этапом, потому что без нее не получится обеспечить полное выздоровление и стабилизацию работы желудочно-кишечного тракта.

Лечение пищевой токсикоинфекции может назначить только компетентный врач. К самолечению прибегать не стоит, так как это может только усугубить ситуацию и нанести непоправимый вред организму. Лечение при ПТИ обязательное, так как само по себе заболевание не пройдет.

Возможные осложнения

К осложнениям пищевой токсикоинфекции, как правило, относятся:


  • проблемы с желудочно-кишечным трактом;
  • проблемы с кровеносными сосудами;
  • нарушения работы центральной нервной системы.

Профилактика

Профилактика пищевых токсикоинфекций заключается в следующем:

  1. контроль санитарно-гигиенических норм хранения продуктов.
  2. употребление пищи с пригодным для этого сроком хранения.
  3. покупать продукты только у проверенных фирм и поставщиков.

Прогноз

При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. Если запустить заболевание и привести к его хронизации, то могут возникнуть осложнения, с которыми придется справляться тяжелее и дольше.

brulant.ru

Основные возбудители пищевой токсикоинфекции

Основные бактерии, токсины которых способны вызывать пищевые токсикоинфекции:

  • Staphylococcus aureus – золотистый стафилококк — способен вырабатывать токсин, поражающий кишечник. Золотистый стафилококк широко распространен в окружающей среде и отлично сохраняется и размножается в пищевых продуктах, которые являются для него питательной средой. Если блюда после приготовления оставляют при комнатной температуре (особенно салаты с майонезом, кремовые торты и т.д.), то в них создаются как нельзя более благоприятные условия для размножения стафилококков и выработки токсина.

  • Bacillus cereus – заболевание обычно связано с употреблением блюд из риса (сырой рис часто бывает обсеменен Bacillus cereus ). Возбудитель размножается в блюдах, оставленных после приготовления при комнатной температуре. Токсин Bacillus cereus термостабилен, и повторное кипячение блюда его не разрушает.
  • Clostridium perfringens . Эта пищевая токсикоинфекция бывает связана с употреблением блюд из недостаточно проваренного мяса, птицы и бобовых. Заболевание обычно продолжается не более суток и проходит без лечения.

Симптомы пищевой токсикоинфекции

Для того, чтобы токсин попал в кровь, требуется несколько часов, иногда минут. Поэтому инкубационный период (время от начала заражения до первых проявлений заболевания) крайне короткий — составляет не более 16 часов.

Для пищевых токсикоинфекций характерно повышение температуры тела до 38-39 ° С, сопровождающееся ознобом, слабостью, головной болью. Однако столь выраженная интоксикация встречается не всегда – иногда температура повышается незначительно или остается нормальной.

Наиболее характерными проявлениями пищевой токсикоинфекции являются рвота и понос. Эти симптомы могут появляться отдельно друг от друга или одновременно. Рвота обычно сопровождается тошнотой и, как правило, приносит облегчение. Понос обильный водянистый – до 10-15 раз в сутки, сопровождается схваткообразными болями в околопупочной области.


Затем к общей картине заболевания присоединяются признаки обезвоживания. Начальным признаком потери жидкости является сухость во рту; при более тяжелом течении заболевания учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется осиплость голоса, судороги кистей и стоп. При появлении судорог необходимо незамедлительно вызывать бригаду скорой медицинской помощи.

Профилактика пищевой токсикоинфекции

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены: нельзя забывать о «золотом» правиле – мыть руки перед едой. Не рекомендуется употреблять в пищу продукты с истекшим сроком годности, даже хранившиеся в холодильнике, поскольку многие токсины способны сохраняться при низких температурах. Тщательно мыть овощи и фрукты. Особенно внимательными следует быть при поездке в развивающиеся страны, где чрезвычайно распространены острые кишечные инфекции (в том числе пищевые токсикоинфекции). В таких поездках рекомендуется есть только свежеприготовленные горячие блюда, избегать сырых овощей, салатов, неочищенных фруктов, пить только кипяченую или обеззараженную воду, не употреблять напитков со льдом.

Десмол (висмута субсалицилат) – эффективное средство для профилактики диареи путешественников. Препарат принимают внутрь по 524мг (2 таблетки) 4 раза в сутки. Его прием в течение 3 недель безопасен.

Обезвоживание при пищевой токсикоинфекции


Пожалуй, самым опасным последствием ПТИ является обезвоживание, которое возникает в результате значительной потери жидкости при поносе и рвоте.

Выделяют 4 степени обезвоживания.

1 степень:потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела.

Ощущается лишь сухость во рту, кожа и слизистые при этом нормальной влажности. Госпитализация обычно не требуется. Однако не надо забывать о необходимости восполнять потерянный объем обильным питьем. При наличии выраженной тошноты и рвоты необходимо пить жидкость по столовой ложке каждые 2-3 минуты.

2 степень:потеря жидкости составляет 4-6% от массы тела.

При 2 степени обезвоживания наблюдаются следующие симптомы:

  • Сильная жажда;
  • Слизистые рта, носа – сухие;
  • Может отмечаться некоторое посинение губ, кончиков пальцев;
  • Осиплость голоса;
  • Судорожные подергивания кистей и стоп.

Появление судорог обусловлено потерей электролитов – веществ, играющих важную роль во многих процессах в организме, в том числе в процессе мышечного сокращения и расслабления.

  • Отмечается также некоторое снижение тургора.

Тургорэто степень упругости кожи, он зависит от количества жидкости в тканях. Тургор определяют следующим образом: двумя пальцами образуют кожную складку – чаще всего на тыльной поверхности кисти, передней поверхности живота или на задней поверхности плеча; затем отпускают и смотрят за временем расправления. В норме и при первой степени обезвоживания складка расправляется мгновенно. При 2 степени обезвоживания складка может расправляться за 1-2 секунды.

  •  Несколько снижается объем выделяемой мочи.

Восполнять потерянную жидкость при 2 степени обезвоживания можно через рот. Однако в случае появления судорог необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

3 степень: потеря жидкости – 7-9% массы тела.

  • Состояние больного тяжелое.
  • Тургор значительно снижен – складка расправляется за 3-5 секунд.
  • Кожа сморщенная.
  • Судорожные сокращения мышц рук и ног.
  • Значительно снижается количество выделяемой мочи.

Обезвоживание 3 степени требует немедленной госпитализации.

4 степень: потеря 10% и более жидкости. Фактически является терминальным состоянием. Встречается очень редко — в основном при холере.

При пищевой токсикоинфекции обезвоживание 3 и 4 степени не встречается.

Дисбактериоз при пищевой токсикоинфекции

Обильный жидкий стул в течение нескольких дней может привести к нарушению количественного и качественного состава бактерий, живущих в кишечнике — дисбактриозу. Чаще всего дисбактериоз проявляется хроническим поносом и требует специального лечения.

Диета при пищевой токсикоинфекции

Важным компонентом лечения является диета. При сохранении поноса рекомендуется лечебная диета №4, которая характеризуется пониженным содержанием жиров и углеводов с нормальным содержанием белка и резким ограничением каких-либо раздражителей желудочно-кишечного тракта. Также исключаются продукты, которые могут вызвать метеоризм (повышенное образование газов в кишечнике).

Рекомендуемые продукты:

  • пшеничные сухари, тонко нарезанные и не сильно поджаренные;
  • супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением круп: риса, манки или яичных хлопьев; а также мелко протертого вареного мяса;
  • нежирное мягкое мясо, птица или рыба в вареном виде;
  • нежирный свежеприготовленный творог;
  • яйца не более 2-х в день в виде сваренного всмятку или парового омлета;
  • каши на воде: овсяная, гречневая, рисовая;
  • овощи только в отварном виде при добавлении в суп.

Продукты, которые следует исключить:

  • хлебобулочные и мучные изделия;
  • супы с овощами, на крепком жирном бульоне;
  • жирное мясо, мясо куском, колбасы;
  • жирную, соленую рыбу, консервы;
  • цельное молоко и другие молочные продукты;
  • яйца сваренные вкрутую, яичница;
  • пшенную, ячневую, перловую каши; макаронные изделия;
  • бобовые;
  • овощи, фрукты, ягоды в сыром виде; а также компоты, варенье, мед и другие сладости;
  • кофе и какао с молоком, газированные и холодные напитки.

После нормализации стула можно перейти на лечебную диету №2. Она несколько мягче диеты №4. При этом в рацион добавляются:

  • хлеб вчерашней выпечки или подсушенный. Несдобные хлебобулочные изделия, печенья;
  • мясо и рыбу можно готовить куском;
  • кисломолочные продукты, в том числе сыр;
  • яйца, кроме яиц вкрутую;
  • овощи: картофель, кабачки, цветная капуста, морковь, свекла, тыква;
  • зрелые фрукты и протертые ягоды;
  • сливочная карамель, мармелад, зефир, пастила, варенье, мед>.

Лечение пищевой токсикоинфекции

Лечение в основном заключается в восполнении потерянной жидкости. Необходимо понимать, что при поносе и рвоте теряется не только вода, но и необходимые микроэлементы, поэтому восполнять жидкость водой неправильно. Для этого подходит препарат «Регидрон» — порошок, содержащий все необходимые вещества. Содержимое пакета растворяют в 1л кипяченой воды, необходимо начать пить раствор как можно раньше.

При 1 степени обезвоживания объем вводимой жидкости составляет 30-50мл/кг массы тела. При 2 степени – 40-80мл/кг массы тела. Скорость восполнения жидкости должна составлять не менее 1-1,5 литра в час; пить нужно медленно небольшими глотками.

При наличии рвоты нужно стараться пить по столовой ложке в 2-3 минуты. Если неукротимая рвота не позволяет пить жидкость, нужно вызвать врача.

Кроме жидкости применяют сорбирующие препараты – вещества, которые связывают отравляющие токсины и выводят их из организма. Для этого подходят активированный уголь, Смекта, Энтеросгель, Полифепам и др. Сорбенты принимают 3 раза в сутки.

Для уменьшения боли рекомендуется принимать но-шпу по 1 таблетке 3 раза в день.

NB ! Антибиотики при пищевой токсикоинфекции не назначаются, поскольку причиной является не бактерия, а токсин.

Очень важно помнить, что при пищевой токсикоинфекции нельзя принимать имодиум (лоперамид). Этот препарат вызывает значительное замедление выведения содержимого кишечника, что может привести к большему отравлению токсинами и ухудшению течения заболевания.

www.medicalj.ru

С наступлением летне-осеннего сезонавозрас тает заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Объективныхпричин этому много. Наиболее значимые из них — оптимальный для ростапатогенной и условно патогенной флоры температурный режим, увеличенопотребление населением скоропортящихся продуктов, а также продуктов, неимеющих соответствующих сертификатов, в том числе в местахнеконтролируемой торговли с рук. Кроме того, отмечается ухудшениесанитарно-технического состояния предприятий, занимающихсяпроизводством и реализацией продуктов питания. В структуре острыхкишечных инфекционных недугов на долю пищевых токсикоинфекций (ПТИ)приходится более 60 процентов всех случаев.

Касаясь эпидемиологических аспектов ПТИ, следует отметить, что источниками инфекции являются больные, бактерионосители, а также животные, птицы, рыба. При этом наибольшее значение имеют работники пищевых производств и приравненные к ним лица. Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется при ПТИ только пищевым путем. Это связано с тем, что непременным условием развития клиники ПТИ является поступление в организм большого количество возбудителя (или его токсина), предварительно размножившегося (накопившегося) в пищевом продукте. Следует отметить, что источником инфекции могут быть люди, участвующие в приготовлении пищи, у которых имеются инфицированные повреждения или болезни кожи (например, стафилококковые поражения кожи). Возбудитель заносится, как правило, в уже готовые к употреблению продукты.

В соответствии с классификацией различают 2 варианта течения ПТИ: гастритический и гастроэнтеритический. По тяжести процесса различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

ПТИ характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем от одного до нескольких часов) и острым началом.

Клинические проявления ПТИ укладываются в два основных синдрома: интоксикации и гастроинтестинальный.

Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры, тошнотой, головной болью, потерей аппетита, слабостью, недомоганием, тахикардией, гипотонией. Интенсивность и продолжительность симптомов интоксикации определяется, с одной стороны, возбудителем, вызвавшим заболевание, с другой — его количеством, поступившим в организм. В частности, интенсивными и продолжительными явления интоксикации бывают при ПТИ стафилококковой этиологии, когда в пищу употребляли несвежие кондитерские изделия, содержащие кремы.

Гастроинтестинальный синдром при гастритическом варианте течения ПТИ ограничивается проявлениями острого гастрита и характеризуется тошнотой, рвотой (нередко многократной), болями в эпигастральной области. При гастроэнтеритическом варианте течения болезни гастроинтестинальный синдром наряду с симптомами острого гастрита имеет клинические проявления энтерита. Для последнего характерными симптомами являются боли в животе, по ходу тонкой кишки, спастического характера, частый обильный кашицеобразный или водянистый стул каловой окраски без патологических примесей.

Традиционно разбираемый в клинике острых кишечных диарейных недугов синдром дегидратации не характерен для ПТИ, поскольку, не смотря на обильный стул и рвоту, просто не успевает развиться. Потери жидкости макроорганизмом при ПТИ в абсолютном большинстве случаев не превышают уровень I-II степени по классификации В.И. Покровского (1978 г.).

Диагностика ПТИ основывается на наличии в анамнезе типичных эпидемиологических (употребление в пищу скоропортящихся или просроченных продуктов) и клинических (острое развитие болезни после короткого инкубационного периода с выраженными проявлениями интоксикации и гастроинтестинального синдрома) данных. Этиологическая бактериологическая диагностика при спорадической заболеваемости признается нецелесообразной по причине возможного выявления большого количества микробов (стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей и др.) и сравнительно длительного периода их роста на питательной среде, когда верификация диагноза произойдет только после выздоровления больного.

Вопросы же терапии ПТИ представляют интерес для медицинских работников не только по причине широкого распространения указанной патологии, но и в связи с ограниченными показаниями к госпитализации. Так, в стационарном лечении нуждаются больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами ПТИ, а также лица декретированных групп (участвующие в приготовлении и реализации пищевых продуктов и приравненные к ним). медицинское лечение остальных можно проводить на дому. Объем лечебной помощи при ПТИ зависит от формы и тяжести заболевания, наличия и характера сопутствующих болезней.

медицинское лечение

Обязательным компонентом коррекции деятельности пищеварительной системы является лечебное питание, предполагающее назначение больным столов №№ 4, 2. Основное целевое назначение диеты при ПТИ — обеспечение полноценного питания в условиях нарушения кишечного пищеварения, ослабление воспалительного процесса и нормализация функции кишечника. Пища не должна оказывать раздражающее действие на кишечник. Желателен дробный (5-6 раз в день) прием пищи.

В медикаментозной терапии больных ПТИ можно выделить следующие самые значимые направления.

Этиотропная терапия. Сложность в назначении этиотропных препаратов больным с ПТИ заключается в отсутствии возможности идентификации возбудителя и, тем более, определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Можно рекомендовать применение препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности:

1. Фуразолидон — производное нитрофурана. Активен в отношении грамотрицательных и некоторых грамположительных микроорганизмов. Одна из особенностей препарата — медленное развитие устойчивости к нему микроорганизмов, он эффективен в отношении ряда бактерий, резистентных к антибиотикам и сульфаниламидам. Среднетерапевтическая доза фуразолидона составляет 0,1 4 раза в сутки. Его следует назначать осторожно пациентам с выраженными нарушениями функций почек.

2. Эрсефурил (нифураксозид) — противомикробный препарат широкого спектра действия, производное нитрофурана. Активен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки, клостридии) и грамотрицательных (кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, кампилобактеры, цитробактеровы и др.) микроорганизмов. Достоинством эрсефурила является минимальное отрицательное действие на представителей нормальной кишечной микрофлоры. Эрсефурил назначается по 0,2 4 раза в сутки.

3. Интетрикс — производное оксихинолинов, противомикробный препарат с широким спектром активности, назначается по 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки.

4. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) производства МНИИЭиМ им. Г.Н. Габричевского (г. Москва) — препарат донорской крови, содержащий антитела ко многим инфекционным агентам и, прежде всего, к энтеробактериям. В связи с этим КИП не только обладает иммуномодулирующим эффектом, но и воздействует непосредственно на вирусы и бактерии. Назначается по 1 стандартной дозе утром за 30 минут до еды в течение 5 суток. Препарат рекомендуется больным, имеющим сопутствующие иммунные нарушения (реконвалесценты после длительных тяжелых недугов инфекционной и неинфекционной природы, гинекологические больные, беременные группы риска и др.).

5. Поливалентные бактериофаги: интести-бактериофаг жидкий, пиобактериофаг — широкий спектр фагов, входящих в состав препаратов (фаголизаты стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, протеев и др.), позволяет их назначать в соответствии с инструкцией по применению в качестве пробной терапии при ПТИ.

6. Энтерол — препарат, в состав которого входят лечебные дрожжи, оказывающие противомикробное действие, что обусловлено антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов: клостридий, стафилококков псевдомонад и др. Повышает местную иммунную защиту вследствие повышенной продукции секреторного иммуноглобулина А и других иммуноглобулинов. Снижая активность аденилат-циклазы в клетке, энтерол тем самым подавляет один из важнейших механизмов развития диареи. Энтерол назначается по 1-2 капсулы 2 раза в сутки.

Следует помнить о том, что развитие любой острой кишечной диарейной инфекции сопровождается нарушениями в качественном и количественном составе нормальной микрофлоры кишечника. Указанные нарушения сопровождаются ростом условно патогенных бактерий. Поэтому обоснованием к назначению антибактериальных препаратов больным с ПТИ может также служить необходимость проведения селективной деконтаминации кишечника.

Патогенетическая терапия. Адекватная патогенетическая терапия строится с учетом выраженности клинических синдромов и должна быть направлена на ликвидацию интоксикации, коррекцию водно-электролитных потерь, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта.

Для коррекции водно-солевого баланса при среднетяжелом и особенно тяжелом течении болезни требуется регидратационная терапия полиионными солевыми растворами «Квартасоль, «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактосоль». Эти препараты вводятся внутривенно, как правило, при декомпенсированном обезвоживании (III-IV степени), а также больным со рвотой независимо от степени обезвоживания. В расчете на 1 л воды (вода апирогенная дистиллированная стерильная) раствор «Квартасоль» содержит натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокабоната 1 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Хлосоль» — натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г; раствор «Трисоль» — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Кристаллоидные растворы наряду с устранением дефицита электролитов оказывают дезинтоксикационный эффект. Объем и скорость введения определяются клиническим состоянием больного.

Улучшение состояния больного, прекращение рвоты являются показаниями к замене парентеральной терапии на пероральную. Пероральное введение солевых растворов проводится также больным с легким течением болезни при отсутствии рвоты. Для этого используются глюкозо-солевые растворы «Регидрон», «Глюкосалан», «Цитроглюкосалан», содержащие электролиты и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике. Приготовить указанные растворы можно и в домашних условиях, так как они не требуют соблюдения стерильности и не содержат в своем составе сложных веществ. Так, в 1 литре воды (кипяченой) в растворе «Глюкосалан» содержится натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г.

С детоксицирующей целью больным ПТИ следует также назначать энтеросорбенты.

1. Карболонг — порошок из активированных косточковых углей. Способен адсорбировать токсические вещества, образующиеся в результате жизнедеятельности условно патогенной микрофлоры, газы, алкалоиды и др.

2. Полифепан в виде нерастворимого порошка темно-коричневого цвета без запаха и вкуса обладает высокой способностью сорбировать бактерии, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены.

3. Смекта — лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирубщими свойствами. Препарат обладает высокой связывающей способностью и удаляет из организма патогенные бактерии, ротавирусы, желчные кислоты.

4. Энтеродез обладает подобно гемодезу дезинтоксикационными свойствами. В сочетании с сорбитом носит название энтеросорб. Препараты имеют выраженные комплексообразующие свойства.

Назначение названных препаратов способствует также очищению организма от условно патогенных бактерий.

Известно, что ПТИ со среднетяжелым и тяжелым течением часто сопровождаются выраженными изменениями состава кишечной микрофлоры. Наблюдается резкое снижение или полное исчезновение представителей нормальной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий, изменяется количество кишечной палочки, появляются эшерихии с измененными биохимическими свойствами, отмечается рост условно патогенной миклофлоры в ассоциациях. Это способствует утяжелению клинических проявлений, пролонгированию периода реконвалесценции, более длительному сохранению синдрома кишечной диспепсии. Поэтому коррекцию состава кишечной микрофлоры при ПТИ следует рассматривать как важный раздел патогенетической терапии.

Показаниями к назначению препаратов-пробиотиков являются: декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры (III и IV степени); компенсированные и субкомпенсированные нарушения микрофлоры с клиническими проявлениями дисбактериоза.

В настоящее время существует несколько групп препаратов-пробиотиков:

— монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов, или самоэлиминирующиеся антагонисты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, энтерол, бактисубтил, биоспорин, споробактерин);
— поликомпонентные (бифилонг, бифацид, аципол, линекс);
— комбинированные (бифидумбактерин-форте, бифилиз);
— рекомбинантные (субалин).

Особое место занимают продукты обмена нормальных симбионтов — хилак форте, лактулоза, нормазе, которые способствуют росту представителей нормальной микрофлоры.

Краткая характеристика наиболее широко применяемых и доступных населению препаратов-пробиотиков.

1. Бифидосодержащие препараты. Бифидумбактерин — сухой лиофилизат бифидобактерий для приготовления раствора для приема внутрь; содержит лиофилизированную в среде культивирования микробную массу живых бифидобактерий, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно патогенных микроорганизмов кишечника и тем самым нормализующих микрофлору кишечника. Бифидумбактерин-форте — лиофильно высушенная микробная масса живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Его терапевтический эффект обусловлен заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают высокую локальную колонизацию слизистых оболочек, что способствует более быстрому восстановлению нормофлоры кишечника. Бифилиз — сочетание бифидобактерий и лизоцима.

2. Лактосодержащие препараты. Лактобактерин — лиофилизат живых лактобактерий в среде культивирования, обладающий антагонистической активностью в отношении шигелл, энтеропатогенных эшерихий, гемолитического стафилококка и протея. Ацилат — смесь антагонистически активных лактобактерий

3. Поликомпонентные препараты-пробиотики. Аципол — состоит из смеси живых активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Линекс — лиофилизированные бифидобактерии, лактобактерин и фекальный энтерококк. Бифацид — сухой биопрепарат, содержащий комплекс живых штаммов бифидобактерий и ацидофильных лактобактерий.

Выбор препарата для коррекции микрофлоры определяется в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от характера и глубины нарушений микроэкологии кишки. Большинство препаратов-пробиотиков рекомендуется назначать от 5 доз 3 раза в сутки по окончании этиотропной терапии в течение не менее 7 суток.

Повторное исследование состояния микрофлоры кишки рекомендуется проводить не ранее чем через 4-5 дней после отмены препаратов-пробиотиков.

В наших наблюдениях у больных, получавших пробиотики, ухудшения в составе микрофлоры в виде нарастания условно патогенных представителей не зафиксировано. В соответствующие сроки у больных, их не получавших, отмечалось увеличение количества гемолитических эшерихий в 20 процентов случаев, условно патогенных энтеробактерий — в 13,3 процентов , стафилококков — в 3,3 процентов , энтерококков — в 10 процентов , грибов рода Candida — в 13,3 процентов .

Прием пробиотиков способствовал элиминации из кишечника этих микроорганизмов и росту содержания бифидо- и лактофлоры.

Оценивая изменения кишечной микрофлоры, можно сделать вывод, что улучшение зарегистрировано у 86 процентов , больных принимавших препараты, содержащие бифидобактерии, у 68 процентов — лактобактерии, у 23 процентов — не принимавших пробиотики. Ухудшения состава кишечной микрофлоры после приема этих препаратов не зафиксировано, в то время как у 26 процентов больных, не получивших указанных препаратов, состав кишечной микрофлоры после окончания антибактериальной терапии ухудшился (см. диаграмму).

Целесообразность назначения пробиотиков диктуется следующими наблюдениями: 1) прием препаратов препятствует росту условно патогенных бактерий в кишечнике больных, в то время как у 20 процентов пациентов, не принимавших указанные препараты в динамике отмечается нарастание условно патогенных микроорганизмов в кишечнике; 2) назначение пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерии, способствует вытеснению условно патогенной флоры у больных ПТИ; данный факт подтверждается существующими данными об антагонистической активности бифидобактерий и лактобацилл; 3) более сильный эффект в улучшении кишечного микробиоценоза проявляется у комбинированных препаратов-пробиотиков; 4) прием пробиотиков способствует повышению уровня бифидо- и лактобактерий в кишечнике больных вплоть до его нормализации.

Симптоматическая терапия. Для коррекции пищеварительной функции применяются ферментные препараты: мезим форте, фестал, панзинорм и др. Входящие в состав препаратов панкреатические ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в кишечнике. Препараты стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника, приводят к улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Ферментные препараты принимаются во время еды по 1-2 драже 4 раза в день в течение всего заболевания, особенно у лиц с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

В остром периоде болезни при наличии выраженных спастических болей в животе следует назначать спазмолитики: но-шпу, папаверин, платифиллин и др.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что медицинское лечение больных ПТИ должно проводиться под контролем квалифицированного врача-специалиста, быть комплексным и учитывать индивидуальные особенности организма больного.

art.russ-med.ru

Причины пищевых токсикоинфекций

Возбудителем пищевой инфекции могут быть микроорганизмы различных родов: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Эти бактерии весьма распространены в природе, в подавляющем большинстве они входят в состав нормального биоценоза кишечника человека. Поскольку клиническая картина токсикоинфекции развивается в результате воздействия не самих микроорганизмов, а токсических продуктов их жизнедеятельности, возбудитель как таковой, нередко, не выделяется. Условно-патогенные бактерии способны изменять свои биологические свойства (устойчивость к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, вирулентные характеристики) в результате воздействия факторов окружающей среды.

Источником и резервуаром инфекции, обычно, являются люди и сельскохозяйственные животные, птица. Чаще всего это лица, страдающие заболеваниями бактериальной природы с активным выделением возбудителя (гнойные заболевания, ангины, фурункулез), молочный скот, больной маститом. Стать источником заражения может и здоровый носитель. Для некоторых родов бактерий, способных вызвать пищевую токсикоинфекцию, резервуаром может служить почва и вода, загрязненные фекалиями животных и человека объекты окружающей среды.

Токсикоинфекции передаются по фекально-оральному механизму преимущественно пищевым путем. Микроорганизмы попадают в пищевые продукты, где происходит их активное размножение и накопление. Пищевая токсикоинфекция развивается тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых образовалась высокая концентрация микроорганизмов. Токсикоинфекции в подавляющем большинстве случаев возникают при употреблении продуктов животного происхождения: мяса, молочных продуктов, кондитерских изделий с жирными кремами, рыбы. Мясо и полуфабрикаты из него (фарш) являются основным источником клостридиальной инфекции. Некоторые способы изготовления полуфабрикатов и блюд, условия хранения и транспортировки способствуют прорастанию спор и размножению бактерий. Для продуктов, пораженных стафилококками, характерно отсутствие видимых и вкусовых отличий от нормальной пищи. В передаче инфекции могут принимать участие различные объекты и предметы, источники воды, почва, пыль. Для заболевания характерна сезонность: в теплое время года частота токсикоинфекций увеличивается, поскольку температура воздуха способствует активному размножению бактерий. Токсикоинфекции могут возникать как в виде отдельных случаев в быту, так и вспышками при организованном питании в коллективах.

Естественная восприимчивость у людей к данным инфекциям высокая, как правило, все, употреблявшие в пищу пораженные микроорганизмами продукты, заболевают с той или иной степенью тяжести. Лица с ослабленными защитными свойствами организма (дети первых лет жизни, старики, больные после хирургических вмешательств или прошедшие длительный курс антибиотикотерапии) входят в группу особого риска, токсикоинфекции у них могут протекать наиболее тяжело. В патогенезе токсикоинфекций основную роль играют токсины, выделяемые возбудителями. В зависимости от преимущественного типа токсинов различаются и особенности клинического течения.

Симптомы пищевых токсикоинфекций

Инкубационный период токсикоинфекции редко превышает несколько часов, но в некоторых случаях может укорачиваться до получаса или удлиняться до суток. Хотя возбудители токсикоинфекции довольно многообразны, клиническая картина при заражении, как правило, сходная. Заболевание обычно начинается остро, с приступов тошноты и многократной рвоты, энтеритной диареи. Частота дефекаций достигает 10 раз в сутки и более. Могут наблюдаться боли в животе схваткообразного характера, повышение температуры (обычно длится не более суток), признаки интоксикации (озноб, ломота в теле, слабость, головная боль). Быстрая потеря жидкости с рвотой и калом приводит к развитию синдрома дегидратации. Больные, как правило, бледны, кожные покровы сухие, конечности холодные. Отмечается болезненность при пальпации в эпигастрии и около пупка, тахикардия, артериальная гипотензия. Заболевание обычно длится не более 1-3 дней, после чего клиническая симптоматика стихает.

Существуют некоторые особенности протекания токсикоинфекции в зависимости от характера возбудителя. При поражении стафилококками отмечается быстрое острое начало, преобладает желудочно-кишечная симптоматика, температура может оставаться нормальной или достигать субфебрильных цифр, диарея может отсутствовать. С первых же часов заболевания могут отмечаться судороги и цианотичность кожных покровов, но чаще всего острая клиника продолжается не более 1-2 дней и не вызывает серьезных нарушений водно-электролитного гомеостаза. Клостридиальное поражение похоже на таковое при стафилококковой инфекции, но для него более характерно поражение толстого кишечника с диареей, в кале может присутствовать кровь. Лихорадка обычно не отмечается. Протейная токсикоинфекция отличается зловонными каловыми массами.

Токсикоинфекции обычно протекают достаточно кратковременно и не оставляют последствий. В редких случаях: при тяжелом течении у лиц с ослабленным организмом, может развиваться дегидратационный шок, сепсис, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагностика и лечение пищевых токсикоинфекций

При диагностировании пищевых токсикоинфекций производят выделение возбудителя из рвотных масс, испражнений, промывных вод желудка. При выявлении возбудителя производят бакпосев на питательные среды и определяют его токсигенные свойства. Однако во многих случаях выявление невозможно. Кроме того, не всегда выявленные микроорганизмы являются непосредственной причиной токсикоинфекции. Связь возбудителя с заболеванием определяют либо посредством серологических тестов, либо, выделив его из пищевых продуктов и у лиц, употреблявших ту же пищу, что и больной.

Первостепенным лечебным мероприятием при пищевой токсикоинфекции является максимально быстрое зондирование и промывание желудка (в первые же часы возникновения клинических признаков отравления). Если тошнота и рвота затягиваются, эту процедуру можно провести и позднее. Для освобождения от токсинов кишечника применяют энтеросорбенты и производят сифонную клизму. Для предупреждения дегидратации больному дают дробно небольшими порциями регидратационные растворы, сладкий чай. Количество жидкости, принимаемой больным, должно компенсировать ее потерю с рвотой и калом.

При развитии тяжелой степени дегидратации производят внутривенное введение регидратационных смесей. Больным с токсикоинфекцией на время острого периода рекомендовано лечебное питание. При тяжелом течении могут назначаться антибактериальные средства. После прекращения рвоты и диареи нередко рекомендуют ферментные препараты (панкреатин, трипсин, липаза, амилаза) для скорейшего восстановления пищеварения и пробиотики или продукты, содержащие необходимые для нормализации кишечного биоценоза бактерии.

www.krasotaimedicina.ru

Возбудители пищевой токсикоинфекции

Возбудителями ПТИ являются представители условно-патогенной бактериальной флоры. Их количество исчисляется десятками. Среди наиболее распространенных известны:
Vozbuditel-pishhevoy-toksikoifektsii

  • клебсиелла;
  • протей;
  • кишечная палочка;
  • стрептококк;
  • стафилококк;
  • энтеробактерии;
  • вибрионы;
  • клостридии;
  • псевдомонады.

После перенесенной ПТИ иммунные реакции выражены слабо, поэтому нецелесообразно говорить о формировании иммунитета. Кроме того, перекрестный иммунитет в случае пищевой токсикоинфекции не формируется, поэтому возможны случаи повторного заболевания вследствие попадания в организм человека токсинов другого микробного агента.

Важным отличием ПТИ является то, что клиническая картина заболевания развивается под воздействием токсина (экзо- или эндо), а не самого микробного агента. Микробный токсин может накапливаться в контаминированных продуктах питания. Количество токсической субстанции, попавшей в человеческий организм, определяет тяжесть заболевания.

Все возбудители пищевой токсикоинфекции устойчивы к действию факторов окружающей среды (низкой и высокой температуре, ультрафиолетовому излучению, инсоляции, влажности), поэтому нецелесообразно говорить об уничтожении этих микробных агентов.

Пути передачи

Преимущественный путь передачи возбудителей пищевой токсикоинфекции – это пищевой (в соответствии с названием). Водный путь передачи подтверждается редко, только в случае массового заражения большого количества людей, например, при смешивании водопроводной воды и канализационных стоков вследствие аварии.

Контактный путь передачи менее значимый, чем пищевой. Однако, при развитии вспышки пищевой токсикоинфекции в организованном коллективе недостаточно тщательная обработка посуды и кухонной утвари может сыграть значимую роль в распространении заболевания.

Среди пищевых продуктов – потенциально возможных факторов передачи пищевой токсикоинфекции – наибольшую опасность представляют те, которые не подвергаются термической обработке перед непосредственным употреблением. К ним относятся:
ploxaja-eda

  • кондитерские изделия (пирожные, торты, муссы, кремы);
  • молочные продукты (цельное молоко, ряженка, йогурт, кефир, простокваша);
  • любые салаты (фруктовые и овощные, особенно заправленные майонезом);
  • мясной студень, плохо прожаренное мясо, паштет;
  • яйца и любые блюда из них с недостаточной термической обработкой.

Токсины и другие продукты жизнедеятельности микроорганизмов могут накапливаться в еде даже при низкой температуре, то есть хранение блюд в холодильнике не предотвращает развитие заболевания. В некоторых случаях цвет, запах и внешний вид продуктов не изменяются под влиянием микробного токсина, что повышает риск развития болезни.

В организме человека в результате попадания микробного токсина и самого микроорганизма происходит формирование воспалительных изменений в ЖКТ и развитие общей интоксикации. Воспалительные изменения в пищеварительном канале приводят к нарушению всасывания и переваривания питательных веществ, следствием чего является диарея и другие диспепсические явления. Изменения в других системах органов носят функциональный характер, то есть нарушения строения тканей нет.

Симптомы

Клинические проявления пищевой токсикоинфекции сходны со многими другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы. Поэтому не следует заниматься самолечением и самодиагностикой – только специалист может отличить ПТИ от острого аппендицита, который требует безотлагательного хирургического вмешательства.

В пользу пищевой токсикоинфекции свидетельствуют такие проявления:
simptomi-zabolevanija

  • острое начало болезни, буквально через полчаса-час после употребления недоброкачественной пищи;
  • повышение температуры (иногда до 39-40 °С) в сочетании с ознобом;
  • резкая внезапная слабость;
  • повторные эпизоды рвоты недавно съеденной пищей в комбинации с мучительной тошнотой;
  • разлитая боль в животе спастического характера – человек ощущает или постоянную боль или периодические спазмы;
  • жидкий стул без патологических примесей (слизь, прожилки крови, гной).

При пищевой токсикоинфекции одновременно заболевают все, кто употреблял недоброкачественную пищу. Для этого заболевания характерна массовость – болеют члены одной семьи, дети, питающиеся в школьной столовой, лица, посетившие определенное учреждение общественного питания.

Возможные осложнения

Только у лиц с хронической патологией и маленьких детей (первые 3 года жизни) в некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания.

Повторные эпизоды рвоты и диареи приводят к развитию выраженного обезвоживания, крайней степень которого является гиповолемический шок. В результате отмечаются тяжелые нарушения работы сердца и почек, вплоть до острой сердечной и/или почечной недостаточности и смерти больного.

Диагностика

Лечением пищевой токсикоинфекции занимается врач-инфекционист. Неотложную помощь при необходимости оказывает семейный доктор или педиатр. Лечение начинается в стационаре, заканчивается в домашней обстановке. При среднетяжелом и легком течении пищевой токсикоинфекции (и возможности тщательного ухода за больным) лечение может происходить в домашних условиях.
vrach-infekcionist
Диагностика ПТИ основывается на клинико-эпидемиологических данных. В виду быстротечности болезни и благоприятного исхода микробиологическая диагностика применяется редко, так как в этом нет необходимости.

Лабораторное подтверждение пищевой токсикоинфекции нужно в случаях эпидемиологического расследования или судебной экспертизы. Для этого в подозрительных продуктах и биологических жидкостях пациента (рвотные массы, фекалии) при помощи бактериологического метода диагностики проводится поиск возбудителя. Подтверждение диагноза – выявление одного и того же микроба в пище и организме пациента.

Лечение и клинические рекомендации

Прогноз заболевания у подавляющего количества пациентов благоприятный. Уже через 4-7 дней состояние здоровья полностью восстанавливается. Для врача терапия пищевой токсикоинфекции не представляется сложной задачей.

Практикуется комплексный подход к лечению, который включает медикаменты, диету и охранительный режим.

Неотложная помощь

До прихода врача пациент (или его родственники) могут выполнить самостоятельно некоторые действия, которые облегчат состояние больного. К ним относят:

  • постельный режим;
  • отказ от еды;
  • обильное питье небольшими порциями (кипяченая вода или минеральная вода без газа).

Без назначения доктора нельзя принимать жаропонижающие, обезболивающие, спазмолитики. Прием медикаментов затрудняет процесс постановки предварительного диагноза и, соответственно, адекватное лечение конкретного пациента.

Режим и диета

В первые 1-2 дня от начала пищевой токсикоинфекции необходим полный отказ от еды и постельный режим. Как только состояние несколько улучшится, разрешается расширение двигательного режима и диетическое питание. Для поврежденного пищеварительного канала полезны:

dieta

  • каши на воде (рисовая, гречневая, манная);
  • протертые овощные супы (не на бульоне);
  • кисломолочные продукты с низким процентом жирности;
  • отварные овощи (картошка или салат-винегрет);
  • сухарики;
  • некрепкий чай с лимоном, отвары из трав.

Диетическое питание постепенно расширяется: на 3-4 день можно кушать нежирное мясо, рыбу и т.д; через 7-8 дней больной ПТИ возвращается к привычному рациону питания.

Медикаментозное лечение

Антибиотики при ПТИ не показаны, так как главные нарушения в организме вызваны микробным токсином. Целесообразно использование кишечных антисептиков, которые действуют только в просвете кишечника и не оказывают системного воздействия.

Для устранения интоксикации и других признаков болезни назначаются:

  • внутривенные капельные вливания солевых и коллоидных растворов;
  • сорбенты;
  • ферменты для улучшения переваривания пищи;
  • витамины.

Длительность медикаментозной терапии определяет лечащий доктор.

Профилактика заболевания

Специфическая профилактика пищевых токсикоинфекций не разработана. Меры профилактики предполагают внимательное отношение к хранению, приготовлению пищи и соблюдение санитарно-гигиенических норм.

prokishechnik.info